舍曲林治疗强迫症

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1、舍曲林治疗强迫症舍曲林治疗强迫症强迫症强迫症历史历史过去曾认为强迫症（OCD）是一种发生率仅为0.05%的精神障碍。（Rudio, 1953）在上个世纪80年代之前，对于强迫症一直没有较好的治疗方法。以往主要用精神动力学派的理论来解释强迫症。强迫症强迫症现状现状近来的流行病学研究发现强迫症是一个全世界范围都很常见的精神障碍。随着药物治疗的进展，疗效大大改善。越来越多的脑影像学、神经生物学、遗传学、精神药理学研究证实强迫症是一个主要由生物学因素决定的疾病。强迫症的流行病学进展强迫症的流行病学进展患病率患病率ECA，n=20681，发现强迫症在成人中患病率为2.5%1。一项在全世界7个国家和地区的

2、研究相当一致地发现，强迫症在成人中患病率为1.9%-2.5%（除台湾以外）2。青少年的患病率与成人接近，为1.9-2.1%3,4。其患病率在所有精神障碍中排名第四，仅次于恐惧症、物质依赖和重性抑郁障碍。年发病率约为年发病率约为1.11-1.18%2。1. Narrow, et al. Arch Gene Psychiatry. 2002, 59: 115-23; 2. Weissman, et al. J Clin Psychiatry. 1994, 55; 3. Flament et al., 1988; 4. Reinherz et al., 1993强迫症的流行病学进展强迫症的流行病学进

3、展性别性别绝大多数国家的研究均发现女性强迫症患病率高于男性，性别比为100：112-118原因不明起病年龄起病年龄大多数强迫症患者起病于25岁以前。(Horwath et al. Psychiatry Clin North Am. 2000, 23: 493-507)强迫症的流行病学进展强迫症的流行病学进展共病共病强迫症患者常共患以下精神障碍重性抑郁障碍（终生患病率67%）焦虑性障碍（总的终生患病率49%）社交恐惧症（终生患病率25%）其他常见的共病还包括：酒滥用，单纯恐惧和进食障碍强迫症的流行病学进展：症状频率强迫症的流行病学进展：症状频率强迫思维强迫思维害怕污染（怕脏）： 45%强迫性怀疑

4、： 42%要求对称： 31%害怕伤害自己或他人： 28%与性有关的强迫思维： 26%多种强迫思维： 60%强迫行为强迫行为检查与核对： 63%清洁： 50%计数： 36%反复询问： 31%多种强迫行为： 48%Rasmussen, et al. J Clin Psychiatry, 1992强迫症的治疗强迫症的治疗l l 药物治疗为主药物治疗为主l l 心理治疗为辅心理治疗为辅l l 对极为难治的强迫症才考虑手术治疗对极为难治的强迫症才考虑手术治疗强迫症的治疗强迫症的治疗药物治疗药物治疗SSRI氯丙咪嗪 其他：锂盐、SNRI、MAOI行为治疗行为治疗暴露治疗联合反应预防精神分析精神分析ECT精

5、神外科精神外科强迫症的药物治疗强迫症的药物治疗 SSRI 治疗强迫症有效率为65-70%，患者容易耐 受，故推荐SSRI为治疗强迫症的首选氯丙咪嗪氯丙咪嗪 疗效确切，副作用多文拉法辛文拉法辛 治疗强迫症有效。包括曾经接受过SSRI治 疗无效的患者 舍曲林用于舍曲林用于OCD急性期的治疗急性期的治疗舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：12周内固定剂量的研究周内固定剂量的研究研究目的研究目的舍曲林治疗OCD的疗效、安全性和最佳剂量研究设计研究设计11个中心，随机安慰剂平行对照，双盲，12周治疗样本样本324例无抑郁的OCD门诊患者分组分组不同剂量舍曲林3个组（50，100和200mg/d），安慰剂组工具工

6、具Y-BOCS, NIMH-OC, CGI-I, CGI-SGreist J et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52:28995Y-BOCS评分的每周平均变化值评分的每周平均变化值 (ITT数据集数据集)平均变化值平均变化值p=0.007p=0.005舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：12周内固定剂量的研究周内固定剂量的研究 Greist J et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52:28995Y-BOCSNIMH-OCCGI-SCGI-Ip=0.01p=0.006p=0.002p=0.02从基线到终点时的评分变化从基线到终点时的评分变化三个

7、不同剂量的舍曲林治疗组（包括50 mg, 100 mg和200 mg组）合成一组进行分析Y-BOCS=Yale-Brown 强迫症状量表NIMH-OC=美国国立精神卫生研究院制定的强迫症状评定量表CGI-S=临床大体量表-严重程度分量表CGI-I=临床大体量表-改善程度分量表 (分值越高，临床情况越严重)舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：12周内固定剂量的研究周内固定剂量的研究Greist J et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52:289-95舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：12周内不同加药速度的比较周内不同加药速度的比较研究目的研究目的比较舍曲林治疗OCD时，不同加药速

8、度的疗效和安全性研究设计研究设计单盲，随机分组，12周治疗样本样本32例OCD，Y-BOCS评分16分分组分组随机分为2组，起始剂量均为50mg/d快速加药组：5天内加到150mg/d慢速加药组：15天加到150mg/d工具工具Y-BOCSFilippo Bogetto et al. European Neuropsychopharmacology 12 (2002) 181186 舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：12周内不同加药速度的比较周内不同加药速度的比较*Filippo Bogetto et al. European Neuropsychopharmacology 12 (2002) 18

9、1186 舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：12周内不同加药速度的比较周内不同加药速度的比较在开始治疗第在开始治疗第5天内把舍曲林剂量加至天内把舍曲林剂量加至150mg/d的的患者，在第患者，在第4周和第周和第6周症状缓解更显著，但随着周症状缓解更显著，但随着治疗的进行，这一差异不再存在。治疗的进行，这一差异不再存在。两组患者的不良反应和脱漏率无显著差异。两组患者的不良反应和脱漏率无显著差异。Filippo Bogetto et al. European Neuropsychopharmacology 12 (2002) 181186 舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：12周内灵活加药过程的研究周内灵活加

10、药过程的研究研究目的研究目的舍曲林治疗门诊OCD患者的疗效和安全性研究设计研究设计10个研究中心，双盲，随机，安慰剂对照，治疗12周样本样本167名中重度OCD患者分组分组随机分为舍曲林组和安慰剂组。舍曲林起始剂量50mg/d，灵活加量，最大剂量200mg/d。工具工具Y-BOCS, NIMH-OC, CGI-I, CGI-SKronig et al. Journal of Clin Psychopharm, 1999每周每周Y-BOCS评分平均变化值评分平均变化值周数周数平均变化值平均变化值舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：12周内灵活加药过程的研究周内灵活加药过程的研究Kronig et al.

11、 Journal of Clin Psychopharm, 1999-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456789101112* * * * *治疗终点治疗终点安慰剂安慰剂舍曲林舍曲林*p0.05p0.001舍曲林用于舍曲林用于OCD的长期治疗的长期治疗舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：80周长期治疗周长期治疗研究目的：研究目的：舍曲林维持治疗对于预防OCD复发的效果研究设计：研究设计：21个中心，双盲随机安慰剂对照共治疗80周，包括：52周单盲治疗随后对治疗有效的患者进行28周双盲治疗*Koran et al. American Journal of Psychiatry, 200

12、2舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：80周长期治疗周长期治疗样本样本232例完成52周单盲舍曲林治疗，且治疗有效的OCD患者（来自649例OCD患者）分组分组这232例OCD患者被随机分配至舍曲林治疗组和安慰剂组，维持治疗28周结局评估指标：结局评估指标：复发率由于复发或疗效不佳导致的停止治疗的比例强迫症状的急性加重*Koran et al. American Journal of Psychiatry, 2002010203040患者患者%由于复发或者疗效不佳而停止治由于复发或者疗效不佳而停止治疗的比例疗的比例OCD症状急性加重症状急性加重p=0.006p=0.001舍曲林舍曲林 (N=108)安

13、慰剂安慰剂 (N=113)28周双盲安慰剂对照研究结果周双盲安慰剂对照研究结果舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：80周长期治疗周长期治疗*Koran et al. American Journal of Psychiatry, 2002舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：80周长期治疗周长期治疗结论：结论：舍曲林长期维持治疗可以预防强迫症的复发，降低强迫症状急性加重的可能性由于复发或疗效不佳而停止治疗的比例小于10%舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：一项长达：一项长达2年的研究年的研究51名经过名经过1年舍曲林治疗并显著改善的年舍曲林治疗并显著改善的OCD患者患者接受了接受了1年的维持治疗年的维持治疗在在1年的维

14、持治疗内年的维持治疗内Y-BOCS的评分进一步下降不良反应没有增加应用舍曲林长期维持治疗强迫症安全，有效应用舍曲林长期维持治疗强迫症安全，有效Rasmussen S, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997 Nov;12(6):309-16 舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：一项为期一年的研究：一项为期一年的研究研究目的研究目的舍曲林长期治疗OCD的疗效、安全性和最佳剂量研究设计研究设计11个中心，随机安慰剂平行对照，双盲，52周治疗样本样本324例无抑郁的OCD门诊患者分组分组不同剂量舍曲林3个组（50，100和200mg/d），安慰剂组工具工具Y-BOCS,

15、NIMH-OC, CGI-I, CGI-SGreist J et al. Int Clin Psychopharmacol. 1995 Jun;10(2):57-65 安慰剂对照双盲研究：安慰剂对照双盲研究：52周周舍曲林组的不良反应与安慰剂组并无显著差异舍曲林组的不良反应与安慰剂组并无显著差异0Y-BOCS 得分得分:与基线比较的评分平均变化值与基线比较的评分平均变化值舍曲林舍曲林 50-200 mg (N=240)安慰剂安慰剂 (N=84)舍曲林治疗舍曲林治疗OCD：一项为期一年的研究：一项为期一年的研究-6-4-204812162024283236404448周数周数*p0.001Gre

16、ist J et al. Int Clin Psychopharmacol. 1995 Jun;10(2):57-65 难治性强迫症难治性强迫症难治性强迫症现在并没有公认的定义难治性强迫症现在并没有公认的定义有学者把难治性强迫症定义为：有学者把难治性强迫症定义为：3种SSRI类药物足剂量，足疗程（至少12周）治疗后，YBOCS评分下降小于25%Denys. J Clin Psychiatry. 2002, 63(8): 700难治性强迫症的特点难治性强迫症的特点与疗效较好的强迫症相比较，难治性强迫症有以与疗效较好的强迫症相比较，难治性强迫症有以下特点：下特点：症状严重自知力差慢性病程较多合并双

17、相情感障碍、进食障碍、抑郁、酒或药物滥用及精神分裂症两组年龄、发病年龄、性别、病程长短、症状类两组年龄、发病年龄、性别、病程长短、症状类型等方面并无差别。型等方面并无差别。Hollander. J Clin Psychiatry. 2002, 63(sup6): 20难治性强迫症的治疗难治性强迫症的治疗增加增加SSRI剂量剂量在在SSRI的基础上合用增效剂的基础上合用增效剂抗精神病药物：氟哌啶醇，利培酮，奥氮平等碳酸锂抗癫痫药甲状腺素抗抑郁药：MAOI静脉滴注氯丙咪嗪静脉滴注氯丙咪嗪神经外科手术治疗：双侧扣带回切断术、边缘白神经外科手术治疗：双侧扣带回切断术、边缘白质切断术、内囊前肢切断术、尾

18、状下束切断术质切断术、内囊前肢切断术、尾状下束切断术对急性期治疗无效的对急性期治疗无效的OCD患者采用高剂量患者采用高剂量舍曲林治疗的研究舍曲林治疗的研究研究目的研究目的了解高剂量舍曲林治疗对于常规剂量无效的OCD患者是否有效研究设计研究设计17个研究中心，随机双盲对照样本样本66例接受单盲的舍曲林（50-200mg/d）治疗16周无效的OCD患者分组分组随机分组进入200mg/d舍曲林治疗（常规剂量组）和250-400mg/d舍曲林治疗（高剂量组）接受12周治疗前者36例，后者30例29例常规剂量组和例常规剂量组和21例高剂量组完成例高剂量组完成12周治疗周治疗Ninan et al. J

19、Clin Psychiatry 2006；67：15-22对急性期治疗无效的对急性期治疗无效的OCD患者采用高剂量患者采用高剂量舍曲林治疗的研究舍曲林治疗的研究Ninan et al. J Clin Psychiatry 2006；67：15-22* p0.05对急性期治疗无效的对急性期治疗无效的OCD患者采用高剂量患者采用高剂量舍曲林治疗的研究舍曲林治疗的研究Ninan et al. J Clin Psychiatry 2006；67：15-22* p0.05对急性期治疗无效的对急性期治疗无效的OCD患者采用高剂量患者采用高剂量舍曲林治疗的研究舍曲林治疗的研究高剂量舍曲林治疗可以给常规剂量治

20、疗无效的患者带来进一步的症状改善。同时，不良反应并未显著增加，停止治疗的比例无差异。Ninan et al. J Clin Psychiatry 2006；67：15-22难治性强迫症的治疗难治性强迫症的治疗加用抗精神病药物，适用于加用抗精神病药物，适用于伴有抽动障碍的强迫症伴有双相情感障碍的强迫症加用碳酸锂加用碳酸锂一些个案报道认为有效，但有双盲研究发现无效加用抗癫痫药物加用抗癫痫药物适用于伴有冲动行为的强迫症加用甲状腺素加用甲状腺素一项Meta分析认为有效，但另一项对照研究认为无效难治性强迫症的治疗难治性强迫症的治疗总的来说，这些治疗选择缺乏足够的证据支持其总的来说，这些治疗选择缺乏足够的

21、证据支持其临床广泛应用临床广泛应用研究较少开放式研究和个案报道多，随机对照双盲研究少病例数较少结果矛盾机理不明联合应用药物会增加不良反应的发生率舍曲林治疗舍曲林治疗OCD和其他药物的和其他药物的比较比较舍曲林和氯丙咪嗪治疗舍曲林和氯丙咪嗪治疗OCD的比较的比较Flament, Bisserbe, 1997 NIM:美国国立精神卫生研究院制定的强迫症状评定量表HCGI:临床大体量表-严重程度分量表Y-BOCS :Yale-Brown 强迫症状量表由于不良反应而终止治疗的患者终止治疗的患者数p=0.050舍曲林 50200 mg氯丙咪嗪50200 mg21 (25.6%)5101520259 (1

22、0.5%)到治疗终点时的平均变化 (%)舍曲林 (n=86)氯丙咪嗪 (n=81)p=0.02p=0.0401020304050NIMHCGIY-BOCS p=0.01舍曲林和氟西汀治疗舍曲林和氟西汀治疗OCD的对比研究的对比研究研究目的研究目的了解舍曲林和氟西汀治疗OCD的疗效和安全性研究设计研究设计随机双盲对照研究，治疗24周样本样本150例门诊OCD患者，Y-BOCS17，NIMH-OC 7分组分组氟西汀20-80mg/d治疗组77例舍曲林50-200mg/d治疗组73例工具工具Y-BOCSNIMH-OCRICHARD BERGERON, et al. J. Clini Psychoph

23、armacology. VOL 22/NO 2, APRIL 2002舍曲林和氟西汀治疗舍曲林和氟西汀治疗OCD的对比研究的对比研究RICHARD BERGERON, et al. J. Clini Psychopharmacology. VOL 22/NO 2, APRIL 2002*: P0.05舍曲林和氟西汀治疗舍曲林和氟西汀治疗OCD的对比研究的对比研究*: P0.05RICHARD BERGERON, et al. J. Clini Psychopharmacology. VOL 22/NO 2, APRIL 2002舍曲林和氟西汀治疗舍曲林和氟西汀治疗OCD的对比研究的对比研究*:

24、 P0.01RICHARD BERGERON, et al. J. Clini Psychopharmacology. VOL 22/NO 2, APRIL 2002舍曲林和氟西汀治疗舍曲林和氟西汀治疗OCD的对比研究的对比研究结论结论舍曲林和氟西汀治疗OCD均有显著的疗效和较好的安全性舍曲林起效较快舍曲林治疗显著好转比例较高舍曲林对舍曲林对OCD患者认知功能的影响患者认知功能的影响25名名OCD患者接受舍曲林治疗患者接受舍曲林治疗强迫症状改善（YBOCS评分下降）认知功能改善（反映额叶功能的神经心理学评分增加）而这两种改善之间并无相关而这两种改善之间并无相关前者可能与舍曲林的前者可能与舍曲林

25、的5-HT系统活性有关，系统活性有关，后者与舍曲林的多巴胺系统活性有关后者与舍曲林的多巴胺系统活性有关Borkowska A, et al. Psychiatr Pol. 2002 Nov-Dec;36(6 Suppl):289-95结论结论舍曲林可以安全有效地用于舍曲林可以安全有效地用于OCD急性期的急性期的治疗治疗常规剂量疗效不满意时可考虑增加剂量常规剂量疗效不满意时可考虑增加剂量舍曲林可以安全有效地用于舍曲林可以安全有效地用于OCD的长期维的长期维持治疗，能进一步减轻持治疗，能进一步减轻OCD症状，预防复症状，预防复发发舍曲林在缓解舍曲林在缓解OCD症状的同时，可以改善症状的同时，可以改善认知功能认知功能