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1、1高血压诊断和治疗国家基本药物合理应用浙江大学医学院附属第一医院 邱原刚 2高血压（Hypertension）概念：以体循环动脉压升高、周围小动脉阻以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征量增加为主要表现的临床综合征n n原发性高血压 （primary hypertension ）n n继发性高血压 （Secondary hypertension）9095%9095%510%510%3原发性高血压的诊断流程及要点准确地测量血压明确的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗 4高血压的诊断有赖
2、于血压的正确测量 n n诊所偶测血压n n家庭自测血压(HBP)n n动态血压监测(ABPM)5诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准方法血 压 计1、水银柱式血压计-最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。 2、圆表式血压计-敏感度常会改变。3、电子血压计方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。每天早上6点9点间测量一次，每次3遍，取其平均值；下午18点21点之间适用于适用于诊室血室血压适用于适用于流行病流行病调研及社区研及社区适用于适用于家庭自家庭自测动态血压监测在诊断中的意义vv了解血了解血压压昼夜昼夜节
3、节律，律，识别严识别严重高血重高血压压，鉴别继发鉴别继发性高性高血血压压动态血压监测在诊断中的意义vv了解血了解血压压昼夜昼夜节节律，律，识别严识别严重高血重高血压压，鉴别继发鉴别继发性高性高血血压压血压诊断的判断需要多种方法诊室诊室2424小时小时白天白天夜间夜间家庭自测家庭自测 SBPSBP(mmHg)(mmHg)140140125125 130130130130 135135120120130130 135135D DBPBP(mmHg)(mmHg)90908080858570708585白大衣高血白大衣高血压凌晨高血凌晨高血压非杓性高血非杓性高血压隐性高血性高血压11准确地测量血压明确
4、的诊断标准（指南）正确的综合评估恰当的干预治疗 12血压标准：原发性高血压的诊断标准 9090140140单纯收缩性高血压1101101801803级高血压（重度）1001001091091601601791792级高血压（中度）909099991401401591591级高血压（轻度）9090140140高血压80808989120120139139正常高值80801200.3g/L0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害，要考虑有早期肾脏损害2 2、血钾测定：在未用利尿剂，当血钾、血钾测定：在未用利尿剂，当血钾 3.5 mmol/L7.1 mmol/L 7.1 mmol/L， 糖尿病患者首选的降
5、压药物是糖尿病患者首选的降压药物是ARBARB 或或或或ACEIACEIACEIACEI3 3、此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，、此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加利尿剂加ARBARB或或ACEIACEI有协同降压的益处。有协同降压的益处。患者修正治疗方案1、运动，减少体重。2、戒烟3、复方降压片1片bid 4、氯沙坦 50mg qd 5、转诊医院做糖耐量试验（OGTT) 确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制病例 2 高血压伴心肌肥厚男性男性 56 56岁岁 高血压高血压1212年年 间断服用降压药物，间断服用降压药物，近近4 4年常有运动后的胸闷和头
6、晕。年常有运动后的胸闷和头晕。 血压测量：血压测量： 160/102 mmHg 160/102 mmHg ， 心率心率 84 84次次/ /分钟，分钟，心电图：左室高电压心电图：左室高电压,V4 -V5 ST-T,V4 -V5 ST-T压低。胸大片：压低。胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大 目前服药：依那普利目前服药：依那普利5mg Bid, 5mg Bid, 复方罗布麻复方罗布麻1 1片片Qd Qd 临床诊断：高血压左室肥厚临床诊断：高血压左室肥厚左室肥厚心电图心腔扩大心腔扩大心肌肥厚心肌肥厚正常心正常心正常心正常心脏脏左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥
7、厚的核磁左室肥厚的核磁向心性肥厚离心性肥厚左室肥厚的几何类型左室肥厚的几何类型正常正常正常正常离心性肥厚离心性肥厚离心性肥厚离心性肥厚向心性重塑向心性重塑向心性重塑向心性重塑向心性肥厚向心性肥厚向心性肥厚向心性肥厚 51 51 51 51 g/mg/mg/mg/m2.72.72.72.7125 g/m125 g/m125 g/m125 g/m2 2 2 2 0,450,450,450,45OPTIMAL CARDIOPROTECTIONOPTIMAL CARDIOPROTECTION有LVH 的患者心血管事件的危险高4倍心血管总事件心血管总事件5 5年发生率年发生率 (%) (%)OPTIMA
8、L CARDIOPROTECTIONOPTIMAL CARDIOPROTECTION左室肥厚左室肥厚左室质量正常左室质量正常X 4X 4X 4X 4 24246 6此病例特点1、中年，高血压病程较长2、间断服用降压药物，血压长期控制不良3、血压较高， II级高血压 160/102 mmHg4、有运动后的胸闷症状5、心电图以及胸大片支持左室肥厚的诊断 高血压高血压LVHLVH逆转的随机、对照研究荟萃分析逆转的随机、对照研究荟萃分析-16-16-16-14-14-14-12-12-12-10-10-10-8-8-8-6-6-6-4-4-4-2-2-20 00利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂阻滞
9、剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEIACEIARBsARBsARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重左心室重左心室重左心室重左心室重左心室重量下降量下降量下降量下降量下降量下降(%)(%)(%)80个随机对照研究，个随机对照研究，4,113例患者例患者Klingbeil AU et al. Am J Med. 2003;115:41-46.氯沙坦治疗高血压伴氯沙坦治疗高血压伴LVHLVH患者患者治疗2、4、6个月后血压自基线平均改变Devereux RB, et al. Curr Med Res Opin. 2007;232:259270.研究最初2个月，患者仅
10、接受氯沙坦50mg/阿替洛尔安慰剂或阿替洛尔50mg /氯沙坦安慰剂治疗基本药物治疗的选择？ARBARB或或ACEI ACEI 氯沙坦氯沙坦 50 -100mg qid 50 -100mg qid ，依那普利，依那普利 5-10mg bid 5-10mg bid CCB CCB 硝本地平硝本地平 10mg tid 10mg tid 或尼群地平或尼群地平10 mg bid 10 mg bid ARBARB或或ACEI +ACEI +利尿剂利尿剂ARBARB或或ACEI +ACEI +-受体阻滞受体阻滞 +CCB +CCB为什么选用3种药物治疗1 1、此患者血压偏高，是此患者血压偏高，是2 2级以
11、上高血压级以上高血压2 2、左室肥厚应首选、左室肥厚应首选ARBARB或或ACEIACEI，但单药治疗不足以使血压达标。，但单药治疗不足以使血压达标。3 3、小剂量利尿剂氢氯噻嗪、小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg12.5mg加上加上ARBARB可协同提高达标率，可协同提高达标率，而而-阻滞阻滞剂剂在改善左室肥厚方面在改善左室肥厚方面优优于利尿于利尿剂剂。4 4、ARBARB可考虑选用氯沙坦可考虑选用氯沙坦50mg qd 50mg qd （因为氯沙坦改善左室肥厚（因为氯沙坦改善左室肥厚的证据较多）的证据较多）5 5、如血压还未达标，可考虑再增加、如血压还未达标，可考虑再增加CCBCCB尼群地平尼
12、群地平 10mg bid 10mg bid，直，直至血压达标至血压达标 应当修正的治疗方案建议：1、氯沙坦50mgQd,2、尼群地平10mgBid,3、美托洛尔12.5mgBid病例3 高血压 伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害女性、女性、6262岁岁 高血压高血压1010年，每天服用珍菊降压片年，每天服用珍菊降压片2 2片片/ /日，血压可维持在日，血压可维持在136-160/82-96mmHg136-160/82-96mmHg之间，有之间，有糖尿病史糖尿病史8 8年，间断服用二甲双胍年，间断服用二甲双胍0.25g bid 0.25g bid 。 近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至近期患者感觉夜尿增
13、多，血压偏高至158/96mmHg 158/96mmHg 心率心率7878次次/ /分，尿常规发现蛋白尿分，尿常规发现蛋白尿1.0g/L1.0g/L，血生化检，血生化检查：空腹血糖查：空腹血糖8.2mmol/L, 8.2mmol/L, 血肌酐血肌酐120mg/dL120mg/dL，总胆固，总胆固醇醇6.1mmol/L, TG (6.1mmol/L, TG (甘油三酯）甘油三酯）2.2 mmol/L 2.2 mmol/L 。血压及血糖特点和病情变化1 1、间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导、间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。致血压和血糖控制不良。2 2、高血
14、压糖尿病肾病的早期，临床可表现为夜尿增、高血压糖尿病肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。了此特点。3 3、建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白、建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/ /肌酐，肌酐，OGTTOGTT和和 糖化血红蛋白，肾小球滤过率糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFRGFR的计算。的计算。高血压糖尿病肾病 是心血管肾脏事件重要疾病 需要积极的治疗微量白蛋白尿微量白蛋白尿6543210Relative risk of IHDSBP 160正常蛋白尿正常蛋白尿2.5 (1.2-5.3)5.
15、3 (2.2-13.0)3.3 (1.6-6.9)2.2 (1.3-3.7)1.01.5 (0.9-2.7)基本药物的选择原则1 1、ARBARB或或ACEIACEI：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病 高血压的患者初始药物高血压的患者初始药物2 2、CCBCCB：对糖代谢物无不利的影响，与：对糖代谢物无不利的影响，与ACEIACEI治疗较治疗较好的协同作用，好的协同作用，3 3、低剂量利尿剂：协同、低剂量利尿剂：协同ARBARB或或ACEI ACEI 的降压效果的降压效果糖尿病高血压的目标血压：糖尿病高血压的目标血压： 130/80 mmHg130/80mmHg1
16、30/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ACEI或ARB并逐步加至足量SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ACEI 或ARB+ 噻嗪类利尿剂 或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或受体阻滞剂2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCBCCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCBCCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊美国高血压学会的建议2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍
17、未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13微量白蛋白尿发生微量白蛋白尿发生微量白蛋白尿发生微量白蛋白尿发生% % (%)(%)时间时间时间时间 （年（年（年（年) )0 010102020303040400 03 36 62型糖尿病患者不同事件发生率终末性肾病终末性肾病正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿20-19920-199200200UAE (g/min) 20UAE (g/min) _ _(%)(%)时间时间时间时间0 010102020303040400 01 12 2临床蛋白尿发生临床蛋白尿发生临床
18、蛋白尿发生临床蛋白尿发生%(placebo)(placebo)(%)(%)年年年年0 010102020303040400 02 23 34 41 1终末性肾病发生终末性肾病发生终末性肾病发生终末性肾病发生%(placebo)(placebo)53Adapted from Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869. Months of study % with event0122436480102030Placebo (+CT) 76271561034742 Losartan (+CT) 75171462537569氯沙坦是唯一被证实对
19、高血压伴糖尿病患者能够降低ESRD风险的ARB风险降低风险降低 28%28%p=0.002p=0.002 不同剂量利尿剂的作用和安全性 双氢克尿塞双氢克尿塞剂量剂量 钾下降钾下降 低血钾低血钾 （3.5mmol/L3.5mmol/L发生率）发生率） 10% 10% 12.5mg/d 0.4mmol/L 12.5mg/d 0.4mmol/L 5%5% Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149失钾：吲达帕胺为：0.20.4mmol/L 其他利尿剂：0.40.8mmol/L 吲达帕胺缓释剂：0.2mm
20、ol/L多种危险因素的处理代谢危险因素代谢危险因素致动脉硬化致动脉硬化血脂异常血脂异常高血糖高血糖高高PAI-1高血压高血压降糖药降糖药他汀类他汀类 贝特类贝特类烟酸烟酸降压药降压药阿司匹林阿司匹林潜在危险因素潜在危险因素肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗减轻体重减轻体重运动运动格列酮类格列酮类二甲双胍、二甲双胍、糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂病例 4 老年高血压女女 78 78岁岁 20 20年前发现血压增高，年前发现血压增高，1010年前间断年前间断服用降压药物，近服用降压药物，近1010年由于血压波动较大坚持每年由于血压波动较大坚持每天降压天降压0 0号号1 1片，自述仍有晨起血压增高现象，伴片，
21、自述仍有晨起血压增高现象，伴头晕。头晕。 查体：血压查体：血压162/70 mmHg 162/70 mmHg ，心率，心率 62 62 次次/ /分分 空腹血糖空腹血糖 5.8 mmol/L , 5.8 mmol/L , 总胆固醇总胆固醇 5.2 mmol/lL 5.2 mmol/lL , , 血肌酐血肌酐 92 umol/L, 92 umol/L, 心电图：心电图：V3-V5 TV3-V5 T波低平波低平 诊断：老年单纯收缩期高血压此老年的血压特点1、收缩压高，舒张压低，脉压大2、有晨起高血压现象3、血压波动性大4、有头晕的临床症状建议：转上级医院： 做动态血压监测、颈动脉超声和心脏超声检查
22、做动态血压监测、颈动脉超声和心脏超声检查单纯收缩压增高的危害1 1、多见于老年人，、多见于老年人，2 2、收缩压过高易导致脑卒中的发生和左室肥、收缩压过高易导致脑卒中的发生和左室肥 厚的发生。厚的发生。 3 3、舒张压的过低，可导致冠脉的灌注不足，、舒张压的过低，可导致冠脉的灌注不足， 对已有冠心病的患者，可能更不利对已有冠心病的患者，可能更不利4 4、是血管损害的重要标志、是血管损害的重要标志, ,多见于大动脉硬化，常多见于大动脉硬化，常有颈动脉有颈动脉 的增厚及斑块的增厚及斑块高血压控制率随着患者年龄增长而降低Framingham心脏研究Franklin S, et al. Circula
23、tion 1999;100:354-60. Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. 608080岁岁血压控制率（血压控制率（% %）28%28%23%23%38%38%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%*SBP140mmHg*SBP140mmHg和和/ /或或DBP90mmHgDBP90mmHg高血压高血压* *患病率（患病率（% %）93%93%100%100%6060岁岁8080岁左右岁左右8080岁75%75%27%27%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%*SBP140mmHg
24、*SBP140mmHg和和/ /或或DBP90mmHgDBP90mmHg年龄相关的血压变化Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al. Circulation.Circulation. 1997;96:308- 1997;96:308-315.315.DiastolicDiastolicAge(y)Age(y)30-3430-3435-3935-3940-4440-4445-4945-4950-5450-5455-5955-5960-6460-6465-6965-6970-7470-747
25、5-7975-7980-8480-846 60 08 80 09 90 010100 07 70 0SBP 120SBP 160SBP 160BP (mm Hg)BP (mm Hg)100100120120140140160160180180Age(y)Age(y)30-3430-3435-3935-3940-4440-4445-4945-4950-5450-5455-5955-5960-6460-6465-6965-6970-7470-7475-7975-7980-8480-84SystolicSystolic老年高血老年高血压的特点的特点盐负荷高、低荷高、低肾素、高交感素、高交感血管血管结
26、构特点：大构特点：大动脉脉顺应性差性差血血压特点：收特点：收缩压高、舒高、舒张压低、脉低、脉压大大降压药物适应症的选择 （60岁） 老年人：血压降低的最佳值：SBP 80 岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究 常需要联合用药：单药常以： ARB,利尿剂,CC B作为首选老年基本药物的选择原则单药：1 1、ARBARB2 2、利尿剂、利尿剂 3 3 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 CCB CCB联合治疗方案：1 1 、 ARB + ARB + 利尿剂利尿剂 2 2、CCB + CCB + 利尿剂利尿剂 3 3、CCB + ARB CCB + ARB 4 4、复方制剂（如：海捷亚）、复方制剂（
27、如：海捷亚） + CCB + CCB老年人为什么需要选用这些药物n n低肾素、低交感张力n n高容量负荷vvCCBCCBvv利尿剂（噻嗪类）小剂量） vvARBARB或或ACEIACEI此患者建议选择基本药物1 1、 硝本地平胶囊硝本地平胶囊510 mg Bid 510 mg Bid 或或 尼群地尼群地 平平 10mg Bid 10mg Bid 或或 硝本地平普通片硝本地平普通片 10 mg Tid 10 mg Tid2. 2. 氯沙坦氯沙坦50-100mg+50-100mg+双氢克尿塞双氢克尿塞12.5-25mg Qd12.5-25mg Qd2 2、吲达帕胺、吲达帕胺 1.52.5 mg Q
28、d 1.52.5 mg Qd 3, 3, 加入上述药物如还不能达标则采用加入上述药物如还不能达标则采用 尼群地平尼群地平10mg Bid + 10mg Bid + 双氢克尿塞双氢克尿塞12.5mg12.5mg或加氯沙坦或加氯沙坦50mg Qd 50mg Qd 此患者目标血压：此患者目标血压： 150 / 90 mmHg 5050次次/ /分，无明分，无明显显症状，症状，无房室阻滞不需停无房室阻滞不需停药药）此）此药药有停有停药药后的反跳性心率增后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血加，伴有冠心病的高血压压患者停患者停药时须药时须注意。注意。小 结1 1、 国家基本药物是可以解决高血压的基本治疗的。国家基本药物是可以解决高血压的基本治疗的。2 2、在高血压的治疗中要根据患者的血压特点以及合、在高血压的治疗中要根据患者的血压特点以及合并疾病情况选则降压药物。并疾病情况选则降压药物。3 3、降压药物的选择，首先考虑药物使用的合理性，、降压药物的选择，首先考虑药物使用的合理性，要把达标放在第一位，同时兼顾药物的不良反应要把达标放在第一位，同时兼顾药物的不良反应和患者耐受程度。和患者耐受程度。谢谢 谢谢 大大 家家 ！
