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1、病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例介绍病例介绍n患者男性，53岁，农民n主诉：主诉：尿频、尿痛3天，发热半天，神志改变半小时3天前无明显诱因出现尿频、尿痛，无发热，无血尿。半天前出现发热，2月3日到我院急诊，就诊时突然出现神志改变、呼之不应、四肢抽搐，测血压80/50mmHg，心率145次/分，体温42.8。2既往史和个人史既往史和个人史n既往体质尚可，无高血压、糖尿病等病史。n无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。n近期无胸闷、胸痛及呼吸困难表现。3急诊主要问题急诊主要问题n诊断n首要处理n早期必要的检查4诊断诊断n病人第一印象就是休克。n休克的实质：n有效循环血容量减少n组织灌注不足n细胞代
2、谢紊乱和功能受损5急诊首要处理急诊首要处理先开枪，再瞄准。建立静脉通道，快速滴注乳酸钠林格液；在补液的基础上泵入多巴胺5ug/kg.min，十分钟后血压逐渐上升到109/58mmHg。由于病人神志丧失，不能除外急性脑血管意外，潜在风险由颅内高压导致呕吐，严重可误吸窒息，急诊医师给予气管插管并吸氧。6急诊必要检查急诊必要检查1.急诊心电图为窦性心律，未见ST-T抬高或者压低缺血改变；急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。2.完善头颅+胸部+全腹部CT平扫。7休克分类休克分类n1、低血容量性休克n2、心源性休克n3、梗阻性休克n4、分布性休克过敏性休克感染性休克神经源性休克8诊断诊断n近期饮食正常；无外
3、伤史；无服用抗凝药物。n病人快速查体无贫血面貌。n影像学检查未见各个第三间隙积液。n首先排除低血容量性休克9诊断诊断n病人无三高。n发病前无胸闷、胸痛或者急性呼吸困难。n急诊心电图未见有ST-T抬高或者广泛压低改变n未见有恶性心律失常n可以排除心源性休克10诊断诊断n急诊快速查体无心包填塞表现。n影像学未见有心包积液。n梗阻性休克暂时不考虑n肺栓塞有待肺动脉造影，心电图及心脏彩超诊断意义不大。11诊断诊断n近期有尿频、尿痛；就诊时体温42.8。n第一印象感染性休克可能性最大。病人建立静脉通道快速补液+多巴胺升压支持；予气管插管；完善头颅+胸部+全腹部CT平扫；APACHEII评分20分，病情分
4、类为急危重，遂收入ICU。12入院体格检查入院体格检查n血压110/75mmHg（收入ICU后改用去甲肾上腺素0.5ug/kg.min），心率85次/分，呼吸18次/分，脉氧饱和度95%。n神志昏迷，体温37（门诊用安乃近后）。经口气管插管接有创呼吸机辅助通气。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率85次/分，律齐，第一心音清晰，无遥远感，无病理性杂音。腹平软，压之无痛苦表情。13辅助检查辅助检查n头颅+胸部+全腹部CT平扫（2016.2.3）：颅内未见异常；右肺下叶背及双肺下叶基底段慢性炎症，右肺上叶前段纤维灶；小肠扩张积气、积液，请结合临床；肝顶类圆
5、形低密度影，考虑囊肿，建议增强；泌尿系未见异常。n心电图：窦性心率。急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。14辅助检查辅助检查n血常规：WBC 4.86109/L,HGB 142g/L, 血小板114109/L,中性粒百分比76%。n血 气 分 析 ： PH 7.54,PCO2 3.41KPa， PO2 12.25KPa，EB-ecf -0.9mmol/l（机械通气下，FiO2 50%）nCRP:91.2mg/LnPCT:0.542 ng/mln尿常规：白细胞371.35/Ul，余未见异常n尿离心涂片：找到革兰氏阴性杆菌15辅助检查辅助检查n血生化：K 4.31mmol/l，Na 136mmol/l
6、，Ca 2.11mmol/l，Cl 101mmol/l，肌酐125.7umol/l，尿素氮6.9mmol/l;n凝血四项：PT 14.1秒，APTT 24.9秒，FIB 4.44g/L。n动脉血乳酸2.91mmol/l；nN末端脑纳肽100pg/ml16入院诊断入院诊断1.严重脓毒症严重脓毒症 脓毒性休克脓毒性休克2.泌尿系感染泌尿系感染17诊疗计划n给予ICU重症监护，生命体征监测；n呼吸机辅助呼吸；n补液扩容，加强容量管理；血管活性药去甲肾上腺素静脉泵维持血压；n血流动力学监测；n留取外周及中心静脉血培养；n降阶梯感染：2016.02.03 11:30急诊就诊，至12：30时给予美罗培南2
7、g 静脉泵入（2-3h泵完）q8h + 万古霉素0.5g（首剂1.0 q12h）静脉泵入（2-3h泵完）q12hn维持水电解质酸碱平衡n营养支持n保护脏器功能18诊治经过诊治经过19诊治经过诊治经过20诊治经过诊治经过21诊治经过诊治经过n2月6日输血小板1治疗量22诊治经过诊治经过23诊治经过诊治经过n相关血培养（需氧+厌氧）结果阴性；尿培养结果阴性。24容量管理容量管理25诊治经过诊治经过n2月4日患者成功脱机、拔管n2月6日停用万古霉素n2月9日转普通病房n2月16日出院26讨论讨论n液体复苏集束化治疗是否到位？27 初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）n早期目标导
8、向的液体复苏（早期目标导向的液体复苏（EGDT）n前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1B）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或或65%28初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）l推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中乳酸和乳酸清除率可作为中乳酸和乳酸清除率可作为判断预后判断预后的指标的指标 (1(1D) )lEGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大可降低短期病死率，对远期病死率影响
9、不大29初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）30初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）31初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）32初始复苏中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）33讨论讨论n是否合理使用抗生素？34 感染中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）n对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查 (2C) (2C)n抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C)(1C)n涉及真菌时，涉及真菌时，G G试验试验(
10、2B)(2B)和和/ /或或GMGM试验和抗甘露聚糖抗体检测试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C)(2C)n用用PCTPCT早期诊断早期诊断(2B)(2B)n明确诊断者明确诊断者1 h1 h内开始使用有效的静脉抗菌药内开始使用有效的静脉抗菌药 (1C) (1C)35 感染中国严重脓毒症/脓毒性休克营养治疗指南（2014）n初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B)(1B)n有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D)(1D)n低水平的低水平的PCTPCT可作为停用抗菌药物的参考可作为停用抗菌药物的参考(2C)(
11、2C)n疗程一般为疗程一般为7 710 d(2C)10 d(2C)n流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗n对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施(2C)(2C)3637Bacteremia 菌血症系统性炎症反应综合征(SIRS)Sepsis脓毒症Severe sepsis重度脓毒症Septic shock脓毒性休克多器官功能障碍(MODS)脓毒症是病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症Sepsis =感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器
12、官功能不全Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压MODS=超过一个器官的机能障碍37合理抗菌治疗的三要素合理抗菌治疗的三要素合理抗菌治疗的三要素合理抗菌治疗的三要素38早期开始适当的抗菌治疗可降低患者病死率，对于重度脓毒症患者建议在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗正确给药时间正确抗菌药物正确给药方案38早期适当的抗菌治疗是降低脓毒症患者死亡率的关键早期适当的抗菌治疗是降低脓毒症患者死亡率的关键早期适当的抗菌治疗是降低脓毒症患者死亡率的关键早期适当的抗菌治疗是降低脓毒症患者死亡率的关键39研究显示，脓毒性休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者死亡率但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率参数风险比P值脓毒性休克1.45 (1.181.76)0.003至少合并一种慢性疾病1.62 (1.341.95)0.0001早期适当的抗菌治疗0.72 (0.580.88)MIC时间46谢谢！谢谢！
