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1、11、品质为企业生存之基本条件2、品质经常发生不良,品质损失大3、品质不良,操作者认为是品保部 的责任4、不良解析经常未能找出真因21、了解并运用三现五原则解析 手法，真正改善重要品质问 题2、解决问题持续有效解决问 题不再是问题3、解决客诉品质问题挑战“零不良”3三、三现三现现物现状现场4现状把握确认项目1、机种、零件名称/号码2、发生场所/环境/使用条件3、发生的现象/问题4、发生日期5、引擎号码56、 发生件数/严重性7、 行驶里程/耐久性8、 制造日期/批重性9、 出车日期/库存性10、不良品品质确认现状把握确认项目611、量产中品质水准确认12、开发阶段品质水准比对13、设计变更履历
2、14、其他异常履历15、标准确认（图面、作业、控制计 划、检验标准）现状把握确认项目7四、五原则五原则五原则8 现状把握目的 针对问题，全盘调查事实 掌握变异(机遇/非机遇原因) 归纳可疑方向1、把握现况9WHO 谁 类型、种类、受影响 的部分。WHAT 什么 问题的症状，尽可能使 用图表，将问题表达清 楚。WHEN 何时 记入问题发生的日期。1、把握现况-5W2H10WHERE 何地 记入问题发生的场所。WHY 为什么 具体的内容HOW 怎么样 问题是怎样发生的HOW MANY 什么程度 问题发生量， 程度。1、把握现况-5W2H111、问题点的概要（信息的收集、整 理）。例：针对部品或工程
3、。2、问题再现试验的结果3、现行品（现在生产）的品质状况4、发生的对象范围1、把握现况的填写方法125、利用绘图、图表、柱状图使问 题明确化。6、将可能想到的原因、内容，详 尽的进行整理,在记录上明确 的记载。7、在特性要因图（鱼骨图）中， 将所有的要因全部记入。1、把握现况的填写方法13查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因图再现试验不良原因流出原因问题要因真因NG再现OK再现不良再现（制造面）（流出面）14WHY WHY分析1、通过WHY、WHY的反复5次进行分析找 出真因。2、WHY、WHY的疑问必须使之与问题现 象相关联，建立系统来进行。2、查明原因153、WHY、WHY的
4、分析要从问题发生的原 因（或叫硬件方面的原因）和流出 原因（又叫软件方面的原因）两方 面进行。4、WHY、WHY分析的信息来源，基本上 是以特性要因图为基础。5、为了说明真因，可以加入插图。2、查明原因16适当对策临时对策永久对策对策情报传达已流入市场处理库存成品处理半成品处理不良品处理制造面、流出 面之治本对策水平展开对策工程作业者进料检验者市场服务者 （品质通报）（避免再发）（防止恶化扩大）171、针对发生的问题采取临时对策 与永久对策。2、发生对策（硬件对策）流出对 策（软件对策） 3、采取对策18a.因为可能由对策带来新的问题， 需要对这些潜在问题进行分析、 评价（预测）。b.查明可能
5、会演变或问题的潜在 原因。c.制订作为预防手段的计划。3、采取对策19效果确认对策内容之执行成效实际品质水准效果确认临时对策之执行成效永久对策之有效性零件之品质特性（制程能力的改善）完成品之品质水准耐久品质水准确认市场品质状况确认201、对于实行的对策，实施追踪。2、在进行效果确认检查时，取 样数量可参考实际问题发生 率，数据方面可以灵活使用 统计手法。4、效果确认21源流回馈标准类反应S.O.P修订图面零件检验标准QC工程表作业标准试验规范限度样品5 5、源流回馈、源流回馈22疑问点：常发生的直觉判断焊接强度不足对策：焊道加长2mm.正确吗？模温不足变形对策：模温提高10.没问题吗？思考：加
6、长2mm、提高10如何得到的？直觉+经验事实100个直觉或经验不如1个数据分析方法：科学的根据=实验数据有实验的数据才能决定新的标准。要去试验出焊道加长2mm及模温提高10是作业最好的条件。1、无科学根据数据23疑问点：以1、2个数据来判断，可靠吗？思考点：1、2个数据不能代表全部的不良。以偏概全可能仅会解决某比例之不良，而不是所有的不良。未彻底解决问题，不良会再发。2、以偏概全24分析方法：利用品管统计学来掌握解析手法之可靠性。问题解析与效果确认，皆可使用品管统计手法。1.掌握品质的准确程度a平均数Xb中位数c众数。2.掌握品质的均匀程度a全距Rb最大值最小值Max、Minc标准差。3.掌握
7、制程品质能力aCP值bCPK值2、以偏概全25疑问点：利润很高吗？增加成本没关系吗？说明：1.利润=售价-成本成本上升,自然利润降低。2.解析对策成本面结果有三种:a.成本上升:需有上升的合理原因,需检讨合理与不合理b.成本不变动c.成本下降:GOOD3.成本上升部份由厂商吸收,虽然不影响利润,但对总体成本仍是上升的,亦非好之对策。3、增加不必要成本解析对策必须顾虑成本面26疑问：1.变更设计就不会有问题了吗？2.新设计有新的问题,甚或比现在的问题更严重。3.制程中4M问题未改善,新设计就不会发生相同问题吗？说明:1.设计者之原理念不祥,不能更改设计。2.原设计是经过耐久的验证及市场之考验,其
8、可靠度甚高。3.未依图制作及未依原设计制作面产生之问题(市怨、厂异.)经常有闻。4.依图面设计制作之保障。4、以变更设计改善制程变异制程变异应从制程面去改善27疑 问 点：以前为何不会发生不良，现在才发生？ 一定是哪里有变更，变化点在哪里？思 考：不良隐藏於变化点中。分析方法：4M1D里寻找真因 人Man：人员有否更换，有否依标准作业、人员之 士气等。 机Machine：机器设备、镆、治、检、工具有否调 整、变更等。 料Material：材料有否改变、前工程流入件不良事 等。 方法Method: 标准有否规定？标准是否明确？ 设计Design: 是否设计变更等。5、变化点分析不清楚28疑问点：
9、如何保证以后不会再发？或这样对策就不会再发吗？欠缺了什么。思考：1.作业者不知道、不清楚、则不良问题仍然会再发生，所以让作业者明白如何才能做良品是非常重要的。2.3.作业标准四项重点：内容、手顺、时间、结果。4.重要之标准类：作业标准、图面、零件检验标准、QC工程表、试验规范、规章、标准样品。5.保证不会再发: 真因 对策 回馈标准 6、无回馈标准标准回馈明确作业者知道如何去做作业者正确的去做29疑问点：你如何知道解析不良原因是正确的吗？思考：科学的实验是最好的证明再现试验。分析方法：正向再现与反向再现。1.正向：将不良要因排除(不良条件修正)后会制造出良品。2.反向：以不良条件生产会制造出不
10、良品。若上述二向再现结果与假设违背，则肯定所解析出之不良原因必定有偏差。3.不良品再现。7、再现试验证明30疑问点：有至现场去看吗？有否实车确认、实物、实地确认？说明：1.杂志与资讯：未三现，可能会得到错误之讯息，或疏略重点资讯。2.选择性事实：三现的目的,在于针对问题，全盘掌握事实,而未三现，可能仅知道部份事实。3.有三现，才能相信自己，说服别人。8、无三现解析对策必须手遵守三现主义31疑问点：1.为何会流出？为何会制造出？为何设备检不出？2.流出面之解析对策经常被疏忽。思考：顾客所反应之问题必定制造面、流出面共同发生，仅对策制造或流出面并未能彻底解决问题。分析方法：1.制造面分析4M之变化
11、点真因对策。2.流出面a.分析制程中之流程作业环境、作业检验工程标准。b.分析检验之流出出货检验标准、限度样品、自动检测、防呆装置。检验：为何会检测不出来。9、制造面、流出面未检讨32意义：为什么之五层分析是一个形容词，代表追根究底的意思，其目的在寻求真正的原因，并不是一次要作五次为什么分析，可以比五次少，也可以比五次多，只要能寻求出真正的原因。10、五层分析33实例说明：不良现象：踩刹车时有上、下作动感觉。10、五层分析123456为什么之五层分析Drum内径黑皮产生目视检查未检查Drum内径尺寸NG无检查基准铸造时Drum加热变形模具与Drum间隙过大温度过高加热不均匀(500)模具磨损无
12、温度控制(180-200)无标准规定341、五层分析是三现五原则原因解析之浓缩重点内容。2、五层分析是同说故事一样，故事必须连贯。3、五层分析是三现五原则单之中心思想及布局。10、五层分析351要因：人为疏忽对策：教育训练加强2要因：XX治具磨损对策：更换新治具3要因：遗漏焊接对策：后工程实施全检以确保4要因：半成品因台车太小不慎流入后工程对策：台车修改加大5要因：修护车辆，等待时间长对策：等待时间提供杂志阅读11、要因对策案例练习366要因：涂装后之成品受落尘污染对策：将成品以防尘套保护7要因：锁付之螺丝易松动对策：螺丝追加LOCKTITE涂布8要因：宿舍被单送洗频度高易破损对策：送洗频度由
13、15天/1次30天/1次9要因：检查疏忽对策：首末件检查全检10要因：焊接后H方向尺寸NG对策：焊接治具H方向调整11、要因对策案例练习37“问题与答案”是5原则的关键1、最重要的是提出正确的问出题。2、如果错误的提问，就会得出错误的答案， 无法掌握真因。3、即使是经验少的人，如果能正确实行问题与答案，也能够发现真因。12、正确的使用问题与答案3813、意识形态的五阶段类型意识形态注意力判断力可靠性失败的可能性0睡眠、失神零011发呆、过度疲劳、疲劳、瞌睡状态、醉酒注意力不集中可靠性非常低0.9以下1/10以上2一般生活时、放松时、定期作业时没有注意到特别事情没有发挥预测性、创 造性活动的能力
14、0.99至0.999991/100至1/100,0003精神活跃、意识明快、机警注意力较集中，视野 广阔，能做综合判断。在适度紧张中，作业 效率高。0.999999以上1/1,000,0004激动、惊吓、慌张应急状况只集中在一点其余停 止判断可靠性低0.9以下1/10以上39人的特性参差不齐,存在与人相关的问题时 落实防止对策同时考虑下列状况:听错、看错、想错、忘记、忘了忘记这回事。13、意识形态的五阶段对策方案：机械设备防呆标准化：减少人的风险4014、解决问题5原则表发生问题零件号零件名称提出部门日期批准审核编制编制部门日期批准审核编制1-A发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置
15、内容）1-B把握事实（对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的零件的品质状况）2-A查明原因（WHYWHY分析）2-B查明原因（发生的途径、问题再现试验WHYWHY分析）3采取）适当的对策（对策内容、效果预测PPA）4确认（对策）效果（效果实绩）5对（问题）源头的反馈（需落实到体制、组织的内容）4115、案例右腕受伤1、发生场所：汽缸压铸NO.2生产线。2、发生状况：请参照右手腕受伤素描图（由于汽缸倒下来，作业人员在准备将其扶起时，手腕被支架给夹住了）。3、发生月日：SEP-21-19884、发生件数：1件。5、处置内容：在事故发生1小时内，伤者被送到市内的医院急救，接受了急救治疗。1-
16、A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W1H处置内容）421、在确认事故发生时，也发现了同样汽缸倒下来的情况，作业人员每一次都是同样地用手把它扶起来（还了解到一般9个里会倒1个）2、在事故发生时，作业人员的健康状况多少都有些疲劳和睡眠不足的情况。3、事故发生的频率这种事故这一次是头一回发生，但是根据特性要因的分析结果认为潜在的发生可能性很高。解决问题5原则表1-B对事实的把握（对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的该零部件的品质状况）记入要领右手腕受伤材料方法人设备注意不够疲劳睡眠不足没有反馈不知道方法作业标准不完善汽缸倒了用手扶起来手被夹住支架位置离作业人员太近支架材料刚性作业标准
17、不完善没有关于汽缸倒下来的内容作业人员不知道反馈方法作业标准没有关于汽缸倒下来的情报未建立反馈体系汽缸倒下来这一情况未反馈43与特性要因图（鱼刺图），利用系统的、有条理的Q&A（提问和回答）方法，抓住找出真正的原因2-A查明原因（WHYWHY分析）内容12345右腕受伤硬件因为汽缸倒了，作业人员准备用手把它扶起手 腕 被夹 在 传送 带 的横 支 架和 汽 缸之间支架的位置离作业员太近，由于作业人员注意不足，扶起（汽缸）时机把握不当（太迟）支 架 和汽 缸 之间 的 间隙太小。软件对于汽缸会倒，一直没有反馈。作 业 人员 不 知道 如 何反 馈 这类情况。在 作 业标 准 上没 有 指示。没
18、有 建立 （ 问题 ） 反馈体制。442-B查明原因（发生的途径、问题再现试验WHYWHY分析）设备硬件方面1、由于支架和汽缸之间的间隙过小，所以手腕被夹住了。2、支架的位置离作业员过近，然后扶起倒下的汽缸的时机把握不当（太晚），（作业员注意力不集中也是一个原因）3、作为间接原因，因为汽缸倒了所以作业员不得不用手支扶起它。管理软件方面1、由于未建立起在工程发生异常情况时的反馈体制，所以一直没有针对汽缸倒下来的补进措施。453、（采取）适当的对策（对策内容、效果预测PPA）设备硬件方面1、传送带的支架型式由原先的横梁式变更为侧式支架排除手腕被夹的要素OCT-05-19882、为了使汽缸不倒下来追
19、加了导轨SET-30-1988管理软件方面1、建立了发生异常情况时的反馈体制。2、针对建立起来的反馈体制实施了培训SEP23-1998464、确认（对策）效果（效果实绩）MAY-10-1989再没有发生过事故，由此判定对策是有效的，另外增加了汽缸的导轨后，也再没有发生过汽缸倒下的情况，亦证明对策有效。（也没有发现对策内容给作业程序带来不良影响）5、对（问题）源头的反馈（需要落实到体制、组织的内容）1、将发生异常情况的反馈体制落实到了作业标准中。2、将这次的问题（对策内容）追加进了设备的安全确认卡中，定期地进行检查。3、作为水平展开，以这次的事故为契机对别的制造生产线及相似的工程进行重新审定（结
20、果没有发现特别的问题）47解决问题5原则表记入要领标题1-A发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置内容）例：1、机种、型号2、发生状况：（市场、公司内）3、问题发生时的现象或（当事人的）申诉4、发生年月日5、发生件数6、对发生问题机种或是零部件的处置结果。在把握事实的基础上，利用5W2H法对需要的信息进行调查并使之明确化。48解决问题5原则表记入要领1-B对事实的把握（对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的该零部件的品质状况）1、问题点的概要（测定结果）2、问题再现试验的结果3、对问题原因的分析（利用特性要素图或FEMA，KT法进行分析，对原因和事实的验证）4、现在正在生产的零
21、部件的品质状况（根据X-R管理图工程能力表直方图现状进行把握）5、问题发生的对象范围（发生率或个数）和根据。6、尽量使用图表，柱状图来表达为了使在调查过程中不要遗漏有用的信息和重要事实，要多听、多看（严禁带有成见）在确认过程中尽可能地使用（3现实主义），在进行原因分析时，要最大限度使用“特性要素图”在使用特性要素图时在GSK版5原则表中这是主要的工具（使用另页）从大骨到小骨，因果关系要清晰明了，要将各种要素尽可能完整准确地归纳、整理出来*1-C的集体创造性思维1-D的特性要素图使用纸的另页1、将要素向小骨延伸。2、尽量找出要素点，并将其明细化。3、确认现行方案是否已经很成熟（安全、质量等）。4
22、、利用KT彼我分析等方法无论现方案中有无潜在问题FEMA。特性设备人材料方法49与特性要因图（鱼刺图），利用系统的、有条理的Q&A（提问和回答）方法，抓住找同真正的原因2-A查明原因（“WHYWHY”分析）12345内容记入查明原因的过程记入特性要素图中成为问题的 特 性Q发生(硬件)流出(软件)对前面的答案再提出疑问、记下它的答案。A(记入答案)AA大枝（大骨）中枝（中骨）小枝（小骨） l“WHYWHY”必须要使之具有关联性。 l“WHYWHY”分析后，在特性要素图中记入“WHYWHY”分析各步骤的NO.15,要确认对比有没有按大骨到小骨的顺序排列清楚。（如果顺序不对那就是其中的一个不妥）小
23、枝A真正原因解决问题5原则表记入要领502-B查明原因（发生的途径、问题再现试验WHYWHY分析）1、造成问题发生的原因根据特性要素图FEMAKT法等查明原因特别是在制造阶段发生的问题，要在问题的硬件（设备/夹具/工具/检具等）方面查找。2、对该原因的问题表象的再现（问题再现试验/现场/现物的验证）3、从发生，流出（或称软硬件）两方面查明原因。1、有条理地搞清问题发生途径2、通过问题的再现实验等找到证据很重要3、通过彼我分析等方法预测是否有别的潜在的问题发生FMEA解决问题5原则表记入要领513、（采取）适当的对策（对策内容、效果预测PPA）1、对策内容根据KT法等选择，决定对策方法即使是人为
24、因素也要考虑从硬件方面的2、对策年月日？对策对象部品、机种？设备？3、暂定对策与恒久对策的效果预测（根据问题再现试验或质检数据预测效果）4、对已出厂品（部品、商品）的对策5、是否需要对库存零部件进行处置6、对策的PPA（预测可能由对策带来的新问题并采取措施）1、硬件、软件两方面决定可以排除问题的，有针对性的对策。2、在不得不由人来对策时，要充分考虑到人的特性。解决问题5原则表记入要领524、确认（对策）效果（效果实绩）1、在工程或是市场对对策效果的确认结果和确认时间。（效果可以通过品质数据/量等在对策前后的变化来确认）2、确认数据的取样数量，最终确认需要的时间也很重要3、确认所实施对策对正常作
25、业程序有无不良影响（确认工程熟练度）4、确认人的熟练程度（确认对人有无风险）5、对（问题）源头的反馈（需要落实到体制、组织的内容）1、将持续维持硬件对策的项目反馈到相关部门（基准、标准、设备的管理等）2、将成因的项目问题反馈到已解决问题的相关部门（规程、基准、积累技术等）3、标准规定化对策方法标准化减少人为因素造成危险的规定化4、将其水平展开并反映到其他部分（例：相类似的工程，将有关决窍反馈至开发部）5、将其落实到组织、体制当中6、根据需要FMEA解决问题5原则表记入要领53再发防止无标准制订标准有无标准有无标准有标准遵守不良时修改是否遵守是否遵守不遵守不了解加强教育是否了解是否了解了解不合理修改标准是否合理是否合理合理调动（人员）54
