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1、第十三章第十三章 内分泌系统疾病内分泌系统疾病（甲状腺疾病）（甲状腺疾病）1 1、甲状腺肿、甲状腺肿2 2、甲状腺功能低下、甲状腺功能低下3 3、甲状腺肿瘤、甲状腺肿瘤4 4、内分泌系统肿瘤的共同特点、内分泌系统肿瘤的共同特点5 5、APUDAPUD系统肿瘤系统肿瘤 TRH、TSH氨基酸氨基酸甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白T3、T4球蛋白球蛋白甲状腺原氨酸甲状腺原氨酸T3T3、T4T4I I- -I I2 2碘化碘化甲甲 状状 腺腺 肿肿概述：概述：由于缺碘或某些致甲状腺肿由于缺碘或某些致甲状腺肿因子引起甲状腺因子引起甲状腺非肿瘤性增生性非肿瘤性增生性疾疾病，常表现为弥漫或结节性肿大。病，常表现为弥
2、漫或结节性肿大。分类：分类：据其功能是否亢进可分为：据其功能是否亢进可分为： 1、非毒性甲状腺肿。、非毒性甲状腺肿。 2、毒性甲状腺肿。、毒性甲状腺肿。一、弥漫性非毒性甲状腺肿一、弥漫性非毒性甲状腺肿（Diffuse notoxic goiter)（一）、概述：（一）、概述：地方性甲状腺肿：地方性甲状腺肿：食物缺碘，山区多见。食物缺碘，山区多见。散发性甲状腺肿：散发性甲状腺肿：分布广，女性多见。分布广，女性多见。 （二）、病因：（二）、病因： 1、缺碘、缺碘 内源性：机体对碘和内源性：机体对碘和T3T3、T4T4需求增加。需求增加。 外源性：环境中水和土壤缺乏碘外源性：环境中水和土壤缺乏碘。
3、2 2、致甲状腺肿因子、致甲状腺肿因子 高钙、高氟高钙、高氟( (影响肠道影响肠道碘的吸取和抑制甲状腺碘的吸取和抑制甲状腺素分泌）素分泌），硫氰酸盐，磺氨类药物等（抑制碘离子的，硫氰酸盐，磺氨类药物等（抑制碘离子的浓集浓集/ /有机化）。有机化）。 3 3、遗传因素、遗传因素 酶的酶的遗传遗传性缺乏例过氧化物酶性缺乏例过氧化物酶缺乏。缺乏。 增生期增生期 上皮高柱状，小滤上皮高柱状，小滤 弥漫性肿大弥漫性肿大 泡增生。泡增生。 150g胶质贮胶质贮 胶质浓；上皮变扁胶质浓；上皮变扁 弥漫性肿大弥漫性肿大积期积期 平、滤泡扩张。平、滤泡扩张。 200300g结节期结节期 结节形成伴纤维化结节形成
4、伴纤维化 结节性肿大结节性肿大 上皮高低不一、有上皮高低不一、有 乳头状增生乳头状增生三、病理变化及形成机制三、病理变化及形成机制分期分期 镜下改变镜下改变 眼观改变眼观改变正常腺体正常腺体增生增生复旧复旧再增生再增生再复旧再复旧反复多次反复多次腺体疲惫而腺体疲惫而扩张扩张机理机理：甲状腺肿（增生期）甲状腺肿（增生期）甲状腺肿（胶质贮积期）甲状腺肿（胶质贮积期）甲状腺肿（结节期）甲状腺肿（结节期）四、临床病理联系：四、临床病理联系：1、局部压迫症状为其主要临床表现、局部压迫症状为其主要临床表现 压迫气管压迫气管 压迫食管压迫食管 压迫喉返神经压迫喉返神经2、少数、少数 功能亢进或功能减退。功能
5、亢进或功能减退。 癌变（癌变（1-5%）。）。 案例【病例摘要】案例【病例摘要】 患患者者女女性性，40岁岁，诉诉近近来来呼呼吸吸困困难难，颈颈前前结结节节最最近近迅迅速速增增大大，伴伴有有疼疼痛痛来来诊诊，查查体体见见甲甲状状腺腺弥弥漫漫性性肿肿大大，在在肿肿大大腺腺体体两两侧侧，可可扪扪及及多多个个结结节节，可可随随吞吞咽咽上上下下移移动动。术术中中病病理理报报告告肉肉眼眼显显示示：结结节节境境界界清清楚楚，但但无无完完整整包包膜膜，切切面面可可见见出出血血、坏坏死死、囊囊性性变变、钙钙化化和和瘢瘢痕痕形形成成。光光镜镜显显示示：以以小小滤滤泡泡为为主主，部部分分滤滤泡泡上上皮皮呈呈乳乳头
6、头状状增增生生，部部分分上上皮皮萎萎缩缩，胶胶质质储储积积，间间质质纤纤维维组组织增生，间隔包绕形成大小不一的结节状病灶。织增生，间隔包绕形成大小不一的结节状病灶。临床诊断为：单纯性甲状腺肿大。临床诊断为：单纯性甲状腺肿大。【问题】【问题】（1）是是什什么么原原因因引引起起该该疾疾病病的的发发生生？如如何何发发生的？生的？（2）其病理变化如何？最后的结局又怎样？）其病理变化如何？最后的结局又怎样？二、弥漫性毒性甲状腺肿二、弥漫性毒性甲状腺肿(Diffuse toxic goiter)（一）概述：（一）概述： 甲状腺滤泡上皮显著增生，甲状腺甲状腺滤泡上皮显著增生，甲状腺弥漫性肿大，伴机能亢进。女
7、多于弥漫性肿大，伴机能亢进。女多于男（男（4-6：1），）， 20-50岁多见。岁多见。 （二）病理改变：（二）病理改变： 眼观：甲状腺弥漫性对称性增大眼观：甲状腺弥漫性对称性增大60100g、肌肉状、肌肉状 镜观：镜观：增生增生：上皮高柱状、乳头状、小滤泡增生。上皮高柱状、乳头状、小滤泡增生。 胶质胶质：稀少、吸收空泡增大。稀少、吸收空泡增大。 间质间质：血管充血，淋巴细胞浸润。血管充血，淋巴细胞浸润。眼观眼观：双侧甲状腺弥漫肿大（双侧甲状腺弥漫肿大（2-4倍），倍）， 质较软，暗质较软，暗 红色。红色。（三）临床病理联系：（三）临床病理联系：1、压迫症状不明显。、压迫症状不明显。2、眼球突
8、出（、眼球突出（1/3）。）。3、甲状腺功能亢进：、甲状腺功能亢进： A、怕热多汗、多食易饥，消瘦乏力怕热多汗、多食易饥，消瘦乏力; B、手震颤、情绪烦躁，易激动手震颤、情绪烦躁，易激动; C、可有心脏肥大、扩张。可有心脏肥大、扩张。 D、甲状腺触及震颤，闻血管杂音甲状腺触及震颤，闻血管杂音;4、全身淋巴组织增生、胸腺和脾脏增大。、全身淋巴组织增生、胸腺和脾脏增大。甲状腺素的生理功能甲状腺素的生理功能1、维持正常生长和发育。、维持正常生长和发育。 2、促进新陈代谢、耗氧增加，产、促进新陈代谢、耗氧增加，产 热增加。热增加。3、提高神经系统的兴奋性。、提高神经系统的兴奋性。4、促进心脏收缩加强，
9、加快。、促进心脏收缩加强，加快。（四）病因及发病机理：（四）病因及发病机理：1 1、自身免疫为其可能的机制：、自身免疫为其可能的机制： 血中有抗甲状腺抗体：甲状腺刺激免疫血中有抗甲状腺抗体：甲状腺刺激免疫球蛋白球蛋白TSI，甲状腺生长刺激免疫球蛋白甲状腺生长刺激免疫球蛋白TGI作用与作用与TSH类似，能刺激滤泡上皮增生、类似，能刺激滤泡上皮增生、合成、释放合成、释放T3、T4增多增多。2、可能与遗传、精神创伤有关。、可能与遗传、精神创伤有关。 案例【病例摘要】案例【病例摘要】患者女性，28岁，因心悸、多汗怕热、食欲增加、消瘦、双眼球前突，爱激动、急躁易怒、四肢无力来我院就诊入院。体格检查：体温
10、37.2，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压70/60mmHg。双眼球前突、手掌心潮湿，有明显的手震颤。双侧甲状腺弥漫性对称性肿大，随着吞咽上下移动，可闻及血管杂音。心尖区第一心音亢进，可闻及级收缩期杂音，间或闻及早搏。胸片未见异常。腹平软，肝脾未触及。化 验 结 果 ： FT335pmol/L(正 常 值 为 9-25pmol/L),FT416pmol/L（ 正 常 值 为 3-9pmol/L）,TRH兴奋实验无反应，甲状腺吸碘-131率增高；血清甲状腺刺激抗体阳性。临床诊断：毒性甲状腺肿。【问题】【问题】（1）是什么原因引起该疾病的发生？如何发生的？（2）其病理变化如何？（3）其与弥漫
11、性非毒性甲状腺肿有何不同？临床表现如何？最后的结局又怎样？结合上述病例分析：弥漫性毒性甲状腺肿多发生在女性，以20-40岁多见。起病一般缓慢，典型病例常有T3、T4分泌过多综合征、甲状腺肿及突眼征。1、本例查体：双侧甲状腺弥漫性对称性肿大，随着吞咽上下移动，可闻及血管杂音。这是甲状腺肿大的表现。2、心悸、多汗怕热、食欲增加、消瘦、双眼球前突，爱激动、急躁易怒、四肢无力，这些是甲状腺素（T3、T4）分泌过多症群的表现。3、患者眼球突出，这是突眼征。4、除以上典型表现，少数病人有皮肤色素沉着，或伴有胫前骨前粘液性水肿。一般认为弥漫性甲状腺肿，浸润性突眼及胫骨前粘液性水肿的发病并非因甲状腺激素过多，
12、而是与免疫功能紊乱有关。非毒性甲状腺肿一般无上述临床表现。甲状腺功能低下甲状腺功能低下一、克汀病（一、克汀病（Cretinism）1、 胎儿、幼儿期发病。胎儿、幼儿期发病。2、临床表现：、临床表现： 小：小：骨发育障碍：四肢短小。骨发育障碍：四肢短小。 呆：呆：大脑发育不全：表情痴呆、愚钝。大脑发育不全：表情痴呆、愚钝。 二、成人粘液水肿二、成人粘液水肿 1、青少年、青少年 成年期成年期 2、临床表现：、临床表现： 腊样浮肿腊样浮肿 反应迟钝反应迟钝 怕冷嗜睡怕冷嗜睡 案例【病例摘要】案例【病例摘要】患者，女，30岁，因颈左侧可触及包块并有疼痛感入院。查体：颈左侧单发结节，质地较周围甲状腺组织
13、稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，无颈部淋巴结肿大。CT检查呈边界清楚的密度稍低肿块，有钙化，呈均匀性强化。 一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤 Thyroid adenoma甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤 （一）眼观（一）眼观改变改变： 多为单发多为单发D35cm； 圆形、椭圆形；圆形、椭圆形； 常有囊性变；常有囊性变； 包膜完整。包膜完整。（二）（二） 组织学改变：组织学改变： 1 1、亚型较多，主要根据滤泡的形态、亚型较多，主要根据滤泡的形态 来分型。来分型。 细胞可小可大，甚至有异型细胞可小可大，甚至有异型, , 排列呈滤泡状、乳头状，或索状排列呈滤泡状、乳头状，或索状. . 2 2、
14、可有纤维化、出血及囊性变。、可有纤维化、出血及囊性变。 3 3、但、但包膜完整包膜完整为其重要的诊断依据为其重要的诊断依据。1、单纯性腺瘤、单纯性腺瘤2、胶样型、胶样型 腺瘤腺瘤3、胎儿型腺瘤、胎儿型腺瘤4、胚胎型腺瘤、胚胎型腺瘤 5、滤泡型腺瘤、滤泡型腺瘤6、嗜酸性腺瘤、嗜酸性腺瘤甲状腺腺瘤（滤泡型）甲状腺腺瘤（滤泡型）甲状腺腺瘤（滤泡型）甲状腺腺瘤（滤泡型）甲状腺腺瘤（滤泡型）甲状腺腺瘤（滤泡型）甲状腺腺瘤（胎儿型）甲状腺腺瘤（胎儿型）甲状腺腺瘤（胎儿型）甲状腺腺瘤（胎儿型）甲状腺腺瘤（胚胎瘤）甲状腺腺瘤（胚胎瘤）甲状腺嗜酸性细胞腺瘤甲状腺嗜酸性细胞腺瘤甲状腺透明细胞型腺瘤甲状腺透明细胞型
15、腺瘤甲状腺囊腺瘤甲状腺囊腺瘤 腺瘤与结节性甲状腺肿区别：腺瘤与结节性甲状腺肿区别：数量：数量： 单发单发 多发多发包膜：包膜： 完整完整 不完整或无不完整或无周围组织：有挤压周围组织：有挤压 无挤压无挤压组织结构：滤泡较一致组织结构：滤泡较一致 不均匀，大小不一不均匀，大小不一 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿腺腺 瘤瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤二、甲状腺腺癌二、甲状腺腺癌 （Thyroid carcinoma） （一）（一）概述：概述： 甲状腺滤泡细胞发生的恶性肿瘤，甲状腺滤泡细胞发生的恶性肿瘤， 女多于男，多见于中老年人。女多于男，多见于中老年人。 案例【病例摘要】案例【病例摘要】60岁女性，前颈部
16、肿大5年，近一周肿物迅速变大，自觉呼吸困难（压迫气管），声音沙哑（神经压迫），吞咽食物时有梗塞感。查体：前颈中、两侧触及较硬肿物，表面不平，随吞咽而活动度差，颈淋巴结肿大。颈部X线平片可见甲状腺内有细小砂粒样钙化影，颈部正、侧位像可见气管前后径狭窄。B超检查成囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则。CT表现为边界不清、形态不规则的混杂密度肿块，有坏死、囊变和钙化，呈不均匀性强化。案例【病例摘要】案例【病例摘要】女性患者56岁，洗澡是无意发现一颈部肿物来就诊，诉曾有过腹泻、心慌、抽搐等症状，但未在意，查：见其颜面潮红，实验室检查其血钙较低。 上述两个病例临床诊断均为甲状腺癌，从中我们可以看出
17、，甲状腺癌有的临床表现明显，有的临床表现隐匿。（二）（二） 病理改变：病理改变： 眼观眼观：肿瘤呈浸润性生长，无包膜或肿瘤呈浸润性生长，无包膜或 包膜不完整，灰白色结，质硬，常有出包膜不完整，灰白色结，质硬，常有出 血、坏死、囊性变。血、坏死、囊性变。 组织学类型组织学类型 1 1、乳头状腺癌乳头状腺癌 2 2、滤泡性腺癌、滤泡性腺癌 3 3、髓样癌、髓样癌 4 4、未分化癌、未分化癌（少见）（少见） 1）、乳头状腺癌：）、乳头状腺癌： 最常见，低度恶性、预后好。可有最常见，低度恶性、预后好。可有 早期淋巴道转移。早期淋巴道转移。 镜下特点：镜下特点： 1） 癌细胞呈乳头状排列，有三级分支癌细
18、胞呈乳头状排列，有三级分支 2）核透明或毛玻璃样。）核透明或毛玻璃样。 3）可见砂粒体（）可见砂粒体（Psammoma body）甲状腺乳头状腺癌甲状腺乳头状腺癌 2）、滤泡性腺癌：）、滤泡性腺癌： 较少见，早期血道转移，恶性度较较少见，早期血道转移，恶性度较 高，预后较差。高，预后较差。 组织学特点：组织学特点： 1）由分化程度不一的滤泡构成。）由分化程度不一的滤泡构成。 2）病理诊断主要根据有无浸润）病理诊断主要根据有无浸润 和转移和转移甲状腺滤泡性腺癌甲状腺滤泡性腺癌 3）、髓样癌：）、髓样癌： 来源于滤泡旁细胞，来源于滤泡旁细胞，属属APUD瘤，瘤， 能产生降钙素、前列腺素等。能产生降
19、钙素、前列腺素等。 淋巴道转移为主，预后较好，淋巴道转移为主，预后较好， 间质有淀粉样物质沉着是其特征之一。间质有淀粉样物质沉着是其特征之一。 免疫组化：降钙素免疫组化：降钙素（+）、）、 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（-）。）。 甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌淀粉样物质淀粉样物质 4）、未分化癌：）、未分化癌： 恶性程度高。恶性程度高。 早期浸润转移。早期浸润转移。 镜下：镜下： 无滤泡结构形成，瘤细胞无滤泡结构形成，瘤细胞 弥漫分布，呈小细胞，巨细胞，或弥漫分布，呈小细胞，巨细胞，或 梭形细胞等形态，核分裂相多见。梭形细胞等形态，核分裂相多见。 小结内分泌系统肿瘤的共同特点内分泌系统肿瘤的共同特点
20、1、部分病例临床出现激素水平的紊乱及其、部分病例临床出现激素水平的紊乱及其 相应的症状和体征。相应的症状和体征。2、良性者包膜完整，切除后不复发。、良性者包膜完整，切除后不复发。3、恶性者，恶性度从低度恶性到高度恶、恶性者，恶性度从低度恶性到高度恶 性，较早出现转移，多有不完整包膜。性，较早出现转移，多有不完整包膜。 4、良恶性确诊根椐浸润和转移。良恶性确诊根椐浸润和转移。皮质腺瘤皮质腺瘤皮质腺癌皮质腺癌正常肾上腺正常肾上腺 正常肾上腺组织正常肾上腺组织肾上腺皮质腺瘤镜观肾上腺皮质腺瘤镜观肾上腺皮质腺癌镜观肾上腺皮质腺癌镜观瘤巨细胞瘤巨细胞 APUDAPUD系统肿瘤系统肿瘤1、APUD系统：系
21、统： 是指弥散在许多器官及内分泌腺体内，是指弥散在许多器官及内分泌腺体内，能摄取胺前体，并通过脱羧酶作用使胺前能摄取胺前体，并通过脱羧酶作用使胺前体形成相应的胺及多肽激素之细胞系统。体形成相应的胺及多肽激素之细胞系统。APUDAmine precursor uptake and decarboxylation 2、APUD瘤瘤： 由由APUD细胞发生的肿瘤：肺燕麦细胞发生的肿瘤：肺燕麦细胞癌、甲状腺髓样癌细胞癌、甲状腺髓样癌 、 胃泌素瘤、类胃泌素瘤、类癌等。癌等。 瘤细胞嗜银性（电镜为神经内分泌瘤细胞嗜银性（电镜为神经内分泌颗粒）；颗粒）； 间质毛细血管丰富间质毛细血管丰富，间质常有玻璃，间质常有玻璃样变性或淀粉样物质沉积。样变性或淀粉样物质沉积。
