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1、CRRT的无肝素的无肝素(n s)抗抗凝凝西安交通大学医学院第二医院(yyun)肾病科 桂保松Page 1第一页，共三十七页。CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例特殊病例(bngl)介绍介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述Page 2第二页，共三十七页。1、常规全身肝素抗凝法、常规全身肝素抗凝法 普通肝素抗凝是普通肝素抗凝是CRRTCRRT最常用的抗凝方法最常用的抗凝方法(fngf)(fngf)之之一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血一，肝素的
2、不良反应有出血的风险、血栓性血小板减少症等。小板减少症等。CRRT中抗凝方法中抗凝方法(fngf)大致有以下几种：大致有以下几种：Page 3第三页，共三十七页。2、体外肝素化抗凝法、体外肝素化抗凝法 肝素与鱼精蛋白的中和比例为肝素与鱼精蛋白的中和比例为0.75-1.5:10.75-1.5:1，鱼精蛋白的精确用量较难控制鱼精蛋白的精确用量较难控制(kngzh)(kngzh)，而且还有鱼，而且还有鱼精精蛋白中和肝素的反跳现象。蛋白中和肝素的反跳现象。Page 4第四页，共三十七页。3、低分子肝素抗凝、低分子肝素抗凝 出血的并发症相对出血的并发症相对(xingdu)(xingdu)普通肝素较少，普
3、通肝素较少，LMWHLMWH过过量后无法用鱼精蛋白充分中和量后无法用鱼精蛋白充分中和, ,因此使用过程因此使用过程中仍需小心出血的并发症。中仍需小心出血的并发症。Page 5第五页，共三十七页。4 4、前列环素抗凝、前列环素抗凝 PGI PGI在血液透析中的抗凝作用看法不一，在血液透析中的抗凝作用看法不一，而高剂量而高剂量PGIPGI可有严重低血压、心率可有严重低血压、心率(xn l)(xn l)降低、潮降低、潮红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床上单用上单用PGIPGI作为抗凝剂的较少见。作为抗凝剂的较少见。Page 6第六页，共三十七页。5 5、局部
4、枸橼酸抗凝、局部枸橼酸抗凝 RCA RCA体外抗凝效果确切，系统凝血功能不体外抗凝效果确切，系统凝血功能不受影响，能安全地应用于高危出血患者；还受影响，能安全地应用于高危出血患者；还具有生物相容性好，无肝素具有生物相容性好，无肝素( (n s)n s)相关的白细胞、相关的白细胞、血小板降低等优点。血小板降低等优点。6 6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂Amanzadeh J;etc. Seminars In Dialysis.2006 19(4),311.Amanzadeh J;etc. Seminars In Dialysis.2006 19(4)
5、,311.Mehta RL;etc.ASAIO Journal.1994,40(4),931-935.Mehta RL;etc.ASAIO Journal.1994,40(4),931-935.Hidalgo N;etc. Dynamics.Hidalgo N;etc. Dynamics.2001,12(4),13-17.2001,12(4),13-17.谭惠珍谭惠珍, ,等等. .国际移植与血液净化杂志国际移植与血液净化杂志.2007,5(3):1-4.2007,5(3):1-4.陈国纯陈国纯, ,等等. .医学临床医学临床(ln chun(ln chun) )研究研究.2005,22(10
6、):1469-1473.2005,22(10):1469-1473.Page 7第七页，共三十七页。 在有出血倾向的患者中并不是所有方在有出血倾向的患者中并不是所有方法都适用，其中小剂量肝素法都适用，其中小剂量肝素(n s)法、鱼精蛋法、鱼精蛋白白中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全身抗凝作用，从而增加了出血的危险。身抗凝作用，从而增加了出血的危险。此此次主要介绍次主要介绍CRRT的无肝素抗凝。的无肝素抗凝。Oudemans HM;etc.Oudemans HM;etc.Intensiv
7、e Care Medicine.Intensive Care Medicine.2006,32(2),2006,32(2),188.188.Page 8第八页，共三十七页。Page 9CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介(jin ji)CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述第九页，共三十七页。适应症：适应症：1、对肝素、对肝素(n s)过敏的患者过敏的患者2、凝血机制障碍、凝血机制障碍3、血小板减少症、血小板减少症4、各种新近手术伴有出血
8、并发症或有术后出、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出 血危险的患者血危险的患者5、有活动性出血或出血倾向、有活动性出血或出血倾向(如：活动期消化如：活动期消化 道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重 鼻衄、其他部位出血鼻衄、其他部位出血)Page 10第十页，共三十七页。Page 11禁忌症：禁忌症： 无绝对禁忌症，相对无绝对禁忌症，相对(xingdu)禁忌症：高凝禁忌症：高凝状态、血流动力学不稳定的患者。状态、血流动力学不稳定的患者。第十一页，共三十七页。Page 12CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素的无肝素(n s)抗凝适应症和禁忌症抗凝
9、适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述第十二页，共三十七页。CRRT无肝素无肝素(n s)抗凝的具体方法抗凝的具体方法1、血滤器的选择、血滤器的选择2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(zhnbi)(预冲预冲)3、冲管、冲管4、血流量、血流量5、置换液、置换液Page 13第十三页，共三十七页。Page 141、血滤器、血滤器(lq)的选择：的选择： 应尽量选择用生物相容性好的合成膜，应尽量选择用生物相容性好的合成膜，如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。聚砜膜聚
10、聚砜膜聚 丙烯丙烯(bn x)晴膜晴膜相同点相同点生物相容性好，超滤可，能阻止透析液中生物相容性好，超滤可，能阻止透析液中细菌产物进入细菌产物进入(jnr)血液，吸附能力强，对血液，吸附能力强，对中分子物质和中分子物质和2微球蛋白的清除率高微球蛋白的清除率高第十四页，共三十七页。聚砜膜聚砜膜 聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜谢红浪谢红浪, ,等等. .肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2004,13(4):374-377.2004,13(4):374-377.夏泽坤夏泽坤, ,等等. .天津工业大学学报天津工业大学学报(xubo)(xubo).2007,26(2):10-13.2007,26(
11、2):10-13.杨杨 敏敏, ,等等. .国外医学国外医学泌尿系统分泌尿系统分.1997,17(3):111-114.1997,17(3):111-114.唐克诚，等唐克诚，等. .医疗设备信息医疗设备信息.2007,22(8):49-77.2007,22(8):49-77.Page 15机械性能优良机械性能优良(yuling),膜膜薄薄, 残血量少。残血量少。缺点为膜脆、机械缺点为膜脆、机械(jxi)强度差、不强度差、不耐高高温消毒等。温消毒等。不同点不同点第十五页，共三十七页。Page 162、血路、血路(xu l)及血滤器准备及血滤器准备(预冲预冲)：、常规、常规(chnggu)(ch
12、nggu)方法：方法： 用用1000ml1000ml的的0.9%0.9%生理盐水冲洗血路器生理盐水冲洗血路器和和血滤器血滤器, ,再用普通肝素钠再用普通肝素钠20mg20mg加入加入500ml500ml生理盐水中预冲生理盐水中预冲10min10min20min20min，放掉预冲，放掉预冲液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。第十六页，共三十七页。Page 17、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法： 方法方法(fngf)(fngf)：将血路先用将血路先用0.04%0.04%肝素盐水肝素盐水(500ml(500ml生理盐水含肝素生理盐水含肝素20mg)20mg)排尽空气，
13、排尽空气，生生理盐水冲洗后再理盐水冲洗后再用用5%5%的白蛋白溶液的白蛋白溶液(20%(20%的的白蛋白白蛋白50ml50ml稀释为稀释为250ml250ml白蛋白盐水溶液白蛋白盐水溶液) )密闭循环密闭循环。血泵转速。血泵转速100-150ml/min,20min100-150ml/min,20min后开始行常规无肝素透析。后开始行常规无肝素透析。 第十七页，共三十七页。 、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法： 原理：原理：使透析膜与白蛋白溶液使透析膜与白蛋白溶液(rngy)充分接触并提前充分接触并提前激激活活因子生成因子生成，启动凝血级链反应，使纤维蛋，启动凝血级链反应，使纤维蛋白原转变为纤维蛋
14、白，成网筛状紧紧附着在透析膜白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜的表面，形成一层由白蛋白构成的的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层蛋白层”。进而。进而减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。析过程中血液发生凝血的可能性。Page 18张竞葳张竞葳, ,等等. .现代现代(xindi)(xindi)医药卫生医药卫生.2006,22(20):3175-.2006,22(20):3175-3176.3176.任任 霞霞. .安徽卫生职业技术学院学报安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54.2005,4(
15、2):54.第十八页，共三十七页。Page 193、冲管：、冲管：在常规方法和在常规方法和白蛋白涂布法中：白蛋白涂布法中： 每每15min15min30min30min，用，用100ml100ml200ml0.9%200ml0.9%生理盐水生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)快速冲快速冲洗洗血滤器血滤器和血路。和血路。第十九页，共三十七页。Page 204、血流量：、血流量： 在各种在各种( zhn)文献报道中，血流量相差较文献报道中，血流量相差较大，最小大，最小100100200ml/min200ml/min，血流量最大，血流量最大可达可达400ml/min400ml/m
16、in，但总体来说血流量大于，但总体来说血流量大于200ml/min200ml/min为好，可以尽量避免凝血的发为好，可以尽量避免凝血的发生。生。第二十页，共三十七页。Page 215、置换液：、置换液： 置换液置换液量大多量大多4000ml/h4000ml/h，我们推荐，我们推荐4000ml/h-6000ml/h4000ml/h-6000ml/h置换液行前置换液行前(xn(xn qin) qin)稀释，稀释，前稀前稀释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是防止凝血的关键。防止凝血的关键。梁翠
17、枝梁翠枝, ,等等. .当代护士当代护士.2005,12:43-44.2005,12:43-44.罗伍春罗伍春. . 现代现代(xindi)(xindi)护理护理.2005,11(17):1418-.2005,11(17):1418-1419.1419.第二十一页，共三十七页。Page 22CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊特殊(tsh)病例介绍病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述第二十二页，共三十七页。 张某，女，张某，女，52岁，腹主动脉破裂
18、大出血，引起急性肾岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾衰竭。衰竭。行行CRRTCRRT治疗，治疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生理盐生理盐水冲洗血路器和水冲洗血路器和血滤器用，之后用血滤器用，之后用20mg肝素钠加入肝素钠加入500ml生理盐水中密闭循环生理盐水中密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐水冲洗血生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中路和血滤器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h行前稀释，行前稀释，用一次性血滤器，用一次性血滤器，每每30min用用200ml生理盐水快速冲洗血路生理盐水快速冲洗血路和血滤器，连续透
19、析和血滤器，连续透析8天，平均天，平均(pngjn)每天透析每天透析6小时血滤器即发小时血滤器即发生凝血。生凝血。特殊特殊(tsh)病例病例1Page 23第二十三页，共三十七页。Page 24 蒋某，男，蒋某，男，90岁，冠脉支架术后，每天口服岁，冠脉支架术后，每天口服(kuf)氯吡格氯吡格雷雷75mg和和阿司匹林阿司匹林100mg100mg，凝血时间延长，凝血时间延长50%50%。行。行CRRTCRRT治治疗，疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生理盐水冲洗血路器生理盐水冲洗血路器和和血滤器用，之后用血滤器用，之后用25mg肝素钠加入肝素钠加入500ml生理
20、盐水中生理盐水中密闭循环密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐水冲洗血路和血滤生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h行前稀释，用一次行前稀释，用一次性血滤器，性血滤器，每每30min用用200ml生理盐水快速冲洗血路和血生理盐水快速冲洗血路和血滤器，透析过程顺利。每次透析进行滤器，透析过程顺利。每次透析进行10小时，血滤器未小时，血滤器未见凝血，连续透析见凝血，连续透析6天，病人情况明显改善，天，病人情况明显改善，凝血时间延凝血时间延长长50%50% 。特殊特殊(tsh)病例病例2第二十四页，共三十七页。Page 25
21、氯吡格雷是强效血小板抑制剂氯吡格雷是强效血小板抑制剂, ,主要通过主要通过与与ADPADP受体（受体（P P2 2Y Y12 12 ）发生不可逆结合）发生不可逆结合, ,而竞争性而竞争性抑制抑制ADPADP所诱导的血小板聚集所诱导的血小板聚集(jj)(jj), ,还可以抑制还可以抑制由花生四烯酸由花生四烯酸(AA)(AA)、胶原、酪氨酸激酶受体、胶原、酪氨酸激酶受体(TKR)(TKR)和血小板活化因子和血小板活化因子(PAF)(PAF)等所引起的血等所引起的血小板聚和释放小板聚和释放, ,其最终作用是干扰血小板膜糖其最终作用是干扰血小板膜糖蛋白蛋白b/ab/a受体与纤维蛋白原、凝血酶结合受体与
22、纤维蛋白原、凝血酶结合, ,从而抑制血小板激活，还可抑制从而抑制血小板激活，还可抑制ADPADP引导的引导的微微粒的释放。粒的释放。第二十五页，共三十七页。PLT腺苷受体P2Y12抑制P2Y12拮抗剂GP b/a纤维蛋白原、花生四烯酸、胶原和凝血酶Page 26第二十六页，共三十七页。 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/ab/a与凝血酶原的结合与凝血酶原的结合加速了因子加速了因子 a a 或因子或因子 a-a a-a 对凝血酶原的对凝血酶原的激活。血小板以不同的方式结合凝血酶原、因子激活。血小板以不同的方式结合凝血酶原、因子 a a 与因子与因子 a a 使这些因子在血小板表面浓集使这些因子在血
23、小板表面浓集 , ,有利于酶与底物的反应有利于酶与底物的反应(fnyng)(fnyng)。血小板在整。血小板在整个凝血过程中起着重大的作用。个凝血过程中起着重大的作用。Page 27第二十七页，共三十七页。PLTGPb/aGPb/a受体拮抗剂抑制a 或a /aCaa加速Page 28第二十八页，共三十七页。 阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓素素A2合成而发挥抗血小板作用。合成而发挥抗血小板作用。 服用氯吡格雷和阿司匹林可以显著降低血栓形成，服用氯吡格雷和阿司匹林可以显著降低血栓形成，在透析中可以延长滤器的使用寿命，防止形成血栓的可在透析中
24、可以延长滤器的使用寿命，防止形成血栓的可能。在长期能。在长期(chngq)透析病人中应用可以防止内瘘血栓形透析病人中应用可以防止内瘘血栓形成，延长内瘘使用时间。成，延长内瘘使用时间。梁馨苓梁馨苓, ,等等. .中国血液中国血液(xuy)(xuy)净化净化.2003,2(6):324-326.2003,2(6):324-326.韩志武韩志武, ,等等. .内科急危重症杂志内科急危重症杂志.2007,13(2):164.2007,13(2):164.石方牛石方牛, ,等等. .心血管病学进展心血管病学进展.2007,28(1):130-133.2007,28(1):130-133.刘萍刘萍, ,等
25、等. .中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志.2002,21(7):419-420.2002,21(7):419-420.Byzova TV;etc.The Journal Of Biological Chemistry.1997,272(43),27183. Connell Byzova TV;etc.The Journal Of Biological Chemistry.1997,272(43),27183. Connell JM;etc.ASAIO Journal.JM;etc.ASAIO Journal.2007,53(2),229-237.2007,53(2),229-237.Tri
26、marchi H;etcTrimarchi H;etc.The Journal Of Vascular Access.The Journal Of Vascular Access.2005,6(1),29-33.2005,6(1),29-33.Page 29第二十九页，共三十七页。 王某，男，王某，男，67岁，肝硬化，岁，肝硬化，肝功能衰竭，凝血时间肝功能衰竭，凝血时间延长延长1 1倍。行倍。行CRRTCRRT治疗，治疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生生理盐水冲洗理盐水冲洗(chngx)(chngx)血路器和血路器和血滤器用，之后用血滤器用，之后用20mg肝
27、素钠加入肝素钠加入500ml生理盐水中密闭循环生理盐水中密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中水冲洗血路和血滤器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h行前稀释，用一次性血滤器，行前稀释，用一次性血滤器，透析过程中不冲洗血路和透析过程中不冲洗血路和血滤器。每次透析进行血滤器。每次透析进行10小时，血滤器未见凝血，连续小时，血滤器未见凝血，连续透析透析12天。天。特殊特殊(tsh)病例病例3Page 30第三十页，共三十七页。Page 31CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素的无肝素(n s)抗凝适应症和禁忌抗凝适
28、应症和禁忌症症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述第三十一页，共三十七页。Page 321、在、在CRRT无肝素抗凝中应避免输血、输蛋无肝素抗凝中应避免输血、输蛋 白、脂肪乳剂、甘露醇、高张盐、高渗糖白、脂肪乳剂、甘露醇、高张盐、高渗糖 等，以免造成凝血。如病情需要，可以从等，以免造成凝血。如病情需要，可以从 患者肢体的另一侧静脉输入。患者肢体的另一侧静脉输入。2、超滤量应在原有基础（病人、超滤量应在原有基础（病人(bngrn)实测体重实测体重-干体干体 重重+透析过程中的进食量透析过程中的
29、进食量+回血用生理盐水回血用生理盐水 ）上再加上透析过程中的冲洗量。超滤量）上再加上透析过程中的冲洗量。超滤量 不能设太高，以免增加血液粘稠度引起凝不能设太高，以免增加血液粘稠度引起凝 血。血。第三十二页，共三十七页。Page 33CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介CRRT的无肝素的无肝素(n s)抗凝适应症和禁忌症抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述第三十三页，共三十七页。优点优点:无肝素抗凝可以将出血风险降至最小，无肝素抗凝可以将出血风险降至最小， 没有任何出血加重的表现
30、，特别适用于有没有任何出血加重的表现，特别适用于有 活动性出血及有出血倾向的患者。活动性出血及有出血倾向的患者。缺点缺点:但在实际操作中，无肝素抗凝要求血流但在实际操作中，无肝素抗凝要求血流 量高，定时冲洗量高，定时冲洗(chngx)会增加容量负荷，血会增加容量负荷，血流动流动 力学不稳定的危重患者难以耐受；而且常力学不稳定的危重患者难以耐受；而且常 常因为管路或滤器凝血而提前下机，达不常因为管路或滤器凝血而提前下机，达不 到透析要求的时间，治疗效果欠佳。到透析要求的时间，治疗效果欠佳。Page 34第三十四页，共三十七页。展望展望:无肝素抗凝方法有待进一步改进，如何无肝素抗凝方法有待进一步改
31、进，如何 能减少管路和滤器凝血，延长使用寿命，能减少管路和滤器凝血，延长使用寿命， 达到透析要求达到透析要求(yoqi)的时间。的时间。季大玺季大玺, ,等等. .中国血液中国血液(xuy)(xuy)净化净化.2006,5(9):647-649.2006,5(9):647-649.原原 庆庆, ,等等. .中国全科医学中国全科医学.2007,10(6):508-512.2007,10(6):508-512.Uchino S;etc.Uchino S;etc.ASAIO Journal.ASAIO Journal.2004,50(1),76-80.2004,50(1),76-80. Morabi
32、to S;etc.Morabito S;etc.Journal Of Nephrology.Journal Of Nephrology.2003,16(4),566-571.2003,16(4),566-571.Page 35第三十五页，共三十七页。Page 23第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结CRRT的无肝素抗凝。法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白。无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝。生理盐水中预冲10min20min，放掉预冲。白蛋白50ml稀释为250ml白蛋白盐水溶液)。减少了体内(t ni)血液激活这一反应机会，从而减少了透。每15min30min，用100ml。4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释，前稀。生理盐水中密闭循环20min，再用1000ml生理盐水冲洗血。谢谢第三十七页，共三十七页。CRRT的无肝素抗凝
