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1、直肠癌根治术后局部复发的治疗盐城市第三人民医院孙锦卫直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。目前直肠癌根治术后局部复发率在5%-20%之间，复发后如不积极治疗，其中位生存期一般为3.5-13个月。直肠癌术后局部复发的主要原因缺乏严格的手术质量控制（TME）环周切缘阳性（保肛指征）肿瘤的生物学行为缺乏规范的术前放化疗降低LRRC的措施TME双吻合器技术全盆淋巴清扫术中无瘤操作辅助放化疗衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,其次才是保存
2、肛门括约肌功能。肿瘤远侧段肠管切除不足是吻合口复发的重要原因之一。现在有些外科医师过分强调提高患者的生活质量 ,为保肛导致肿瘤远侧端肠管切除不足 ,从而引起吻合口复发。直肠系膜及周围组织清除不充分是造成局部复发的另一重要原因。术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗. Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%。 由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落。术中无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范。术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患LRRC外科医生的难题LRRC发生率高（5%-20%）外科再次处
3、理困难复发后带瘤生存期间生活质量低目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月无外科干预，LRRC 5年生存率4%,中位生存期为7月Gunderson发现2550%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移LRRC定义传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移(肝/肺/骨)?无论2年在手术野的复发，手术残留或微癌灶遗留是根本原因LRRC形式及临床表现LRRC最常见部位：吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨 、骨盆侧壁） 、盆内邻近脏器、淋巴结 、腹膜 LRRC临床表现与形
4、式因前次术式的不同而异保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变指检常可扪及直肠肿块，指套染血吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨 、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结会阴部窦道经久不愈也提示复发复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血淋巴受侵至下肢水肿早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重
5、要LRRC的外科处理传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点再手术的难点手术后腹腔盆腔粘连及盆腔解剖结构变化，尤其首次手术后补充放疗，腹腔粘连广泛，手术难度及风险加大。术前需充分准备，除常规的腹盆腔CT、磁共振外，膀胱镜、阴道超声等检查可了解盆腔脏器，尤其髂血管、膀胱、阴道后壁、子宫附件情况。肾盂、输尿管造影，术前置输尿管插管，防止术中输尿管损伤。再手术的适应症 (1)患者一般情况及营养状况好,无重要
6、器官功能不全 (2)保肛手术后复发仅限于吻合口及其周围淋巴结 (3) Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远处转移。会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术LRRC患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌具体手术方式:(1)再次扩大局部切除(Local extended resections)保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵及周围组织,可行Miles
7、术,可取得较好的姑息疗效Miles术后,约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前,也可再次行Miles术切除复发灶Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试经会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈(2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations PE)PE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱、子宫、阴道、前列腺、尿道以及相关的邻近组织的切除对于已侵及周围结构与脏器的LRRC, PE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE)男性患者膀
8、胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE)并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cm对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶，可完全切除者也可行TPEPE可明显改善预后(3)骶骨切除术(Sacrectomy):初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治术前腹盆CT 、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除S2水平以上将无法切除注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除入路困难时,可切开耻骨联合,打
9、开骨盆环多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8% ,5年生存率30%(4)姑息手术:与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量LRRC的非外科处理共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解8090%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差7080% 的直肠出血明显减少或消失5080%病人的直肠肛门症状减轻术中放疗(Intraoperative Radi
10、otherapy IORT)直视下、准确、损害小、剂量小Mayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%, 5年生存率19%“三明治”术前后放疗加手术,效果不错化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率5-FuCFL-OHP及CPT-11(伊立替康), Xeloda,Raltitraxed(雷替曲塞) 等对延长LRRC的生存期有帮助LRRC术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的968倍,目前与术前放化疗一并称新辅助治疗总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高对于LRRC早期外科干预(挽救性/根治性/姑息性手术)缓解局部症状,提高生活质量,使近1/4病人获得长期生存
