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1、湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University肾病综合征肾病综合征Nephrotic Syndrome，NS湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University 肾病综合症肾病综合症nephrotic syndrome，NS病理生理与临床病理生理与临床前言前言发病机制发病机制病理病理 治疗治疗并发症并发症诊断诊断湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South Univer
2、sityPreface由于肾小球基膜的通透性（由于肾小球基膜的通透性（glomerular glomerular basement membrane permeabilitybasement membrane permeability）增加，导致增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。Clinical characterClinical character大量蛋白尿大量蛋白尿(proteinuria) (proteinuria) 低蛋白血症低蛋白血症(hypoalbuminemia)(hypoalbuminemia)高脂血症高脂血症(hyper
3、cholesterolemia)(hypercholesterolemia)不同程度水肿不同程度水肿(edema)(edema)Nephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome one of the commonest renal diseases one of the commonest renal diseases in childhood, An increased in childhood, An increased glomerular permeability
4、resulting glomerular permeability resulting in proteinuria is the primary renal in proteinuria is the primary renal abnormality in NS.abnormality in NS.Preface湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University 肾病综合症肾病综合症nephrotic syndrome，NS病理生理与临床病理生理与临床前言前言发病机制发病机制病理病理 治疗治疗临床并发症临床并发症诊断诊断湘湘雅雅二二医医院院
5、儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityPathogenesis Nephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityPathogenesisNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University 肾病综合症肾病综合症nephrotic syndrome，NS病理生理与临床病理生理与临床前言前言发病机制发病机制病理病理 治疗治疗临床并发症临床并发症诊断诊断湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学
6、学学学Central South UniversityPathologyNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromePathology湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityPathology正常肾小球结构模式图正常肾小球结构模式图Nephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromeHE染色染色P
7、AS染色染色Masson染色染色PASM染色染色Pathology HE 染色染色湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityPathology （Model）微小病变性肾病，（左）正常，（右）上皮细微小病变性肾病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失胞足突广泛融合、消失Nephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNormalNormalNSNSPathology （LM）PASM-HE400 正常肾小球正常肾小球 PAS400 肾小球结构基本
8、正常肾小球结构基本正常Nephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityPathology （EM）EM13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变该病的特征性病变EM8400 正常肾小球正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜显示正常的肾小球基底膜(BM)，内，内皮细胞皮细胞(En)，足细胞，足细胞(P)及足突及足突(FP)Nephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNe
9、phrotic SyndromePathology系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎，（左）正，（左）正常，（右）系膜细胞和基质增生，常，（右）系膜细胞和基质增生，电子致密物（电子致密物（D）沉积）沉积湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome肾小球系膜增生模式图肾小球系膜增生模式图自左至右：轻度、中度和重度系膜增生自左至右：轻度、中度和重度系膜增生Pathology湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrom
10、ePathologyPAS400 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromePathologyPAS400 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromePathologyPASM400 肾小球缺血性硬化症肾小球缺血性硬化症湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic
11、 SyndromePathology膜性肾病，（左）正常，（右）上皮膜性肾病，（左）正常，（右）上皮下免疫复合物沉积（下免疫复合物沉积（D），），GBM增厚，增厚，钉突形成（钉突形成（S）湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromePathologyMasson800膜性肾病膜性肾病,基底膜弥漫基底膜弥漫增厚，上皮下大量嗜复红蛋白沉淀增厚，上皮下大量嗜复红蛋白沉淀PASM800膜性肾病膜性肾病,基底膜弥漫基底膜弥漫增厚，钉突形成增厚，钉突形成湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central
12、 South UniversityNephrotic SyndromePathologyPASM400膜性肾病膜性肾病,基底膜弥漫基底膜弥漫增厚，链环状结构形成增厚，链环状结构形成湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromePathology膜增生性肾小球肾炎，（左）正常，（右）膜增生性肾小球肾炎，（左）正常，（右）系膜增生（系膜增生（M），广泛插入（），广泛插入（I），电子致），电子致密物（密物（D）沉积）沉积湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South Universi
13、tyNephrotic SyndromePathologyPASM400膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎,系膜细胞系膜细胞和基质重度增生，广泛插入和基质重度增生，广泛插入湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome 病理类型的转化：病理类型的转化：病理类型的转化：病理类型的转化：MCDMCD MsPGN MsPGN FSGS FSGS 对对对对MCDMCD或或或或MsPGNMsPGN患者治疗不满意者患者治疗不满意者患者治疗不满意者患者治疗不满意者, ,应争取进应争取进应争取进应争取进行重复肾活检行重复
14、肾活检行重复肾活检行重复肾活检, ,以了解病理类型间的转化并调以了解病理类型间的转化并调以了解病理类型间的转化并调以了解病理类型间的转化并调整治疗方案。整治疗方案。整治疗方案。整治疗方案。Pathology湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University 肾病综合症肾病综合症nephrotic syndrome，NS病生与临床病生与临床前言前言发病机制发病机制病理病理 治疗治疗临床并发症临床并发症诊断诊断湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University 正常尿中有微量蛋白质：正常尿中有微量蛋白质
15、： 通常通常100mg/m100mg/m2 2 d d； 150mg/d150mg/d为异常为异常 ( Normal 100mg/m2 d, Abnormal 150mg/d ) NS NS：定性：定性+；定量；定量50mg/kg50mg/kg d dMassive ProteinuiaNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityMassive ProteinuiaNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityMass
16、ive ProteinuiaNephrotic Syndrome 本病的发病机制迄今本病的发病机制迄今尚不完全明了。一般认为尚不完全明了。一般认为蛋白尿起因于肾小球毛细蛋白尿起因于肾小球毛细血管壁电化学或结构的改血管壁电化学或结构的改变。正常肾小球滤过膜对变。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白具有血浆蛋白具有静电屏障静电屏障和和分子滤过屏障分子滤过屏障作用。作用。湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome高选择性蛋白尿高选择性蛋白尿高选择性蛋白尿高选择性蛋白尿 ( (Highly selective prote
17、inuria)Highly selective proteinuria) 致病因子作用导致细胞免疫功能紊乱，肾小致病因子作用导致细胞免疫功能紊乱，肾小致病因子作用导致细胞免疫功能紊乱，肾小致病因子作用导致细胞免疫功能紊乱，肾小球球球球静电屏障静电屏障静电屏障静电屏障作用破坏，使大量带阴电荷的作用破坏，使大量带阴电荷的作用破坏，使大量带阴电荷的作用破坏，使大量带阴电荷的中分子中分子中分子中分子血浆白蛋白漏出。但大分子蛋白不能漏出，形成血浆白蛋白漏出。但大分子蛋白不能漏出，形成血浆白蛋白漏出。但大分子蛋白不能漏出，形成血浆白蛋白漏出。但大分子蛋白不能漏出，形成高选择性蛋白尿高选择性蛋白尿高选择性蛋
18、白尿高选择性蛋白尿。Massive Proteinuia湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome低选择性蛋白尿低选择性蛋白尿低选择性蛋白尿低选择性蛋白尿( (Low-selective proteinuria)Low-selective proteinuria) 抗原抗体反应导致肾小球抗原抗体反应导致肾小球抗原抗体反应导致肾小球抗原抗体反应导致肾小球分子滤过屏障分子滤过屏障分子滤过屏障分子滤过屏障作用作用作用作用破坏，使破坏，使破坏，使破坏，使大中分子量大中分子量大中分子量大中分子量的多种蛋白漏出，形
19、成低选的多种蛋白漏出，形成低选的多种蛋白漏出，形成低选的多种蛋白漏出，形成低选择性蛋白尿择性蛋白尿择性蛋白尿择性蛋白尿。Massive Proteinuia湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityJ尿中排出尿中排出尿中排出尿中排出 Excreted in urineExcreted in urine J肾小管吸收分解肾小管吸收分解肾小管吸收分解肾小管吸收分解 Tubular absorption of decompositionTubular absorption of decompositionJ肝合成蛋白速度肝合成蛋白速度肝合成蛋白
20、速度肝合成蛋白速度 Rate of protein synthesis in the liverRate of protein synthesis in the liver J胃肠道丢失少量蛋白胃肠道丢失少量蛋白胃肠道丢失少量蛋白胃肠道丢失少量蛋白 Lost a small amount of protein in the Lost a small amount of protein in the gastrointestinal tract gastrointestinal tract HypoproteinemiaNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科
21、 学学学学Central South University 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症 ( (HypoproteinemiaHypoproteinemia) 尿中多种蛋白丢失的影响尿中多种蛋白丢失的影响尿中多种蛋白丢失的影响尿中多种蛋白丢失的影响 ( (A variety of protein lossA variety of protein loss) 血清转铁蛋白血清转铁蛋白血清转铁蛋白血清转铁蛋白 铜蓝蛋白铜蓝蛋白铜蓝蛋白铜蓝蛋白 锌结合蛋白锌结合蛋白锌结合蛋白锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白甲状腺结合蛋白甲状腺结合蛋白甲状腺结合蛋白 25-25-25-25-羟胆骨化醇结合蛋白羟
22、胆骨化醇结合蛋白羟胆骨化醇结合蛋白羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白皮质醇结合蛋白皮质醇结合蛋白皮质醇结合蛋白 IgGIgGIgGIgG、补体旁路、补体旁路、补体旁路、补体旁路B B B B因子因子因子因子 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶、纤溶、纤溶、纤溶 有关因子，高凝状态有关因子，高凝状态有关因子，高凝状态有关因子，高凝状态对机体的影响对机体的影响对机体的影响对机体的影响HypoproteinemiaNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Centr
23、al South UniversityJJ 蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质营养不良 (Protein malnutrition)(Protein malnutrition) JJ 影响内环境的稳定：影响内环境的稳定：影响内环境的稳定：影响内环境的稳定： (Affect the stability of internal environment)(Affect the stability of internal environment) 渗透压下降渗透压下降渗透压下降渗透压下降 (Osmotic pressure drop)(Osmotic pressure drop) 血容量
24、改变血容量改变血容量改变血容量改变 ( (Blood volume changeBlood volume change )JJ 影响影响影响影响多种物质代谢：脂代谢多种物质代谢：脂代谢多种物质代谢：脂代谢多种物质代谢：脂代谢 ( (Lipid metabolismLipid metabolism)JJ 对药代动力学影响对药代动力学影响对药代动力学影响对药代动力学影响 ( (InfluenceInfluence on the pharmacokinetics) 对机体的影响对机体的影响对机体的影响对机体的影响HypoproteinemiNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿
25、儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityAlbuminAlbumin 25g/L5.72mmol/L5.72mmol/L） 主主主主 要要要要 危危危危 害害害害增加心血管疾病的发病率增加心血管疾病的发病率增加心血管疾病的发病率增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化导致肾小球硬化导致肾小球硬化导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响HyperlipemiaNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University 肾病综合症肾病综合症ne
26、phrotic syndrome，NS病生与临床病生与临床前言前言发病机制发病机制病理病理 治疗治疗并发症并发症诊断诊断湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityJJ免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下 ImmunocompromisedImmunocompromised JJ全身水肿和循环不良全身水肿和循环不良全身水肿和循环不良全身水肿和循环不良 Systemic edema and poor circulationSystemic edema and poor circulation JJ蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质
27、营养不良蛋白质营养不良 Protein malnutritionProtein malnutrition JJ免疫抑制药物的使用免疫抑制药物的使用免疫抑制药物的使用免疫抑制药物的使用 ( (The use of immunosuppressiveThe use of immunosuppressive)呼吸道感染、皮肤感染、泌尿道感染呼吸道感染、皮肤感染、泌尿道感染呼吸道感染、皮肤感染、泌尿道感染呼吸道感染、皮肤感染、泌尿道感染、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎、原发性腹膜炎 Respiratory infections Respiratory infections 、Skin inf
28、ection Skin infection 、 Urinary tract infection 、Primary peritonitisPrimary peritonitis Nephrotic SyndromeInfections湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University长期禁盐或代盐饮食长期禁盐或代盐饮食长期禁盐或代盐饮食长期禁盐或代盐饮食 ( (Long-term restricted saltLong-term restricted salt) 过多使用利尿剂过多使用利尿剂过多使用利尿剂过多使用利尿剂 ( (Excessive u
29、se of diureticsExcessive use of diuretics )JJ 大量长期使用了激素大量长期使用了激素大量长期使用了激素大量长期使用了激素 ( (A large number of long-term A large number of long-term use of hormone) use of hormone) 大量蛋白尿和维生素大量蛋白尿和维生素大量蛋白尿和维生素大量蛋白尿和维生素D D水平降低水平降低水平降低水平降低 ( (A large number ofA large number of Proteinuria and Reduce the level
30、 of vitamin D) 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白20g/L20g/L20g/L20g/L难以维持正常血容量难以维持正常血容量难以维持正常血容量难以维持正常血容量 ( (AlbuminAlbumin 20g/L)10RBC10RBC10RBC10个个个个/HP/HP/HP/HP 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 高血压高血压高血压高血压 持续性低补体血症持续性低补体血症持续性低补体血症持续性低补体血症 Clinical diagnosisNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South
31、 UniversityNephrotic SyndromeClinical diagnosis Simple NS Nephritic NS Pathol MCD non-MCDClinic Hollow edema Simple NS+ Massive proteinuria Persistent hematuria， Hypoproteinemia RBC10/HP Hyperlipemia Azotemia Hypertension Persistent low complement湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University 肾病综
32、合症肾病综合症nephrotic syndrome，NS病生与临床病生与临床前言前言发病机制发病机制病理病理 治疗治疗临床并发症临床并发症诊断诊断湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University TherapyNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University休息休息休息休息 ( (Rest)饮食饮食饮食饮食 ( (Diet) 限盐限盐限盐限盐 1g-2g/d1g-2g/d1g-2g/d1g-2g/d ( ( ( (Salt restriction) 蛋白质蛋白
33、质蛋白质蛋白质 约约约约2g/kg/d2g/kg/d2g/kg/d2g/kg/d ( ( ( (Protein)抗感染抗感染抗感染抗感染 ( (Anti-infection)Anti-infection)利尿利尿利尿利尿 ( (Diuresis) TherapyNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome激素治疗的关键：足量，足疗程。激素治疗的关键：足量，足疗程。( (Key points of therapy) :Enough, Full course of trea
34、tment. NS NS初发病例的治疗：初发病例的治疗：（1 1） 诱导缓解诱导缓解: :泼尼松泼尼松 2mg(kg.d), 80mg d,2mg(kg.d), 80mg d,每晨顿服，每晨顿服，疗程疗程6 6周。周。（2 2） 巩固维持巩固维持: :泼尼松泼尼松 1.5mg(kg.d), 60mg d,1.5mg(kg.d), 60mg d,隔日晨顿隔日晨顿服，疗程服，疗程6 6周，逐渐减量。周，逐渐减量。目前国内主张长程治疗目前国内主张长程治疗9-129-12个月。个月。Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversitySide
35、 effects of hormone Use of dexamethasone after 4 months Before illness 湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South University 激素疗效判定激素疗效判定 ( (judgementjudgement the effect of hormone the effect of hormone)以泼尼松以泼尼松以泼尼松以泼尼松 2mg/kg/d,2mg/kg/d,2mg/kg/d,2mg/kg/d,治疗治疗治疗治疗4w4w4w4w判断：判断：判断：判断：Prednisone 2mg/kg/d
36、（Max dosage 60mg/d）treat for 4w： 激素敏感型激素敏感型激素敏感型激素敏感型 Steroid sensitive 激素耐药型激素耐药型激素耐药型激素耐药型 Steroid resistance TherapyNephrotic Syndrome湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityF激素激素激素激素依赖型：依赖型：依赖型：依赖型： 对激素敏感，但连续两次减量或对激素敏感，但连续两次减量或对激素敏感，但连续两次减量或对激素敏感，但连续两次减量或( (Steroid dependence) 停药停药停药停药2
37、 2周内复发者。周内复发者。周内复发者。周内复发者。F频复发：频复发：频复发：频复发： 肾病病程中半年内复发肾病病程中半年内复发肾病病程中半年内复发肾病病程中半年内复发2 2次或次或次或次或1 1(Frequent relapses) 年内复发年内复发年内复发年内复发3 3次次次次 TherapyNephrotic Syndrome 激素疗效判定激素疗效判定 (judgement(judgement the effect of hormone the effect of hormone)湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephr
38、otic Syndrome引起肾病复发或激素耐药的因素引起肾病复发或激素耐药的因素引起肾病复发或激素耐药的因素引起肾病复发或激素耐药的因素: : 机体免疫功能低下而引致的各种感染机体免疫功能低下而引致的各种感染机体免疫功能低下而引致的各种感染机体免疫功能低下而引致的各种感染( (Infection)Infection) 病理类型病理类型病理类型病理类型( (Pathology )Pathology ) 合并间质肾小管损害合并间质肾小管损害合并间质肾小管损害合并间质肾小管损害( (Interstitial tubular damage)Interstitial tubular damage) 高
39、凝状态高凝状态高凝状态高凝状态( (Hypercoagulable)Hypercoagulable) 伴随用药对激素药代动力学的影响可使激素伴随用药对激素药代动力学的影响可使激素伴随用药对激素药代动力学的影响可使激素伴随用药对激素药代动力学的影响可使激素 治疗量相对不足治疗量相对不足治疗量相对不足治疗量相对不足, ,如利福平如利福平如利福平如利福平Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome 频复发频复发频复发频复发(FRNS)(FRNS)和激素依赖性肾病和激素依赖性肾病和激素依赖性肾病和激
40、素依赖性肾病(SDNS)(SDNS)的治疗的治疗的治疗的治疗： Treatment of Treatment of FRNS and SDNSFRNS and SDNS（1 1）调整激素的剂量和疗程）调整激素的剂量和疗程）调整激素的剂量和疗程）调整激素的剂量和疗程 Adjust the dose and duration of hormoneAdjust the dose and duration of hormone （2 2）更换激素制剂）更换激素制剂）更换激素制剂）更换激素制剂Hormone ReplacementHormone Replacement （3 3）加用免疫抑制剂）加用免疫
41、抑制剂）加用免疫抑制剂）加用免疫抑制剂 Addition of immunosuppressive agentsAddition of immunosuppressive agents Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome 环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺(CTX):(CTX): 2-3mg/(kg.d) Qd8-12w, 2-3mg/(kg.d) Qd8-12w, 口服口服口服口服 8-12mg/(kg.d),Qd2/2w8-12mg/(kg.d),Qd2/2w，静脉，静脉，静脉，
42、静脉共共共共6 6次次次次副作用副作用副作用副作用( (Side effects)Side effects)：WBCWBC，脱发，肝损，脱发，肝损，脱发，肝损，脱发，肝损 害，出血性膀胱炎，性害，出血性膀胱炎，性害，出血性膀胱炎，性害，出血性膀胱炎，性 腺损害腺损害腺损害腺损害。 WBC, WBC, Hair Loss , Liver damage , Hair Loss , Liver damage , Hemorrhagic cystitis , Gonadal Hemorrhagic cystitis , Gonadal damage damage Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿
43、儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome环孢素环孢素环孢素环孢素A(CsA)A(CsA)：是从土壤霉菌中分离出来的一种强效、选是从土壤霉菌中分离出来的一种强效、选是从土壤霉菌中分离出来的一种强效、选是从土壤霉菌中分离出来的一种强效、选 择性高的一择性高的一择性高的一择性高的一种种种种免疫抑制剂。免疫抑制剂。免疫抑制剂。免疫抑制剂。CsACsA的免疫抑制作用机制为的免疫抑制作用机制为的免疫抑制作用机制为的免疫抑制作用机制为 CsACsA在分子水平在分子水平在分子水平在分子水平上上上上干扰转录因子与干扰转录因子与干扰转录因子与干
44、扰转录因子与IL-2IL-2助催化剂的结合助催化剂的结合助催化剂的结合助催化剂的结合, ,抑制抑制抑制抑制IL-2mRNAIL-2mRNA的转录的转录的转录的转录, ,进而抑制进而抑制进而抑制进而抑制IL-2IL-2的生成及其受体表达的生成及其受体表达的生成及其受体表达的生成及其受体表达, ,使细胞毒使细胞毒使细胞毒使细胞毒T T细胞的聚集作细胞的聚集作细胞的聚集作细胞的聚集作用减弱用减弱用减弱用减弱, ,从而减少其它细胞因子的产生与聚集从而减少其它细胞因子的产生与聚集从而减少其它细胞因子的产生与聚集从而减少其它细胞因子的产生与聚集, ,使炎症反应减使炎症反应减使炎症反应减使炎症反应减轻或消失
45、。轻或消失。轻或消失。轻或消失。Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromeCsACsA： 剂量剂量剂量剂量( (Dose )Dose )：3 35mg(kg.d),5mg(kg.d),根据血药浓度调整剂量，谷浓度维持根据血药浓度调整剂量，谷浓度维持根据血药浓度调整剂量，谷浓度维持根据血药浓度调整剂量，谷浓度维持在在在在 80 80 120mg ml120mg ml, ,疗程疗程疗程疗程1 1 2 2年。年。年。年。不良反应不良反应不良反应不良反应( (Adverse reactions)
46、Adverse reactions) : : 肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性,CsA,CsA可导致肾间质纤维化、血管钙化、肾小球硬化；可导致肾间质纤维化、血管钙化、肾小球硬化；可导致肾间质纤维化、血管钙化、肾小球硬化；可导致肾间质纤维化、血管钙化、肾小球硬化；Nephrotoxicity Nephrotoxicity 肝毒性；肝毒性；肝毒性；肝毒性； Liver toxicity Liver toxicity CsACsA相关性高血压；相关性高血压；相关性高血压；相关性高血压； CsA-related hypertension CsA-related hypertension 胃肠道不适、腹泻；胃肠
47、道不适、腹泻；胃肠道不适、腹泻；胃肠道不适、腹泻； Gastrointestinal discomfort Gastrointestinal discomfort 、 Diarrhea Diarrhea 高尿酸血症；高尿酸血症；高尿酸血症；高尿酸血症； Hyperuricemia Hyperuricemia 血糖升高。血糖升高。血糖升高。血糖升高。 Blood sugar increased Blood sugar increased Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromeFK506:
48、FK506: FK5o6FK5o6是是是是19541954年首次从日本筑波地区土壤中一株链霉菌株年首次从日本筑波地区土壤中一株链霉菌株年首次从日本筑波地区土壤中一株链霉菌株年首次从日本筑波地区土壤中一株链霉菌株的代谢产物中提纯的一种化学结构属大环内酯类抗生素，其免疫的代谢产物中提纯的一种化学结构属大环内酯类抗生素，其免疫的代谢产物中提纯的一种化学结构属大环内酯类抗生素，其免疫的代谢产物中提纯的一种化学结构属大环内酯类抗生素，其免疫抑制作用约是环孢素抑制作用约是环孢素抑制作用约是环孢素抑制作用约是环孢素A(CsA)A(CsA)的的的的10 10 200200倍。其免疫抑制作用为：倍。其免疫抑制作
49、用为：倍。其免疫抑制作用为：倍。其免疫抑制作用为：FK506FK506能抑制能抑制能抑制能抑制T T细胞细胞细胞细胞G0G0向向向向G1G1转化，进而抑制转化，进而抑制转化，进而抑制转化，进而抑制T T细胞的增殖细胞的增殖细胞的增殖细胞的增殖; ;FK506FK506能够与胞浆蛋白能够与胞浆蛋白能够与胞浆蛋白能够与胞浆蛋白FKBP-12FKBP-12结合形成结合形成结合形成结合形成FK506FK506FKBPFKBP复合复合复合复合物，封闭物，封闭物，封闭物，封闭FKBP-12FKBP-12与与与与TGF-TGF-结合的受体位点，抑制结合的受体位点，抑制结合的受体位点，抑制结合的受体位点，抑制
50、TGF-TGF-家族配家族配家族配家族配体的信号传导，从而阻断了体的信号传导，从而阻断了体的信号传导，从而阻断了体的信号传导，从而阻断了TGF-1TGF-1促进细胞外基质（促进细胞外基质（促进细胞外基质（促进细胞外基质（ECMECM）聚）聚）聚）聚集的途径，防止了集的途径，防止了集的途径，防止了集的途径，防止了ECMECM的过度沉积，同时还可能通过负反馈机制的过度沉积，同时还可能通过负反馈机制的过度沉积，同时还可能通过负反馈机制的过度沉积，同时还可能通过负反馈机制终止细胞分泌终止细胞分泌终止细胞分泌终止细胞分泌TGF-1TGF-1；FK506FK506通过抑制通过抑制通过抑制通过抑制T-T-细
51、胞衍生生长因子而细胞衍生生长因子而细胞衍生生长因子而细胞衍生生长因子而影响影响影响影响B-B-细胞生长和抗体形成，最终引起免疫抑制。细胞生长和抗体形成，最终引起免疫抑制。细胞生长和抗体形成，最终引起免疫抑制。细胞生长和抗体形成，最终引起免疫抑制。Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromeFK506: 剂量剂量(Dose) ：0.10.15mg/ (kgd),10.10.15mg/ (kgd),1次次次次/12/12小时，在餐前或小时，在餐前或小时，在餐前或小时，在餐前或进食后进食后进食后进
52、食后23h23h服用，开始用药后服用，开始用药后服用，开始用药后服用，开始用药后1 1周、周、周、周、1 1个月、个月、个月、个月、3 3个月监测个月监测个月监测个月监测FK506FK506的血药浓度的血药浓度的血药浓度的血药浓度, ,而后每而后每而后每而后每2 2个月监测个月监测个月监测个月监测1 1次次次次, ,根据其血药浓度调整根据其血药浓度调整根据其血药浓度调整根据其血药浓度调整FK506FK506的用量，谷浓的用量，谷浓的用量，谷浓的用量，谷浓度维持在度维持在度维持在度维持在510ng/ml510ng/ml，疗程，疗程，疗程，疗程1212年。年。年。年。Therapy湘湘雅雅二二医医
53、院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromeFK506:不良反应不良反应(Adverse reactions) ：SCrSCr的可逆性升高；的可逆性升高；的可逆性升高；的可逆性升高； Reversible increase in SCr Reversible increase in SCr 并发血糖增高并发血糖增高并发血糖增高并发血糖增高; ; Blood sugar increasedBlood sugar increased 出现头痛、震颤等神经系统症状；出现头痛、震颤等神经系统症状；出现头痛、震颤等神经系统症状；出
54、现头痛、震颤等神经系统症状； Neurological symptomsNeurological symptoms 并发严重感染并发严重感染并发严重感染并发严重感染; ; Severe infectionSevere infection 并发高血压。并发高血压。并发高血压。并发高血压。 Hypertension Hypertension Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome激素耐药型肾病的治疗激素耐药型肾病的治疗:SRNS in the treatment of:SRNS in th
55、e treatment of: （1）泼尼松逐渐减量）泼尼松逐渐减量Prednisone taperPrednisone taper（2）缺乏肾脏病理结果：激素序贯疗法）缺乏肾脏病理结果：激素序贯疗法 CTX冲击治疗冲击治疗Lack of renal pathology:Sequential Lack of renal pathology:Sequential hormone therapy hormone therapyCTX pulse therapy CTX pulse therapy Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South Unive
56、rsityNephrotic Syndrome（3）根据病理类型制定方案）根据病理类型制定方案 According to the pathological type ofAccording to the pathological type of programming programming MCD MCD：首选：首选：首选：首选CTXCTX FSGS FSGS：CsA Fk506CsA Fk506 MsPGN: CTX MsPGN: CTX 、CsACsA、Fk506Fk506 MPGN: MP MPGN: MPSequential prednisoneSequential predniso
57、ne CTX pulse therapyCTX pulse therapy CsA CsA 、Fk506 Fk506 、MMFMMFTherapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome 抗凝和溶栓抗凝和溶栓Anticoagulant and Thrombolysis 肝素钠：肝素钠：肝素钠：肝素钠：1mg/(kg.d), Qd, 24w1mg/(kg.d), Qd, 24w为一疗程为一疗程为一疗程为一疗程Heparin Heparin 尿激酶：尿激酶：尿激酶：尿激酶：3 3万万万万66万万万万U/d
58、U/d，12w12w为一疗程为一疗程为一疗程为一疗程UrokinaseUrokinase 双嘧达莫：双嘧达莫：双嘧达莫：双嘧达莫：510mg/(kg.d),Tid,6510mg/(kg.d),Tid,6个月为一疗程个月为一疗程个月为一疗程个月为一疗程Dipyridamole Dipyridamole Therapy湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome 预防性的免疫接种预防性的免疫接种预防性的免疫接种预防性的免疫接种是减少乃至杜绝传染性疾是减少乃至杜绝传染性疾是减少乃至杜绝传染性疾是减少乃至杜绝传染
59、性疾病发生的重要措施之一，肾脏病患者往往伴有免病发生的重要措施之一，肾脏病患者往往伴有免病发生的重要措施之一，肾脏病患者往往伴有免病发生的重要措施之一，肾脏病患者往往伴有免疫紊乱而且容易发生感染，感染后又会加重原有疫紊乱而且容易发生感染，感染后又会加重原有疫紊乱而且容易发生感染，感染后又会加重原有疫紊乱而且容易发生感染，感染后又会加重原有病情，有必要重视肾脏病患儿的免疫接种问题。病情，有必要重视肾脏病患儿的免疫接种问题。病情，有必要重视肾脏病患儿的免疫接种问题。病情，有必要重视肾脏病患儿的免疫接种问题。Immunization 湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central
60、South UniversityNephrotic Syndrome美国免疫实施咨询委员会美国免疫实施咨询委员会美国免疫实施咨询委员会美国免疫实施咨询委员会(ACIP)(ACIP)关于肾脏病患儿免疫接关于肾脏病患儿免疫接关于肾脏病患儿免疫接关于肾脏病患儿免疫接种有如下建议：种有如下建议：种有如下建议：种有如下建议： 灭活病毒疫苗对肾脏病患儿没有特殊危害，可以按照灭活病毒疫苗对肾脏病患儿没有特殊危害，可以按照灭活病毒疫苗对肾脏病患儿没有特殊危害，可以按照灭活病毒疫苗对肾脏病患儿没有特殊危害，可以按照标准免疫接种程序接种，但要根据患儿自身免疫状态，标准免疫接种程序接种，但要根据患儿自身免疫状态，标
61、准免疫接种程序接种，但要根据患儿自身免疫状态，标准免疫接种程序接种，但要根据患儿自身免疫状态，适当加大疫苗的剂量，增加接种次数适当加大疫苗的剂量，增加接种次数适当加大疫苗的剂量，增加接种次数适当加大疫苗的剂量，增加接种次数. .减毒活病毒疫苗严减毒活病毒疫苗严减毒活病毒疫苗严减毒活病毒疫苗严禁用于肾病综合征服用大量激素、免疫抑制剂、细胞毒禁用于肾病综合征服用大量激素、免疫抑制剂、细胞毒禁用于肾病综合征服用大量激素、免疫抑制剂、细胞毒禁用于肾病综合征服用大量激素、免疫抑制剂、细胞毒药物以及移植后使用免疫抑制剂等处于免疫抑制状态的药物以及移植后使用免疫抑制剂等处于免疫抑制状态的药物以及移植后使用免
62、疫抑制剂等处于免疫抑制状态的药物以及移植后使用免疫抑制剂等处于免疫抑制状态的儿童儿童儿童儿童 . . Immunization湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome 由于肾脏病患儿的免疫接种反应及接种后由于肾脏病患儿的免疫接种反应及接种后由于肾脏病患儿的免疫接种反应及接种后由于肾脏病患儿的免疫接种反应及接种后免疫保护的持续时间不及正常儿童，建议最好免疫保护的持续时间不及正常儿童，建议最好免疫保护的持续时间不及正常儿童，建议最好免疫保护的持续时间不及正常儿童，建议最好能监测血清抗体水平必要时进行补种或
63、加强能监测血清抗体水平必要时进行补种或加强能监测血清抗体水平必要时进行补种或加强能监测血清抗体水平必要时进行补种或加强免疫接种，以确保患儿得到良好的保护免疫接种，以确保患儿得到良好的保护免疫接种，以确保患儿得到良好的保护免疫接种，以确保患儿得到良好的保护 Immunization湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic SyndromeImmunization湘湘雅雅二二医医院院 儿儿儿儿 科科科科 学学学学Central South UniversityNephrotic Syndrome病因、发病机理、病理生理仍待
64、进一步病因、发病机理、病理生理仍待进一步病因、发病机理、病理生理仍待进一步病因、发病机理、病理生理仍待进一步阐明阐明阐明阐明Etiology, pathogenesis, pathophysiology needsEtiology, pathogenesis, pathophysiology needsfurther further 生长障碍、脂代谢紊乱以及肾小管间质生长障碍、脂代谢紊乱以及肾小管间质生长障碍、脂代谢紊乱以及肾小管间质生长障碍、脂代谢紊乱以及肾小管间质损伤的防治损伤的防治损伤的防治损伤的防治The prevention of growth failure, lipid disordersThe prevention of growth failure, lipid disorders and tubulointerstitial damage and tubulointerstitial damage 治疗上的困难治疗上的困难治疗上的困难治疗上的困难Difficulties in treatmentDifficulties in treatment Problem
