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1、膀胱肿瘤病人的护理疾病介绍膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中位居第一位。膀胱癌的平均发病年龄为65岁，男女比为2.7：1。大多数肿瘤仅局限于膀胱，只有15%的病例出现远处转移。了解膀胱癌发病的相关因素熟悉病理、诊断要点、处理原则掌握其临床表现、护理要点病因l长期接触芳香族类物质的工种l吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因l体内色氨酸代谢的异常l膀胱粘膜局部长期遭受刺激（结石、炎症等）l寄生虫病（血吸虫等）病理1、按、按组织类型：型：n 膀胱膀胱肿瘤中瘤中90%以上以上为移行移行细胞癌胞癌;鳞癌和腺癌少癌和腺癌少见，但，但恶性程度性程度较高。高。2、按按分化分化程度
2、：程度：级：分化良好，低度恶性级：分化良好，低度恶性级：分化居于级：分化居于、之间，属中度恶性之间，属中度恶性级：分化不良，高度恶性级：分化不良，高度恶性病理乳头状癌乳头状癌浸润性癌浸润性癌原位癌原位癌3、根据生长方式可分为三种：原位癌、乳头状癌、浸润性癌。临床分期 n临床上根据膀胱床上根据膀胱肿瘤生瘤生长浸浸润深度分期深度分期为： Tis：原位癌，局限于粘膜：原位癌，局限于粘膜 Ta：乳：乳头状无浸状无浸润，仅在粘膜上在粘膜上 T1：限于固有：限于固有层内内 T2：浸入浅肌：浸入浅肌层 T3：浸：浸润深肌深肌层，穿透膀胱壁，穿透膀胱壁 T4：浸：浸润到到邻近近组织 N0-4 有无淋巴有无淋巴
3、转移移 M0-1 有无有无远处转移移n膀胱膀胱肿瘤多瘤多发生于生于侧壁及后壁，其次壁及后壁，其次为三角区和三角区和顶部，部，膀胱膀胱肿瘤可瘤可单发，可呈多灶性，也可同，可呈多灶性，也可同时或先后伴有或先后伴有肾盂、盂、输尿管及尿道的尿管及尿道的肿瘤。瘤。 n转移一般移一般发生生较晚。晚。 n 转移移扩散方式：深部浸散方式：深部浸润 淋巴淋巴转移移 血液血液转移至肺、骨、肝等。移至肺、骨、肝等。临床表现v血尿：最早出现，最常见的症状。血尿：最早出现，最常见的症状。常为间歇性、无痛性肉眼血尿，多常为间歇性、无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，终末期加重。为全程血尿，终末期加重。v膀胱刺激症状膀胱刺激症状
4、：合并感染或晚期时：合并感染或晚期时可见。可见。v排尿困难和尿潴留排尿困难和尿潴留。v转移症状转移症状：骨转移病人有骨痛，腹：骨转移病人有骨痛，腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。临床表现9 体征：体征：n多数病人无明多数病人无明显体征，当体征，当肿瘤增大到一定程度，可能瘤增大到一定程度，可能触到触到肿块。 n发生生肝或淋巴肝或淋巴结转移移时，可，可扪及及肿大的肝或大的肝或锁骨上淋骨上淋巴巴结。辅助检查1.实验室室检查尿尿：常：常规检查可可见血尿或血尿或脓尿尿2.影像学影像学检查：B超：在膀胱充盈情况下可以看到超：在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大瘤的位置、大
5、小等特点。小等特点。CT、MRI：可：可观察察肿瘤于膀胱壁的关系。瘤于膀胱壁的关系。3.膀胱膀胱镜检查：是：是诊断膀胱癌最直接、重要的方法，可以断膀胱癌最直接、重要的方法，可以显示示肿瘤瘤的数目、大小、外的数目、大小、外观、位置等。、位置等。观察到察到肿瘤后瘤后应获取取组织做病理做病理检查。4.尿脱落尿脱落细胞学胞学检查：对于高危人群的于高危人群的筛选有有较大的意大的意义，也可用，也可用于于肿瘤治瘤治疗的的评估。估。处理原则以手以手术为主，主，辅以放以放疗和化和化疗1.手手术治治疗u经尿道膀胱尿道膀胱肿瘤切除瘤切除术（TURBt）：首）：首选，适用于，适用于单发、分化、分化较好好的非浸的非浸润
6、性性肿瘤瘤u膀胱部分切除膀胱部分切除：病：病变广泛切除，保留膀胱功能广泛切除，保留膀胱功能u根治性膀胱全切根治性膀胱全切术：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周围的脂的脂肪、肪、韧带、前列腺、精囊（男性、前列腺、精囊（男性）、）、 尿尿流改道、流改道、肠代膀胱。代膀胱。 处理原则2.放射治放射治疗3.化学治化学治疗：不：不单独使用，配合手独使用，配合手术效果更佳效果更佳膀胱灌注化膀胱灌注化疗：因：因绝大多数的膀胱大多数的膀胱肿瘤会复瘤会复发，对保留膀胱的病人，保留膀胱的病人，术后后应当当经导尿管尿管给予膀胱化予膀胱化疗药物灌注，以消物灌注，以消灭残余的残余的肿瘤瘤
7、细胞和胞和降低降低术后复后复发的可能性。的可能性。常用常用药物：物：丝裂霉素，裂霉素，羟基喜基喜树碱，卡介苗碱，卡介苗术前准备1.协助完成术前检查协助完成术前检查2.健康史及相关因素健康史及相关因素3.观察血尿程度观察血尿程度4.补充营养补充营养5.肠道准备肠道准备6.心理和社会支持状况心理和社会支持状况7.膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿，膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿，以利识别；回肠代膀胱者肠道护理。以利识别；回肠代膀胱者肠道护理。各种手术适应范围n电灼或灼或电切法：适用于表浅切法：适用于表浅肿瘤。瘤。n膀胱部分切除膀胱部分切除术：对已侵犯肌已侵犯肌层、不在三角区的、不在三角区的肿瘤可瘤可选
8、择此种治此种治疗方法，切除包括方法，切除包括肿瘤的全瘤的全层膀胱壁，膀胱壁，肿瘤若瘤若邻近近输尿管口尿管口则一并切除，一并切除，再行再行输尿管膀胱移植尿管膀胱移植术。n膀胱全切膀胱全切术：适用于：适用于肿瘤浸瘤浸润深、范深、范围广或广或肿瘤位于三角区内不能行瘤位于三角区内不能行上述方法治上述方法治疗者者则采用膀胱全切、采用膀胱全切、肠道代膀胱、尿流改道道代膀胱、尿流改道术。u 膀胱全切回膀胱全切回肠膀胱膀胱术、u 膀胱全切回膀胱全切回肠原位膀胱原位膀胱术 u 膀胱全切直膀胱全切直肠膀胱乙状膀胱乙状结肠腹壁造口腹壁造口术 u 膀胱全切膀胱全切输尿管皮肤造口尿管皮肤造口术 经尿道膀胱肿瘤电切术膀胱
9、全切回肠膀胱术手术方法n距回盲瓣距回盲瓣15-20cm处裁取裁取约25-30cm左右回左右回肠,将双将双侧输尿管吻合尿管吻合在此在此肠管上，管上，闭合（合（缝合）一端，另一端固定腹壁成合）一端，另一端固定腹壁成为肠造口造口膀胱全切回肠原位膀胱术护理诊断一、一、营营养失养失调调：低于机体需要量，与：低于机体需要量，与长长期血尿、手期血尿、手术创伤术创伤有有关。关。二、恐惧二、恐惧/焦焦虑虑：与：与对对癌症的恐惧、害怕手癌症的恐惧、害怕手术术、生活、生活质质量下降量下降有关。有关。三、自我形象改三、自我形象改变变：与大小便改道有关。：与大小便改道有关。四、有感染的危四、有感染的危险险：与手：与手术
10、术切口、置入引流管、病人抵抗力切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有关。下降，腹壁造口有关。五、潜在并五、潜在并发发症：出血，与膀胱症：出血，与膀胱肿肿瘤瘤电电灼后灼后创创面渗血，面渗血，伤伤口口渗血有关。渗血有关。护理措施n 术前前护理理 1、术前心理前心理护理：理： 病人病人对癌症的恐惧，癌症的恐惧，难以接受以接受这一一诊断，而表断，而表现出恐惧、焦出恐惧、焦虑、绝望的心理状望的心理状态。 癌症晚期癌症晚期进行尿流改道影响患者自我形象。病人表行尿流改道影响患者自我形象。病人表现出情出情绪的低的低落、落、难以接受。医以接受。医护人人员必必须理解病人、开理解病人、开导病人、多与病人交流，
11、病人、多与病人交流，使病人使病人树立立战胜疾病的信心。疾病的信心。护理措施2、术前病情前病情观察：察： 观察病人排尿情况，血尿察病人排尿情况，血尿较重者重者积极止血治极止血治疗，必要，必要时进行膀胱冲行膀胱冲洗。洗。 伴糖尿病者注意伴糖尿病者注意观察病人的血糖情况，指察病人的血糖情况，指导病人合理病人合理饮食。食。 伴高血伴高血压者定者定时测量血量血压，注意，注意观察降察降压药的的疗效。效。3、协助病人完成各助病人完成各项检查。4、加、加强营养养 多多饮水，多食易消化、水，多食易消化、营养丰富的食物。养丰富的食物。5、完善、完善术前准前准备，做好，做好肠道准道准备u 术前前3天开始口服天开始口
12、服肠道抑菌道抑菌药。u 术前第前第3日日进半流半流质，术前第前第2日日进流流质，术前第前第1日禁食。日禁食。u 术前第前第1日日14点口服复方聚乙二醇点口服复方聚乙二醇电解解质。u 术前晚及前晚及术晨清晨清洁灌灌肠。术后护理 1、监测生命体征：生命体征：术后常后常规监测T、P、R、BP，每，每1-2h1次。次。 2、体位：全麻者去枕平卧、体位：全麻者去枕平卧、头偏向一偏向一侧6-8小小时，椎管麻醉者去枕，椎管麻醉者去枕平卧平卧6小小时，血，血压平平稳后，可取斜坡卧位。后，可取斜坡卧位。 3、饮食：食：u膀胱膀胱肿瘤瘤电切切术、膀胱部分切除、膀胱部分切除术者，肛者，肛门排气后即可排气后即可进食。
13、食。u膀胱全切、膀胱全切、肠道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回肠（结肠）原位）原位 膀胱膀胱术后，肛后，肛门排气后，第排气后，第3-4天天给予温开水，第予温开水，第4-5天后天后给予流予流 质，逐，逐渐过渡到半流渡到半流质、普食。、普食。术后护理4、持、持续膀胱冲洗的膀胱冲洗的护理：理： 膀胱膀胱肿瘤瘤电切切术后部分病人需要持后部分病人需要持续膀胱冲洗，冲洗的目的和方法同膀胱冲洗，冲洗的目的和方法同前列腺增生前列腺增生术后膀胱冲洗后膀胱冲洗 。 但膀胱全切回但膀胱全切回肠原位膀胱原位膀胱术后持后持续膀胱冲洗与上膀胱冲洗与上有不同之有不同之处：（1）冲洗目的：冲洗）冲洗
14、目的：冲洗肠道粘液，避免粘液阻塞引流管。道粘液，避免粘液阻塞引流管。 （2）冲洗的速度）冲洗的速度应缓慢，冲洗慢，冲洗时间5-7天。天。（3）也可）也可间断冲洗断冲洗,每每4小小时一次。一次。术后护理5、引流管的、引流管的护理：手理：手术方式不同留置引流管不同。方式不同留置引流管不同。膀胱全切回膀胱全切回肠膀胱膀胱术: 输尿管支架管（尿管支架管（单J管管2根）、回根）、回肠代膀胱引流管、盆腔引流管、代膀胱引流管、盆腔引流管、耻骨后引流管耻骨后引流管膀胱全切原位回膀胱全切原位回肠膀胱膀胱术: 腹腔引流管、盆腔引流管、腹腔引流管、盆腔引流管、导尿管尿管保持引流通保持引流通畅，观察引流液的察引流液的
15、颜色、性色、性质、量，引流袋及、量，引流袋及时倾倒，倒，定定时更更换。 导尿管（尿管（输尿管支架管、回尿管支架管、回肠代膀胱引流管）保持通代膀胱引流管）保持通畅，观察尿察尿液的液的颜色、形状、量，色、形状、量，记录24h尿量。尿量。观察察伤口、造口有无出血，口、造口有无出血， 保持保持伤口敷料的清口敷料的清洁干燥。干燥。 注意注意观察有无腹察有无腹胀：肠吻合口水吻合口水肿、狭窄、狭窄术后护理6、造口造口：及及时时清理造口及周清理造口及周围围皮肤皮肤黏液依附黏液依附其表面的其表面的白色粉末状白色粉末状结结晶物，系尿酸晶物，系尿酸结结晶，先用白醋清洗，后晶，先用白醋清洗，后用清水用清水清洗清洗.更
16、换造口袋步骤1.揭除底盘4.裁剪底盘2.清洁皮肤3.测量造口大小5.喷洒护肤粉6.涂皮肤保护膜7.使用防漏膏8.黏贴底盘9.扣合锁扣10.佩戴腰带护理措施2.帮助病人接受自我形象改帮助病人接受自我形象改变的的认识和和护理理a)解解释尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部的一部分，有助治分，有助治疗的的彻底性，通底性，通过护理和理和训练，能逐步适，能逐步适应术后改后改变b)输尿管皮肤造口和回尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的膀胱腹壁造瘘口的护理：保持造瘘理：保持造瘘处清清洁干燥，保干燥，保证内支撑引流管固定牢靠且引流通内支撑引流管固定牢靠
17、且引流通畅c)原位排尿新膀胱的原位排尿新膀胱的护理：理：术后后3周内保周内保证各支撑管引流管引流通各支撑管引流管引流通畅，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除，定期冲洗防止黏液堵塞，拔除导尿管前尿管前训练新膀胱，待容量新膀胱，待容量达达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在，在，锻炼肛肛门括括约肌功能有利于早日恢复控尿功能肌功能有利于早日恢复控尿功能d)集尿袋集尿袋护理：指理：指导病人自行定期更病人自行定期更换集尿袋集尿袋术后护理u经尿道膀胱尿道膀胱肿瘤瘤电切切术的的护理理1.严密密监测生命体征（持生命体征（持续低流量氧气吸入）低流量
18、氧气吸入）2.电切切术后取平卧位，保持尿管及持后取平卧位，保持尿管及持续膀胱冲洗通膀胱冲洗通畅3.观察冲洗液（尿液）察冲洗液（尿液）颜色、性状（量）色、性状（量）4.记24小小时尿量，尿量，观察察肾功能功能5.遵医嘱遵医嘱给予予补液、止血、液、止血、预防感染治防感染治疗6.引流管的引流管的护理：尿管及造瘘管，防止弯曲，折管理：尿管及造瘘管，防止弯曲，折管7.造瘘口造瘘口护理：保理：保护干燥，干燥，观察血运，指察血运，指导病人使用集尿病人使用集尿袋袋术后护理v回回肠代膀胱代膀胱术的的护理理1.严密密监测生命体征生命体征2.保保护造瘘口周造瘘口周围皮肤，敷料渗湿后及皮肤，敷料渗湿后及时更更换3.保
19、持各引流管通保持各引流管通畅4.分分别记录各种引流量，若引流管内引出各种引流量，若引流管内引出鲜血，每小血，每小时超超过100ml以上且易凝固，提示有出血，及以上且易凝固，提示有出血，及时通知医生通知医生5.指指导病人正确使用集尿袋病人正确使用集尿袋6.指指导饮食食7.加加强基基础护理，理，预防并防并发症：体液失衡、感染等症：体液失衡、感染等8.协助病人适助病人适应自我形象改自我形象改变护理措施3.并并发症的症的预防和防和护理理a)出血：膀胱全切手出血：膀胱全切手术创伤大，大，术后可后可发生出血。需密切生出血。需密切观察血察血压、脉搏、引流物性状。脉搏、引流物性状。b)预防感染：防感染：观察体
20、温察体温变化情况；加化情况；加强基基础护理，保持切口清理，保持切口清洁，敷料渗湿后及敷料渗湿后及时更更换；保持引流管引流通；保持引流管引流通畅及固定牢靠。及固定牢靠。应用广用广谱抗菌抗菌类药物物预防感染。如有体温升高，引流物防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口性并有切口疼痛，多提示有感染，尽快通知医生疼痛，多提示有感染，尽快通知医生处理。理。膀胱全切回肠膀胱术后并发症1. 尿漏：尿漏：输输尿管尿管肠肠吻合口漏吻合口漏伤伤口引流袋液体多，口引流袋液体多，伤伤口渗液多口渗液多2. 肠肠梗阻：梗阻：肠肠吻合口水吻合口水肿肿、狭窄、狭窄表表现现腹腹胀胀3. 肠肠漏：漏：肠肠断端吻合口漏断端吻合口
21、漏伤伤口引流袋口引流袋粪粪液，液，伤伤口渗液多口渗液多4. 输输尿管尿管肠肠吻合口狭窄吻合口狭窄尿量减少、腰尿量减少、腰胀胀。5. 切口切口感染感染6.水水电电解解质质紊乱紊乱7. 腹壁腹壁肠肠造口并造口并发发症症n 造瘘口疝造瘘口疝n 造瘘口狭窄造瘘口狭窄n 造造瘘瘘口口处处皮炎皮炎健康教育1.康复指康复指导保保证充分的休息，适度身体充分的休息，适度身体锻炼及及娱乐活活动，增，增强体体质。加加强营养，避免高脂肪养，避免高脂肪饮食，特食，特别是是动物脂肪，多吃水果蔬菜，物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜以及卜、白菜、油菜以
22、及猕猴桃、无花果、香蕉、大猴桃、无花果、香蕉、大枣等等鲜果。果。2.减少外源性致癌物减少外源性致癌物质的接触，的接触，禁止吸烟。禁止吸烟。健康教育指导3、定期膀胱灌注、定期膀胱灌注药物，物，丝裂霉素、裂霉素、顺铂，每周，每周1次，共次，共8次，以后再次，以后再改改为每月每月1次，共次，共4次。（次。（电切切术患者）患者） 4、定期复、定期复查膀胱膀胱镜。每每3个月作个月作1次膀胱次膀胱镜检查，2年无复年无复发者，改者，改为每半年每半年1次次。（电切切术患者）患者）膀胱灌注膀胱灌注药物物须将将药物保留在膀胱内物保留在膀胱内2小小时，每半小，每半小时变换体位，俯、仰、左、右体位，俯、仰、左、右侧卧位各半小卧位各半小时。5、新膀胱排尿功能的、新膀胱排尿功能的训练。（原位膀胱。（原位膀胱术患者）患者）u贮尿功能尿功能训练：术后后14天开始天开始训练，夹住膀胱引流管住膀胱引流管3-4h开放开放1次，次， 持持续1周。周。 u排尿反射排尿反射训练。 6、正确使用集尿袋。（回、正确使用集尿袋。（回肠膀胱膀胱术患者）患者）
