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1、湖北中医学院中基内经教研室湖北中医学院中基内经教研室2121世纪课程教材世纪课程教材 王洪图主编王洪图主编 人民卫生出版社人民卫生出版社内 经 讲 义第一节第一节素问素问生气通天论生气通天论 第四章第四章 病因病机病因病机 题解题解生气，即构成人体和维持人体生命活动生气，即构成人体和维持人体生命活动的阴阳二气，主要指阳气。的阴阳二气，主要指阳气。通，有相应、贯通之意。通，有相应、贯通之意。天，指自然界。天，指自然界。由于本篇阐发了人身阴阳二气与自然界由于本篇阐发了人身阴阳二气与自然界相应贯通之理，故篇名相应贯通之理，故篇名“生气通天论生气通天论”。第一段第一段 生气通天生气通天 黄帝曰：夫自古
2、通天者，生之本，本于阴阳。黄帝曰：夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，皆通乎天气，其生五，其气三，数犯此者，二节，皆通乎天气，其生五，其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也。则邪气伤人，此寿命之本也。 苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。此因时之序。故圣人传精神，有贼邪，弗能害也。此因时之序。故圣人传精神，服天气，而通神明。失之，则内闭九窍，外壅肌肉，服天气，而通神明。失之，则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此调自伤，气之削也。卫气散解，此调
3、自伤，气之削也。 原文原文校注 六合，若指时间而言，寓有阴阳消长生化之六合，若指时间而言，寓有阴阳消长生化之意，若与意，若与“天地之间天地之间”结合理解，一指时间，一结合理解，一指时间，一指空间，其意更为深长。指空间，其意更为深长。六合（经脉，空间，时间）六合（经脉，空间，时间） 淮南子淮南子时则训时则训：“六合，孟春与孟六合，孟春与孟秋合，仲春与仲秋合，季春与季秋合，孟夏与秋合，仲春与仲秋合，季春与季秋合，孟夏与孟冬合，仲夏与仲冬合，季夏与季冬合。孟冬合，仲夏与仲冬合，季夏与季冬合。”自学指导自学指导本段原文提出了本段原文提出了“生气通天生气通天”的论断的论断一、人与自然密切相关一、人与自然
4、密切相关生命源于自然界的阴阳二气生命源于自然界的阴阳二气生命活动与自然界阴阳二气相通应生命活动与自然界阴阳二气相通应二、人体必须主动适应自然二、人体必须主动适应自然 第二段第二段 阳气的重要作用阳气的重要作用 阳气者，若天与日，失其所则折寿而阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。卫外者也。 原文原文原文分析原文分析以天与日为例以天与日为例生理：天运当以日光明生理：天运当以日光明病理：使其所病理：使其所折寿不彰折寿不彰人体阳气人体阳气部位：因而上（外）部位：因而上（外）功能功能卫外：一日而主外卫外：一日而主外平旦生平
5、旦生日中隆日中隆日夕虚日夕虚温内温内精则养神精则养神神神脏腑精气神脏腑精气神柔则养筋柔则养筋筋筋形体官窍形体官窍第三段第三段 论阳气失常则受邪而病论阳气失常则受邪而病 因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮；因于暑，汗，烦则喘喝，因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮；因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散；因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛静则多言，体若燔炭，汗出而散；因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿；因于气，为肿。四维相代，阳气短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿；因于气，为肿。四维相代，阳气乃竭。乃竭。 阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不
6、可以视，阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。阳气者，大怒则形气绝，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。汗出见湿，乃生痤疿。高梁之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，枯。汗出见湿，乃生痤疿。高梁之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。寒薄为皶，郁乃痤。 阳气者，精则养神，柔则养筋。开合不得，寒气从之，乃生大偻；阳气者，精则养神，柔则养筋。开合不得，寒气从之，乃生大偻；
7、陷脉为瘘，留连肉腠，俞气化薄，传为善畏，及为惊骇；营气不从，逆陷脉为瘘，留连肉腠，俞气化薄，传为善畏，及为惊骇；营气不从，逆于肉理，乃生痈肿；魄汗末尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。于肉理，乃生痈肿；魄汗末尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。 故风者，百病之始也。清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。故风者，百病之始也。清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。此因时之序也。故病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳蓄积病死，此因时之序也。故病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳蓄积病死，而阳气当隔，隔者当泻。不亟正治，粗乃败之。而阳气当隔，隔者当泻。不亟正治，粗乃败之。 故阳气者，一曰而主外，平
8、旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气故阳气者，一曰而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。乃困薄。原文原文原文分析原文分析一、阳气失调所致外感、内伤病证一、阳气失调所致外感、内伤病证（一）因于寒（一）因于寒1、外感表寒证、外感表寒证病症：体若燔炭病症：体若燔炭病机：寒邪外束，阳气内郁，郁而化热病机：寒邪外束，阳气内郁，郁而化热治疗：汗出而散治疗：汗出而散2、偻病（寒性收引）、偻病（寒性收引）3、情志病（寒邪、情志病（寒邪筋脉筋脉五脏）五脏）4、痈肿、痈肿（寒邪（
9、寒邪营卫气血运行不畅营卫气血运行不畅壅滞肌肉，郁而化热壅滞肌肉，郁而化热痈肿）痈肿）5、风疟、风疟本校本校同书内容相比较同书内容相比较对校对校不同版本比较不同版本比较理校理校文理、医理文理、医理他校他校不同著作的相同内容比较不同著作的相同内容比较合较合较两种或两种以上方法混合使用两种或两种以上方法混合使用古医籍校勘方法古医籍校勘方法病病因因病位病位症状症状病机病机寒寒邪邪背部筋背部筋脉脉大偻大偻寒邪伤阳，筋脉失柔。寒邪伤阳，筋脉失柔。经脉经脉瘘瘘寒邪深陷脉中，经脉败漏寒邪深陷脉中，经脉败漏肉理肉理痈肿痈肿寒伤卫阳，营卫失调，营寒伤卫阳，营卫失调，营气逆于肉理，郁而化热腐气逆于肉理，郁而化热腐肉
10、肉五脏五脏善畏惊善畏惊骇骇寒邪从俞穴内迫五脏，阳寒邪从俞穴内迫五脏，阳气被伤，不能养神气被伤，不能养神半表半半表半里里风疟风疟表卫不固，外感风寒表卫不固，外感风寒;俞穴闭塞，郁热内生俞穴闭塞，郁热内生（二）因于暑（二）因于暑轻证：发热、喊出、心烦、喘渴轻证：发热、喊出、心烦、喘渴重证：前症重证：前症+静则多言静则多言实为谵语实为谵语虚为郑声虚为郑声（三）因于湿（三）因于湿1、初期：首如裹（湿邪阻遏清阳）、初期：首如裹（湿邪阻遏清阳）2、发展：湿郁化热，久而不攘、发展：湿郁化热，久而不攘大筋緛短：拘大筋緛短：拘小筋弛长：痿小筋弛长：痿（四）因于气（风）（四）因于气（风）病症：肿胀（伴瘙痒）病症：
11、肿胀（伴瘙痒）病机：病机：风伤肌表，营卫郁滞不通风伤肌表，营卫郁滞不通五体病变（五体病变（1、损伤；、损伤；2、失养；、失养；3、阳气失常）、阳气失常）（五）煎厥（五）煎厥病症：失用（目不视，耳不闻）病症：失用（目不视，耳不闻） 突然昏厥突然昏厥病机：烦劳病机：烦劳阳气亢盛阳气亢盛 煎厥煎厥伤阴精伤阴精辟积于夏辟积于夏 （阴虚阳亢，气机上逆）（阴虚阳亢，气机上逆）特点：来势凶猛（溃溃乎若坏都特点：来势凶猛（溃溃乎若坏都 ） 不易控制（汩汩乎不可止不易控制（汩汩乎不可止 ）（六）薄厥（六）薄厥病症：病症：突然昏倒突然昏倒 一侧肢体痿废不用一侧肢体痿废不用偏瘫偏瘫 长期一侧无汗长期一侧无汗偏枯偏枯
12、病机：病机：大怒大怒气血上逆气血上逆郁滞于上，闭塞清窍郁滞于上，闭塞清窍 损伤筋脉，筋脉不收损伤筋脉，筋脉不收 阳气不行，气血郁滞一侧，筋肉失养阳气不行，气血郁滞一侧，筋肉失养病病因因病机病机症状症状病位病位同同 异异煎煎厥厥烦烦劳劳阳亢阴虚，阳亢阴虚，阴精竭绝阴精竭绝（虚）（虚）甚至甚至突然突然昏厥昏厥不省不省人事人事出现目不明、耳不聪，出现目不明、耳不聪，即目盲、耳聋。即目盲、耳聋。肝肾肝肾薄薄厥厥大大怒怒肝气上逆，肝气上逆，气血上郁，气血上郁，脏腑经络脏腑经络之气阻绝之气阻绝不通（实）不通（实）出现筋脉弛缓不收，出现筋脉弛缓不收，肢体不能随意运动等肢体不能随意运动等症。症。肝肝（七）痤、
13、疿、疔、皶（七）痤、疿、疔、皶1、痤、疿、皶、痤、疿、皶汗出伤风汗出伤风风与湿合，郁于肌表风与湿合，郁于肌表轻轻疿疿重重化热化热痤痤风寒滞于肌肤，脂液凝聚风寒滞于肌肤，脂液凝聚皶皶2、疔、疔过食肥甘厚味，酿生湿热，热毒郁于肌肤而成疔过食肥甘厚味，酿生湿热，热毒郁于肌肤而成疔二、阳气失调病证的预后二、阳气失调病证的预后四维相代四维相代上下不并上下不并阳气乃绝，良医弗为阳气乃绝，良医弗为三、阳气失调病证的预防三、阳气失调病证的预防1、清净、清净神气，阳气神气，阳气2、顺时、顺时一年四时，一日四时一年四时，一日四时理论理论: 后世重阳思想的理论滥觞后世重阳思想的理论滥觞临床临床:l“劳劳”、“损损”
14、之病，采用之病，采用 “温之温之”之法，以补阳气之法，以补阳气为先。为先。l气血两虚或大失血之候，也首重固护阳气当归黄芪汤气血两虚或大失血之候，也首重固护阳气当归黄芪汤l哮喘病、老慢支、过敏性鼻炎、过敏性结肠炎等阳气哮喘病、老慢支、过敏性鼻炎、过敏性结肠炎等阳气失常病症，失常病症， 采取采取“冬病夏治冬病夏治” 。“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”生气通天生气通天篇阳气论的理论与临床意义篇阳气论的理论与临床意义第四段第四段阴精的作用阴精的作用以及阴阳和调的重要性以及阴阳和调的重要性 岐伯曰：阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。阴
15、不岐伯曰：阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九定不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆九定不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。 风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔；因而大饮，则气逆；因而强力，肾气乃伤，高骨肠癖为痔；因而大饮，则气逆；因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。乃坏。 凡阴阳之要，阳密乃固。两者
16、不和，若春无秋，若冬无凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平夏。因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。 因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏。厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏。 【原文诵读】【原文分析】一、阴阳互根互用的关系一、阴阳互根互用
17、的关系阳气阳气阴精阴精卫外而为固卫外而为固护阴护阴阴精不妄泄阴精不妄泄化阴化阴阴精化为气阴精化为气藏精而起亟藏精而起亟摄阳摄阳阳气不耗散阳气不耗散助阳助阳不断化生气不断化生气阴为阳之质，阳为阴之用阴为阳之质，阳为阴之用突出了阳气在阴阳平衡中的主导作用突出了阳气在阴阳平衡中的主导作用1、生理、生理阴阳之要阴阳之要阳密乃固阳密乃固阳气卫外阳气卫外邪不内侵邪不内侵阴不受伤阴不受伤阳气固摄阳气固摄阴不外泻阴不外泻阴守于内阴守于内阳阳强强不能密不能密阳失卫外阳失卫外邪侵伤阴邪侵伤阴阳热迫津外泄阳热迫津外泄阴液耗损阴液耗损太过太过火热邪气火热邪气2、病理、病理阳热过盛阳热过盛耗伤阴精耗伤阴精阴阴气气乃乃绝
18、绝二、阴阳失调的基本病变二、阴阳失调的基本病变【原文分析】1、阴不胜其阳、阴不胜其阳阳盛阴衰阳盛阴衰病症：脉流薄急，狂乱病症：脉流薄急，狂乱病机：阳热内盛病机：阳热内盛2、阳不胜其阴、阳不胜其阴阴盛阳衰阴盛阳衰病症：五脏气争，九窍不通病症：五脏气争，九窍不通病机：阴邪阻滞病机：阴邪阻滞滞于内滞于内五脏气争五脏气争滞于外滞于外九窍不通九窍不通热迫血行热迫血行脉流薄疾脉流薄疾热扰心神热扰心神狂乱狂乱【原文分析】三、协调阴阳的意义三、协调阴阳的意义陈陈阴阴阳阳筋脉和固筋脉和固心肝心肝骨髓坚固骨髓坚固肾肾气血皆从气血皆从心肝脾肺心肝脾肺耳目聪明耳目聪明肾肝肾肝内外调和内外调和气立如故气立如故邪不能害邪
19、不能害四、阴阳失调所致的部分病证四、阴阳失调所致的部分病证（饮食起居失常的危害性）（饮食起居失常的危害性）【原文分析】1、外犯六淫、外犯六淫2、内伤饮食、内伤饮食3、过用致病、过用致病（风客伤肝，耗散阴精）（风客伤肝，耗散阴精）饱食饱食筋脉弛纵筋脉弛纵肠癖，痔肠癖，痔大饮大饮气逆气逆肺肺咳逆，气喘咳逆，气喘胃胃恶心、呕吐恶心、呕吐肝肝面红、目赤、头痛面红、目赤、头痛强力强力伤肾伤肾高骨乃坏高骨乃坏五、阴阳平衡的重要性及治则五、阴阳平衡的重要性及治则【原文分析】1、生理：阴平阳秘，精神乃治、生理：阴平阳秘，精神乃治2、病理：两者不和、病理：两者不和若春无秋，若冬无夏若春无秋，若冬无夏疾病疾病 阴
20、阳离绝阴阳离绝精气乃绝精气乃绝死亡死亡3、治则：因而和之，是谓圣度、治则：因而和之，是谓圣度调和阴阳调和阴阳四时邪气四时邪气 感而即发感而即发 伏而后发伏而后发 冬伤于寒起居如惊，体若燔炭春必温病冬伤于寒起居如惊，体若燔炭春必温病春伤于风肿（夏）乃为洞泄春伤于风肿（夏）乃为洞泄夏伤于暑汗，喘喝秋为痎疟夏伤于暑汗，喘喝秋为痎疟秋伤于湿秋伤于湿首如裹，大筋緛短，小筋驰长首如裹，大筋緛短，小筋驰长（冬）上逆而咳发为痿厥（冬）上逆而咳发为痿厥 四时之气，更伤五脏四时之气，更伤五脏四维相代，阳四维相代，阳气乃绝气乃绝六、四时伏气为病的规律六、四时伏气为病的规律【原文分析】第五段第五段 五味偏嗜所伤五味偏
21、嗜所伤自学自学 自学指导自学指导：一、论述了一、论述了“阴之所生，本在五味；阴阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味之五宫，伤在五味”的饮食五味作用。的饮食五味作用。二、关于饮食五味偏嗜伤人的一般规律。二、关于饮食五味偏嗜伤人的一般规律。第二节第二节素问素问玉机真脏论玉机真脏论自学篇章自学篇章 玉衡璇玑玉衡璇玑著之玉版，命曰玉机著之玉版，命曰玉机 【题解题解】玉机玉机真脏真脏真脏脉，即五脏无胃气之脉真脏脉，即五脏无胃气之脉 本篇主要讨论了四时五脏的平脉，太过不及的病脉以及真脏脉的本篇主要讨论了四时五脏的平脉，太过不及的病脉以及真脏脉的脉象；脉象；并阐述了五脏发病的传变规律，五脏虚实与生死的预测
22、并阐述了五脏发病的传变规律，五脏虚实与生死的预测，同时，同时说明了五脏之脉必借胃气才能到达气口的道理。以无胃气之真脏脉预说明了五脏之脉必借胃气才能到达气口的道理。以无胃气之真脏脉预测病情就好似以玉衡璇玑窥测天道一样重要，故名。测病情就好似以玉衡璇玑窥测天道一样重要，故名。 1. 五脏疾病的传变方式及预后五脏疾病的传变方式及预后 2. 顺传的临床表现和治疗方法顺传的临床表现和治疗方法 3. 五实证和五虚证的内容及其预五实证和五虚证的内容及其预 后的诊断后的诊断 内容提要内容提要第三段第三段 五实五虚及其生死五实五虚及其生死 黄帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。黄帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。
23、岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实五岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实五虚。岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、虚。岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实；脉细、皮寒、气少、泄利前闷瞀，此谓五实；脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。帝曰：其时有生者后、饮食不入，此谓五虚。帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。此其候也。身汗得后利，则实者活。此其候也。 【原文诵读】【原文分析】一、五虚五实的证侯（五脏同病）一、五虚五实的证侯（五脏同病）心心肺肺脾脾肾肾肝肝五虚五虚脉细脉细皮寒皮寒饮食不入饮食不入泄利前后泄利前后气少气少五实五实脉盛脉盛皮热皮热腹胀腹胀前后不同前后不同闷瞀闷瞀至阴：由阳入阴之脏，气机升降的枢机至阴：由阳入阴之脏，气机升降的枢机厥阴：阴尽阳生之脏，春生之气的来源厥阴：阴尽阳生之脏，春生之气的来源正气虚极，胃气衰败正气虚极，胃气衰败邪气盛甚，胃气不通邪气盛甚，胃气不通【原文分析】二、五虚五实的预后判断二、五虚五实的预后判断1、预后不良、预后不良五实死五实死实不耐攻实不耐攻五虚死五虚死虚不受补虚不受补2、尚有转机、尚有转机浆粥入胃，泄注止浆粥入胃，泄注止胃气来复胃气来复虚者活虚者活身汗得后利身汗得后利邪有去路邪有去路实者活实者活NEXT
