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1、乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断北京地坛医院北京地坛医院妇产科刘敏妇产科刘敏 目目前前乙乙型型肝肝炎炎病病毒毒的的母母婴婴垂垂直直传传播播仍仍是是一一个个世世界界性性卫卫生生问问题题。我我国国是是乙乙型型肝肝炎炎高高发发区区，母母婴婴传传播播是是我我国国乙乙型型肝肝炎炎病病毒毒（HBVHBV）感感染染的的主主要要途途径径之之一一。因因此此，阻阻断断HBVHBV的的母母婴婴传传播播是是预预防防乙乙型肝炎的重要环节。型肝炎的重要环节。目录乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征我国是乙型肝炎
2、的高流行区，慢性我国是乙型肝炎的高流行区，慢性HBVHBV感染者约感染者约1.21.2亿，估计有亿，估计有40%40%50%50%的的感染者是因母婴传播感染的。对于感染者是因母婴传播感染的。对于HBVHBV感染的母亲所生出的孩子如果不采取免感染的母亲所生出的孩子如果不采取免疫阻断，将有疫阻断，将有60%60%以上会感染以上会感染HBVHBV，而感，而感染染HBVHBV的时间是发展成慢性的时间是发展成慢性HBVHBV携带者的携带者的重要相关因素。重要相关因素。乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征 宫内感染者几乎宫内感染者几乎100%100%发展为慢性发展为慢性HBVHBV携带者，新生儿期感染为携
3、带者，新生儿期感染为90%90%，2 2岁时岁时感染为感染为75%75%80%80%，3 35 5岁时为岁时为35%35%45%45%，6 61414岁时为岁时为25%25%，免疫力低下的成人为，免疫力低下的成人为3%3%5%5%。这些慢性。这些慢性HBVHBV携带者中，携带者中，25%25%以上将可能以上将可能发展成慢性肝炎，肝硬化及肝细胞性肝癌发展成慢性肝炎，肝硬化及肝细胞性肝癌 乙肝病毒感染的特征乙肝病毒感染的特征 正常成人感染正常成人感染HVBHVB后，形成持后，形成持续性感染的比例在续性感染的比例在5%5%以下。因而婴幼儿以下。因而婴幼儿时期感染乙肝病毒是最危险的，阻断时期感染乙肝病
4、毒是最危险的，阻断HBVHBV母婴传播对控制母婴传播对控制HBVHBV流行及其相关疾流行及其相关疾病具有重要意义病具有重要意义乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理 乙型肝炎病毒母婴传播的机理至今未能乙型肝炎病毒母婴传播的机理至今未能明确，可能的传播机理是明确，可能的传播机理是：宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播 HBVHBV的宫内感染是指胎儿在母亲的宫内感染是
5、指胎儿在母亲体内生长发育的过程中感染了母亲的体内生长发育的过程中感染了母亲的HBVHBV。既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过既往认为乙肝病毒宫内感染不会超过5%5%，但，但自自2020世纪世纪8080年代以来由于诊断技术的更新、年代以来由于诊断技术的更新、新生儿主动和被动免疫预防方法的应用，发新生儿主动和被动免疫预防方法的应用，发现现HBVHBV的宫内感染发生率并非像过去认为的的宫内感染发生率并非像过去认为的那样低。那样低。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理 宫内传播宫内传播 对于携带对于携带HBVHBV母亲的高危新生儿，母亲的高危新生儿，单用乙肝疫苗时单用乙肝疫苗时,HBV DNA,HBV
6、DNA阳性母亲的婴儿阳性母亲的婴儿免疫失败率免疫失败率20%20%，即便联合高效价乙肝，即便联合高效价乙肝免疫球蛋白（免疫球蛋白（HBIGHBIG），仍有），仍有10%10%20%20%的婴的婴儿阻断失败。这些免疫失败的婴儿大部分儿阻断失败。这些免疫失败的婴儿大部分是母婴传播产前宫内感染引起的。我国文是母婴传播产前宫内感染引起的。我国文献报道的献报道的HBVHBV产前传播宫内感染率是产前传播宫内感染率是4.4%4.4%23.5%23.5%；而近年来有研究发现宫内感染；而近年来有研究发现宫内感染的发生率可达的发生率可达9.1%9.1%36.7%36.7%。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内
7、感染的时间一般认为主要发生在妊娠的中、晚期。 宫内感染的发生机制存在两条途径: 1 .血源性 2.细胞源性途径乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理血源性途径血源性途径：是指当发生先兆早产、胎盘早剥、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情况时，引起胎盘微血管破裂，胎盘屏障破坏，致使母血进入胎儿使胎儿感染。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理细胞源性途径细胞源性途径：是根据胎盘组织各层细胞的HBV感染率由母面向胎儿面逐渐降低，同时进入胎儿循环最后一层细胞（绒毛毛细血管内皮细胞）的HBV感染与宫内感染有非常显著联系,认为在胎盘内可能存在自母侧向胎儿侧“细胞转移”的过程。后来也有人把这两种传播方式称之为：胎盘渗漏
8、学说和胎盘感染学说。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素母亲母亲HBVHBV复制的程度复制的程度在乙肝病毒血清学标志物中在乙肝病毒血清学标志物中HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA是反应病毒在母是反应病毒在母体内复制活跃程度的指标。有学者在研究孕妇体内复制活跃程度的指标。有学者在研究孕妇HBVHBV感染状态与感染状态与胎儿感染的关系时发现，胎儿感染的关系时发现，HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA阳性孕妇引产胎儿阳性孕妇引产胎儿54.5%54.5%发生宫内感染，而发生宫内感染，而HBeAgHBeAg和和HBV DNAHBV DNA阴性、抗
9、阴性、抗HBeHBe阳性孕阳性孕妇胎儿宫内感染机率仅为妇胎儿宫内感染机率仅为4.2%4.2%和和10%10%。孕妇血清。孕妇血清HBVHBV浓度反映浓度反映母婴传播的强弱。母亲血中高滴度的母婴传播的强弱。母亲血中高滴度的HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBV DNAHBV DNA是宫内感染的高危因素，是宫内感染的高危因素，HBVHBV宫内感染率与母亲体内的宫内感染率与母亲体内的HBVHBV复复制状态成正比。有研究发现，当孕妇血清制状态成正比。有研究发现，当孕妇血清HBV DNAHBV DNA1101106 6拷拷贝贝/ml/ml时，将减少时，将减少30%30%的的HBVHBV母婴传
10、播的危险。母婴传播的危险。 乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素胎盘损伤和胎盘胎盘损伤和胎盘HBVHBV的感染的感染胎盘损伤可导致母血进入胎儿血循环。早期研究显示胎盘损伤可导致母血进入胎儿血循环。早期研究显示宫内感染为先兆流产、早产、弓形虫感染等导致胎盘宫内感染为先兆流产、早产、弓形虫感染等导致胎盘屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混屏障破坏、胎盘裂隙形成，使胎盘血管破损，母血混入胎血而感染。因此，避免感染入胎血而感染。因此，避免感染HBVHBV的孕妇发生先兆流的孕妇发生先兆流产、先兆早产、前置胎盘出血、胎盘早剥、羊膜腔穿产、先兆早产、前置胎盘出血、胎盘早剥、
11、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防刺及由于生殖道感染而导致的羊膜腔感染等，对预防HBVHBV宫内感染有一定意义。近来的研究显示，胎盘宫内感染有一定意义。近来的研究显示，胎盘HBVHBV的感染，尤其是绒毛毛细血管内皮细胞的的感染，尤其是绒毛毛细血管内皮细胞的HBVHBV感染与宫感染与宫内感染有非常显著联系。内感染有非常显著联系。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素母亲母亲HBVHBV的基因变异的基因变异近些年来，近些年来，HBVHBV变异越来越引起人们的重视，变异越来越引起人们的重视，它与母婴传播有着密切的联系。但关于它与母婴传播有着密切的联系。但关于
12、HBVHBV基基因突变与宫内感染的关系目前的研究结论不一。因突变与宫内感染的关系目前的研究结论不一。与一般人群相同，我国大多数孕妇感染与一般人群相同，我国大多数孕妇感染HBVHBV的的基因型为基因型为C C型。有的研究显示前型。有的研究显示前S/SS/S区突变少的区突变少的HBVHBV更容易从母亲传播给胎儿，但也有研究显更容易从母亲传播给胎儿，但也有研究显示宫内感染免疫失败的示宫内感染免疫失败的7 7例儿童均发生例儿童均发生HBV SHBV S区区的变异。故此问题尚需进一步研究。的变异。故此问题尚需进一步研究。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染的因素外周血单个核细胞（外周血
13、单个核细胞（PBMCPBMC）HBVHBV感染感染PBMCPBMC是是HBVHBV的肝外复制场所，母亲的肝外复制场所，母亲PBMC HBVPBMC HBV感染是感染是HBVHBV宫内感染的高危因素，甚至仅表现宫内感染的高危因素，甚至仅表现为新生儿为新生儿PBMC HBVPBMC HBV感染的现象。因此认为，新感染的现象。因此认为，新生儿生儿PBMCPBMC中检出中检出HBV DNAHBV DNA可能是宫内感染的标可能是宫内感染的标志。但志。但PBMCPBMC在在HBVHBV宫内感染中的作用尚未达成宫内感染中的作用尚未达成一致意见。一致意见。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理影响HBV宫内感染
14、的因素HBVHBV宫内感染的易感性宫内感染的易感性研究发现人类白细胞抗原研究发现人类白细胞抗原DRDR区域基因区域基因DR3DR3、DR51DR51在宫在宫内感染组的频率高于非宫内感染组，而内感染组的频率高于非宫内感染组，而DR53DR53在非感在非感染组频率高于感染组，但差异无统计学意义。提示染组频率高于感染组，但差异无统计学意义。提示DR3DR3、DR51DR51可能是可能是HBVHBV宫内感染的易感基因，宫内感染的易感基因，DR53DR53可可能有保护作用。还有研究显示宫内感染能有保护作用。还有研究显示宫内感染HBVHBV免疫失败免疫失败儿童存在儿童存在Th1Th1型和型和Th2Th2型
15、细胞因子的特异性反应低下；型细胞因子的特异性反应低下；肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TNF-aTNF-a基因基因-238-238位点位点A A等位基因频率、等位基因频率、IFN-rIFN-r基因基因+874+874位点位点A A基因，在宫内感染基因，在宫内感染HBVHBV经免疫接经免疫接种失败者显著高于免疫接种有效者，提示其与种失败者显著高于免疫接种有效者，提示其与HBVHBV宫宫内感染易感性有关。内感染易感性有关。 乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理 宫内感染机制十分复宫内感染机制十分复杂，要得出确切的研究结果，杂，要得出确切的研究结果，还需进行大量的工作。还需进行大量的工作。 乙肝母婴传播的机
16、理乙肝母婴传播的机理宫内感染的诊断宫内感染的诊断 从理论上讲，检测方法上以检测新生儿肝组织从理论上讲，检测方法上以检测新生儿肝组织中的中的HBV DNAHBV DNA最为准确，但这是不现实的。现在多数学最为准确，但这是不现实的。现在多数学者认为脐血易受母血污染，不能真实反映者认为脐血易受母血污染，不能真实反映HBVHBV宫内感染宫内感染的情况，主张新生儿出生后的情况，主张新生儿出生后24h24h内外周血内外周血HBsAgHBsAg和和HBV HBV DNADNA作为诊断指标，也有学者提出外周血单核细胞作为诊断指标，也有学者提出外周血单核细胞（PBMCPBMC）HBVHBV检测，可更全面的反映新
17、生儿出生时的感检测，可更全面的反映新生儿出生时的感染状况染状况 。但也有人认为，新生儿感染。但也有人认为，新生儿感染HBVHBV后，后，HBsAgHBsAg需需要在感染后要在感染后30306060天才能转为阳性，并存在经胎盘转天才能转为阳性，并存在经胎盘转运的问题，故以出生后一个月为诊断时限。甚至还有运的问题，故以出生后一个月为诊断时限。甚至还有以脐血以脐血HBV DNAHBV DNA阳性、出生时外周静脉血阳性、出生时外周静脉血HBsAgHBsAg阳性并阳性并持续阳性持续阳性6 6个月以上作为宫内感染的标准者。个月以上作为宫内感染的标准者。 乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内感染的诊断宫
18、内感染的诊断 有学者对流产、引产、死胎的胎肝、胎心血有学者对流产、引产、死胎的胎肝、胎心血HBVHBV感染标志物进行检测，发现宫内感染率高达感染标志物进行检测，发现宫内感染率高达13%13%44%44%。由于流产、死产时胎盘的完整性己因侵袭性操作。由于流产、死产时胎盘的完整性己因侵袭性操作或炎症等原因受到破坏，因此，感染率尚不能正确反或炎症等原因受到破坏，因此，感染率尚不能正确反映映HBVHBV的宫内感染情况。对活产新生儿的追踪观察表明，的宫内感染情况。对活产新生儿的追踪观察表明，如以出生时外周静脉血如以出生时外周静脉血HBsAgHBsAg阳性，至生后阳性，至生后1 1个月持续个月持续阳性或阳
19、性或HBV DNAHBV DNA阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为阳性为宫内感染的指标，宫内感染率为14.3%14.3%；如以出生后；如以出生后24h24h内新生儿外周静脉血内新生儿外周静脉血HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA、PBMC-HBV DNAPBMC-HBV DNA中的任一项阳性即为中的任一项阳性即为HBVHBV宫内宫内感染的指标，则感染率分别为感染的指标，则感染率分别为6.50%6.50%（8/1238/123）、）、19.51%19.51%（24/12324/123）、）、26.02%26.02%（32/12332/123）。）。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机
20、理宫内感染的诊断宫内感染的诊断综上所述，不同的检测时限和不综上所述，不同的检测时限和不同的检测内容所得到的宫内感染率不同的检测内容所得到的宫内感染率不同。如以出生后一个月的新生儿外周同。如以出生后一个月的新生儿外周静脉血为标准，则可能把产时的感染静脉血为标准，则可能把产时的感染包括在内；增加包括在内；增加HBVDNAHBVDNA、PBMC HBVDNAPBMC HBVDNA的检测能更全面、更准确的判断宫内的检测能更全面、更准确的判断宫内感染率。感染率。 乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播乙肝母婴传播的
21、机理乙肝母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播产时感染是母婴垂直传播的主要途径产时感染是母婴垂直传播的主要途径产时感产时感染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的染是指在围分娩期新生儿感染了母亲的HBVHBV。大。大量的流行病资料认为产时感染是量的流行病资料认为产时感染是HBVHBV母婴传播的母婴传播的主要途经。胎儿通过产道时吞咽了含有主要途经。胎儿通过产道时吞咽了含有HBVHBV的母的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，血、羊水、阴道分泌物，或在分娩的过程中，因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起婴儿感染血渗漏入胎儿血循环引
22、起婴儿感染HBVHBV。 乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 从目前资料看来，大多数的从目前资料看来，大多数的母婴传播是在分娩的过程中经血或经母婴传播是在分娩的过程中经血或经口传播的，其依据为口传播的，其依据为: : 婴儿生后婴儿生后HBsAgHBsAg由阴性转为阳由阴性转为阳性的时间约大多数集中在产后性的时间约大多数集中在产后60-12060-120天，相当于乙型肝炎的平均潜伏期天，相当于乙型肝炎的平均潜伏期乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 羊水、阴道分泌中羊水、阴道分泌中HBsAgHBsAg常常阳性，在这种常常阳性，在这种情况下
23、，婴儿的皮肤、粘膜、胎盘或脐带如有损伤，病情况下，婴儿的皮肤、粘膜、胎盘或脐带如有损伤，病毒即可侵入血循环。毒即可侵入血循环。 另外亦可经口吸入，如有人曾将另外亦可经口吸入，如有人曾将HBsAgHBsAg阳性母阳性母亲所生的婴儿，出生后立即抽其胃液进行检查，发现亲所生的婴儿，出生后立即抽其胃液进行检查，发现95.3%95.3%（61/6461/64）HBsAgHBsAg阳性，说明有经口感染的可能性阳性，说明有经口感染的可能性乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理分娩过程的传播分娩过程的传播 婴儿生后注射婴儿生后注射HBIGHBIG和乙肝疫和乙肝疫苗可取得较好的预防效果，北京地苗可取得较好的预防效
24、果，北京地坛医院出生的新生儿随访一年注射坛医院出生的新生儿随访一年注射HBIGHBIG和乙肝疫苗组感染率为和乙肝疫苗组感染率为3%3%乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理产后的传播产后的传播 近年来有较多报道近年来有较多报道HBsAgHBsAg阳性阳性母亲的初乳中也有较高母亲的初乳中也有较高HBV-DNAHBV-DNA检出率，检出率，北京地坛医院对北京地坛医院对HBsAgHBsAg阳性母亲初乳阳性母亲初乳HBV-DNAHBV-DNA（PCRPCR法）检出率法）检出率3
25、8%38%，因此，因此，母乳喂养无疑会增加新生儿产后接触母乳喂养无疑会增加新生儿产后接触HBVHBV的机会的机会乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理产后的传播产后的传播 实施乙肝疫苗接种，尤其是使用实施乙肝疫苗接种，尤其是使用HBIGHBIG和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大部分和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大部分产时和产后产时和产后HBVHBV传播。因此有观点认为，传播。因此有观点认为，HBsAgHBsAg阳性母亲的小孩及时接种乙肝疫苗后阳性母亲的小孩及时接种乙肝疫苗后给予母乳喂养安全，不会增加婴儿再感染给予母乳喂养安全，不会增加婴儿再感染乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理产后的传播产后的传播 但也
26、有不同看法认为即但也有不同看法认为即使对使对HBsAgHBsAg阳性的新生儿采用阳性的新生儿采用HBIGHBIG和乙肝疫苗联合免疫后，母和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养婴儿，乳喂养婴儿，6 6月龄和月龄和1 1岁时抗岁时抗- -HBsHBs阳性率仍显著低于人工喂养阳性率仍显著低于人工喂养儿。儿。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理宫内传播宫内传播分娩过程的传播分娩过程的传播产后的传播产后的传播生殖细胞的传播生殖细胞的传播乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理生殖细胞的传播生殖细胞的传播HeathcoteHeathcote等最早从乙肝患者的精液中等最早从乙肝患者的精液中检测出检测出HBsAgHBsA
27、g，其后相继有学者从其后相继有学者从HBVHBV感染者的卵泡及精细胞中检出感染者的卵泡及精细胞中检出HBV-HBV-DNADNA，引起人们思考，引起人们思考HBVHBV有无通过生殖有无通过生殖细胞进行传播的可能。细胞进行传播的可能。乙肝母婴传播的机理乙肝母婴传播的机理生殖细胞的传播生殖细胞的传播 已有报道在父亲已有报道在父亲HBVHBV阳性而母亲阳性而母亲HBVHBV阴性的引产胎儿发现阴性的引产胎儿发现HBVHBV感染，也有感染，也有报道在父亲报道在父亲HBVHBV阳性而母亲阳性而母亲HBVHBV阴性的活阴性的活产婴儿出生时即检出产婴儿出生时即检出HBVHBV感染标志。这感染标志。这种遗传传递
28、在种遗传传递在HBVHBV的传播中的地位及遗的传播中的地位及遗传传递的小儿将来的转归都是未知的问传传递的小儿将来的转归都是未知的问题。题。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断 由于母婴传播是形成慢性由于母婴传播是形成慢性HBVHBV感染的重要原因，如果不实施感染的重要原因，如果不实施乙肝疫苗接种，乙型肝炎表面抗原乙肝疫苗接种，乙型肝炎表面抗原（HBsAgHBsAg）单阳性母亲的婴儿约单阳性母亲的婴儿约40%40%在半岁内出现在半岁内出现HBsAgHBsAg阳性阳性乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断 HBsAg HBsAg和乙型肝炎和乙型肝炎e e抗原抗原（HBeAgHBeAg）双阳性母亲的婴
29、儿双阳性母亲的婴儿HBsAgHBsAg阳性阳性率高达率高达90%90%以上。这些婴儿多变为慢性以上。这些婴儿多变为慢性HBVHBV感染，不仅形成新的传染源，以后感染，不仅形成新的传染源，以后还可发展为慢性肝炎、肝硬化、肝癌还可发展为慢性肝炎、肝硬化、肝癌乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预孕期干预孕期干预 产时干预产时干预产后干预产后干预 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预孕期干预孕期干预 产时干预产时干预产后干预产后干预 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预 HBVHBV感染的女性应当在孕前做较详细的检查，以感染的女性应当在孕前做较详细的检查
30、，以确认能否承受妊娠及估计对胎儿的传染性。乙型肝炎病毒确认能否承受妊娠及估计对胎儿的传染性。乙型肝炎病毒携带者中，近携带者中，近1/21/2患者属于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕患者属于慢性乙型肝炎，在妊娠期由于孕期雌、孕激素水平的变化、肝脏代谢负担加大、孕期肝脏期雌、孕激素水平的变化、肝脏代谢负担加大、孕期肝脏的血流量相对下降状态，原本持续正常的肝功能此时可能的血流量相对下降状态，原本持续正常的肝功能此时可能会受到损伤，出现肝功能异常而需要治疗，严重时可能需会受到损伤，出现肝功能异常而需要治疗，严重时可能需要终止妊娠来保证母亲的生命安全。另一方面，对母亲血要终止妊娠来保证母亲的生命安全。另一方
31、面，对母亲血液中乙肝病毒载量的详细了解可以初步判断对胎儿传播的液中乙肝病毒载量的详细了解可以初步判断对胎儿传播的可能性，如果病毒量过高、年龄较小，有条件者可以先抗可能性，如果病毒量过高、年龄较小，有条件者可以先抗病毒治疗，待病毒载量下降后再妊娠则可能降低母婴传播病毒治疗，待病毒载量下降后再妊娠则可能降低母婴传播的危险。的危险。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预许多文章呼吁母亲有活跃HBV复制者(HBeAg阳性)应采取避孕措施，待血中病毒含量降低或经治疗后病毒滴度明显下降或HBeAg阴转后再考虑妊娠。这种想法很好，只是常常难已做到。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕
32、前干预 因为，一方面慢性携带者的因为，一方面慢性携带者的HBVHBV复制相对稳复制相对稳定，定，e e抗原的自然转换率很低；另一方面现有的治抗原的自然转换率很低；另一方面现有的治疗措施的效果并不如人意。疗措施的效果并不如人意。INF-INF-治疗不仅费用治疗不仅费用昂贵，对有转氨酶升高的病人昂贵，对有转氨酶升高的病人HBeAgHBeAg转换率也只有转换率也只有30%-40%30%-40%。拉米夫定等抗病毒药物虽可快速抑制病。拉米夫定等抗病毒药物虽可快速抑制病毒复制，降低血清毒复制，降低血清HBV-DNAHBV-DNA含量，但停药后迅速反含量，但停药后迅速反跳，跳，HBV-DNAHBV-DNA恢
33、复原有水平或更高。因此期望待母恢复原有水平或更高。因此期望待母亲血中亲血中HBVHBV含量降低以后再妊娠的想法常常难于实含量降低以后再妊娠的想法常常难于实行。行。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略HBVHBV感染的育龄妇女抗病毒药物的选择、妊娠期间感染的育龄妇女抗病毒药物的选择、妊娠期间是否应该中断治疗、药物对母亲和婴儿的安全性是否应该中断治疗、药物对母亲和婴儿的安全性等问题一直受到临床医生的关注等问题一直受到临床医生的关注目前上市的抗目前上市的抗HBV药物药物拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定普通干扰素普通干扰素长效干扰素长效干扰素妊娠期间抗病
34、毒的安全分类妊娠期间抗病毒的安全分类美国美国FDAFDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类：A A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害B B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料能证实或无临床验证资料C C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实但人类缺乏研究资料证实D D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾
35、病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用X X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用妊娠期间抗病毒的安全分类妊娠期间抗病毒的安全分类拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨和替诺福韦被归入B B类类如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过如果应用这些药物对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，则可以应用这些药物风险，则可以应用这些药物替诺福韦对骨密度可能有影响，不建议妊娠和哺乳期替诺福韦对骨密度可能有影响，不建议妊娠和哺乳期使用使用妊娠期间抗病毒的安全分类妊娠期间抗病毒的安全分类恩替卡韦和阿
36、德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，恩替卡韦和阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，被归入被归入C C类类普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用期间禁忌应用 乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略结合慢性乙型肝炎治疗的难治性和长期性及各种抗病毒药结合慢性乙型肝炎治疗的难治性和长期性及各种抗病毒药物的特性，我院把慢性乙型肝炎育龄妇女分为以下几种情物的特性，我院把慢性乙型肝炎育龄妇女分为以下几种情况，采用不同的治疗策略况，采用不同的治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略1818岁以
37、上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前一定要考虑到她岁以上的育龄妇女在决定抗病毒治疗前一定要考虑到她以后的生育问题以后的生育问题肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽是保肝治疗，尽量避肝功能正常者不治疗，轻度异常者尽是保肝治疗，尽量避免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药免妊娠期使用抗病毒药物或突然停药乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，建议选择的抗病毒药物：娠，建议选择的抗病毒药物：干扰素：有较高的干扰素：有较高的e e抗原血清转换率，疗程较短，停药后病抗原血清转换率，疗程较短，停药后病毒学反
38、跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性毒学反跳较少，与核苷类药物无交叉耐药性阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的阿德福韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C C类，有肾损害，类，有肾损害，不适合妊娠期使用，但有不适合妊娠期使用，但有1/41/4的患者可能发生的患者可能发生e e抗原血清转抗原血清转换而停药，又与拉米夫定、替比夫定无交叉耐药性换而停药，又与拉米夫定、替比夫定无交叉耐药性乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，不要选择的药物娠，不要选择的药物拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能
39、使用的药拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，避免过早使用，导致耐药物，避免过早使用，导致耐药恩替卡韦：属于妊娠期间药物的安全程度的恩替卡韦：属于妊娠期间药物的安全程度的C C类，类，妊娠期使用有一定的风险，妊娠期使用有一定的风险，e e抗原血清转换率低，抗原血清转换率低，与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性与拉米夫定和替比夫定有交叉耐药性乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期准备妊娠，必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期准备妊娠，可以讨论使用的抗病毒药物：可以讨论使用的抗病毒药物：拉米夫定：在妊娠妇女中应用的安全数据较多，但需
40、要拉米夫定：在妊娠妇女中应用的安全数据较多，但需要注意对耐药的监测注意对耐药的监测替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第1 1年的耐药率年的耐药率低于拉米夫定，但在妊娠妇女中应用的安全数据少，需低于拉米夫定，但在妊娠妇女中应用的安全数据少，需要慎重要慎重注意：用药前要告知妇女及其家属可能的风险注意：用药前要告知妇女及其家属可能的风险乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预孕期干预孕期干预 产时干预产时干预产后干预产后干预乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期干预孕期干预母婴传播免疫失败和母亲血中高的病毒含量有关。当血清HBV-DNA超过8pg/l
41、时，即使主被动联合免疫也不能阻断其母婴传播。因此降低母血中病毒含量有望减少宫内感染及免疫失败的发生。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期干预孕期干预一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而一般认为宫内感染的发生主要在孕晚期，而此时胎儿各主要器官已成型，因此对于高病毒含此时胎儿各主要器官已成型，因此对于高病毒含量的孕妇，孕后期给予一定的干预措施成为一种量的孕妇，孕后期给予一定的干预措施成为一种选择：选择： 1 1、孕期注射、孕期注射HBIGHBIG 2 2、孕期使用抗病毒药物、孕期使用抗病毒药物3 3、宫内接种疫苗、宫内接种疫苗 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期注射孕期注射HBIGHB
42、IG 目前有两种观点目前有两种观点 1 1、乙型肝炎病毒携带孕妇产前多次使用、乙型肝炎病毒携带孕妇产前多次使用HBIGHBIG，可，可有效降低有效降低HBVHBV宫内感染率，未见不良反应报道。宫内感染率，未见不良反应报道。 2 2、乙型肝炎病毒携带孕妇产前多次使用、乙型肝炎病毒携带孕妇产前多次使用HBIGHBIG ，无效，并担心引起病毒变异和血制品的副作用等无效，并担心引起病毒变异和血制品的副作用等 孕期注射孕期注射HBIGHBIG减少宫内感染的效果尚待减少宫内感染的效果尚待更多的研究证实更多的研究证实乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期注射孕期注射HBIGHBIG 在我们的观察中，母亲孕
43、期注射在我们的观察中，母亲孕期注射HBIGHBIG后新生儿出生后股静脉血并未测出抗后新生儿出生后股静脉血并未测出抗HBsHBs，孕妇的孕妇的HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBV-DNAHBV-DNA也未见也未见降低，故孕期注射降低，故孕期注射HBIGHBIG对对HBVHBV母婴阻断的机母婴阻断的机制及意义还需大样本、多中心研究。制及意义还需大样本、多中心研究。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用抗病毒药物孕期使用抗病毒药物 抗病毒药物可以快速抑制抗病毒药物可以快速抑制HBVHBV复制，减低孕妇复制，减低孕妇HBVDNAHBVDNA载量，减少载量，减少宫内感染。宫内感染。乙
44、肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 拉米夫定拉米夫定为核苷类抗病毒药，为核苷类抗病毒药，对于乙肝病毒有较强的抑制作用，无明对于乙肝病毒有较强的抑制作用，无明显的副作用，目前认为拉米夫定在孕晚显的副作用，目前认为拉米夫定在孕晚期使用基本是安全的。期使用基本是安全的。 用法：用法：怀孕怀孕2828周起每日周起每日100100毫克毫克口服，直至产后一个月。口服，直至产后一个月。 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 北京地坛医院北京地坛医院200200年参于了多中心的年参于了多中心的拉米夫定的母婴阻断研究，从现有资料看，
45、拉米夫定的母婴阻断研究，从现有资料看，拉米夫定拉米夫定100100mgmg，每日一次，在严格筛选受每日一次，在严格筛选受试者条件下用于妊娠试者条件下用于妊娠3232周以后的孕妇，未发周以后的孕妇，未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反应。现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反应。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 近五年我院在病人自愿选择知情同近五年我院在病人自愿选择知情同意的情况下于孕意的情况下于孕2828周开始使用拉米夫定用于周开始使用拉米夫定用于乙肝母婴阻断研究，拉米夫定乙肝母婴阻断研究，拉米夫定100100mgmg，每日每日一次，未发现对胎儿、新生儿及孕妇
46、的不良一次，未发现对胎儿、新生儿及孕妇的不良反应。反应。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期使用的抗病毒药物孕期使用的抗病毒药物 替比夫定替比夫定是乙肝抗病毒新药，为妊娠期的是乙肝抗病毒新药，为妊娠期的B B类药（经动物实验研究未见对胎儿的危害。类药（经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据，可在无临床对照实验，没有得到有害证据，可在医生观察下使用），可以快速降低乙肝病毒医生观察下使用），可以快速降低乙肝病毒的滴度，此药目前刚刚用于临床，更多的经的滴度，此药目前刚刚用于临床，更多的经验有待进一步总结。验有待进一步总结。 用法：用法：怀孕怀孕2828周起每日周起每日6
47、00600毫克口服，毫克口服，直至产后一个月。直至产后一个月。 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期干预孕期干预 目前乙肝孕妇孕期干预的方法都处目前乙肝孕妇孕期干预的方法都处于研究阶段，还没有哪种方法正式用于临床。于研究阶段，还没有哪种方法正式用于临床。由于由于HBIGHBIG有可能引起过敏反应、免疫复合有可能引起过敏反应、免疫复合物损伤或诱发物损伤或诱发HBVHBV变异，拉米夫定、替比夫变异，拉米夫定、替比夫定还没有正式被定还没有正式被FDAFDA批准用于妊娠妇女，因批准用于妊娠妇女，因此目前一些专家多不主张为所有此目前一些专家多不主张为所有HBVHBV感染的感染的妊娠妇女进行孕期母婴传
48、播阻断的干预措施。妊娠妇女进行孕期母婴传播阻断的干预措施。 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕期干预孕期干预 宫内接种疫苗宫内接种疫苗 生命早期免疫耐受机制的重新认识提出了子宫内接种疫苗以预防某些疾病的思路。已有动物实验研究宫内接种疫苗成功诱导免疫的报道，但要将宫内接种疫苗成功应用于预防HBV母婴传播还有许多工作要做。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预孕期干预孕期干预 产时干预产时干预产后干预产后干预 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断产时干预产时干预为了尽量避免分娩过程的母婴传播，无论为了尽量避免分娩过程的母婴传播，无论是剖宫产还是自然分娩，应由有经验的医生是剖宫产还
49、是自然分娩，应由有经验的医生助产或剖宫产，在分娩过程中尽量避免婴儿助产或剖宫产，在分娩过程中尽量避免婴儿吸入羊水、血液和其它分泌物，以减少感染。吸入羊水、血液和其它分泌物，以减少感染。避免侧切、产钳、胎头吸引等手术产损伤新避免侧切、产钳、胎头吸引等手术产损伤新生儿皮肤和粘膜。婴儿出生之后应该立即沐生儿皮肤和粘膜。婴儿出生之后应该立即沐浴。浴。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断 产时干预产时干预 加强预防接种，应在新生儿出生后立刻加强预防接种，应在新生儿出生后立刻注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。经注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。经以上的处理目前基本可以阻断分娩过程的母以上的处理目前基本
50、可以阻断分娩过程的母婴传播。婴传播。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断产时干预产时干预 预防接种：预防接种：对对HBsAgHBsAg阳性孕妇所生新生阳性孕妇所生新生儿在知情、自愿原则下行主被动联合免疫，儿在知情、自愿原则下行主被动联合免疫，即出生即出生6 6小时（越早越好）内注射乙肝免疫小时（越早越好）内注射乙肝免疫球蛋白（球蛋白（HBIGHBIG）0.5ml0.5ml（折合折合100100IUIU），），同时同时不同部位注射乙肝疫苗不同部位注射乙肝疫苗乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断孕前干预孕前干预产前干预产前干预 产时干预产时干预产后干预产后干预 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断
51、产后干预产后干预 产后感染是指分娩结束后新产后感染是指分娩结束后新生儿通过水平传播感染了母亲的生儿通过水平传播感染了母亲的HBVHBV。产后。产后感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。感染主要与接触母亲唾液和母乳喂养有关。己有资料表明，己有资料表明，HBsAgHBsAg阳性母亲的初乳中有阳性母亲的初乳中有较高的较高的HBVHBV检出率，检出率，HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg双阳性母双阳性母亲的初乳中亲的初乳中HBV DNAHBV DNA检出率达检出率达80%80%90%90%。乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断产后干预产后干预 有学者认为，即使对新生儿有学者认为，即使对新生儿进
52、行了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白进行了乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）联合免疫，母乳喂养的婴儿）联合免疫，母乳喂养的婴儿6 6月龄月龄和和1 1岁时岁时HBsAgHBsAg阳性率仍然高于人工喂养儿，阳性率仍然高于人工喂养儿，而抗而抗HBsAgHBsAg阳性率低于人工喂养儿，但由于阳性率低于人工喂养儿，但由于例数较少，无统计学显著性例数较少，无统计学显著性 乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断产后干预产后干预 实施乙肝疫苗接种，尤其是使用实施乙肝疫苗接种，尤其是使用HBIGHBIG和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大部分产时和和乙肝疫苗联合免疫，可阻断大部分产时和产后产后HBVHBV
53、传播。因此有观点认为，传播。因此有观点认为，HBsAgHBsAg阳性母亲阳性母亲的小孩及时接种乙肝疫苗后给予母乳喂养安全，的小孩及时接种乙肝疫苗后给予母乳喂养安全，不会增加婴儿再感染。但也有不同看法认为即使不会增加婴儿再感染。但也有不同看法认为即使对对HBsAgHBsAg阳性的新生儿采用阳性的新生儿采用HBIGHBIG和乙肝疫苗联合免和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养婴儿，疫后，母乳喂养婴儿，6 6月龄和月龄和1 1岁时抗岁时抗- -HBsHBs阳性阳性率仍显著低于人工喂养儿率仍显著低于人工喂养儿乙肝母婴传播的阻断乙肝母婴传播的阻断 但是值得注意的是，母婴阻断措但是值得注意的是，母婴阻断措施并不能
54、阻断所有的母婴传播，因施并不能阻断所有的母婴传播，因为还存在宫内感染和个体差异。为还存在宫内感染和个体差异。 综上所述，虽然在乙型肝炎母婴综上所述，虽然在乙型肝炎母婴传播的预防上仍存在一些问题，但现有的疫传播的预防上仍存在一些问题，但现有的疫苗接种或苗接种或HBIGHBIG联合乙肝疫苗仍是目前控制联合乙肝疫苗仍是目前控制HBVHBV感染的最有效手段。因此当务之急是在感染的最有效手段。因此当务之急是在加强乙肝疫苗的接种工作，提高乙肝疫苗的加强乙肝疫苗的接种工作，提高乙肝疫苗的覆盖率的同时，加强对覆盖率的同时，加强对HBVHBV母婴传播免疫失母婴传播免疫失败研究，减少新传染源形成。败研究，减少新传染源形成。
