产科麻醉处理学习教案

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1、会计学1产科产科(chnk)麻醉处理麻醉处理第一页，共64页。产科是医闹的重灾区，产科麻醉是麻产科是医闹的重灾区，产科麻醉是麻醉学专业醉学专业(zhuny)(zhuny)的高危领域的高危领域第1页/共63页第二页，共64页。第一部分第一部分一般产科情况一般产科情况(qngkung)的处理的处理 第2页/共63页第三页，共64页。孕妇孕妇(ynf)(ynf)的生理变化的生理变化心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)血液系统血液系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)消化系统消化系统第3页/共63页第四页，共64页。 孕期呼吸系统改变氧

2、消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导(yudo)前充分给氧很重要第4页/共63页第五页，共64页。孕期孕期(ynq)(ynq)心血管系统的改变心血管系统的改变l l心输出量增加心输出量增加(zngji)(zngji)l l每搏输出量增加每搏输出量增加(zngji)(zngji)第5页/共63页第六页，共64页。 l l循环(xnhun)血量，血浆量增加l l产后14天恢复至正常水平第6页/共63页第七页，共64页。仰卧位综合征仰卧位综合征第7页/共63页第八页，共64页。孕期消化系统孕期消化系统(xiohuxtng)(xiohuxtng)的的改变改变l l食道食道(s

3、hdo)(shdo)下段括约肌张力降低下段括约肌张力降低l l胃酸生成增加胃酸生成增加 ( (胎盘胃泌素分泌胎盘胃泌素分泌) )l l分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空l l返流的可能增加返流的可能增加 l l误吸和吸入性肺炎的危险增加误吸和吸入性肺炎的危险增加第8页/共63页第九页，共64页。胃内容胃内容(nirng)(nirng)物返流物返流 仍旧仍旧(rngji)是孕产妇围术期是孕产妇围术期病死率的主要原因之一病死率的主要原因之一 第9页/共63页第十页，共64页。预防预防(yfng)(yfng)误吸及误吸及肺炎肺炎l l分娩期间(qjin)少渣

4、饮食 (清流食)l l应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服l l胃复安 im or ivl l术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min ivl l全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气 第10页/共63页第十一页，共64页。Remember !l l即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围l lRanitidine 只能抑制胃酸的生成(shn chn)，对已存在的胃酸没有作用l l全麻插管要应用有套囊的气管插管l l下胃管排空胃内容不是常规需要第11页/共63页第十二页，共64页。孕期中枢神经系统孕期中枢神经系统(xtng)(xtng

5、)改变改变l l硬膜外或腰麻时局麻药用量降低l l ? 硬膜外腔充血(chngxu)l l ? 神经纤维敏感性增加l l ? 组织弥散性增强l l吸入药MAC降低30%-40%第12页/共63页第十三页，共64页。孕期血液孕期血液(xuy)(xuy)系系统改变统改变l l血浆容量增加40l lRBC增加20，Hb下降(xijing)生理稀释性贫血l l纤维蛋白原增加40l l 凝血因子活性增加 高凝状态l l 血小板轻度增加第13页/共63页第十四页，共64页。内分泌系统内分泌系统(xtng)(xtng)n n孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，n n机

6、体基础代谢率增加机体基础代谢率增加n n肾上腺皮质激素处于功能肾上腺皮质激素处于功能(gngnng)(gngnng)亢进状态，亢进状态，血血n n清皮质醇浓度增加清皮质醇浓度增加n n孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量n n增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所的的n n排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠衡衡n n及血容量减少的作用及血容量减少的作用第14页/共63页第十五页，共64页。对胎儿的抑制有两种途径对胎儿的抑制有两种途径胎儿血流和血氧的影响（间接胎儿血流和

7、血氧的影响（间接(jin (jin ji)ji)的影响）的影响）药物通过胎盘屏障（直接作用）药物通过胎盘屏障（直接作用）麻醉麻醉(mzu)(mzu)对胎儿的影响对胎儿的影响第15页/共63页第十六页，共64页。 l l母体的低氧血症母体的低氧血症l l降低胎盘血流降低胎盘血流l l母体低血压母体低血压l l心输出量降低心输出量降低仰卧位仰卧位综合征综合征l l子宫动脉压子宫动脉压静脉压静脉压l l胎盘血流胎盘血流= =子宫血流子宫血流= =l l子宫血子宫血管阻力管阻力l l儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌(疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)，应激，应激) )l l缩血管药缩血管药(苯肾上腺素苯

8、肾上腺素) )l l子宫收缩子宫收缩第16页/共63页第十七页，共64页。2. 2. 药物的胎盘转运药物的胎盘转运: : 被动扩散被动扩散使扩散增加的因素使扩散增加的因素(yn s) (yn s) 低分子量低分子量 (500) (500) 高脂溶性高脂溶性低蛋白结合力低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘几乎所有麻醉或镇静的所几乎所有麻醉或镇静的所有药物都能快速通过有药物都能快速通过(tnggu)(tnggu)胎盘胎盘第17页/共63页第十八页，共64页。 l l注意注意: :l l 胎盘

9、遭到破坏，如高血压，糖胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致尿病及毒血症的情况下，导致(dozh)(dozh)胎盘毛细血管完整性胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运无选择性地转运第18页/共63页第十九页，共64页。麻醉药物麻醉药物(yow)(yow)对新生儿的影响对新生儿的影响 l l硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:l l单次诱导剂量无影响l l氯胺酮： l l剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加l l 在出现低血压，出血(ch xi)或病人有严重哮喘时是较好的选择l l肌松药: 临床剂量不通过胎盘第19页/共63页第二十页，共64页。

10、麻醉药物麻醉药物(yow)(yow)对新生对新生儿的影响儿的影响l l吸入性麻醉药:l l防止病人觉醒并改善子宫血流l l大剂量 降低子宫张力，增加出血(ch xi)l l低剂量 无影响l l氟烷 0.5-1%l l安氟醚 0.5-1%l l异氟醚 0.75%l l避免过度通气 (可降低子宫灌注)第20页/共63页第二十一页，共64页。剖宫产的麻醉剖宫产的麻醉(mzu)(mzu)选选择择区域阻滞区域阻滞: :误吸危险低误吸危险低避免遇到困难插管避免遇到困难插管产妇产妇(chnf)(chnf)与新生与新生儿有交流，有参与儿有交流，有参与感感术后镇痛术后镇痛全麻全麻(qun m):(qun m):

11、起效快起效快100% 100% 有效有效血流动力学可控性血流动力学可控性好好第21页/共63页第二十二页，共64页。剖宫产的麻醉剖宫产的麻醉(mzu)(mzu)选择选择l l区域区域(qy)(qy)麻醉麻醉l l低血压低血压l l子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低l l局麻药中毒局麻药中毒l l术后头痛术后头痛l l全麻全麻l l困难气道困难气道l l误吸误吸l l可引起胎儿抑制可引起胎儿抑制l l术中知晓术中知晓(zhxio)(zhxio)可能可能第22页/共63页第二十三页，共64页。区域区域(qy)(qy)麻醉的禁忌症麻醉的禁忌症l l病人拒绝l l低血容量l l感染：特别是在穿刺(chu

12、nc)部位l l凝血功能障碍/ 血小板过低l l特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥第23页/共63页第二十四页，共64页。剖宫产手术剖宫产手术(shush)(shush)全全麻的指征麻的指征l l紧急(jnj)迫切情况下，没有时间进行区域阻滞l l病人要求l l区域阻滞有禁忌症l l血流动力学不稳定的患者第24页/共63页第二十五页，共64页。 麻醉相关的产妇死亡其主要原麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难因是气管插管失败或困难(knnn)(knnn)插管造成的低氧插管造成的低氧第25页/共63页第二十六页，共64页。安全实施产科全麻气管安全实施产科全麻气

13、管(qgun)插管处理总流程图插管处理总流程图 Obstetric Anaesthetists Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics） 第26页/共63页第二十七页，共64页。第27页/共63页第二十八页，共64页。第28页/共63页第二十九页，共64页。第29页/共63页第三十页，共64页。第30页/共63页第三十一页，共64页。第二第二(d r)部分部分病理产科情况的处理病

14、理产科情况的处理 第31页/共63页第三十二页，共64页。病理产科情况病理产科情况(qngkung)(qngkung)的处理的处理l l前置胎盘前置胎盘(tipn)(tipn)和胎盘和胎盘(tipn)(tipn)早剥早剥l l妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l l妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病第32页/共63页第三十三页，共64页。胎盘胎盘胎盘胎盘(tipn)(tipn)(tipn)(tipn)早剥和前置胎盘早剥和前置胎盘早剥和前置胎盘早剥和前置胎盘(tipn)(tipn)(tipn)(tipn)术前如何评估？术前如何评估？术前如何评估？术前如何评估？胎盘早剥胎盘早剥-DIC-DIC前置胎盘前置

15、胎盘-失血性休克失血性休克(xik)(xik)常规检查外血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血常规检查外血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血酶原激活时间、酶原时间、部分凝血酶原激活时间、DICDIC过筛实过筛实验验警惕发生警惕发生DICDIC和肾功能不全和肾功能不全第33页/共63页第三十四页，共64页。胎盘早剥注意事项麻醉胎盘早剥注意事项麻醉胎盘早剥注意事项麻醉胎盘早剥注意事项麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)管理？管理？管理？管理？产妇和胎儿还好可椎管内，紧急：全身麻醉，产妇和胎儿还好可椎管内，紧急：全身麻醉，开放静脉通路开放静脉通路观察尿量观察尿量 防止防止(fngzh

16、)(fngzh)肾功能衰竭肾功能衰竭DICDIC小剂量肝素小剂量肝素红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆 、冷沉淀、冷沉淀第34页/共63页第三十五页，共64页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)高血压综合征高血压综合征n n患者，女性(nxng)，39岁，孕30周，G1P0，因血压升高（182/111mmHg）、头痛以及蛋白尿（24小时尿蛋白6g）入院治疗第35页/共63页第三十六页，共64页。妊高征的关注点妊高征的关注点n n疾病和疾病的鉴别诊断n n妊高征高血压的分类n n妊高征的危险因素？发病机制(jzh)？n n妊高征的病理病理生理n n妊高征的并发症第36页/

17、共63页第三十七页，共64页。n n妊高征的术前评估与准备n n妊高征患者首先需要进行的实验室检查n n妊高征的产科处理n n哪些药物可以预防子痫的发作n n硫酸镁的作用机制(jzh)，中毒的处理，对胎儿的影响n n子痫的治疗第37页/共63页第三十八页，共64页。n n妊高征的术中管理n n先兆子痫(zxin)患者，宜选择何种麻醉方法？麻醉检测？n n椎管麻醉后的低血压处理？n n如何在全麻下对先兆子痫(zxin)患者行剖宫产术？如何避免诱导时的高血压n n什么是HELLP综合征？第38页/共63页第三十九页，共64页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)高血压高血压综合征综合征l l妊娠2

18、0周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现l l发生率7，出现子痫者为l l多数在产后48h内缓解l l最多见于初产妇，多胎(du ti)妊娠，糖尿病，高龄产妇,黑人产妇第39页/共63页第四十页，共64页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)高血压高血压综合征综合征l l病理生理改变：l l与对胎儿组织免疫排斥(pich)有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤l l血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩l l肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降l l凝血功能障碍：血小板降低，PT延长第40页/共63页第四十一页，共64页。重度妊高征

19、的临床表重度妊高征的临床表现现l l收缩压160180mmHg，l l舒张压110mmHgl l24小时尿蛋白5gl l头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐l l严重的快速进展的水肿l l需要尽快处理，中止(zhngzh)妊娠第41页/共63页第四十二页，共64页。妊高征的临床妊高征的临床(ln(lnchun)chun)相关并发症相关并发症l lCNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 l l 低氧, 误吸l lHELLP syndrome l l呼吸系统(h x x tn) : 肺水肿l l肾衰 : 蛋白尿，少尿l l胎盘早剥 / DIC第42页/共63页第四十三页，共64页。HELLP

20、HELLP综合征综合征l l在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见l l在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少l l与之相关的并发症：胎盘早剥，急性(jxng)肾衰，肝脏破裂或出血，急性(jxng)上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭第43页/共63页第四十四页，共64页。妊高征病人的治疗妊高征病人的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则l l确定性治疗措施为中止妊娠确定性治疗措施为中止妊娠l l对自然分娩者，应行硬膜外镇痛对自然分娩者，应行硬膜外镇痛(zhn(zhntn)tn)（无禁忌时）（无禁忌时）l l在手术中止妊娠前，应当：在手术中止妊娠前，应当：l l控制高血压控制高血压l l纠

21、正血管内容量缺失纠正血管内容量缺失l l纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍l l保证肾脏灌注，纠正肾衰保证肾脏灌注，纠正肾衰l l预防并中止抽搐发作预防并中止抽搐发作第44页/共63页第四十五页，共64页。妊高征病人妊高征病人(bngrn)(bngrn)的麻醉选择的麻醉选择l l硬膜外麻醉：为首选硬膜外麻醉：为首选l l有控制血压作用有控制血压作用l l可增加可增加(zngji)(zngji)胎盘血流胎盘血流l l减少出现气道问题的机会减少出现气道问题的机会l l避免插管引起的血压波动避免插管引起的血压波动l l有低血容量或凝血功能障碍的病有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌人禁忌第45页/共63

22、页第四十六页，共64页。妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉(mzu)(mzu)选择选择l l腰麻：l l一般(ybn)不宜采用l l可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息第46页/共63页第四十七页，共64页。妊高征病人妊高征病人(bngrn)(bngrn)的麻醉选择的麻醉选择l l全麻l l用于硬膜外麻醉禁忌者l l易出现声门水肿，插管困难l l肺水肿和脑出血发生率增高l l在诱导前需控制血压l l拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环(xnhun)波动l l对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量第47页/共63页第四十八页，共64页。在麻醉诱导开始前在麻醉诱导开始前一定要充分控制一定要充分控制

23、(kngzh)血压血压 第48页/共63页第四十九页，共64页。妊高征病人妊高征病人(bngrn)(bngrn)的麻醉的麻醉l l血压控制：l llabetalol: l l非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用l l可用于产程中后期控制血压，无胎儿(ti r)毒性l l诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加l lHydralazine:l l能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流l l诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量第49页/共63页第五十页，共64页。妊高征病人妊高征病人(bngrn)(bngrn)的麻醉的麻醉l l液体治疗：l l有效循环血量不足，大量流失到血管外l l可应用晶

24、体液进行补充(bchng)，同时监测尿量l l可依据CVP数值作指导l l特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压l l使用升压药应谨慎，防止血压反跳l l胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿第50页/共63页第五十一页，共64页。妊高征病人妊高征病人(bngrn)(bngrn)的麻醉的麻醉l l纠正凝血功能：l l常规检查凝血功能l l血小板降低(jingd)的病人，应输入血小板l l如果时间允许，术前应尽量纠正降低(jingd)的血小板，减少术中出血l l常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC第51页/共63页第五十二页，共64页。

25、妊高征病人妊高征病人(bngrn)(bngrn)的麻醉的麻醉l l控制惊厥发作：硫酸镁的应用控制惊厥发作：硫酸镁的应用l l具有轻度血管扩张作用具有轻度血管扩张作用(zuyng)(zuyng)及中枢神经抑制及中枢神经抑制作用作用(zuyng)(zuyng)，同时通过舒张平滑肌，也可增加，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流子宫胎盘血流l l首次负荷剂量：首次负荷剂量：2-4g 15min 2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr1-3g/hr连续输注连续输注l l常规监测镁离子浓度，防止中毒常规监测镁离子浓度，防止中毒l l血浆治疗浓度：血浆治疗浓度：4

26、-8mEq/L4-8mEq/Ll l深反射消失浓度：深反射消失浓度：10mEq/L10mEq/Ll l呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L12mEq/Ll l常规应用到胎儿娩出后常规应用到胎儿娩出后2424小时小时第52页/共63页第五十三页，共64页。应用应用(yngyng)(yngyng)镁剂治镁剂治疗的副作用疗的副作用l l心肌抑制作用l l增加病人对肌松药的敏感性l l可引起(ynq)产后宫缩无力l l可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制l lAntidote:CaCl2第53页/共63页第五十四页，共64页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合合并

27、心脏病并心脏病l l孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的1025 l l主要的死因有：l l肺动脉高压l l冠心病l l心肌病l l心内膜炎，心肌炎l l突发(t f)的心律失常第54页/共63页第五十五页，共64页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并合并心脏病心脏病l l孕期心脏病人面临的主要问题：l l不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成l l外周阻力(zl)下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)l l孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能l l对孕期，特别是产程过程中CO的波动不能耐受 第55页/共63页第五十六页，共64页。妊娠合

28、并心脏病麻醉处妊娠合并心脏病麻醉处理理(chl)(chl)原则原则l l先天性心脏病：l l术前应了解肺动脉压力情况l l麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键l l对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低(jingd)前负荷。宁“湿”勿“干”。l l有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测第56页/共63页第五十七页，共64页。妊娠合并心脏病麻醉妊娠合并心脏病麻醉(mzu)(mzu)处理原则处理原则l l先天性心脏病：先天性心脏病：l l母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要分给氧很重

29、要(zhngyo)(zhngyo)l l病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎内膜炎第57页/共63页第五十八页，共64页。妊娠合并妊娠合并(hbng)(hbng)心心脏病麻醉处理原则脏病麻醉处理原则l l获得性心脏病：l l风湿性心脏病人随年龄增大和孕周增加，出现(chxin)肺水肿的可能性也随之增加l l孕期出现(chxin)房颤的病人比孕前即有房颤的病人出现(chxin)心衰的可能性高l l避免麻醉和术中出血引起的低血压，尽量维持心输出量第58页/共63页第五十九页，共64页。妊娠合并妊娠合并

30、(hbng)(hbng)心心脏病麻醉处理原则脏病麻醉处理原则l l获得性心脏病：l l对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速l l对于(duy)心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压第59页/共63页第六十页，共64页。妊娠合并心脏病麻醉妊娠合并心脏病麻醉(mzu)(mzu)处理原则处理原则l l获得性心脏病：获得性心脏病：l l病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综合征，充分镇痛合征，充分镇痛(zhn tn)(zhn tn)，减，减少应激引起的血压波动少应激引起的血压波动l l对于术前应用抗凝药物的病人，凝对于术前应用抗凝药物

31、的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻血功能异常者应避免使用区域阻滞滞 第60页/共63页第六十一页，共64页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)合并心合并心脏病麻醉选择脏病麻醉选择l l对关闭不全的病人，选择区域阻滞对关闭不全的病人，选择区域阻滞(z zh)(z zh)较好较好l l对维持血压稳定要求高者对维持血压稳定要求高者: :全麻全麻l l相对固定的心输出量相对固定的心输出量 : : 瓣膜狭窄瓣膜狭窄l l右向左分流右向左分流: Eisenmenger: Eisenmenger综合征综合征, , Fallots Fallots 四联征，肺动脉高压四联征，肺动脉高压第61页/共63页第六十二页，共64页。Thanks for your attention!第62页/共63页第六十三页，共64页。内容(nirng)总结会计学。氧消耗增加20以上，功能残气量降低20。全麻插管要应用有套囊的气管插管。孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量。增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所的。几乎所有麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘。常规检查外血小板计数、纤维蛋白原定量(dngling)、凝血酶原时间、部分凝血酶原激活时间、DIC过筛实验。红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆 、冷沉淀。妊高征的病理病理生理。发生率7，出现子痫者为第六十四页，共64页。