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1、 肝门部胆管癌的外科治疗进肝门部胆管癌的外科治疗进展展第一肝门第一肝门管道系统出入肝脏处管道系统出入肝脏处概概 述述胆管不应该简单地认为是排泄通道，胆管细胞是肝内事件的积极参与者。 胆道疾病累及肝脏的现象最好的诠释“肝胆相照”的实质 概概 述述肝门部结构复杂，肝门部胆管癌依然是外肝门部结构复杂，肝门部胆管癌依然是外科治疗中富有挑战性的世纪性难题。科治疗中富有挑战性的世纪性难题。黄志强黄志强. .当今胆道外科的发展与方向当今胆道外科的发展与方向. .中国现中国现代普通外科进展，代普通外科进展，20072007，1010（2 2）：）：93-693-6 肝门部胆管罹患肿瘤需要肝外科、胆道外科技肝门
2、部胆管罹患肿瘤需要肝外科、胆道外科技术加以解决术加以解决软组织块影软组织块影肝门部肿瘤肝门部肿瘤65岁以上多见，男性稍多（1.5：1）发病率不断升高（占肝外胆管癌2/3）。病因不清，可能与胆管结石、胆总管囊肿、乙肝、丙肝病毒感染有关。 肝门部胆管癌临床肝门部胆管癌临床特点特点起病隐匿，就诊晚，自然生存期3月半年左右。传统观念化疗、放疗欠敏感。胆管癌对化疗相对敏感，大多数研究是关于5-FU的，单用5-FU部分有效率为10-20%。 新药如吉西他滨,部分有效率为20-30%。 吉西他滨和顺铂联用的部分有效率为30-50% 外照射、术中放疗、腔内近距离放疗 在大的医疗中心手术切除率50%左右，手术死
3、亡率降至5%以下。长期疗效欠佳。术后复发、5年存活率低下 肝门部胆管癌临床特点肝门部胆管癌临床特点肝门部胆管癌临床分型肝门部胆管癌临床分型 Bismuth 分型系临床最为常用的划分方法 1975年提出，1988年进行修改。依据影像学检查，据肿瘤浸润部位划分。对于术前病情评估有一定帮助。型 肝总管 ;型 侵及左右肝管汇合部;a型 侵及右肝管 b型 侵及左肝管 ;型 左右一级胆管均被侵犯 Bismuth分分型型b型型 a型型 型型 硬化型 最为常见 沿胆管壁浸润、壁厚、腔窄。有明显的向胆管周围组织、神经淋巴间隙、血管和肝实质浸润的趋向。浸润型 广泛侵犯肝内外胆管，丧失手术机会，预后最差。乳头状型
4、呈息肉状生长，可较快堵塞胆管腔出现黄疸。结节型 结节状向管腔突出, 肿瘤可直接侵犯其周围组织和血管并向肝实质扩张,但程度较硬化型为轻。肝门部胆管癌大体病理分型肝门部胆管癌大体病理分型尚缺乏统一分类标准，常按细胞类型划分。 乳头状腺癌高分化腺癌低分化腺癌未分化腺癌印戒细胞癌鳞状细胞癌最常见的组织学类型仍为乳头状腺癌、高分化腺癌,占90%以上,少数为低分化腺癌和黏液腺癌。肝门部胆管癌组织学分型肝门部胆管癌组织学分型胆管癌主要沿胆管壁向上、下直接浸润 1 此种浸润性生长，肝侧大于十二指肠侧 2 此润性生长在黏膜下层多见（与黏膜层比较）最长距离为12CM，黏膜下层浸润长度平均较黏膜层长0.3CM。肝门
5、部胆管癌肿瘤生物学特性肝门部胆管癌肿瘤生物学特性易侵犯肝动脉、门静脉和肝实质等。尤其尾状叶容易受累， 文献报道31% -98%手术证实尾叶受累。肝门部胆管癌肿瘤生物学特性肝门部胆管癌肿瘤生物学特性发生率为30% -60%日本学者研究表明肝门部胆管癌胆管周围、门静脉周围、腹主动脉周围淋巴结、胰十二指肠后方淋巴结。转移率分别为42.7%、30.9%、27.3% 、14.5%。肝门部胆管癌肿瘤生物学特性肝门部胆管癌肿瘤生物学特性淋巴结转移淋巴结转移肿瘤细胞在神经纤维内部以“跳跃”性方式生长并发生远处转移。不是经过血管、淋巴管途径，而是肿瘤侵犯胆管壁全层后直接蔓延的结果。 文献报道90%切除标本中存在
6、神经浸润。 型 包绕神经束膜生长 型 神经周围间隙内生长 型 神经纤维内弥漫性生长 型 神经内膜间隙内生长 V型 直接浸润无被膜包绕的神经末梢 发生机率型 型 V型 型 型 肝门部胆管癌肿瘤生物学特性肝门部胆管癌肿瘤生物学特性 神经浸润神经浸润影响肝门部胆管癌预后的因素影响肝门部胆管癌预后的因素 肝十二指肠韧带结缔组织内的癌细胞残留则是胆管癌切除后易复发的重要因素。多项研究表明预后与淋巴结转移密切相关。 无区域淋巴结转移3 、5年存活率55.4%、30.5%，发生淋巴结转移存活率为31.8%、14.7%。对于组织分型、浸润范围与预后关系有争议。重视术中规范化、系统的淋巴结清扫, 范围包括肝门部
7、、胆管旁、十二指肠旁、胰头后、腹腔干旁和肠系膜上动脉旁淋巴结。 诊断技术的提高诊断技术的提高门脉左枝受侵犯门脉左枝受侵犯肝动脉左枝受侵肝动脉左枝受侵Bismuth 型型 诊断技术的提高诊断技术的提高门脉右枝受侵犯门脉右枝受侵犯 肝门部胆管癌治疗原则肝门部胆管癌治疗原则目前认为联合肝叶包括尾状叶扩大性切除是治疗肝门部胆管癌的有效方法。 一侧肝叶（左/右三肝）含尾状叶切除、肝外胆管切除 Tsao报道联合尾状叶切除率高达报道联合尾状叶切除率高达89%,根治率为根治率为79% ,10年存活率为年存活率为18%。这是目前尾状叶切除。这是目前尾状叶切除率和根治率最高的一组资料。率和根治率最高的一组资料。A
8、nn Surg, 2002, 232 (2 ):166-174.肝十二指肠韧脂肪结缔组织切除血管彻底“骨骼化”系统的淋巴结清扫（5、7、8、9、12、13组）肝门部胆管癌治疗原则肝门部胆管癌治疗原则影响影响肝门部胆管癌肝门部胆管癌 根治的关键因素根治的关键因素目前限制肝门部胆管癌扩大根治开展的“瓶颈”是余肝的储备状况及增生能力 血管侵犯已不再是肝门部胆管癌根治手术的禁忌 重庆西南医院所近年经验重庆西南医院所近年经验 收治情况收治情况剔除肝门部胆管癌再次入院剔除肝门部胆管癌再次入院2009年统计数据为年统计数据为1-11月月2007年年78例；例；2008年年86例；例；2009年年70例例 治
9、疗方式治疗方式 未治未治 引流引流 手术手术2007 22 25 312008 24 28 342009 20 14 36胆道引流方式：胆道引流方式：PTCD、ERCP手术方式：姑息和根治手术方式：姑息和根治 手术切除率手术切除率 分析目前手术切除率及根治率与下列因素有关分析目前手术切除率及根治率与下列因素有关 经济因素；经济因素； 病情偏晚（绝大部分为病情偏晚（绝大部分为IV IV 型）；未剔除广泛转移病例型）；未剔除广泛转移病例2007 31/782008 34/862009 36/70 手术并发症及死亡率手术并发症及死亡率肝门部胆管癌根治术后并发症风险高，发生率20 40%不等。 创伤大
10、、时间长、手术耐受性差。2007年术后死亡1例（腹腔出血），死亡率3.2%;2008年死亡1例（肺部感染）， 死亡率2.9%;2009年无死亡。根治切除组术后约1/3患者出现肺部耐药菌感染，近1/10患者肺部真菌感染。根治切除组术后腹腔出血2007年2例，2008年1例，2009年无。 随访结果随访结果 对象：2008年34例手术患者根治切除22例，姑息性切除12例。根治切除组1年存活率47.1% （16/34），最长17月仍存活 12例，其中姑息手术1例。手术方式手术方式左半肝+尾状叶右半肝+尾状叶姑息超左超右中肝或方叶合计20078614123120081081213342009118131336血管重建各血管重建各4例、例、5例、例、5例人工血管及门脉动脉化各例人工血管及门脉动脉化各1例例左半肝尾叶切除左半肝尾叶切除右半肝尾叶切除联合门静脉右半肝尾叶切除联合门静脉部分切除重建部分切除重建
