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1、 如如 何何 运运 作作 等等 级级 医医 院院 评评 审审1创建等级医院的重要意义创建等级医院的重要意义创建等级医院是卫生行政部门的要求创建等级医院是医保、新农合的定点医院的基本要求创建等级医院是加强医院管理的需要创建等级医院是提高医疗质量，保障医疗安全的需要创建等级医院是技术准入、人员准入的需要创建等级医院是提高医疗价格收费的需要创建等级医院是培养一支管理干部队伍的需要创建等级医院是提高团队凝聚力，提高员工素质的需要创建等级医院是提高职工地位的需要创建等级医院在社会上信誉的需要2 一、召开院领导班子会议，统一思想认识。明确责任和分工，本着谁主管，谁负责的原则，按照标准做好分工。明确一名副院
2、长负责主抓创建工作。成立以一把手为组长的创建工作领导小组，副组长由副院级领导担任。下设创建办公室，办公室主任由质控办主任担任，组员抽调两名干事，要求具有一定文字能力和电脑操作能力。3二、创建办公室的职能：n1.负责全院创建工作的组织、协调工作。n2.负责创建工作制定方案和工作计划，具体安排全院创建工作的方法、步骤。n3.负责各监督、检查部门的落实情况。n4.负责标准的分工。n5.负责组织，召开各个阶段的调度会议，安排自查、内审工作。4n6.及时掌握全院工作进度，负责收集各部门，各科室工作情况，并向主管院长汇报。负责下段工作的具体安排。n7.负责对上联系，与上级评审机构的沟通，确定被评审时间，并
3、向相关部门建设接待程序。n8.负责组织安排陪审等事宜。n9.负责等级医院的汇报材料。n10.完成主管领导交办的其他事宜。5三、制定创建等级医院实施方案。n指导思想n组织领导n实施内容n步骤与时间安排n要求6四、如何运作标准n1.创建办公室负责按标准，根据各部门，各科室的功能进行分解，明确各科室的任务。n2.各科室组织学习。n3.召开全院员工动员大会，院长作动员报告。7n4.各部门，各科室按照分工进行自查。 一是自查硬件部分，经过努力不能完成的项目由各主管副院级领导负责收集，形成报告，由创建办公室整理，交院长由院班子研究整改措施。 二是经过努力能够完成的项目，但是需要医院支持的项目，也要向院里报
4、告。 三是软件部分，存在的问题。 四是估测得分和放弃项目。8n5.制定整改措施。 一是由医院做出总体安排； 二是由科室负责。 三是放弃。9五、关于评审资料的准备。n本着先机关后科室的顺序，由各条线负责，先上后下，职能部门按照标准，把需要科室完成的有关资料下发相关的薄册，表格。作为资料清单，装好档案盒，做好分类。n职能部门把科室工作安排就绪之后，再按照标准起草整理本部门的文字资料。n起草资料，要先学习，理解之后再动手。逐条逐项去研究，不能漏项。n培训资料的要求：时间、地点、授课教材、培训教师、参加培训人员和管理、相片、录像等。n记录要手写。n医疗文献，质量会议，各种会议，姓名、职务、职称，要标记
5、和手写。10六、临床科室资料清单。n1.科室组织机构图n2.科室人员花名册n3.排班表（两个院以来）n4.法律法规汇编n5.医师考核办法n6.医疗机构临床用血管理办法n7.麻醉药品临床应用指导原则n8.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（2008）48号11n9.诊疗规范n10.病历书写规范n11.技术操作规范n12.岗位职责与工作制度n13.突发事件应急预案n14.患者安全目标措施n15.科室质控记录（包括：质量考核标准、质量考核方案、质控小组工作制度、质控组织成员、质量检查记录、科室质量与安全例会记录/每月1次）n16.疑难病例计论记录n17.死亡病例讨论记录n18.交接
6、班记录12n19.科室医疗不良事件记录（差错、事故）n20.院长查房记录n21.重点病种临控管理方案及记录登记（选择本科室重点病种15项，进行管理）n22.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院服务流程不良报告制度n23.门诊病历、处方、申请单n24.知情同意n25.医患沟通制度n26.危重病人抢救流程n27.三级医师报告制度和职责n28.防范各种非医疗因素引起的意外伤害事件的措施13n29.13项核心制度n30.科室监控与管理病历的措施n31.缩短择期手术术前平均住院日的措施n32.疑难病例和3次就诊不能确诊的会诊讨论n33.麻醉药品管理及记录n34.药品不良反应记录（并及时上报，不良反应例数占
7、出院人数比例0.3%）n35.急救药品配置及目录（品种、数量、质量）n36.中心医院抗菌药物三级审批名录n37.抗菌药物敏感试验报告单14n38.技术档案：n （1）20072009年度医院内开展的技术项目（科教科备案项目）n（2）20072009年度获得省市奖励的技术项目。n（3）20072009年度省市立项项目。n注：技术档案应包括以下内容：n（1）新技术引进表（名称、来源、引进人、国内外发展现状、技术优势）。n（2）技术基本诊疗流程（适应症、禁忌症、技术风险预警机制、技术损害处置预案、技术力量、设备与设施、全程跟踪管理和评价制度、年度总结、论文、获奖等）。15n39.教学管理：n（1）管
8、理制度n（2）实习大纲n（3）实习生登记档案n 出勤记录n 教学查房记录n 教学病历讨论记录n 教学讲座记录n 毕业实习临床技能考核表n 毕业实习学生平时考核评分标准n 毕业实习学生出科考试记录n 毕业实习学生管床数及病种记录n 完成病历书写记录n 毕业实习学生诊疗操作记录16n40.培训记录n41.住院医师规范化培训记录n42.业务学习笔记（科室、个人）n43.培训资料（年度季度月培训计划、培训小结、考核试卷、科内考核成绩表、培训讲义）n44.科室目标管理责任书n45.年度计划总结n46.目标管理责任制n47.应急预案n48.教学、科研n49.手术分级制度17n50.重大手术报告、审批制度n
9、51.感染管理简报08.3n52.关于传染病与门诊日志登记管理的补充规定08.4.25n53.关于多功能动态空气消毒机使用、维修、保养与监测管理办法08.12.10n54.传染病病人登记n55.传染病报告n56.隔离病人登记（大于或等于传染病报告例数）n57.医院感染病例登记n58.死亡病例登记n59.感染学习记录18n60.健康教育学习记录n61.消毒灭菌效果监测记录n62.消毒液配比使用登记n63.消毒液浓度监测记录（第日一次）n64.紫外线消毒记录（使用时记录）n65.空气消毒机滤过网清洗更换记录（由器械科完成）n66.临床科室检查标准详见医院感染预防与控制质量检查标准补充规定n67.医
10、患沟通制度n68.医德医风考核办法n69.卫生部颁发的医疗机构和医务人员“八不准”19n70.医德医风档案（支部）n71.行风责任书（科室）n72.住院患者随访记录（支部）n73.公休座谈会（科室）n74.入院须知（科室）n75.相关的商业贿赂的学习文件n76.科室服务新举措公开n78.科室服务的流程n79.知情同意汇编n 80.知情同意目录n 81.疑难病讨论记录模板20七、考试 考核内容n1、13项核心制度知晓率100%，本专业的工作制度。n2、岗位职责。n3、法律法规：医疗机构管理条例，医疗事故处理条例，医院感染管理办法，执业医师法，护士管理办法，医师按期考核管理办法，病历书写规范，处方
11、管理方法，抗菌药物临床应用指导原则，医师外出会诊管理暂行规定，现场抽查熟悉程度。n4、医疗、护理技术操作常规现场考察诊疗护理技术操作是否规范。21n5、医师、护士分别持医师执业证书、护士执业证书上岗。上岗工作必须佩戴有本人姓名、职务或职称的标牌。不超范围执业。着装整洁、语言文明。n6、科主任、护士长管理专业知识培训。科主任、护士长有关法律法规、规章，卫生政策、管理专业理论知识合格率达90%（80分以上合格）。n7、科主任具备副高以上职称。n8、门诊咨询医生（副高以上）。n9、基础理论知识熟悉，基本技能熟练，随机考核或考试基本技能考核合格90%，三基考试合格100% 。22n10、三级医师查房规
12、范。n11、医护人员熟练、正确使用科内各种仪器、设备。n12、传染病名称、防治知识。n13、有关输血法律、法规、规范知识。n14、医院感染管理办法医务人员知晓率90%，抽查医务人员。医院感染制度医务人员知晓率达100%，随机考核医务人员知晓情况。n15、无菌技术操作，消毒隔离工作制度，手卫生规范职业暴露防护制度。n16、病历书写规范培训。n17、保护患者隐私、知情同意、选择权。23n18、健康教育及康复。n19、医患沟通制度。n20、医德考核办法、医德医风档案、防治商贿措施。n21、廉法行医的规定，有严禁推诿、拒诊患者管理规定知晓投诉渠道。n22、处方、医嘱（包括临时医嘱）：药品规格、剂量、通
13、用名、用法用量（按处方管理办法要求书写）。n23、抗菌药物使用指征、时机、疗程、品种、外科手术预防用药。24八、通过检查病历审检的内容n1、关健性医疗制度的执行n2、物价，医嘱单、检查单、结算清单“三单”相符n3、诊疗范围n4、诊疗计划n5、病情评估n6、重点病种监控n7、手术前后诊断符合率95%25n8、特殊用药、特殊检查、重大处置、输血按规定告知n9、三级医师查房、上级医师审修病历n10、规范用药、抗菌药物使用，药物不良反应感染n11、医院感染n12、医患沟通n13、用血n14、病历书写真实、客观、及时、准确、完整、规范合格率90%n15、护理记录26九、护理部分n1、护士管理条例n2、护
14、理工作制度n3、护理岗位职责（岗位技术能力要求、岗位工作标准）n4、护理常规n5、操作规程n6、对各服务类护士的资质要求n7、各级各类护士在职培训计划n8、护理质量考核标准、考核办法、持续改进方案27n9、基础护理评价标准、建立追溯机制n10、专科护理评价标准、建立追溯机制n11、病历书写规范n12、重点护理环节的管理，应急预案与处理程序n13、知情同意制度n14、保护隐私制度n15、对住院患者的用药、治疗规范要求n16、制定实施围手术期患者术前访视和术后支持服务制度与程序n17、康复计划n18、健康干预措施28n19、各项医技检查适应症、患者注意事项、护理措施n20、危重患者护理常规n21、
15、急诊室、重症监护病房、手术室、血液净化等部门有重点管理措施n22、护理查房制度、护理会诊制度、护理病例讨论制度n23、护理差错报告与管理制度n24、手术室、中心供应室，工作制度、程序、操作常规与临床沟通的机制与记录n25、护理工作流程（符合感染要求）n26、应急预案29考试考核：n1、与护理相关的法律法规、护士管理条例n2、与护理专业相关的工作制度、岗位职责n3、三基本知识与技能n4、护士对住院患者的用药、治疗有规范要求能提供规范服务n5、围手术期患者术前访视和术后支持服务制度与程序n6、基础护理与等级护理措施到位30n7、有针对性的康复计划和有效的病人健康干预措施。查各类护理单元各2个，向病
16、人给予康复和健康指导方式和效果。n8、护士对医技检查适应症、注意事项，护理措施的掌握情况n9、护理评估与护理记录相符合。n10、查危重症病人记录 查10名危重病人护理合格率90%n11、对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化查重点管理措施落实情况和改进记录31n12、熟练掌握监护仪及各种抢救设备n13、腕带管理n14、抽查对危重病人的护理操作n15、查报告护理不良事件记录，评价结果、改进制度，对此要有实例证明。n16、查手术室、供应室、布局流程和临床沟通记录。n17、与护理有关的医院感染知识n18、与护理有关的13项核心制度32十、质量管理n1.建立院科二级质量管理组织 院级：医院质量管理委
17、员会 院领导、质控办、医务科、护理部、门诊部、感染管理科 院级质量管理组织，主要负责制定全院质控方案，质量考核细则，负责全院各科室质量监督、检查、评价并与绩效挂钩。n2.科室质量管理3334（二）落实责任责任制（二）落实责任责任制分工分工（三）科室质控记录（三）科室质控记录n1、质量考核细则n2、质量检查记录n3、科室质量与安全例会记录n4、重点病种监控方案与病种管理登记n5、科主任危重患者查房日志n6、医疗不良事件记录n7、科室感染病例登记n8、质控小组工作制度（四）科室质量与安全例会：落实安全目标（四）科室质量与安全例会：落实安全目标35（五）质控范围（五）质控范围36科室质量例会（每月科
18、室质量例会（每月1次）次）n时间n地点n人物姓名 职务 职称n主持人 记录人3738十一、内部审核（自查）n为了确认各部门各科室在落实标准中的成效，医院要组织内审，审核搞好自查，找出薄弱点和问题，进行持续改进。n内审形式39n1、科室自查。n2、纵向自查。主管院长分管部门对所负责的任务进行自查。n3、由创建办公室负责组织，由职能部门负责人和抽调部分科室专家，组成医院内审检查组，按照标准进行分工，模拟评审评，出分数，找出问题。40（二）形成审核报告n根据内审结果，由创建办公室汇总，总分数，扣分数，主要问题。（三） 持续改进n根据内审的问题，制定整改措施，持续改进。41十二、时间的分布n第一阶段：
19、1个月 主要内容：学习标准，领会精神实质，自查。n第二阶段：2-3个月 1、临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范。 2、医技科室落实关键性医疗制度，起草各种文件。 3、机关，后勤建立健全规章制度，岗位责任制，起草各种文件、资料。42n第三阶段：1个月 1、三基训练。 2、病人服务。 3、改善就医环境。 4、指导性内审。n第四阶段：1个月 1、内审 2、持续改进 3、评审前注意事项 4、评审43十三、环境与服务n1.医院环境、美化、绿化、洁净n2.营造创建氛围 （1）职工创建意识 （2）标语n3.服务设施 按病人服务章节进行部署，上墙、轮椅、饮水、各种标识、防盲、盲人的一些服务设施、收费、公示的一些内容。44当务之急n1病例要规范n2起草医院工作制度、工作人员职责n3熟悉标准创建工作流程 计划总结（持续改进） 实施 检查45 谢谢 谢谢 ！46
