急诊医学：多发性创伤

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1、多发性创伤 vv概念概念多发性创伤（多发性创伤（多发性创伤（多发性创伤（multiple injuries):multiple injuries): 是指在是指在同一致伤因素同一致伤因素同一致伤因素同一致伤因素作用下身体两个或以上解作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。它包括三个内容：命的。它包括三个内容：两个及以上解剖部位同时两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤；或相继发生创伤； 各个创伤即使单独存在，也不能各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威被视为轻微创伤，亦即单个创伤就

2、可能对生命构成威胁或致残。胁或致残。各个创伤均为同一致伤因素所造成。各个创伤均为同一致伤因素所造成。一、概述一、概述有下列之一者可诊断为多发伤n n头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部骨头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部骨折；折；n n颈部伤：颈不外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；颈部伤：颈不外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；n n胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管和气管破裂；和气管破裂；n n腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿；腹部伤：腹内出血，腹内脏器破

3、裂，腹膜后大血肿；n n泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂；破裂；n n复杂性骨盆骨折（或伴休克）；复杂性骨盆骨折（或伴休克）；n n脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折；脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折；n n上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断；上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断；n n下肢长管状骨骨折，下肢离断；下肢长管状骨骨折，下肢离断；n n四肢广泛皮肤撕脱伤。四肢广泛皮肤撕脱伤。二、多发伤的临床特点二、多发伤的临床特点 全身反应重，病情变化快，全身反应重，病情变化快， 并发症发生率及死亡率高。并发症

4、发生率及死亡率高。n n严重多发伤都伴有一系列的没复杂全身应激反严重多发伤都伴有一系列的没复杂全身应激反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和受其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和受伤时情况等影响。伤时情况等影响。三个死亡高峰：n n 第一死亡高峰-伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。n n 第二死亡高峰-伤后68小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。n n 第三死亡高峰-伤后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。n n损伤部位多、范围广是其

5、主要特征。损伤部位多、范围广是其主要特征。损伤部位多、范围广是其主要特征。损伤部位多、范围广是其主要特征。n n常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。n n组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤即即即即可可可可以以以以单单单单个个个个部部部部位位位位伤伤伤伤为为为为主主主主，也也也也可可可可是是是是多多多多部部部部位位位位伤伤伤伤并并并并重；重；重；重；n n主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。

6、主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。n n开开开开放放放放性性性性损损损损伤伤伤伤与与与与闭闭闭闭合合合合性性性性损损损损伤伤伤伤、钝钝钝钝性性性性伤伤伤伤与与与与锐锐锐锐性性性性伤伤伤伤及及及及明明明明显显显显性性性性损伤与隐匿性损伤可同时存在；损伤与隐匿性损伤可同时存在；损伤与隐匿性损伤可同时存在；损伤与隐匿性损伤可同时存在；n n同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。（二）（二） 多部位和多样性伤情：多部位和多样性伤情：1.1.1.1.解剖伤害与生理紊乱分离解剖伤害

7、与生理紊乱分离解剖伤害与生理紊乱分离解剖伤害与生理紊乱分离血血血血压压压压、心心心心率率率率的的的的改改改改变变变变与与与与血血血血容容容容量量量量情情情情况况况况不不不不一一一一致致致致：伤伤伤伤后后后后血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变与与与与其其其其主主主主要要要要损损损损伤伤伤伤相相相相一一一一致致致致，严严严严重重重重的的的的躯躯躯躯干干干干伤伤伤伤或或或或骨骨骨骨性性性性出出出出血血血血可可可可表表表表现现现现有有有有血血血血压压压压下下下下降降降降、心心心心率率率率加加加加快快快快等等等等失失失失血血血血性性性性特特特特征征征征，当当当当患患患患者者者者呈呈

8、呈呈现现现现血血血血压压压压上上上上升升升升、心心心心率率率率减减减减缓缓缓缓的的的的趋趋趋趋势势势势时时时时多多多多显显显显示示示示有有有有颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高存存存存在在在在。如如如如两两两两者者者者损损损损伤伤伤伤并并并并重重重重时时时时，却却却却为为为为它它它它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。 （三）非对称性表现（三）非对称性表现n n 解解解解剖剖剖剖伤伤伤伤害害害害与与与与生生生生理理理理功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱不不不不一一一一致致致致

9、：如如如如腹腹腹腹部部部部空空空空腔腔腔腔脏脏脏脏器器器器破破破破裂裂裂裂时时时时，解解解解剖剖剖剖伤伤伤伤害害害害虽虽虽虽较较较较为为为为严严严严重重重重，但但但但生生生生理理理理紊紊紊紊乱乱乱乱短短短短期期期期内内内内可可可可能能能能尚尚尚尚不不不不明明明明显显显显。当当当当伴伴伴伴有有有有张张张张力力力力性性性性气气气气胸胸胸胸或或或或肋肋肋肋间间间间血血血血管管管管破破破破裂裂裂裂失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克、脑脑脑脑震震震震荡荡荡荡等等等等解解解解剖剖剖剖伤伤伤伤害害害害可可可可能能能能不不不不重重重重，但但但但生生生生理理理理功能紊乱常较明显。功能紊乱常较明显。功能紊乱

10、常较明显。功能紊乱常较明显。 2.2.局部症状与专有体征错位局部症状与专有体征错位 意意意意识识识识：尽尽尽尽管管管管意意意意识识识识状状状状态态态态的的的的改改改改变变变变是是是是反反反反映映映映颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤重重重重要要要要指指指指标标标标，但但但但严严严严重重重重休休休休克克克克、酒酒酒酒精精精精中中中中毒毒毒毒、组组组组织织织织缺缺缺缺血血血血缺缺缺缺氧氧氧氧或或或或酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒等等等等病病病病理理理理损损损损害害害害也也也也能能能能引引引引起起起起一一一一定定定定程程程程度度度度的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，如如如如有有有有颅颅颅颅脑脑脑脑伤

11、伤伤伤并并并并存存存存时时时时，伤伤伤伤员员员员常常常常常常常常缺缺缺缺乏正确主诉。乏正确主诉。乏正确主诉。乏正确主诉。 呼呼呼呼吸吸吸吸障障障障碍碍碍碍或或或或换换换换气气气气不不不不足足足足 常常常常是是是是严严严严重重重重胸胸胸胸部部部部伤伤伤伤的的的的特特特特有有有有征征征征象象象象，在在在在有有有有严严严严重重重重颅颅颅颅脑脑脑脑创创创创伤伤伤伤或或或或休休休休克克克克、高高高高位位位位截截截截瘫瘫瘫瘫以以以以及及及及膈膈膈膈下下下下脏脏脏脏器器器器破破破破裂裂裂裂积积积积液液液液或或或或膈膈膈膈肌肌肌肌破破破破裂裂裂裂脏脏脏脏器器器器移移移移位位位位等等等等可可可可引引引引起起起起

12、类类类类似似似似胸胸胸胸部部部部伤伤伤伤的的的的表表表表现现现现，形形形形成成成成所所所所谓谓谓谓的的的的“错错错错位位位位性性性性征征征征象象象象”。合合合合并并并并有有有有胸胸胸胸腰腰腰腰椎椎椎椎损损损损伤伤伤伤血血血血肿肿肿肿、骨骨骨骨盆盆盆盆性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后血血血血肿肿肿肿及及及及膈膈膈膈肌肌肌肌破破破破裂裂裂裂等等等等损损损损伤伤伤伤时时时时可可可可产产产产生生生生类类类类似似似似于于于于腹腹腹腹腔腔腔腔脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤的的的的临临临临床床床床征征征征象象象象, , , ,常引起常引起常引起常引起“误诊性诊断误诊性诊断误诊性诊断误诊性诊断”。 3.3.

13、伤情表现与检诊缺失差异伤情表现与检诊缺失差异 腹腹腹腹部部部部： 腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤或或或或颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤、严严严严重重重重休休休休克克克克出出出出现现现现意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷的的的的伤伤伤伤员员员员，多多多多反反反反应应应应迟迟迟迟钝钝钝钝，腹腹腹腹壁壁壁壁松松松松弛弛弛弛，缺缺缺缺乏乏乏乏相相相相应应应应症症症症状状状状和和和和体体体体征征征征；若若若若腹腹腹腹部部部部以以以以外外外外的的的的严严严严重重重重伤伤伤伤情情情情常常常常可可可可掩掩掩掩盖盖盖盖腹腹腹腹部部部部脏脏脏脏器器器器伤伤伤伤，极

14、易造成诊断延迟或临床误诊。极易造成诊断延迟或临床误诊。极易造成诊断延迟或临床误诊。极易造成诊断延迟或临床误诊。 胸胸胸胸部部部部：肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤、心心心心肌肌肌肌挫挫挫挫伤伤伤伤、支支支支气气气气管管管管损损损损伤伤伤伤及及及及膈膈膈膈肌肌肌肌破破破破裂裂裂裂等等等等常常常常缺缺缺缺乏乏乏乏典典典典型型型型临临临临床床床床特特特特征征征征和和和和检检检检诊诊诊诊发发发发现现现现，在在在在多多多多发发发发伤伤伤伤状状状状况况况况下下下下易易易易被被被被其其其其他他他他部部部部位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊。位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊。位的伤情所掩盖，伤后早期常被漏诊。位的伤情所

15、掩盖，伤后早期常被漏诊。 颅颅颅颅脑脑脑脑： 多多多多发发发发伤伤伤伤时时时时的的的的颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤早早早早期期期期征征征征象象象象则则则则主主主主要要要要依依依依靠靠靠靠意意意意识识识识状状状状态态态态、瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔反反反反射射射射及及及及一一一一侧侧侧侧肢肢肢肢体体体体功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍( ( ( (锥锥锥锥体体体体束束束束征征征征) ) ) )检检检检诊诊诊诊，若若若若伴伴伴伴有有有有严严严严重重重重脊脊脊脊髓髓髓髓损损损损伤伤伤伤或或或或骨骨骨骨折折折折，伤伤伤伤员员员员肢肢肢肢体体体体功功功功能能能能检检检检查查查查多多多多缺缺缺缺乏乏乏乏典典典典

16、型型型型的的的的体体体体征征征征；尤尤尤尤其其其其是是是是早早早早期期期期临临临临床床床床征征征征象象象象缺缺缺缺乏乏乏乏者者者者，在在在在大大大大量量量量出出出出血血血血控控控控制制制制以以以以后后后后，可可可可随随随随着着着着血血血血循循循循环环环环的的的的稳稳稳稳定，又可继发脑疝征象出现。定，又可继发脑疝征象出现。定，又可继发脑疝征象出现。定，又可继发脑疝征象出现。n n多为创伤性多为创伤性多为创伤性多为创伤性- - - -低容量性休克；发生率高。低容量性休克；发生率高。低容量性休克；发生率高。低容量性休克；发生率高。n n隐隐隐隐匿匿匿匿型型型型代代代代偿偿偿偿性性性性休休休休克克克克

17、 ：专专专专指指指指全全全全身身身身监监监监测测测测指指指指标标标标基基基基本本本本正正正正常常常常，而而而而内内内内脏脏脏脏器器器器官官官官依依依依然然然然缺缺缺缺血血血血的的的的状状状状态态态态，尤尤尤尤其其其其是是是是严严严严重重重重多多多多发发发发伤伤伤伤，无无无无论论论论临临临临床床床床表表表表现现现现是是是是否否否否明明明明显显显显，往往往往往往往往均均均均伴伴伴伴有有有有不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的休休休休克克克克。内内内内脏脏脏脏低低低低灌灌灌灌流流流流持持持持续发展也是引发续发展也是引发续发展也是引发续发展也是引发MODSMODSMODSMODS的危险因素之一。的

18、危险因素之一。的危险因素之一。的危险因素之一。n n多多多多发发发发伤伤伤伤休休休休克克克克的的的的另另另另一一一一特特特特点点点点是是是是低低低低容容容容量量量量休休休休克克克克与与与与心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克可可可可同同同同时时时时并并并并存存存存，后后后后者者者者多多多多由由由由胸胸胸胸部部部部创创创创伤伤伤伤、血血血血气气气气胸胸胸胸、心心心心肌肌肌肌挫挫挫挫伤伤伤伤、心心心心包包包包填填填填塞塞塞塞以及创伤性心肌梗塞所致。以及创伤性心肌梗塞所致。以及创伤性心肌梗塞所致。以及创伤性心肌梗塞所致。（四）（四） 创伤性休克：创伤性休克： PaOPaOPaOPaO2 2 2

19、2低低低低下下下下是是是是多多多多发发发发伤伤伤伤早早早早期期期期较较较较为为为为常常常常见见见见的的的的表表表表现现现现，尤尤尤尤其其其其在在在在并并并并发发发发有有有有胸胸胸胸部部部部创创创创伤伤伤伤、昏昏昏昏迷迷迷迷或或或或休休休休克克克克时时时时更更更更为为为为明明明明显显显显，其其其其程程程程度度度度与与与与组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤、休休休休克克克克状状状状况况况况、应应应应激激激激代代代代谢谢谢谢以以以以及及及及反反反反应应应应时时时时间间间间等等等等因因因因素素素素有有有有关关关关。若若若若同同同同时时时时代代代代偿偿偿偿性性性性过过过过度度度度换气换气换气换气PaCOP

20、aCOPaCOPaCO2 2 2 2也趋下降。也趋下降。也趋下降。也趋下降。（五）低氧血症：（五）低氧血症： 临床上常有两种类型：临床上常有两种类型：临床上常有两种类型：临床上常有两种类型：n呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难型型型型。缺缺缺缺氧氧氧氧表表表表现现现现较较较较为为为为典典典典型型型型，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难明明明明显显显显，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2可可可可持持持持续续续续下下下下降降降降，多多多多为为为为通通通通气气气气和和和和换换换换气气气气功功功功能障碍。能障碍。能障碍。能障碍。n隐隐隐隐匿匿匿匿型型型型。多多多多仅仅仅仅有有有有烦烦烦烦躁躁躁躁不不不

21、不安安安安、呼呼呼呼吸吸吸吸增增增增快快快快的的的的表表表表现现现现，常常常常缺缺缺缺乏乏乏乏典典典典型型型型的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难特特特特征征征征，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2可可可可随随随随休休休休克克克克或或或或全全全全身身身身情情情情况况况况好好好好转转转转而而而而缓缓缓缓解解解解，多多多多为为为为循循循循环环环环功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍所致的全身氧合不足所致的全身氧合不足所致的全身氧合不足所致的全身氧合不足。n n 颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。颅脑性因素：颅脑损伤后所具

22、有的表现。n 非非非非颅颅颅颅脑脑脑脑因因因因素素素素：伤伤伤伤后后后后早早早早期期期期低低低低血血血血压压压压、低低低低血血血血氧氧氧氧或或或或高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症等等等等因因因因素素素素所所所所致致致致的的的的脑脑脑脑损损损损害害害害反反反反应应应应，尤尤尤尤其其其其在在在在多多多多发发发发伤伤伤伤合合合合并并并并有有有有严严严严重重重重的的的的胸胸胸胸、腹腹腹腹内内内内脏脏脏脏伤伤伤伤，大大大大骨骨骨骨折折折折等等等等时时时时，常常常常引引引引起起起起低低低低血血血血压压压压与与与与休休休休克克克克，通通通通气气气气和和和和换换换换气气气气功功功功能能能能障障障障碍碍

23、碍碍，使使使使脑脑脑脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。（六）意识障碍：（六）意识障碍：n 颅颅脑脑性性与与非非颅颅脑脑性性的的脑脑损损害害并并存存：意意识识障障碍碍更更为为严严重重，有有时时尚尚难难以以区区别别。但但临临床床上上常常更更多多地地考考虑虑为为颅颅脑脑损损伤伤的的表表现现，而而易易忽忽视视非非颅颅脑脑性性因因素素所所引引起起的的损损害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。害，后者的危害性常可导致死亡率倍增。( (七）七） 低温和凝血病：低温和凝血病： 低低低低温温温温

24、是是是是指指指指伤伤伤伤员员员员的的的的中中中中心心心心体体体体温温温温，也也也也称称称称核核核核心心心心温温温温度度度度 (Core (Core temperaturetemperature，Tc)Tc)低低低低于于于于3636以以以以下下下下者者者者，一一一一般般般般采采采采用用用用置置置置管管管管监监监监测测测测膀膀膀膀胱胱胱胱或或或或食食食食管管管管温温温温度度度度方方方方法法法法为为为为准准准准，当当当当TcTc3636即即即即可可可可明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断为为为为低低低低温温温温，一一一一般般般般来来来来说说说说，核核核核心心心心体体体体温温温温低低低低于于于于3636称

25、称称称之之之之为为为为低低低低体体体体温温温温或或或或低低低低温温温温综综综综合合合合症症症症. . 低低低低体体体体温温温温是是是是在在在在不不不不同同同同原原原原因因因因作作作作用用用用下下下下的的的的病病病病理理理理过过过过程程程程，在在在在创创创创伤伤伤伤、手手手手术术术术或或或或麻麻麻麻醉醉醉醉等等等等情情情情况况况况下下下下，正正正正常常常常热热热热调调调调节节节节反应丧失而引发的病理低温表现。反应丧失而引发的病理低温表现。反应丧失而引发的病理低温表现。反应丧失而引发的病理低温表现。引起创伤后体温下降的因素很多：引起创伤后体温下降的因素很多：n严严重重多多发发伤伤较较为为多多见见，

26、尤尤其其是是伴伴有有失失血血性性休休克克、脑外伤以及严重血管损伤等。脑外伤以及严重血管损伤等。n急诊麻醉手术者常常有低体温发生。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。n救救治治中中输输注注冷冷的的液液体体或或血血液液，应应用用未未加加温温和和未未湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。轻度轻度轻度轻度 3434TcTc3636；中度中度中度中度 3232TcTc 3434； 重度重度重度重度 Tc32Tc32； 创创创创伤伤伤伤后后后后的的的的低低低低温温温温对对对对伤伤伤伤员员员员的的的的危危危危害害害害性性性性较较较较一一一一般般般般患患患患者者者者严严严严重

27、重重重，可可可可直接危及伤员的生存：直接危及伤员的生存：直接危及伤员的生存：直接危及伤员的生存：n n 若低温持续若低温持续若低温持续若低温持续4 4小时以上，死亡可达小时以上，死亡可达小时以上，死亡可达小时以上，死亡可达4040。n n TcTc3232，机机机机体体体体完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失体体体体温温温温调调调调节节节节能能能能力力力力，只只只只能能能能被被被被动动动动地地地地接受或丧失热量，死亡率为接受或丧失热量，死亡率为接受或丧失热量，死亡率为接受或丧失热量，死亡率为100100。n n 3232的的的的TcTc被认为是伤后生存临界体温。被认为是伤后生存临界体温。被认为是伤

28、后生存临界体温。被认为是伤后生存临界体温。创伤患者的低温分级：创伤患者的低温分级：凝血病：凝血病：严严严严重重重重组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤、创创创创伤伤伤伤应应应应激激激激反反反反应应应应、伤伤伤伤后后后后低低低低温温温温以以以以及及及及大大大大量量量量失失失失血血血血或或或或输输输输注注注注液液液液体体体体等等等等因因因因素素素素，均均均均可可可可抑抑抑抑制制制制血血血血小小小小板板板板功功功功能能能能，降降降降低低低低凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶的的的的酶酶酶酶动动动动力力力力学学学学活活活活性性性性，损损损损害害害害凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制，增增增增加加加加纤纤纤纤溶溶溶溶蛋

29、蛋蛋蛋白白白白活活活活性性性性，使使使使之之之之发发发发生生生生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。凝血病，也有人称为消耗性凝血病。凝血病，也有人称为消耗性凝血病。凝血病，也有人称为消耗性凝血病。 其其其其中中中中，低低低低温温温温时时时时所所所所致致致致的的的的出出出出血血血血、凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制紊紊紊紊乱乱乱乱而而而而产产产产生生生生延延延延长长长长出出出出血血血血时时时时间间间间的的的的凝凝凝凝血血血血病病病病危危危危害害害害极极极极大大大大。处处处处理理理理上上上上以以以以复复复复温温温温为为为为主主主主，而而而而不不不不是是是是补补补补充充充充凝凝凝凝血血血血因因因因子子子

30、子和和和和抗抗抗抗凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子，若若若若低低低低温温温温不不不不纠纠纠纠正正正正时时时时，凝凝凝凝血血血血因因因因子的应用是无效的。子的应用是无效的。子的应用是无效的。子的应用是无效的。 死亡三联征死亡三联征多多多多发发发发伤伤伤伤因因因因其其其其组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤严严严严重重重重，应应应应激激激激反反反反应应应应剧剧剧剧烈烈烈烈，生生生生理理理理功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱极极极极易易易易引引引引起起起起低低温温、酸酸中中毒毒及及凝凝血血病病等等等等生生生生理理理理学学学学损损损损害害害害，这这这这三三三三种种种种因因因因素素素素相相相相互互互互影影影影

31、响响响响，形形形形成成成成一一一一恶恶恶恶性性性性循循循循环环环环，共共共共同同同同构构构构成成成成所所所所谓谓谓谓的的的的“死死死死亡亡亡亡三三三三联联联联征征征征”或或或或“死亡三角死亡三角死亡三角死亡三角”。 低低低低体体体体温温温温、凝凝凝凝血血血血病病病病和和和和酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒三三三三者者者者相相相相互互互互影影影影响响响响，形形形形成成成成一一一一恶恶恶恶性性性性循循循循环环环环，其其其其后后后后果果果果发发发发生生生生不不不不可可可可逆逆逆逆的的的的生生生生理理理理学学学学损损损损害害害害，危危危危及及及及伤伤伤伤员员员员的的的的生生生生命命命命, , , ,因因因因而

32、被看成是创伤病人的而被看成是创伤病人的而被看成是创伤病人的而被看成是创伤病人的生理极限生理极限生理极限生理极限三、伤情评估n n院前评估：创伤指数（TI）评分、CRAMS评分等。n n院内评估：简明创伤分度（ASI）、损伤严重度评分（ISS）等。 快捷、全面、诊断再诊断三、 多发伤的诊断注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸道的搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸道的梗阻梗阻 ，大出血等致命征象，大出血等致命征象，如有则迅即如有则迅即处理。处理。1.迅速判断伤员有无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：检查步骤： A A、

33、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼骨折、舌、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼骨折、舌后坠等），确保气道通畅。后坠等），确保气道通畅。n nB B、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频率和深度、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频率和深度、胸廓运动、气管位置、呼吸音。胸廓运动、气管位置、呼吸音。n nC C、循环：、循环：HPHP、P P、外出血部位、皮肤颜色、外出血部位、皮肤颜色、EKGEKG。n nD D、伤残（简要的神经系统检查）：意识状态、伤残（简要的神经系统检查）：意识状态（GCSGCS）、瞳孔、运动感觉功能。）、瞳孔、运动感觉功能。n nE E、裸露、保温。、裸露、保温。n n在未排除脊柱损伤

34、之前，尽可能保持脊柱稳定。在未排除脊柱损伤之前，尽可能保持脊柱稳定。或者按“”顺序检查：n ncardiaccardiac 心脏心脏(ka:di(ka:dik )k )n nrespiration respiration 呼吸呼吸(resprein )(resprein )n nabdomen abdomen 腹部腹部(bdmn )bdmn )n nspine spine 脊柱脊柱(spain )(spain )n nhead head 头部头部(hed)(hed)n npelvic pelvic 骨盆骨盆(pelvik)(pelvik)n nlimb limb 四肢四肢(lim)(lim)n

35、 narteries arteries 动脉动脉(a:tris)(a:tris)n nnerves nerves 神经神经(nvs)(nvs)在伤员的致命征象得到初步控制后，就必须进在伤员的致命征象得到初步控制后，就必须进一步检查，包括病史采集，体格检查，实验室一步检查，包括病史采集，体格检查，实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。进行有效的治疗。n n目的：目的：n n 发现一切可能危及生命或肢体存活的损伤。在发现一切可能危及生命或肢体存活的损伤。在病情恶化时立刻重复前面的检查病情恶化时立刻重复前面的检查ABCDEABCDE2.

36、 进一步检查：进一步检查：密切注意以下项目n n头部头部 头皮头皮, ,颅骨颅骨, ,眼眼, ,耳耳, ,口腔口腔n n颈部颈部 外形外形, ,气管气管, ,皮下气肿皮下气肿, ,颈静脉怒张颈静脉怒张, ,颈椎损伤颈椎损伤n n胸部胸部 望望, ,触触, ,叩叩, ,听听,X,X片片,ECG.,ECG.疑为张力性气胸连枷胸需紧疑为张力性气胸连枷胸需紧急处理急处理n n腹部腹部 压痛反跳痛压痛反跳痛, ,肠鸣音肠鸣音, ,移动性浊音移动性浊音, ,腹穿腹穿,B,B超超, ,立卧位腹立卧位腹平片平片n n骨盆骨盆 挤压分离试验挤压分离试验, ,血尿血尿n n脊椎脊椎 畸形畸形, ,压痛压痛n n四

37、肢四肢 肿胀肿胀, ,畸形畸形, ,挫伤挫伤, ,撕裂伤撕裂伤, ,脉搏脉搏, ,肢端血运肢端血运, ,酌情包扎固酌情包扎固定止血定止血, ,注意骨筋膜室综合症注意骨筋膜室综合症n n神经系统神经系统 GCSGCS昏迷评分昏迷评分(15),(15),运动功能运动功能, ,深浅感觉深浅感觉, ,生理病生理病理反射理反射3.必要的辅助检查n n诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺n n线线骨关节损伤骨关节损伤n n超超简便可床边，腹部创伤，动脉损伤简便可床边，腹部创伤，动脉损伤( (彩色多普勒彩色多普勒) )n n颅脑、胸腹创伤颅脑、胸腹创伤n n软组织分辩率高，脑和脊髓损伤软组织分辩率高，脑和脊髓损伤n

38、 n血管造影血管造影判断出血来源，腹部及盆腔创伤判断出血来源，腹部及盆腔创伤n n内镜技术内镜技术胸腹创伤胸腹创伤多发伤是种变化多端的动态损伤。某些隐蔽多发伤是种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，或发生继的深部损伤初期未能表现出来，或发生继发性损伤及并发症。因此，必须进行动态发性损伤及并发症。因此，必须进行动态观察。观察。4.多发伤的再评估：多发伤的再评估：四、抢救原则 首首先先紧紧急急处处理理直直接接威威胁胁伤伤员员生生命命的的损损伤伤，继继而而处处理理随随时时间间延延迟迟而而恶恶化化的的损损伤伤，最最后后处处理理一一般般可可暂暂时时延迟处理的损伤。延迟处理的损伤。 呼

39、呼吸吸障障碍碍、大大量量内内出出血血及及脑脑疝疝等等均均为为优优先先处处理理的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。 凡凡没没有有紧紧急急开开颅颅指指征征时时，应应优优先先考考虑虑躯躯干干伤伤的的处处理理，尤尤其其是是胸胸、腹腹部部损损伤伤，及及时时行行剖剖腹腹（胸胸）探探查查术术。若若出出现现危危重重伤伤情情并并存存时时，可可分分组组同同时时进进行行手手术术或或酌情相继实施。酌情相继实施。 手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器或肢体第二，维护功能第三的原则来确定其处理次序，力求尽可能地达到完美。 处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应以宁

40、小勿大，宁易勿难为原则来处理各部位或脏器的伤情。 各各部部位位系系统统处处理理先先后后顺顺序序上上可可参参考考A AF F方方案案，实实施施中中对对威威胁胁生生命命损损伤伤或或可可造造成成严严重重后后果果的伤情仍然是优先要解决的问题：的伤情仍然是优先要解决的问题：A A：呼吸道系统处理（：呼吸道系统处理（Airway) Airway) B B：控制内外出血（：控制内外出血（BleedingBleeding）C C：中枢神经系统处理（：中枢神经系统处理（CentralCentral）D D：消化道系统处理（：消化道系统处理（DigestionDigestion）E E：排泄泌尿系统处理（：排泄泌

41、尿系统处理（ExcretionExcretion）F F：骨折处理（：骨折处理（FractureFracture）五、五、多发伤抢救程序多发伤抢救程序 属于紧急处理的属于紧急处理的属于紧急处理的属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；制止大出血；制止大出血；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；解除心包填塞；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；属于优

42、先处理的：属于优先处理的：腹部脏器伤；腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克伤员。合并休克伤员。多发伤的再估计多发伤的再估计多发伤的再估计多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内

43、、胸内、腹内出血等破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集病史采集病史采集病史采集: :受伤时间方式、撞受伤时间方式、撞受伤时间方式、撞受伤时间方式、撞击部位、落地位置、处理经过、击部位、落地位置、处理经过、击部位、落地位置、处理经过、击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间上止血带时间上止血带时间上止血带时间, ,有否昏迷史有否昏迷史有否昏迷史有否昏迷史体格检查体格检查体格检查体格检查: :按按按按“ “CRASHPLAN”CRASHPLAN”原原原原则体检则体检则体检则体检( (心脏心脏心脏心脏- -呼吸呼吸呼吸呼吸-

44、 -腹部腹部腹部腹部- -脊柱脊柱脊柱脊柱- -头部头部头部头部- -骨盆骨盆骨盆骨盆- -四肢四肢四肢四肢- -动脉神经动脉神经动脉神经动脉神经) )实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查: :查查查查血血血血型型型型、交交交交叉叉叉叉配配配配血血血血, ,作作作作血血血血气气气气电电电电解解解解质质质质、了了了了解解解解酸酸酸酸碱碱碱碱离离离离子子子子失失失失衡衡衡衡、查查查查生生生生化化化化、评评评评价价价价肝肝肝肝肾肾肾肾功能功能功能功能, ,查血常规查血常规查血常规查血常规, ,反复多次反复多次反复多次反复多次, ,评估出血情况评估出血情况评估出血情况评估出血情况特殊检查：特殊检查

45、：特殊检查：特殊检查：X X线、超线、超线、超线、超声、腹腔镜、声、腹腔镜、声、腹腔镜、声、腹腔镜、CTCT、MRIMRI、腹腔穿刺、腹腔穿刺、腹腔穿刺、腹腔穿刺V. V. 通气通气通气通气l l给氧给氧给氧给氧l l清除气道异物清除气道异物清除气道异物清除气道异物l l纠正舌后坠纠正舌后坠纠正舌后坠纠正舌后坠l l经鼻或口气管插管经鼻或口气管插管经鼻或口气管插管经鼻或口气管插管l l环甲膜切开环甲膜切开环甲膜切开环甲膜切开l l气管切开插管气管切开插管气管切开插管气管切开插管I. I. 输液抗休克输液抗休克输液抗休克输液抗休克l l建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道建立静脉通道1313条条

46、条条l l液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏l l血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物l l小剂量碱性药物小剂量碱性药物小剂量碱性药物小剂量碱性药物P. P. 心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏心肺脑复苏l l呼呼呼呼吸吸吸吸心心心心搏搏搏搏骤骤骤骤停停停停，立即行立即行立即行立即行CPRCPRl l必必必必要要要要时时时时开开开开胸胸胸胸行行行行胸胸胸胸内心脏按压内心脏按压内心脏按压内心脏按压C. C. 控制出血控制出血控制出血控制出血l l一一一一压压压压二二二二捏捏捏捏三三三三上上上上钳钳钳钳四吻合（修补）四吻合（修补）四吻合（修补）四吻合（修补）l l二二二二捏捏捏捏后后后后快快

47、快快速速速速输输输输血血血血补补补补液液液液抗抗抗抗休休休休克克克克，再再再再行进一步治疗行进一步治疗行进一步治疗行进一步治疗O. O. 确定性手术治疗确定性手术治疗确定性手术治疗确定性手术治疗胸部损伤胸部损伤胸部损伤胸部损伤l l连连连连枷枷枷枷胸胸胸胸，反反反反常常常常呼呼呼呼吸吸吸吸者者者者：棉棉棉棉垫垫垫垫加加加加压压压压固固固固定定定定；呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机正正正正压压压压通通通通气气气气行行行行气气气气道道道道内内内内固固固固定定定定；肋肋肋肋骨骨骨骨牵牵牵牵引外固定；引外固定；引外固定；引外固定；l l血血血血气气气气胸胸胸胸：行行行行胸胸胸胸腔腔腔腔闭闭闭闭式式式式引引引引

48、流流流流，一一一一次次次次性性性性引引引引出出出出10001500ml10001500ml以以以以上上上上血血血血量量量量或或或或引引引引流流流流3h3h内内内内，引引引引流速度在流速度在流速度在流速度在200ml/h200ml/h以上者以上者以上者以上者剖胸探查剖胸探查剖胸探查剖胸探查l l心脏损伤：及时修补心脏损伤：及时修补心脏损伤：及时修补心脏损伤：及时修补腹部损伤腹部损伤腹部损伤腹部损伤l l诊诊诊诊 断断断断 明明明明确确确确 ， 及及及及时时时时 行行行行 剖剖剖剖腹探查腹探查腹探查腹探查l l动动动动 态态态态 观观观观察察察察 ， 做做做做两两两两 手手手手 准准准准备备备备四

49、肢、骨盆、脊柱损伤四肢、骨盆、脊柱损伤四肢、骨盆、脊柱损伤四肢、骨盆、脊柱损伤l l四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术一期切复内固定术一期切复内固定术一期切复内固定术l l闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理一步处理一步处理一步处理l l骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并骨盆骨折：单纯性一般卧床处

50、理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗治疗治疗治疗l l脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术减压、脊髓探查、内固定术减压、脊髓探查、内固定术减压、脊髓探查、内固定术其它损伤其它损伤其它损伤其它损伤l l对症处理对症

51、处理对症处理对症处理颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤l l开开开开放放放放性性性性颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤，颅颅颅颅骨骨骨骨凹凹凹凹陷陷陷陷性性性性骨骨骨骨折折折折，颅颅颅颅内内内内血血血血肿肿肿肿，脑脑脑脑疝疝疝疝等等等等明明明明确确确确需需需需要要要要手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗的的的的，应应应应积积积积极极极极术术术术前前前前准准准准备，尽早手术备，尽早手术备，尽早手术备，尽早手术l l不不不不需需需需要要要要或或或或不不不不适适适适应应应应手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗的的的的，行行行行保保保保守守守守治疗治疗治疗治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估初步控制窒息、

52、休克、大出血后行进一步评估初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗各部位伤的确定性治疗各部位伤的确定性治疗各部位伤的确定性治疗初期抢救初期抢救初期抢救初期抢救VIPCOVIPCO程序程序程序程序心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行CPRCPR，神志昏迷者，神志昏迷者，神志昏迷者，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征保持呼吸道通畅，注意生命体征保持呼吸道通畅，注意生命体征保持呼吸道通畅，注意生命体征心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行CPRCPR，神志昏迷，神志昏迷，神志昏迷，神

53、志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征者保持呼吸道通畅，注意生命体征者保持呼吸道通畅，注意生命体征者保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员伤员伤员伤员抢救现场、急诊室抢救现场、急诊室抢救现场、急诊室抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估进行快速、全面的初步评估进行快速、全面的初步评估进行快速、全面的初步评估 多发伤的抢救必须迅速、准确有效，这要求有多发伤的抢救必须迅速、准确有效，这要求有一整套对严重多发伤抢救的规范程序，并有各一整套对严重多发伤抢救的

54、规范程序，并有各种具体的应急抢救方案。目前国内外多主张按种具体的应急抢救方案。目前国内外多主张按VIPCOVIPCO程序进行。程序进行。vv V V（ventilationventilation）通气）通气保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，充充 分通气吸氧。分通气吸氧。vv I (injection)I (injection)输液输血，扩充血容量输液输血，扩充血容量抗抗休克。休克。vv P P（pump)pump)心泵心泵恢复心脏搏血功能。恢复心脏搏血功能。vv C C（control)control)控制出血控制出血。vv O O（operation)operation)手术。手术。V（ven

55、tilation)通气n n人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只能耐受能耐受5656分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发伤的抢救中是第一位的。伤的抢救中是第一位的。n nA A、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、纠正舌、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、纠正舌后坠、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。（保后坠、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。（保持脊柱中立）持脊柱中立）n nB B、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼吸机辅助。吸机辅助。I（injection)输液输血，补充血容量-抗

56、休克 休克是多发伤早期死亡的主要原因之休克是多发伤早期死亡的主要原因之一。在抢救多发伤伤员时恢复血容量的重要性一。在抢救多发伤伤员时恢复血容量的重要性不亚于纠正确氧。迅速建立不亚于纠正确氧。迅速建立2424静脉通道，快静脉通道，快速输液。勿用血管活性药物治疗低血容量性休速输液。勿用血管活性药物治疗低血容量性休克。收缩压维持克。收缩压维持90mmHg90mmHg即可。即可。P（pump）恢复心脏搏血功能n n多发伤伤员的休克除低血容量性休克外，亦应考虑心源性休克的合并存在。n n闭式心肺复苏术（CCCPR）。n n开胸心肺复苏术（OCCPR）。C(control)控制出血n n方法：压迫、钳夹、

57、修补、结扎。n n对体内的大出血，需在积极输液输血的同时，紧急手术止血。O（operation）手术n n 在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。多发伤的手术处理顺序n n一.原则n n1.前提：充分复苏n n2.救命第一，功能第二 最简单手术，最快速度修补损伤脏器，降低手术风险“伤情控制”策略二.手术顺序n n1.1.颅脑伴其他脏器损伤颅脑伴其他脏器损伤n n 根据各脏器损伤的轻重程度，按先重后轻原则根据各脏器损伤的轻重程度，按先重后轻原则n n2.2.胸腹联合伤胸腹联合伤n n 同台分组进行开胸及开腹探查，条件许可先行胸腔闭式同台

58、分组进行开胸及开腹探查，条件许可先行胸腔闭式引流引流n n3.3.腹部伤伴其他脏器伤腹部伤伴其他脏器伤n n 严重腹部伤严重腹部伤( (实质性脏器及大血管损伤等实质性脏器及大血管损伤等) )，抗休克同时，抗休克同时剖腹探查，平稳后再处理其他部位伤剖腹探查，平稳后再处理其他部位伤n n4.4.四肢骨折四肢骨折n n 开放伤需急诊手术，闭合伤可择期处理开放伤需急诊手术，闭合伤可择期处理n n5.5.多发骨折多发骨折n n 早期行骨折复位及内固定术早期行骨折复位及内固定术手术分类手术分类vv第一类紧急手术第一类紧急手术第一类紧急手术第一类紧急手术vv对直接危及生命的损伤，应紧急处理。对直接危及生命的

59、损伤，应紧急处理。 1 1、气管插管或气管切开。、气管插管或气管切开。 2 2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。 3 3、解除心包填塞。、解除心包填塞。 4 4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、封闭开放性气胸和引流张力性气胸 。 5 5、解除过高的颅内压。、解除过高的颅内压。 随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱离直接的生命危险后应优先手术：脱离直接的生命危险后应优先手术：腹腔腹腔脏器伤脏器伤上有止血带的血管伤上

60、有止血带的血管伤严重挤压伤严重挤压伤开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤。开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤。第二类优先处理：第二类优先处理： 没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤，没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤，经必要的检查作出准确的定位后，再作确定经必要的检查作出准确的定位后，再作确定性治疗。性治疗。一般的非脏器伤，没有呼吸困难一般的非脏器伤，没有呼吸困难的胸部伤、闭合性骨折和关节伤、周围神经的胸部伤、闭合性骨折和关节伤、周围神经和肌腱伤等，可待一、二类伤手术后尽早手和肌腱伤等，可待一、二类伤手术后尽早手术。术。无窒息和无大出血的颌面部伤。无窒息和无大出血的颌面部伤。烧烧伤。伤。第三类及时处理

61、：第三类及时处理：六、各部位的确定性治疗六、各部位的确定性治疗n n1.1.颅脑损伤的处理：颅脑损伤的处理：颅脑损伤的处理：颅脑损伤的处理：n n主要围绕四个方面进行：主要围绕四个方面进行：保证或尽早建立足够的通气保证或尽早建立足够的通气和循环。和循环。迅速诊断并清除迅速诊断并清除颅内占位性病变（包括血肿颅内占位性病变（包括血肿和挫伤坏死组织）；和挫伤坏死组织）；监测监测和控制颅内压改善脑灌注压。和控制颅内压改善脑灌注压。进行脑保护治疗，防止或进行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤。减少继发性神经元损伤。n n张力性气胸张力性气胸胸腔闭式胸腔闭式引流。引流。n n连枷胸连枷胸浮动胸壁固定浮

62、动胸壁固定与与ARDSARDS的防治。的防治。n n血气胸血气胸胸腔闭式引流，胸腔闭式引流，当引流速度当引流速度200ml/hr200ml/hr时，应行剖胸探查术。时，应行剖胸探查术。n n心脏穿透伤心脏穿透伤急诊剖胸急诊剖胸手术手术。2.胸部损伤的处理：胸部损伤的处理：3.腹部损伤的处理：腹部损伤的处理： 腹内实质性脏器或血管损伤将导致内腹内实质性脏器或血管损伤将导致内腹内实质性脏器或血管损伤将导致内腹内实质性脏器或血管损伤将导致内出血，多采用开腹探查，以明确出血部位并出血，多采用开腹探查，以明确出血部位并出血，多采用开腹探查，以明确出血部位并出血，多采用开腹探查，以明确出血部位并予处理；当

63、前，穿透性腹部伤仍多采用开腹予处理；当前，穿透性腹部伤仍多采用开腹予处理；当前，穿透性腹部伤仍多采用开腹予处理；当前，穿透性腹部伤仍多采用开腹探查处理，闭合性损伤经诊断明确有脏器损探查处理，闭合性损伤经诊断明确有脏器损探查处理，闭合性损伤经诊断明确有脏器损探查处理，闭合性损伤经诊断明确有脏器损伤者多需手术处理，但在不严重的出血性损伤者多需手术处理，但在不严重的出血性损伤者多需手术处理，但在不严重的出血性损伤者多需手术处理，但在不严重的出血性损伤，可采用介入治疗。伤，可采用介入治疗。伤，可采用介入治疗。伤，可采用介入治疗。n n4.4.四肢骨盆，脊柱损伤的处理：四肢骨盆，脊柱损伤的处理：四肢骨盆

64、，脊柱损伤的处理：四肢骨盆，脊柱损伤的处理：n n 在解除对患者生命威胁后，恢复生理稳在解除对患者生命威胁后，恢复生理稳定性的同时，应尽早将骨折复位固定。定性的同时，应尽早将骨折复位固定。n n5.5.血管、神经伤：血管、神经伤：血管、神经伤：血管、神经伤：n n 对主要血管，修复重建。神经损伤应争对主要血管，修复重建。神经损伤应争取一期修复。取一期修复。七、营养支持n n这是多发伤这是多发伤这是多发伤这是多发伤中后期中后期中后期中后期治疗的重点。治疗的重点。治疗的重点。治疗的重点。n n外科营养支持的原则：外科营养支持的原则：n n 1 1、PN(PN(胃肠道外营养胃肠道外营养) )与与EN

65、(EN(胃肠道营养胃肠道营养) )之间优先选用之间优先选用ENEN。n n 2 2、PPN(PPN(周围静脉胃肠道外营养周围静脉胃肠道外营养) )与与 CPNCPN之间优先选用之间优先选用 PPNPPN。( (现有现有PICCPICC法法- -外周静脉置入中心静脉导管术，克外周静脉置入中心静脉导管术，克服服PPNPPN的缺点的缺点) )n n 3 3、ENEN不能满足营养需要时可用不能满足营养需要时可用PNPN补充。补充。n n 4 4、营养需要较高或需短期内改善用、营养需要较高或需短期内改善用CPNCPN。n n 5 5、需较长时间营养支持者应设法应用、需较长时间营养支持者应设法应用ENEN

66、。需补充的种类n n热量（碳水化合物、脂肪）n n氮（蛋白质、氨基酸）n n维生素n n微量元素热量n n基础能量（ BEE）： 成人4.184J/kg.h(1cal/kg.h)，n n女性 低5n n老人 低1015。应激状态所需热量应激状态所需热量病症病症（BEEBEE） 应激系数应激系数体温升高（体温升高（3737 ）中等手术中等手术大手术大手术腹膜炎腹膜炎败血症败血症长骨骨折长骨骨折多处损伤多处损伤烧伤（烧伤（ 5050体表面积）体表面积） 1.20 1.201.401.40 1.05 1.05 1.10 1.101.20 1.20 1.05 1.051.201.20 1.20 1.2

67、01.501.50 1.15 1.15 1.301.30 1.30 1.301.501.50 1.50 1.50 2.02.0氮n n氮平衡测定：测定氮平衡测定：测定24h24h尿液尿素氛尿液尿素氛n n 24 h24 h总氛丧失量（总氛丧失量（g g）尿液尿素氮（）尿液尿素氮（g g）3 3（g g）n n24 h24 h摄入氮量（摄入氮量（g g）= = 蛋白质摄入量（蛋白质摄入量（ g g） 6.25 6.25n n 氮平衡氮平衡24 h24 h摄入氮量摄入氮量 24 h 24 h总氮丧失量总氮丧失量胃肠道营养Enteral nutritionEnteral nutrition n n胃

68、肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。n n但是受伤的应激状态不要急于进食。但是受伤的应激状态不要急于进食。但是受伤的应激状态不要急于进食。但是受伤的应激状态不要急于进食。n n一是机体无法吸收利用改造；一是机体无法吸收利用改造；一是机体无法吸收利用改造；一是机体无法吸收利用改造；n n二是容易反流呕吐；二是容易反流呕吐；二是容易反流呕吐；二是容易反流呕吐；n n三是加重了肝脏的负担。三是加重了肝脏的负担。三是加重了肝脏的负担。三是加重了肝脏的负担。n n一般是待病情稍平稳后

69、胃肠道可利用时再进食。要重视一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。是体内最重要的内源性感染源。是体内最重要的内源性感染源。是体内最重要的内源性感染源。n n一般情况下：一般情况下：250025003000Kcal/d,3000Kcal/d,包括碳水化合物、蛋包括碳水化合物、

70、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素。白质、脂肪、维生素、微量元素。胃肠外营养n n静脉营养液要求（每日）：静脉营养液要求（每日）：1.1.氮氮 0.40.40.6 g0.6 gkg(1gkg(1g氮相当于氮相当于6.25g6.25g蛋白质蛋白质) )氮、与热量之比氮、与热量之比1:6281:628875kJ 875kJ （1:1501:150200cal200cal）2.2.总能量总能量210210290KJ290KJkgkg（505070Kcal70Kcalkgkg）脂肪占总能量的脂肪占总能量的25253030，葡萄糖每日不超过，葡萄糖每日不超过600g(600g(输入速度输入速度 7mg/kg

71、7mg/kg minmin，同时应用胰岛素，同时应用胰岛素) )3.3.微量元素：微量元素：K K+ +：氮：氮=5mmol:lg=5mmol:lg Mg Mg2+2+: :氮氮=lmmol:1g=lmmol:1g 八、并发症的防治八、并发症的防治多发伤后的常见并发症：多发伤后的常见并发症：1. 1. 1. 1. 休休休休 克克克克 2. 2. 2. 2. 感染或脓毒血症感染或脓毒血症感染或脓毒血症感染或脓毒血症3. 3. 3. 3. 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)(ARF)(ARF)4. 4. 4. 4. 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性

72、呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS) (ARDS) (ARDS) (ARDS) 5. 5. 5. 5. 多多多多器器器器官官官官功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍综综综综合合合合征征征征(MODS)(MODS)(MODS)(MODS)或或或或多多多多器器器器官官官官功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭(MOF)(MOF)(MOF)(MOF) 防治措施：1、早期呼吸支持2、尽早控制休克 3、整体处理伤情 4、加强监护治疗 5、维护器官功能 6、有效防治感染 7、预防低温危机w w通通通通畅畅畅畅呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道，充充充充分分分分氧氧氧氧合合合合，维维维维持持持持PaOPaOPaOPaO

73、2 2 2 2正正正正常常常常状状状状态态态态，其其其其目目目目的的的的在在在在于于于于早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。w w对对对对于于于于严严严严重重重重的的的的多多多多发发发发伤伤伤伤患患患患者者者者应应应应常常常常规规规规进进进进行行行行呼呼呼呼吸吸吸吸支支支支持持持持2 2 2 23 3 3 3天天天天，直直直直到到到到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。证实无急性呼吸衰竭危险时为止。证实无急性呼吸衰竭危险时为止。证实无急性呼吸衰竭危险时为止。w w有有有有严严严

74、严重重重重意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷以以以以及及及及气气气气道道道道分分分分泌泌泌泌物物物物较较较较多多多多的的的的伤伤伤伤员员员员宜宜宜宜早早早早期期期期行行行行气气气气管管管管切切切切开开开开，及及及及时时时时采采采采取取取取有有有有效效效效措措措措施施施施以以以以保保保保证证证证肺肺肺肺的的的的所所所所需需需需通通通通气气气气和和和和氧氧氧氧合功能。合功能。合功能。合功能。1 1早期呼吸支持：早期呼吸支持：w w 及时纠正组织灌注不足，维持有效的循环血量，稳定及时纠正组织灌注不足，维持有效的循环血量，稳定循环是预防伤后器官功能损害的基本环节。循环是预防伤后器

75、官功能损害的基本环节。w w 对于即存在血容量相对不足，又并发有不同程度的脑对于即存在血容量相对不足，又并发有不同程度的脑水肿、肺水肿的伤员，一旦血容量得到基本纠正，不宜水肿、肺水肿的伤员，一旦血容量得到基本纠正，不宜过分强调快速扩容，应警惕因补液过多而造成另一器官过分强调快速扩容，应警惕因补液过多而造成另一器官损害，全面维护组织器官功能。损害，全面维护组织器官功能。2 2尽早控制休克：尽早控制休克： 既既要要处处理理好好局局部部与与整整体体治治疗疗关关系系，又又要要顾顾及及到到各各部部位位伤伤之之间间关关系系。稳稳定定的的全全身身状状况况可可为为局局部部处处理理提提供供良良好好条条件件，整整

76、体体救救治治的的不不足足也也必必然然影影响响到到局局部部治治疗疗好好坏坏。应应从从多多部部位位伤伤情情出出发发，建建立立整整体体性性局局部部处处理理观观念念，依依据据伤伤情情的的轻轻重重缓缓急急，按按照照处处理理的的先先后后次次序序，不不间间断断的的进进行行救救治治。避避免免顾顾此此失失彼彼的的救救治治方法，建立一体化救治体系。方法，建立一体化救治体系。3 3整体处理伤情：整体处理伤情：4 4加强监护治疗：加强监护治疗： 建建建建立立立立重重重重症症症症监监监监测测测测系系系系统统统统，严严严严密密密密监监监监测测测测伤伤伤伤情情情情变变变变化化化化。最最最最好好好好在在在在加加加加强强强强治

77、治治治疗疗疗疗病病病病房房房房（ICUICUICUICU）对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸、循循循循环环环环、肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能能能能以以以以及及及及凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能等等等等方方方方面面面面进进进进行行行行全全全全面面面面地地地地、连连连连续续续续性性性性监监监监测测测测并并并并进进进进行行行行强强强强化化化化性性性性治治治治疗疗疗疗。依依依依据据据据监监监监测测测测结结结结果果果果及及及及时时时时修修修修正正正正治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案，早早早早期期期期认认认认识识识识，早早早早期期期期进进进进行行行行功功功功能能能能支支支支持持持持或或或或预预预预防防防防措措措措施

78、施施施，有有有有利利利利于于于于防防防防治治治治伤伤伤伤后后后后内内内内脏脏脏脏并并并并发发发发症症症症，可可可可显显显显著著著著提提提提高高高高伤员救治的成功率。伤员救治的成功率。伤员救治的成功率。伤员救治的成功率。 加加强强营营养养和和代代谢谢支支持持，尤尤其其是是心心肺肺、肝肝肾肾及及脑脑等等重重要要脏脏器器的的功功能能支支持持，顾顾及及和和维维护护各各器器官官之之间间的的关关系系，保保护护全全身身和和器器官官功功能能免免遭遭损损害害。保保证证糖糖、蛋蛋白白质质和和热热卡卡的的供供给给，加加强强免免疫疫功功能能。提提倡倡早早期期胃胃肠肠营营养养，有有助助于于预预防防应应激激性性溃溃疡疡，

79、保保持持小小肠肠黏黏膜膜完完整整性性，促促进进肠肠蠕蠕动动功功能能。胃胃肠肠外外营营养养(TPN)(TPN)和和胃胃肠肠内营养内营养(TEN)(TEN)常是防治伤后并发症的有效措施之一。常是防治伤后并发症的有效措施之一。5 5维护器官功能：维护器官功能：w w严格无菌操作，彻底清创，正确处理创面严格无菌操作，彻底清创，正确处理创面w w合合理理应应用用抗抗生生素素，出出现现发发热热或或脓脓毒毒血血症症应应注注意意消消除除体体内内感感染灶，尤其是腹内有病灶者要及时引流，必要时剖腹探查。染灶，尤其是腹内有病灶者要及时引流，必要时剖腹探查。w w早期胃肠营养可减少肠源性感染的发生。早期胃肠营养可减少

80、肠源性感染的发生。w w预预防防院院内内感感染染：对对卧卧床床时时间间较较长长的的伤伤员员应应加加强强护护理理，减减少少肺炎、褥疮、泌尿系感染等发生肺炎、褥疮、泌尿系感染等发生w w防治各脏器并发症。防治各脏器并发症。6 6有效防治感染：有效防治感染：w w 应应认认识识低低温温的的危危害害性性，低低温温可可加加剧剧伤伤后后机机体体内内环环境境的的紊紊乱乱，产产生生凝凝血血功功能能障障碍碍，引引起起严严重重酸酸中中毒。毒。w w 针针对对低低温温的的病病因因采采取取相相应应的的措措施施，勿勿再再使使用用增增加加低低温温的的任任何何处处理理，及及时时进进行行复复温温治治疗疗，保保持持温温暖暖环环境境，使使用用常常温温输输血血输输液液，吸吸入入加加温温和和湿湿化化的的气气体体，防防止止蒸蒸发发失失热热等等。积积极极预预防防低低温温危危机机，有有助于改善严重多发伤患者的预后。助于改善严重多发伤患者的预后。7 7预防低温危机：预防低温危机：谢谢!