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1、第五章第五章.妊娠诊断妊娠诊断( (Diagnosis of PregnancyDiagnosis of Pregnancy) )妊娠全过程从末次月经第一天开始计算，平均280天（40周）。临床上分为三个时期：早期妊娠：13周末之前；中期妊娠：14-27周末；晚期妊娠：第28周及其后。 第一第一节节早期妊娠的早期妊娠的诊诊断断主要临床表现为停经、早孕反应、乳房和生殖系统的变化。血、尿人绒毛膜促性腺激素升高是确定妊娠的主要指标。妊娠早期超声检查是确定宫内妊娠的金指标。早期妊娠也称早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，因此早期诊断主要是确定妊娠、胎数、胎龄，排除异位妊娠等病理情况。【症状与体征
2、症状与体征】1停经：育龄期有性生活史的健康妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期，应考虑到妊娠。停经10日以上，应高度怀疑妊娠。若停经2个月以上，则妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠的特有症状。2早孕反应（morning sickness）在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经12周左右自行消失。3尿频：前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。4.乳房变化：自觉乳房胀痛，检查发现乳房体积逐渐增大，有明显的静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出
3、现深褐色结节，称为蒙氏结节。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。5妇科检查阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征（Hegar sign)。子宫逐渐增大变软，呈球形。停经8周时，子宫为非孕时的2倍，停经12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。【辅辅助助检查检查】1妊娠试验(pregnancy test）：受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血液中hCG升高。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以诊断为妊娠。2超声检查：妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠和滋养细胞疾病，估计
4、孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常；若为多胎，可根据胚囊的数目和形体判断绒毛膜性。【辅助检查】 1妊娠试验(pregnancy test）受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血液中hCG升高。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以诊断为妊娠。2超声检查妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠和滋养细胞疾病，估计孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常；若为多胎，可根据胚囊的数目和形体判断绒毛膜性。停经35日时，宫腔内见到回形或椭回形妊娠囊(gestational sac, GS )；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动。停经14周，测量胎儿头臀长度（crown-ru
5、mp length, CRL）能较准确地估计孕周，矫正预产期。停经9一14周B型超声检查可以排除严重的胎儿畸形，如无脑儿。B型超声测量指标有胎儿颈项透明层（nuchal translucency, NT）和胎儿鼻骨（nose bone）等，可作为孕早期染色体疾病筛查的指标。彩色多普勒超声可见胎儿心脏区彩色血流，可以确诊为早期妊娠、活胎。3.宫颈黏液检查：宫颈黏液量少且黏稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的珠豆状椭圆体。体，这种结晶见于黄体期，也可见于妊娠期。若黄体期宫颈黏液稀薄，涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。4基础体温（basal body temperature,
6、BBT )测定双相型体温的已婚妇女出现高温相18天持续不降，早孕可能性大。高温相持续超过3周，早期妊娠的可能性更大。中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，主要的妊娠诊断是判断胎儿生长发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。【病史与症状病史与症状】有早期妊娠经过，自觉腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇感觉略早于初产妇。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32一34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3一5次。【体征与体征与检查检查】1子宫增大腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单
7、胎、多胎等有差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，妊娠20一24周时增长速度较快，平均每周增长1. 6cm,至36-40周增长速度减慢，每周平均增长0. 25 cm。正常情况下，子宫高度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时因胎先露入盆略有下降。2胎动（fetal movement, FM）指胎儿的躯体活动。一般在妊娠18周后B型超声检查可发现，妊娠20周后孕妇可感觉到胎动。有时在腹部检查可以看到或触到胎动。 3胎体妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎誉宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，
8、通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。4胎心音听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。于妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18一20周用益般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟钟110一160次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。【病史与症状病史与症状】有早期妊娠经过，自觉腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇感觉略早于初产妇。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32一34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3一5次。【体征与检查】 1子宫增大腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周（表5-1)。子宫底
9、高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，妊娠20一24周时增长速度较快，平均每周增长1. 6cm,至36-40周增长速度减慢，每周平均增长0. 25 cm。正常情况下，子宫高度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时因胎先露人盆略有下降。 【辅辅助助检查检查】超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位里及其与宫颈内口的关系、羊水量、评估胎儿体重，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。在妊娠18一24周，可采用超声进行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形。彩色多普勒超声可以检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉
10、的血流速度波形。妊娠中期子宫动脉血流波动指数（pulsatile index, PI）和阻力指数（resistance index, RI）可以评估子痛前期的风险，妊娠晚期的脐动脉PI和RI可以评估胎盘的血流，胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA)的收缩期峰值可以判断胎儿贫血的程度。妊娠28周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠32周后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定，但亦有极少数胎儿的姿势和位置在妊娠晚期发生改变。胎方位甚至在分娩期仍可改变。1胎姿势（fetal attitude）胎
11、儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。2胎产式（fetal lie）胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式（longitudinal lie)，占足月妊娠分娩总数的99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式（transverse lie)，仅占足月分娩总数的0.25%；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。斜产式属暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。3胎先露( fetal presentation）最先进入骨盆入口的
12、胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。根据胎头屈伸程度，头先露分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露。横产式时最先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。 3636周末周末3232、4040周末周末 2828周末周末 2424周末周末 2020周末周末1616周末周末1212周末周末妊妊娠娠周周数数与与子子宫宫底底高高度度第三第三第三第三节节节节 胎姿胎姿胎姿胎姿势势势势、胎、胎、胎、胎产产产产式、胎方位、胎先露式、胎方位、胎先露式、胎方位、胎先露式、胎方位、胎先露胎姿胎姿
13、势：胎儿在子：胎儿在子宫内的姿内的姿势。正常胎姿。正常胎姿势为胎胎头俯屈，俯屈，颏部部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面及体表面积明明显缩小，整个胎体成小，整个胎体成为头端小、臀端大的端小、臀端大的椭圆形。形。纵产式（头位）纵产式（头位）纵产式（臀位）纵产式（臀位）横产式横产式胎产式胎产式n胎产式：胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。包括胎体纵轴与母体纵轴的关系。包括纵产式、斜产式、横产式。纵产式、斜产式、横产式。胎先露：胎先露：最先最先进入骨盆入口的胎儿部分。包括入骨盆入口的胎儿部分。包括头先露、先露、臀先露、肩先露。臀先露
14、、肩先露。枕先露枕先露前囟先露前囟先露额先露额先露面先露面先露单臀先露单臀先露混合臀先露混合臀先露足先露足先露胎胎先先露露 复合先露（头手复合）复合先露（头手复合）胎方位：胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。关系。枕先露以枕骨、面先露以枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨骨、肩先露以肩胛骨为指示点。指示点。右枕前右枕前右枕横右枕横右枕后右枕后左枕前左枕前左枕横左枕横左枕后左枕后枕枕先先露露时时各各种种胎胎方方位位（内内面面观观）左枕后左枕后左枕横左枕横左枕前左枕前右枕后右枕后右枕横右枕横右枕前右枕前枕先露时各种胎方位（下面观）枕先露时各种胎方位（下面观）骶左前骶左前骶左后骶左后骶左横骶左横骶右前骶右前骶右后骶右后骶右横骶右横肩左前位肩左前位肩右前位肩右前位肩左后位肩左后位肩右后位肩右后位肩肩先先露露时时的的四四种种胎胎方方位位臀臀先先露露时时的的各各种种胎胎方方位位复复习习思考思考题题1、早、中、晚期妊娠的特点及、早、中、晚期妊娠的特点及诊断断2、胎、胎产式、胎先露、胎方位的概念及式、胎先露、胎方位的概念及种种类
