肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座

《肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座（112页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急性心肌梗死急性心肌梗死肖 伟1肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座心肌梗死概念心肌梗死概念心肌梗死是心肌缺血坏死。为冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 2肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座AMIAMI发病率发病率欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%

2、，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万3肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座4肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座冠冠状状动动脉脉的的解解剖剖5肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座6肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座7肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座发病机制发病机制基本病因是冠状动粥样硬化动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 先天畸形炎症等造成管腔狭窄闭塞以上多种原因造成一支或多支血管狭窄和心肌缺血而侧枝循环没建立8肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座不不不不稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛痛痛痛无无无无Q Q Q Q波心梗波心梗波心梗波心梗 日后高日后高日后高日后高危病危病危病危病变

3、变QQQQ波波波波心梗心梗心梗心梗斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键斑斑块破裂破裂薄薄纤维帽帽巨嗜巨嗜细胞增多胞增多大脂核大脂核冠脉不完冠脉不完全堵塞全堵塞冠脉完冠脉完全堵塞全堵塞自自发性溶解性溶解修复及管壁重构修复及管壁重构9肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座斑块破裂引起急性事件斑块破裂引起急性事件不稳定不稳定不稳定不稳定心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛MIMI猝死猝死猝死猝死稳定性稳定性稳定性稳定性 ( (劳力性劳力性劳力性劳力性) )心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛不稳定斑块！不稳定斑块！稳定斑块稳定斑块10肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBo

4、rTroponinTroponinelevatedornot 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗11肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块冠状动脉粥样斑块突然破裂突然破裂突然破裂突然破裂突然破裂突然破裂 血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓

5、形成血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成闭塞性血栓形成 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死斑块糜烂斑块糜烂斑块斑块破裂破裂12肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座病病 理理一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变 前降支前降支前降支前降支左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 前乳头肌前乳头肌前乳头肌前乳头肌 右冠右冠右冠右冠左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房左室膈面、后间隔、

6、右室、窦房结、房左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房 室结室结室结室结 回旋支回旋支回旋支回旋支左室高侧壁、膈面、左心房、房室结左室高侧壁、膈面、左心房、房室结左室高侧壁、膈面、左心房、房室结左室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠主干左冠主干左冠主干左冠主干广泛左室广泛左室广泛左室广泛左室 右室、左右房梗死少见。右室、左右房梗死少见。右室、左右房梗死少见。右室、左右房梗死少见。13肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座二、心肌病变二、心肌病变 冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞20203030分钟心肌少数坏死，分钟心肌少数坏死，分钟心肌少数坏死，分钟心肌少数坏死，1 12 2小小小小 时绝大多数凝固性坏死

7、。此后溶解时绝大多数凝固性坏死。此后溶解时绝大多数凝固性坏死。此后溶解时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 肉芽组织肉芽组织肉芽组织肉芽组织 纤维化（可室壁瘤）。纤维化（可室壁瘤）。纤维化（可室壁瘤）。纤维化（可室壁瘤）。 有有有有QQ波心梗（累及室壁全层或大部分）波心梗（累及室壁全层或大部分）波心梗（累及室壁全层或大部分）波心梗（累及室壁全层或大部分） 无无无无QQ波心梗（灶性或心内膜下梗死）波心梗（灶性或心内膜下梗死）波心梗（灶性或心内膜下梗死）波心梗（灶性或心内膜下梗死）14肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座病病 理理 生生 理理 主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取主要出现左室收缩和舒张

8、功能障碍，其严重程度取主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取 决于梗死部位、程度和范围。决于梗死部位、程度和范围。决于梗死部位、程度和范围。决于梗死部位、程度和范围。 EFEF、LVEDPLVEDP、心律失常、心室重构、心脏扩、心律失常、心室重构、心脏扩、心律失常、心室重构、心脏扩、心律失常、心室重构、心脏扩大、心力衰竭、心源性休克。大、心力衰竭、心源性休克。大、心力衰竭、心源性休克。大、心力衰竭、心源性休克。 右室梗死少见，可导致右心衰、心排量右室梗死少见，可导致右心衰、心排量右室梗死少见，可导致右心衰、心排量右室梗死少见，可导致右心衰、心排

9、量 、血压、血压、血压、血压 。15肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 急性心梗导致的心力衰竭称为急性心梗导致的心力衰竭称为急性心梗导致的心力衰竭称为急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭。可按可按可按可按 Killip Killip 分级：分级：分级：分级： 级无心衰级无心衰级无心衰级无心衰 级有左心衰级有左心衰级有左心衰级有左心衰 级有急性肺水肿级有急性肺水肿级有急性肺水肿级有急性肺水肿 级有心源性休克级有心源性休克级有心源性休克级有心源性休克16肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座心肌梗死诱因心肌梗死诱因 常在饱餐后常在饱餐后常在饱餐后常在饱餐后, ,血脂增高血脂增高血脂增高血脂增高,

10、 ,血粘稠度高血粘稠度高血粘稠度高血粘稠度高 晨晨晨晨 6 6 时时时时 12 12 时用力排便后发生时用力排便后发生时用力排便后发生时用力排便后发生, ,交感神经活动增加，机体应激反应交感神经活动增加，机体应激反应交感神经活动增加，机体应激反应交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高性增强，心肌收缩力、心率、血压增高性增强，心肌收缩力、心率、血压增高性增强，心肌收缩力、心率、血压增高, ,冠状动脉张力增高冠状动脉张力增高冠状动脉张力增高冠状动脉张力增高 休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量休克、脱水、出血、手术、心律失常（心

11、排量休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量 ）冠状动脉灌流量）冠状动脉灌流量）冠状动脉灌流量）冠状动脉灌流量锐减。锐减。锐减。锐减。 劳累、激动（心肌需氧劳累、激动（心肌需氧劳累、激动（心肌需氧劳累、激动（心肌需氧 ） 在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩大。大。大。大。17肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座临临 床床 表表 现现一、先兆一、先兆 大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、大部分患者发病前数

12、日有乏力、胸部不适、大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有 心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续 久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律 失常、血压波动大

13、、心电图改变明显）。失常、血压波动大、心电图改变明显）。失常、血压波动大、心电图改变明显）。失常、血压波动大、心电图改变明显）。18肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座二、症状二、症状 胸痛胸痛胸痛胸痛 最先出现，多发于清晨，部位及性质与最先出现，多发于清晨，部位及性质与最先出现，多发于清晨，部位及性质与最先出现，多发于清晨，部位及性质与 心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘持续

14、时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。油不能缓解。油不能缓解。油不能缓解。 少数患者无胸痛少数患者无胸痛少数患者无胸痛少数患者无胸痛（无痛性心梗）（无痛性心梗）（无痛性心梗）（无痛性心梗），一开始即，一开始即，一开始即，一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈表现为放射痛（至腹部、下颌、颈表现为放射痛（至腹部、下颌、颈表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。部等）。部等）。

15、部等）。19肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 心律失常心律失常心律失常心律失常 多发生在多发生在多发生在多发生在1 1 1 12 2 2 2周内，尤以周内，尤以周内，尤以周内，尤以24 24 24 24 小时最小时最小时最小时最 多见。多为室性心律失常，多见。多为室性心律失常，多见。多为室性心律失常，多见。多为室性心律失常，频发（频发（频发（频发（ 5 5次次次次/ / / /分）、分）、分）、分）、 多源、成对、多源、成对、多源、成对、多源、成对、R R R RONONONONT T T T室早，或短阵室性心动过速，常室早，或短阵室性心动过速，常室早，或短阵室性心动过速，常室早，或短阵室性心动

16、过速，常 为室颤先兆。为室颤先兆。为室颤先兆。为室颤先兆。 下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房 室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。20肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 全身症状全身症状全身症状全身症状 发热（吸收热，发热（吸收热，发热（吸收热，发热（吸收热，38 38 38 38 0 0 0 0C C C C左右，持续约左右，持续约左右，持续约左右

17、，持续约 一周），一周），一周），一周），WBCWBCWBCWBC，ESRESRESRESR。 胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹痛。恶心、呕吐、上腹痛。恶心、呕吐、上腹痛。恶心、呕吐、上腹痛。 低血压和休克低血压和休克低血压和休克低血压和休克 常见于心肌广泛（常见于心肌广泛（常见于心肌广泛（常见于心肌广泛（40 %40 %40 %40 %）坏死。）坏死。）坏死。）坏死。 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水肿。主要是急性左心衰，可急性肺水肿。主要是急性左心衰，可急性肺水肿。主要是急性左心衰，可急性肺水肿。 右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血

18、压下降。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。21肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座三、体征三、体征 心脏体征心脏体征心脏体征心脏体征 心浊音界轻至中度增大，心率变心浊音界轻至中度增大，心率变心浊音界轻至中度增大，心率变心浊音界轻至中度增大，心率变 化，化，化，化，S S1 1 ，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖 区收缩期杂音。区收缩期杂音。区收缩期杂音。区收缩期杂音。 血压血压血压血压 除早期增高外，几

19、乎均下降。高血压者除早期增高外，几乎均下降。高血压者除早期增高外，几乎均下降。高血压者除早期增高外，几乎均下降。高血压者 可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。 其他其他其他其他 心律失常、心衰、心源性休克相关体征。心律失常、心衰、心源性休克相关体征。心律失常、心衰、心源性休克相关体征。心律失常、心衰、心源性休克相关体征。22肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座AMIAMI的诊断的诊断AMI的诊断标准：必须至少具备的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：下列三条标准中的两条：(1)

20、缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图的动态演变；心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清心肌标记物心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。浓度的动态改变。 23肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座实验室和辅助检查实验室和辅助检查一、心电图一、心电图 （一）特征性波形（一）特征性波形（一）特征性波形（一）特征性波形（在有（在有（在有（在有QQ波心梗，面向梗死波心梗，面向梗死波心梗，面向梗死波心梗，面向梗死 区导联出现）区导联出现）区导联出现）区导联出现） 病理性病理性病理性病理性QQ波（深而宽）；波（深而宽）；波（深而宽）；波（深而宽）； STST段呈弓背向上抬高；段呈弓背向上抬高；

21、段呈弓背向上抬高；段呈弓背向上抬高； T T波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状波倒置（冠状T T波）。波）。波）。波）。24肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座（二）动态改变（二）动态改变（二）动态改变（二）动态改变 起病数小时内可见起病数小时内可见T T波高耸（超急期）波高耸（超急期） 数小时后数小时后STST段明显弓背向上抬高与直立段明显弓背向上抬高与直立T T波连波连 成单向曲线，数小时成单向曲线，数小时 2 2天内出现病理天内出现病理 Q Q 波。波。 （急性期）（急性期） STST段抬高数日段抬高数日2 2周逐渐回至基线，周逐渐回至基线，T T波变为波变为 平坦或倒置。（亚急性期）平坦或

22、倒置。（亚急性期） 数周数月数周数月T T波可衍变为冠状波可衍变为冠状T T波。（慢性期）波。（慢性期） 倒置倒置T T波部分可恢复，部分可永久存在。波部分可恢复，部分可永久存在。Q Q 波波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗） 25肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座四、心电图在 ACS分类中的作用STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征非非STST抬高抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征STST抬高的

23、抬高的MIMI不稳定心绞痛不稳定心绞痛心肌酶正常心肌酶异常非非STST抬高的抬高的MIMIECG26肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座27肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断：1、前间壁梗塞前间壁梗塞：主要表现在V1 V2 (V3)导联2、前壁梗塞前壁梗塞：主要表现在V3 V4 (V5)导联3、下壁（膈面）梗塞下壁（膈面）梗塞：表现在、avF导联4、侧壁梗塞侧壁梗塞：出现在、avL、V5(V6）导联28肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 5 5、广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁 V1V5 V1V5、avLavL 前侧壁前侧壁 V5-V6 avL V5-V6 avL 正后壁

24、正后壁 V1-V3 R/S1 V1-V3 R/S1 有高耸有高耸T T波波 有异常有异常QQ波波 ST ST 段上抬段上抬 心尖部心梗心尖部心梗: : III avF V4-V6 III avF V4-V6 QQQavFQavF 心房梗塞心房梗塞 : : III avF P-R III avF P-R段下移段下移 P P波形态波形态改变改变 P P增高宽粗顿增高宽粗顿29肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 由于冠状动脉阻塞部位的不同，发生梗塞的范由于冠状动脉阻塞部位的不同，发生梗塞的范围不一定像上述那样局限，而往往是跨区的，围不一定像上述那样局限，而往往是跨区的，因此可有不同的组合，例如因此可有不

25、同的组合，例如 : : 广泛前壁和侧壁梗塞的心电图改变出现在广泛前壁和侧壁梗塞的心电图改变出现在V1V1V5 (V6)V5 (V6)、avLavL导联。导联。 下间壁梗塞心下间壁梗塞心电图改变出现在电图改变出现在、avFavF、V1V1、V2V2导联。导联。30肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 无无无无QQ波心梗波心梗波心梗波心梗 表现为表现为表现为表现为STST段普遍压低（除段普遍压低（除段普遍压低（除段普遍压低（除aVR aVR 外），外），外），外）， 继而继而继而继而T T波倒置，不出现波倒置，不出现波倒置，不出现波倒置，不出现QQ波，是心波，是心波，是心波，是心内膜下心肌梗塞内膜下心肌

26、梗塞内膜下心肌梗塞内膜下心肌梗塞31肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座二、放射性核素检查二、放射性核素检查三、超声心动图三、超声心动图32肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座ECGECG的变化的变化 部分心肌梗死患者心电图部分心肌梗死患者心电图部分心肌梗死患者心电图部分心肌梗死患者心电图不表现不表现不表现不表现STST段抬高段抬高段抬高段抬高，而，而，而，而表现为其他非诊断性心电图表现为其他非诊断性心电图表现为其他非诊断性心电图表现为其他非诊断性心电图AMIAMI改变，常见于老改变，常见于老改变，常见于老改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标年

27、人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 在应用心电图诊断在应用心电图诊断在应用心电图诊断在应用心电图诊断AMIAMI时应注意到超急性期时应注意到超急性期时应注意到超急性期时应注意到超急性期T T波波波波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支

28、传导阻滞时，心电死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查如图诊断心肌梗死困难，需进一步检查如图诊断心肌梗死困难，需进一步检查如图诊断心肌梗死困难，需进一步检查如1818导心电导心电导心电导心电图图图图 。33肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座34肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座35肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座36肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座血清心肌标记物的测定血清心肌标记物的测定 肌钙蛋白肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏感性的特异性及敏感性均高于其他酶学指标均高于其他酶学指

29、标 。天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CKMB)为传统的诊为传统的诊断断AMI的血清标记物，但应注意到一些的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。疾病可能导致假阳性。 37肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座生化（一）肌钙蛋白（一）肌钙蛋白（一）肌钙蛋白（一）肌钙蛋白I I或或或或T T 是特异和敏感的指标。是特异和敏感的指标。是特异和敏感的指标。是特异和敏感的指标。（二）血清心肌酶增高（二）血清心肌酶增高（二）血清心肌酶增高（二）血清心肌酶增高 肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK） 6 6小时内小时内 ，242

30、4小时达峰，小时达峰， 3 34 4日恢复正常。日恢复正常。CK-MBCK-MB特异性最高。特异性最高。 天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（天门冬酸氨基转移酶（ASTAST） 6 6 12 12小时小时 后后 ，24244848小时达峰，小时达峰，3 36 6日后恢复正常。日后恢复正常。 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDHLDH） 8 81010小时后小时后 ，2 2 3 3日达峰，日达峰，1 12 2周恢复正常。周恢复正常。LDHLDH1 1特异性最高。特异性最高。（三）（三）（三）（三）WBC WBC ，ESR ESR 。C C反应蛋白增高反应

31、蛋白增高反应蛋白增高反应蛋白增高38肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 为为为为AMIAMI溶栓的需要制定溶栓的需要制定溶栓的需要制定溶栓的需要制定AMIAMI初步诊断要点：初步诊断要点：初步诊断要点：初步诊断要点： 有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史 或入院时或入院时或入院时或入院时EKGEKG的的的的STST段抬高，或（认定的）新出段抬高，或（认定的）新出段抬高，或（认定的）新出段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查 血

32、清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（CKMBCKMB和和和和cTnIcTnI、cTnTcTnT）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果此项结果此项结果此项结果 有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除像检查对排除像检查对排除像检查对排除AMIAMI有助诊断有助诊断有助诊断有助诊断 39肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲

33、座急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMIAMI患者危险性的评估患者危险性的评估如伴有下列任何一项属于高危患者：如伴有下列任何一项属于高危患者：女性女性 高龄高龄(70岁岁)既往梗死史、心房颤动既往梗死史、心房颤动前壁心肌梗死前壁心肌梗死 肺部啰音肺部啰音 低血压低血压窦性心动过速窦性心动过速 糖尿病糖尿病40肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者患者危险性的评估危险性的评估 初始的初始的18导联心电图来评估其危险导联心电图来评估其危险性。患者病死率随性。患者病死率随ST段抬高的心电段抬高的心电图导联数的增加而增高。图导联数的增加而增高。41肖伟

34、急性心肌梗死诊断和治疗讲座血清心肌标记物对评估危险性可提供有价血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。值的信息。 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。相关。 肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗浓度可粗略估计梗死面积和患者预后死面积和患者预后 。42肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 根据典型临床表现，特征性根据典型临床表现，特征性心电图心电图改改变及演变，血清心肌变及演变，血清心肌标记物标记物确定诊断。确定诊断。 需与心绞痛、急性心包

35、炎、急性肺梗需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。43肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座AMI的治疗原则和目标的治疗原则和目标治疗目标治疗目标避免患者死亡，力图减避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。少患者不适和痛苦。治疗原则治疗原则尽量缩小缺血范围，减尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。维持心脏功能。治疗措施治疗措施如何尽可能迅速使心肌如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能再灌注，尽可能减少心肌耗氧。减少心肌耗氧。

36、 44肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座AMI患者从发病至治疗存在时间延误患者从发病至治疗存在时间延误 患者就诊延迟患者就诊延迟院前转运、入院后诊断和治疗准备所院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。需的时间过长。因此，因此，AMI院前急救的基本任务是帮院前急救的基本任务是帮助助AMI患者安全、迅速地转运到医院，患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运前检查、处理、转运所需的时间。45肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座院前救治院前救治 在冠心病人中普及有关在冠心病人中普及有关在冠

37、心病人中普及有关在冠心病人中普及有关AMIAMI症状及初步适当处症状及初步适当处症状及初步适当处症状及初步适当处理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。 停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。停止任何主动活动和运动。 立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘油0.5mg (10.5mg (1片片片片) )，每，每，每，每5min5min，可重复使用。若含服硝酸甘油，可重复使用。若含服硝酸甘油，可重复使用。若含服硝酸甘油，可重复使用。若含服硝酸甘

38、油3 3片仍无效则应片仍无效则应片仍无效则应片仍无效则应拨打急救电话。拨打急救电话。拨打急救电话。拨打急救电话。 由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供能提供能提供能提供24h24h心脏急救的医院。心脏急救的医院。心脏急救的医院。心脏急救的医院。 46肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座急诊检查急诊检查 急诊科对疑似

39、急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在断标准评估病情。应争取在10min内内完成临床检查（包括症状判断，完成临床检查（包括症状判断，EKG，心肌酶标记物）。，心肌酶标记物）。描记描记18导联心电图导联心电图(常规常规12导联加导联加V7-V9、V3RV5R)并进行分析，迅速评并进行分析，迅速评价初始价初始18导联心电图。导联心电图。 入院时作常规血液检查，包括血脂、入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。血糖、凝血时间和电解质等。 47肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座急诊治疗急诊治疗鼻导管吸氧鼻导管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以舌下

40、含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服中药速效救心丸含服静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑立即口服阿司匹林立即口服阿司匹林 150300mg对有适应证的患者在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min内应作内应作溶栓治疗（在急诊室或入院溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进进行）。行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术脉腔内成形术(PTCA)48肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座住院治疗住院治疗 AMI患者来院后应立即开始一般治患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治是

41、监测和防治AMI的不良事件或并的不良事件或并发症。发症。 49肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座一般治疗一般治疗-监测监测 在在CCU或或ICU进行持续心电、血压和进行持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物血氧饱和度、心肌坏死标记物CKMB、TNI、TNT监测，必要时加血流监测，必要时加血流动力学监测。动力学监测。及时发现和处理心律失常、血流动力及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。学异常和低氧血症。依病情低危病人依病情低危病人2436小时可以安全小时可以安全转出转出CCU，观察，观察12小时无小时无MI的高危病的高危病人人37天转出天转出 。50肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座一般

42、治疗一般治疗-必备抢救措施、药品必备抢救措施、药品 1）建立静脉通道：保持给药途径畅）建立静脉通道：保持给药途径畅通，可先以通，可先以NS或或GIK维持尽量避免肌维持尽量避免肌肉注射，减少对血清酶影响。肉注射，减少对血清酶影响。2）阿托品、利多卡因、肾上腺素、）阿托品、利多卡因、肾上腺素、参脉注射液、参附注射液。参脉注射液、参附注射液。3）针灸针、经皮起搏电极或经静脉）针灸针、经皮起搏电极或经静脉临时起搏器、除颤器、呼吸机、介入临时起搏器、除颤器、呼吸机、介入治疗准备状态。治疗准备状态。 51肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座ACS的治疗决策ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免

43、形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI52肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座一般治疗一般治疗-卧床休息卧床休息 卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。推荐推荐10天日程表，即对血流动力学稳定又无天日程表，即对血流动力学稳定又无并发症的并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息3天，前天，前24小小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。间应适当延长。46天间断坐骑床旁活动，天间断坐骑床旁活动，78天转入普

44、通病房，天转入普通病房，910天监护下随意自天监护下随意自理活动，是安全的。理活动，是安全的。国外推荐国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症。以减少长期卧床的静脉血栓并发症。 53肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座一般治疗一般治疗-吸氧吸氧 AMI患者初起即使无并发症，也应给予患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（鼻导管中量吸氧（24L/min），以纠），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。所致的中度缺氧

45、。如果出现泵衰，氧流量如果出现泵衰，氧流量5L时，时，SaO2 93%时需面罩给氧或机械通气。常用时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（模式有无创通气（NPPV）、持续气道）、持续气道正压通气（正压通气（CPAP）。）。 54肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座一般治疗一般治疗-饮食饮食 禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。逐步过渡到对心脏有益的饮食。以低热量、低脂肪、高维生素、纤维以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。素，富含钾、镁的食物。其中复合碳水化合物供热卡占其中复合碳水化合物供热卡占5055。不饱和脂肪酸供热卡。

46、不饱和脂肪酸供热卡30，尽，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。量避免饱和脂肪酸的摄入。55肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座一般治疗一般治疗-保持大便通畅保持大便通畅对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。用高张力灌肠。中医辨证治疗：中医辨证治疗： 热秘热秘大肠燥热，证见大便干结。可使用麻大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂；仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂； 虚秘虚秘津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠汤药。行。可使用益气润肠汤药。 56肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座改善心肌缺

47、血的治疗改善心肌缺血的治疗-疼痛和焦虑的缓解疼痛和焦虑的缓解 AMI疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。迅速迅速镇痛是非常必要的。镇痛是非常必要的。缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反应。的反应。 从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性心律失常。心律失常。57肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座镇痛方法镇痛方法 阿片类药物：阿片类药物：阿片类药物：阿片类药物

48、： 1 1）吗啡）吗啡）吗啡）吗啡4 48mg8mg，静脉注射，速度，静脉注射，速度，静脉注射，速度，静脉注射，速度1mg/min1mg/min，从，从，从，从小剂量增加用药，每隔小剂量增加用药，每隔小剂量增加用药，每隔小剂量增加用药，每隔5 5分钟允许增加分钟允许增加分钟允许增加分钟允许增加2mg2mg，最，最，最，最大量可达大量可达大量可达大量可达252530m30m，直至疼痛缓解。循环良好者，直至疼痛缓解。循环良好者，直至疼痛缓解。循环良好者，直至疼痛缓解。循环良好者，或紧急情况下也可以皮下注射。或紧急情况下也可以皮下注射。或紧急情况下也可以皮下注射。或紧急情况下也可以皮下注射。 注意不

49、良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血注意不良反应，有恶心、呕吐、心动过缓、低血压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、压及呼吸抑制等。尤其有意识不清、COPDCOPD（慢（慢（慢（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。吗啡禁用于肺吗啡禁用于肺吗啡禁用于肺吗啡禁用于肺心病患者！心病患者！心病患者！心病患者！ 58肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座对抗吗啡副作用的方法对抗吗啡副作用

50、的方法1.与制吐剂同用与制吐剂同用(胃复安胃复安)2.阿托品可以对抗心动过缓和低血压阿托品可以对抗心动过缓和低血压3. 发生呼吸抑制，纳洛酮，发生呼吸抑制，纳洛酮，0.4mg，每隔，每隔3分钟分钟静注一次，静注一次，3次不缓解，要紧急应用呼吸机。次不缓解，要紧急应用呼吸机。4.针刺：回阳益气，醒脑复苏。针刺：回阳益气，醒脑复苏。 气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主气舍为足阳明经腧穴，是气聚之舍，有恢复自主 呼吸排痰通气之功。水沟为苏厥回阳要穴。呼吸排痰通气之功。水沟为苏厥回阳要穴。呼吸排痰通气之功。水沟

51、为苏厥回阳要穴。呼吸排痰通气之功。水沟为苏厥回阳要穴。 气舍气舍直刺直刺1.52寸，捻转提插补法。寸，捻转提插补法。 水沟水沟向鼻中隔刺，施雀啄手法。向鼻中隔刺，施雀啄手法。 59肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座镇痛剂镇痛剂2）罂粟碱：）罂粟碱：3060mg，稀释后缓慢静推，稀释后缓慢静推，继之以继之以60mg加入加入GIK液静点。也有良好止液静点。也有良好止痛效果。痛效果。3）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，）杜冷丁：因有明显低血压副作用不首选，唯有下壁唯有下壁MI及心率较慢者可选用，及心率较慢者可选用，50mg静静注。注。针刺：针刺镇痛可以选用。针刺：针刺镇痛可以选用。 60肖伟急性心肌

52、梗死诊断和治疗讲座镇静剂镇静剂 适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒适用于对心理安慰无效的烦躁病人，舒乐安定乐安定1mg tid和或和或2mg QN。一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有一般应帮助病人缓解情绪激动，增加有关知识。包括关知识。包括AMI后注意事项、危险因后注意事项、危险因素干预等。素干预等。 61肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座硝酸甘油硝酸甘油 硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平硝酸酯类是松弛静脉、动脉和小动脉血管平滑肌而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的滑肌而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的滑肌而致血管扩张

53、的。在血管平滑肌细胞的滑肌而致血管扩张的。在血管平滑肌细胞的胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成胞浆膜附近，和硝酸酯代谢转化成NONO，是其，是其，是其，是其扩血管作用的细胞学基础。扩血管作用的细胞学基础。扩血管作用的细胞学基础。扩血管作用的细胞学基础。NONO是内皮源性松是内皮源性松是内皮源性松是内皮源性松弛因子，是重要的内源性血管张力调节剂。弛因子，是重要的内源性血管张力调节剂。弛因子，是重要的内源性血管张力调节剂。弛因子，是重要的内源性血管张力调节剂。 冠心病病人的内皮源性松弛因子通常减少，冠心病病人的内皮源性松弛因子通常减少，冠心病

54、病人的内皮源性松弛因子通常减少，冠心病病人的内皮源性松弛因子通常减少，给予硝酸酯类药物可补充或恢复内皮源性松给予硝酸酯类药物可补充或恢复内皮源性松给予硝酸酯类药物可补充或恢复内皮源性松给予硝酸酯类药物可补充或恢复内皮源性松弛因子。弛因子。弛因子。弛因子。 62肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座硝酸甘油用法硝酸甘油用法 早期急救舌下含服早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油贴剂，或硝酸甘油贴剂，是常用的方法，但改善预后的效果不肯定。是常用的方法，但改善预后的效果不肯定。AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注脉滴注2448h，然后改用口服硝酸酯制剂。，然后改用

55、口服硝酸酯制剂。从从1020gmin开始，以后监测血压、开始，以后监测血压、心率、临床症状。心率、临床症状。允许血压正常者平均动脉压下降允许血压正常者平均动脉压下降10，或，或高血压者平均动脉压下降高血压者平均动脉压下降30%。63肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座硝酸甘油使用注意事项硝酸甘油使用注意事项 低血压反应，收缩压低血压反应，收缩压低血压反应，收缩压低血压反应，收缩压90mmHg200g200gminmin滴注无效，则低血压危险极大。应考滴注无效，则低血压危险极大。应考滴注无效，则低血压危险极大。应考滴注无效，则低血压危险极大。应考虑使用其他药物替换。虑使用其他药物替换。虑使用其他药物替

56、换。虑使用其他药物替换。 下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右下壁心梗时常伴有右心室梗塞，病人依赖右心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心室前负荷，维持心输出量。若发生低血压、心动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，心动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，心动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，心动过缓时应终止用药，抬高下肢快速输液，给予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注给予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注给予阿托品；给予中药参脉注

57、射液，参附注给予阿托品；给予中药参脉注射液，参附注射液（首选）有良好效果。射液（首选）有良好效果。射液（首选）有良好效果。射液（首选）有良好效果。64肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量。凡无治疗禁忌症的病人，均应及早常规应用。尤其对高交感状态，血压高、心率快的前壁心肌梗死有显著效果。65肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座受体阻滞剂受体阻滞剂另外心率减慢导致的舒张期延长可以增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注。心率50次/分时当停药（心率60次/分时如无不适而血压降低可继续使用）对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面

58、积，降低急性期病死率有肯定的疗效。66肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座受体阻滞剂受体阻滞剂使未溶栓的病人梗塞面积减小，并发症发生率降低。使溶栓病人再梗塞率及再缺血发生率降低，并可以作梗塞后长期治疗，数月，数年，减少远期死亡率。 67肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座受体阻滞剂治疗的禁忌证受体阻滞剂治疗的禁忌证 心率60次min；动脉收缩压100mmHg；中重度左心衰竭(KilliP 级)，轻度左心衰不是由于血压高，心率快的高交感状态所致者，会加重症状，要注意观察；二、三度房室传导阻滞或PR间期0.24s；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良 。68肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座常用的常用的

59、受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔 （倍他乐克） 初用12.5mg, 25-50mg，每日2次或3次用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，受体阻滞剂亦可静脉使用。美托洛尔静脉注射剂量为5mg次，间隔5min后可再给予1-2次，继口服剂量维持。有关国人静脉注射受体阻滞剂治疗AMI疗效及安全性的大规模临床试验正在进行中 69肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座相对禁忌证相对禁忌证 哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病。 70肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑；减轻

60、心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。血压高于90/60mmHg时才可使用几个大规模临床随机试验如ISIS-4、GISSI3、SMILE和CCS1研究已确定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。 71肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用开始使用ACEIACEI。ACEIACEI使用的剂量和时限应视患者使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说，情况而定，一般来说，

61、AMIAMI早期早期ACEIACEI应从低剂量应从低剂量开始逐渐增加剂量。开始逐渐增加剂量。 例如初始给予卡托普利（首选）例如初始给予卡托普利（首选）6.25mg6.25mg作为试验作为试验剂量，一天内可加至剂量，一天内可加至12.5mg12.5mg或或25mg25mg，次日加至，次日加至12.5-25mg12.5-25mg，每日，每日2 2次或每日次或每日3 3次。次。 对于对于4-64-6周后无并发症和无左心室功能障碍的周后无并发症和无左心室功能障碍的AMIAMI患者，可停服患者，可停服ACEIACEI制剂；若制剂；若AMIAMI特别是前壁心肌特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，梗死合并左

62、心功能不全，ACEIACEI治疗期应延长。治疗期应延长。 72肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座ACEI的禁忌证的禁忌证 AMI急性期动脉收缩压90mmHg；临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐265umolL)；有双侧肾动脉狭窄病史者;对ACEI制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。 73肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗 介入治疗 74肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷(

63、cIopidogrel)是目前临床上常用的抗血小板药物。 75肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座阿司匹林阿司匹林 通过抑制血小板内的血栓素A2(TxA2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板产生，而当新生血小板占到整体的10时，血小板功能即可恢复正常，所以阿司匹林需每日维持服用。 76肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座阿司匹林阿司匹林阿司匹林口服的生物利用度为70左右，12h内血浆浓度达高峰，半衰期随剂量增加而延长。AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。

64、3d后改为小剂量50-150mgd维持。 77肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷 噻氯匹定噻氯匹定主要抑制主要抑制ADPADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。 口服后口服后242448h48h起作用，起作用，3 35d5d达高峰。开始服用达高峰。开始服用的剂量为的剂量为250mg250mg，每日，每日2 2次，次，1 12 2周后改为周后改为250mg,250mg,每日每日1 1次维持。次维持。 该药起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床该药起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况情况( (如如AMIAMI溶栓前溶栓前) )，多用于对阿司匹林过敏或，多用于

65、对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMIAMI患者。患者。 该药的主要副反应是中性粒细胞及血小板减少，该药的主要副反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时需注意经常检查血象，一旦出现上述副作应用时需注意经常检查血象，一旦出现上述副作用应立即停药。用应立即停药。 78肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷（波力维）是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，副反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。STENT术前予300mg，以

66、后75mg维持三个月。 79肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座抗凝治疗普通肝素抗凝治疗普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。 对于对于STST段抬高的段抬高的AMIAMI，肝素作为溶栓治疗的辅助，肝素作为溶栓治疗的辅助用药。用药。 对于非对于非STST段抬高的段抬高的AMIAMI，静脉滴注肝素为常规治，静脉滴注肝素为常规治疗。疗。 一般使用方法是先静脉推注一般使用方法是先静脉推注5000U5000U冲击量，继之冲击量，继之以以1000U1000Uh h维持静脉滴注，每维持静脉滴注，每46h46h测定测定1 1次次aPTTaPTT或或ACTAC

67、T，以便于及时调整肝素剂量，保持其，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的凝血时间延长至对照的1.5-2.01.5-2.0倍。倍。 80肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座普通肝素不同用法普通肝素不同用法对于因就诊晚已失去溶拴治疗机会，临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗临床判断梗死相关血管未能再通的患者，肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分证据。相反对于大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向。此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。81肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座低分子量肝素低分子量肝素 低分子量肝素为普通肝素的一个片段，平均分子量约在4000-6500之间，它的作用是普通肝素

68、的2-4倍，从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。国际多中心随机临床试验研究研究已证明低分子量肝素在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素 。82肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肝素与低分子量肝素肝素与低分子量肝素鉴于低分子肝素较肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点。建议可用低分子量肝素代替普通肝素。83肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示，无论是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率，对部分患者甚至有害，这可能与该药反射性增加心

69、率，抑制心脏收缩力和降低血压有关。因此，在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物。84肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座洋地黄制剂洋地黄制剂 AMI 24hAMI 24h之内一般不使用洋地黄制剂，对于之内一般不使用洋地黄制剂，对于AMIAMI合合并左心衰竭的患者并左心衰竭的患者24h24h后常规服用洋地黄制剂是否后常规服用洋地黄制剂是否有益也一直存在争议。有益也一直存在争议。 目前一般认为，目前一般认为，AMIAMI恢复期在恢复期在ACEIACEI和利尿剂治疗和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。 对于对于AMIAMI左心衰竭并发

70、快速心房颤动的患者，使左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射西地兰用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射西地兰0.4mg0.4mg，此后根据情况追加，此后根据情况追加0.2-0.4mg0.2-0.4mg，然后口服，然后口服地高辛维持。地高辛维持。 85肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 调脂治疗调脂治疗 他汀类药物的调脂作用他汀类药物的调脂作用 改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增 殖殖 减少斑块处的炎症反应减少斑块处的炎症反应 结果：稳定斑块结果：稳定斑块 86肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座 常用药物及推荐剂量常用药

71、物及推荐剂量 ACS患者越早应用他汀类药物越好患者越早应用他汀类药物越好 洛伐他汀洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀辛伐他汀 10-80mg/d 氟伐他汀氟伐他汀 10-80mg/d 阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80mg/d87肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座其他药物其他药物镁目前不主张常规补镁治疗。以下临床情况补充镁治疗可能有效： AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者。 AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。 出现室速，心电图以基线为轴上下翻转时用镁盐（潘南金）88肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座葡萄糖葡萄糖胰岛素胰岛素钾

72、溶液静脉滴注钾溶液静脉滴注(GIK) 大剂量静脉滴注GIK(25葡萄糖十胰岛素50IUL十氯化钾80mmo1L，以1.5mlkg1h1速率滴注24h) 低剂量静脉滴注GIK(10葡萄糖十胰岛素20IUL十氯化钾50mmolL，以1mlKg1h1速率滴注)治疗AMI均可降低复合心脏事件的发生率。研究结果提示，在AMI早期用GIK静脉滴注及进行代谢调整治疗是可行的。 89肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心梗并发症 急性左心衰急性左心衰 心源性休克心源性休克 右室梗死和右心衰右室梗死和右心衰 心律失常心律失常 机械性并发症机械性并发症 AMI AMI机械性并发症为心脏破裂，包括左室游离壁破裂、机械

73、性并发症为心脏破裂，包括左室游离壁破裂、空间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂等。需手术治疗，空间隔穿孔、乳头肌和邻近的腱索断裂等。需手术治疗，药物治疗死亡率高。药物治疗死亡率高。 栓塞栓塞 动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 可反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。可反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。 90肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座非非ST段抬高的段抬高的AMI的危险性分层的危险性分层 1低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。 2中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。不伴有心电图改变或ST段压低1mm；ST段压

74、低1mm 3高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压。 91肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座非非ST段抬高的段抬高的AMI的药物治疗的药物治疗 临床资料显示，约一半的AMI患者有心肌坏死酶学证据，但心电图上表现为ST段压低而非抬高。患者的最初药物治疗除了避免大剂量溶栓治疗外，其他治疗与ST段抬高的患者相同。 92肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座非非ST段抬高的段抬高的AMI的药物治疗的药物治疗1血小板膜糖蛋白(GP)ba受体拮抗剂：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班。2低分子量肝素：由于其使用方便，不需监测凝血时间，不会产生普通肝素引起的血小板减少症的情况，故已主张用低分子量肝素替代普通肝素

75、治疗非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者。 93肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座介入治疗介入治疗 较为稳妥的策略应是首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层。低危险度的患者可择期行冠状动脉造影和介入治疗。对于中危险度和高危险度的患者紧急介入治疗应为首选。而高危险度患者合并心原性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。94肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座中医治疗中医治疗 总其发病基本病因为心脉不畅，心神失养。而心血瘀阻，心神失调是其发病的本质。病属虚实挟杂之证。95肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座针刺治疗针刺治疗 针刺治疗急性心肌梗死合并心律失常的治疗原则是“理气通脉、养心安神”。其关键是

76、选穴准确，严格按手法要求进行操作，手法须规范，刺激量必须适度。96肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座针刺治疗针刺治疗通过临床试验，拟定二组穴方：内关、神门、三阴交。用于快速性心律失常。人中，膻中，心俞。用于慢速性心律失常 。97肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座针刺方法针刺方法内关穴，疾入,令针感向上传导；三阴交，直刺疾入0.81.2寸， 施捻转提插补法，令针感向下传导；神门穴，疾入. 令针感向上传导为佳。 98肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座针刺方法针刺方法人中向鼻中膈斜刺0.5寸,雀啄手法；膻中，向上斜刺0.51.0寸，提插捻转补法；心俞，向脊柱斜刺0.51.5寸，捻转补法。 其心律失常发生时，即行

77、针刺，稳定或停发之际，每日上、下午各施针一次。 99肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座中药治疗中药治疗心气不足型补益心气，选方补心丹、生脉散加减（黄芪、党参、人参、黄精、太子参。）心血瘀阻型活血化瘀，选川芎、赤芍、丹参、当归、红化、桃仁、延胡索、蒲黄。痰浊闭阻型豁痰化浊，选方二陈汤、温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤（陈皮、半夏、瓜蒌、竹茹、薤白、甘草。）100肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座中药治疗中药治疗 心阴虚损型心阴虚损型滋养心阴，选方天王补心丹、生滋养心阴，选方天王补心丹、生脉散（生地、玄参、麦冬、石斛、太子参、茯苓、脉散（生地、玄参、麦冬、石斛、太子参、茯苓、炙甘草。）炙甘草。） 气滞心胸型气滞心胸

78、型理气止痛，选方柴胡疏肝散（柴理气止痛，选方柴胡疏肝散（柴胡、香附、降香、延胡索、枳壳、郁金。）胡、香附、降香、延胡索、枳壳、郁金。） 寒凝心脉型寒凝心脉型宣痹通阳，选方瓜蒌薤白桂枝汤宣痹通阳，选方瓜蒌薤白桂枝汤（枳实、细辛、干姜、薤白、桂枝。）（枳实、细辛、干姜、薤白、桂枝。） 心阳衰脱型心阳衰脱型温补心阳，回阳救逆，选方参附温补心阳，回阳救逆，选方参附汤、生脉散、四逆汤加减（生晒参、附子、肉桂、汤、生脉散、四逆汤加减（生晒参、附子、肉桂、干姜。）干姜。）101肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座中药治疗参脉注射液中药治疗参脉注射液参脉注射液由人参、麦冬组成，有较强的扩张冠状动脉，增强心肌供血及改

79、善心肌微循环作用，从而改善心肌营养代谢，改善心肌细胞膜Ca+2、Na+通道功能，对本病的血流动力学效应的运动耐量均有明显影响。促进DNA和RNA的合成，并能提高血浆中CAMP值，抑制血小板聚集，此尽纤溶。减轻心肌纤维、线粒体和细胞膜损伤，尤其是抗OFR效应。 102肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座中药治疗中药治疗参脉注射液参脉注射液治疗心源性休克 首先使用参脉注射液100ml静脉推注，再用参脉注射液100200ml静脉滴注，每天1次，2周为一疗程，用2个疗程后减量至40ml静脉滴注，每天1次，维持2周。防止溶栓再灌注损伤 参脉注射液20ml5%GS250ml静点，2小时内滴完，连用5天。降低AM

80、I患者住院期间病死率、严重心功能不全及心律失常发生率。 103肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座参附注射液能够救逆固脱。 用法20ml静脉缓注，并用参附注射液100ml静点。葛根注射液 葛根注射液具有抗氧化，清除自由基作用，可用于防治心律失常。临床观察该药还具有受体阻滞剂作用，但没有负性肌力作用。 葛根注射液0.4g加入5GS或NS250ml中静点，每天1次。 104肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座非ST段抬高性心肌梗死处方 美托洛尔美托洛尔12.5mg 12.5mg 每天每天2 2次口服或者首次次口服或者首次25mg25mg 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片首次首次300mg300mg嚼服嚼服每天每天

81、1 1次口服，以次口服，以后后100mg100mg每天每天1 1次口服次口服 辛伐他汀辛伐他汀20mg 20mg 每天每天1 1次晚餐时口服次晚餐时口服 依那普利依那普利5mg 5mg 每天每天2 2次次 低分子肝素低分子肝素5000U5000U每天每天2 2次皮下注射次皮下注射10101414天天 5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液150ml150ml加多巴分丁胺加多巴分丁胺20mg20mg硝酸硝酸甘油甘油l0mgl0mg静脉滴注静脉滴注15-2015-20滴滴/ /每分每分105肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座10葡萄糖注射液500ml+胰岛素10U+10氯化钾10ml 静脉滴注 每天1次门冬酸

82、钾镁 20ml 710天 中药 生（参）脉、 丹参等静脉滴注106肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座ST段抬高性心肌梗死 美托洛尔美托洛尔25mg 25mg 每天每天2 2次口次口服服 卡托普利卡托普利12.5mg12.5mg每天每天3 3次次口服口服 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片首次首次300mg300mg嚼服嚼服每天每天1 1次口服，次口服，以后以后100mg100mg每天每天1 1次口服次口服 辛伐他汀辛伐他汀20mg 20mg 每天每天1 1次晚次晚餐时口服餐时口服 低分子肝素低分子肝素5000u5000u每天每天2 2次次皮下注射皮下注射 ,10 ,101414天天 0.90.9氯化钠注

83、射液氯化钠注射液100ML100ML尿激酶尿激酶150150万万U U静脉滴注静脉滴注3030分钟内滴完分钟内滴完 5 5 葡萄糖注射液葡萄糖注射液150ml150ml加多巴分丁胺加多巴分丁胺20MG20MG硝酸硝酸甘油甘油l0mgl0mg静脉滴注静脉滴注15-2015-20滴滴/ /每分每分 1010葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml+500ml+ 胰岛素胰岛素l0U+l0l0U+l0氯化钾氯化钾 l0MLl0ML静脉滴注静脉滴注, ,每天一次每天一次,7,71010天天107肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座出院前评估出院前对心肌梗塞进行危险评估，并左心室射血分数测定出院带药。左心室功能的评估(劳力性呼吸困难）肺部罗因，心脏扩大，左心室射血分数小于40%比较敏感。108肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座出院预防对患者及其家属进行卫生宣传教育，使患者和家属对本病有所认识，了解各种防治措施的意义，使之减少对疾病的顾虑，在防治中能积极予以配合。安排合理膳食，以降低总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量 （控制血脂）吸烟者应力劝戒除 适当的体力活动和锻炼 109肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座出院预防合并高血压或糖尿病者，应予以控制。 抗血小板治疗。 应用受体阻滞剂。 110肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座谢 谢111肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座肖伟急性心肌梗死诊断和治疗讲座