变态心理学4心境障碍(唐)

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1、心心 境境 障障 碍碍 唐云翔唐云翔第二军医大学心理咨询中心第二军医大学心理咨询中心 Email: Email: QQ:924746923QQ:924746923 一一. . 概述概述 名称、概念、分类、流行学、病因名称、概念、分类、流行学、病因 二二. . 临床特点与诊断临床特点与诊断 临床特点、诊断标准、鉴别诊断临床特点、诊断标准、鉴别诊断 三三. . 治疗处理治疗处理 躁狂发作的治疗和处理躁狂发作的治疗和处理 抑郁发作的治疗和处理抑郁发作的治疗和处理 双相障碍的治疗和处理双相障碍的治疗和处理 预防复发预防复发 持续性心境障碍的治疗和处理持续性心境障碍的治疗和处理 四、抑郁症的心理治疗四、

2、抑郁症的心理治疗概概 述述一、定义一、定义n 以显著而持久的情感或心境改变为主要特征以显著而持久的情感或心境改变为主要特征n 临临床床上上表表现现为为情情感感高高涨涨或或低低落落，伴伴有有相相应应 的认知和行为改变的认知和行为改变n 可有精神病性症状可有精神病性症状n 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解有反复发作的倾向，间歇期完全缓解概概 述述二、分类和流行病学二、分类和流行病学（一）分类（一）分类1.1.抑郁症（单次、反复发作）抑郁症（单次、反复发作）2.2.躁狂症（单次、反复发作）躁狂症（单次、反复发作）3.3.双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环）4.

3、4.环性心境障碍环性心境障碍 5.5.恶劣心境恶劣心境6.6.其它其它 以上以上5 5种心境障碍的各自亚型分类如下：种心境障碍的各自亚型分类如下： 30 30 躁狂发作躁狂发作 30.1 轻性躁狂症轻性躁狂症 （轻躁狂）（轻躁狂） 30.2 无精神病性症状的躁狂症无精神病性症状的躁狂症 30.3 有精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症 30.4 复发性躁狂复发性躁狂 30.41 复发性躁狂复发性躁狂, 目前为轻躁狂目前为轻躁狂 30.42 复发性躁狂复发性躁狂, 目前为无精神病性症状躁狂目前为无精神病性症状躁狂 30.43 复发性躁狂复发性躁狂, 目前为有精神病性症状躁狂目前为有精神病性

4、症状躁狂 30.9 其他或待分类的躁狂其他或待分类的躁狂 31 31 双相障碍双相障碍 31.1 双相障碍，目前为轻躁狂双相障碍，目前为轻躁狂 31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 31.4 双相障碍，目前为轻抑郁双相障碍，目前为轻抑郁 31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 31.7 双相障碍，目前为混合性发作双相障碍，目前为混合性发作

5、31.9 其他或待分类的双相障碍其他或待分类的双相障碍 31.91 双相障碍，目前为快速循环发作双相障碍，目前为快速循环发作 注：注： 其中其中 躁狂发作重于抑郁发作的躁狂发作重于抑郁发作的,称为双相称为双相型；型； 抑郁发作重于躁狂发作的，抑郁发作重于躁狂发作的， 称为双相称为双相型。型。 32. 32. 抑郁发作抑郁发作 32.1 轻性抑郁症轻性抑郁症 ( 轻抑郁轻抑郁 ) 32.2 无精神病性症状的抑郁症无精神病性症状的抑郁症 32.3 有精神病性症状的抑郁症有精神病性症状的抑郁症 32.4 复发性抑郁症复发性抑郁症 32.41 复发性抑郁症复发性抑郁症 , 目前为轻抑郁目前为轻抑郁 3

6、2.42 复发性抑郁症复发性抑郁症 , 目前为无精神病性症状的抑郁症目前为无精神病性症状的抑郁症 32.43 复发性抑郁症复发性抑郁症 , 目前为有精神病性症状的抑郁症目前为有精神病性症状的抑郁症 32.9 其他或待分类的抑郁症其他或待分类的抑郁症 33. 33. 持续性心境障碍持续性心境障碍 33.1 环性心境障碍 33.2 恶劣心境 33.3 其他或待分类的心境障碍F临床上临床上, ,将只有抑郁发作将只有抑郁发作( (而无躁狂发作而无躁狂发作史史),),或只有躁狂发作或只有躁狂发作( (而无抑郁发作史而无抑郁发作史) )的称为单相情感性精神障碍。将既有躁的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂

7、发作，又有抑郁发作的称为双相情感狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍性精神障碍。F单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见狂少见。不同分类系统不同分类系统分类依据分类依据分类系统分类系统病因分类病因分类原发性原发性 / 继发性继发性 、 心因性心因性 / 内因性内因性症状分类症状分类单相单相 / 双相双相 、 精神病性精神病性 / 神经症性神经症性病程分类病程分类急性发作性急性发作性 / 慢性复发性慢性复发性年龄分类年龄分类儿童青少年期、更年期、老年期儿童青少年期、更年期、老年期心境障碍（情感性精神障碍）的其他分类系统心境障碍（情感性精神障碍）的其他分

8、类系统 患病率：患病率：1992 1992 终生患病率终生患病率0.0830.083，时点患病率，时点患病率0.0520.052 江西江西 抑郁症终生患病率抑郁症终生患病率1.15%1.15%，时点患病率，时点患病率0.950.95 国外国外 心境障碍终生患病率心境障碍终生患病率3 325%25%，双相，双相0.50.51%1% 性性 别：男别：男: :女为女为1:2 1:2 ，年龄，年龄20204040岁（女早于男）岁（女早于男） 起起 病：躁狂病：躁狂- -急、亚急，抑郁急、亚急，抑郁- -缓慢（秋、冬）缓慢（秋、冬） 病病 程：躁狂程：躁狂3 3个月，抑郁个月，抑郁6 6个月，发作性个月

9、，发作性 预预 后：后：151520%20%慢性慢性流行病学流行病学病因和发病机理病因和发病机理1.1.遗传因素遗传因素家家系系调调查查、双双生生子子、寄寄养养子子、分分子子遗遗传传学学研研究究，心心境境障障碍碍与与2 2、3 3、4 4、7 7、9 9、1010、1111、2222及及X X染染色色体上的遗传标记的连锁研究体上的遗传标记的连锁研究2.2.神经生化改变神经生化改变5-HT5-HT、NENE、DADA、GABAGABA3.3.功能异常功能异常 HPAHPA轴和轴和HPTHPT轴轴病因和发病机理病因和发病机理4.4.脑电生理改变脑电生理改变 睡眠特点、脑电图改变睡眠特点、脑电图改变

10、5.5.神经影像变化神经影像变化 结构性改变、功能性改变结构性改变、功能性改变6.6.心理社会因素心理社会因素 应激性生活事件、经济状况、女性应激性生活事件、经济状况、女性临床表现临床表现 主要临床表现主要临床表现- - 情感高涨或低落情感高涨或低落- - 伴有相应的认知和行为改变伴有相应的认知和行为改变- - 可有精神病性症状可有精神病性症状- - 间歇期精神状态基本正常间歇期精神状态基本正常- - 具有复发倾向，大多可缓解具有复发倾向，大多可缓解- - 预后较好预后较好躁狂发作躁狂发作F躁狂发作躁狂发作 情感高涨、思维奔逸、活动增多、情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其他症状躯体症状

11、、其他症状情感高涨情感高涨F主观体验良好主观体验良好F有一定感染力有一定感染力F情绪不稳情绪不稳F愤怒、易激惹、敌意愤怒、易激惹、敌意F自我评价过高、夸大妄想自我评价过高、夸大妄想思维奔逸思维奔逸F思维非常敏捷思维非常敏捷F思维内容丰富思维内容丰富F感到舌头在和思维赛跑感到舌头在和思维赛跑F意念飘浮意念飘浮活动增多活动增多F动作快速敏捷动作快速敏捷F活动明显增多活动明显增多F但常虎头蛇尾、有始无终、一事但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成无成F社交活动多，随便请客社交活动多，随便请客躯体症状躯体症状F交感神经亢进的症状交感神经亢进的症状F食欲增加食欲增加F性欲亢进性欲亢进F睡眠需求减少睡眠需求减少

12、其他症状其他症状F主动和被动注意力均有增强主动和被动注意力均有增强F但不能持久，易被周围事物所吸收但不能持久，易被周围事物所吸收F可有片断幻觉、妄想可有片断幻觉、妄想F谵谵妄妄性性躁躁狂狂：意意识识障障碍碍、错错觉觉、幻幻觉觉、思思维不连贯维不连贯F轻轻躁躁狂狂：症症状状类类似似，但但无无精精神神病病性性症症状状，对社会功能影响轻对社会功能影响轻躁狂发作常用量表躁狂发作常用量表 1.倍克倍克-拉范森量表拉范森量表（BRMS，Bech-Rafaelsen Mania Ra-ting Scale) 共共11项，项，05 分无明显躁狂症状；分无明显躁狂症状；620分有肯定躁狂症状；分有肯定躁狂症状；

13、22分分 以上严重躁狂。以上严重躁狂。 2.其他其他: 躁狂状态评定量表躁狂状态评定量表(BiegelMurphy) 改良躁狂状态评定量表改良躁狂状态评定量表（Blackbarn) 11项躁狂评定量表项躁狂评定量表（Young)等。抑郁发作抑郁发作F抑郁发作抑郁发作 情感低落、思维迟缓、意志活情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、其他症状动减退、躯体症状、其他症状 情感低落情感低落F终日忧心忡忡、长吁短叹终日忧心忡忡、长吁短叹F任何事情都提不起劲任何事情都提不起劲F悲观绝望悲观绝望F自我评价低、感觉差自我评价低、感觉差F自责、内疚感、罪恶妄想自责、内疚感、罪恶妄想思维迟缓思维迟缓F联想速

14、度缓慢，反应迟钝，感到脑子联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了不能用了F言语减少，语速减慢，声音低沉，思言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力下降考问题困难，工作和学习能力下降意志活动减退意志活动减退F意志活动显著持续抑制意志活动显著持续抑制F行为缓慢行为缓慢F生活被动生活被动F不想做事不想做事F不愿与周围人接触交往不愿与周围人接触交往F不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好F有消极自杀的观念或行为有消极自杀的观念或行为躯体症状躯体症状F常见常见F睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡F食欲下降食欲下降F身体任何部位的

15、疼痛身体任何部位的疼痛F自主神经功能失调自主神经功能失调其他症状其他症状F人格解体人格解体F现实解体现实解体F强迫症状强迫症状F老年抑郁症老年抑郁症抑郁发作常用量表抑郁发作常用量表(1)(1) (1) (1) 自评量表自评量表 抑郁自评量表抑郁自评量表 (SelfRating Depression Scale, SDS, Zung 1965) 共共20项，分界值项，分界值41分，标准分分，标准分53分。大于此值有抑郁，分值越大，分。大于此值有抑郁，分值越大，抑郁越重。抑郁越重。 抑郁自评问卷抑郁自评问卷 ( Beck Depression Inventory, BDI, 又名培克抑郁自评量表)

16、 共共13项项, 04分无抑郁症状分无抑郁症状, 57分轻度抑郁分轻度抑郁, 815分中度抑郁分中度抑郁, 16分以上严重抑郁。分以上严重抑郁。 流调用抑郁自评量表流调用抑郁自评量表 (Center for Epidemiological Survey, Depression Scale, CESD) 共共20项，总分项，总分15分无抑郁症状，分无抑郁症状，1619分可能有抑郁症状，分可能有抑郁症状，20分肯定有抑郁症状。分肯定有抑郁症状。抑郁发作常用量表抑郁发作常用量表(2)(2) (2) (2) 医师用量表医师用量表( (他评量表他评量表) ) 汉密顿抑郁量表汉密顿抑郁量表 ( Hamil

17、ton Depression Scale, HAMD) 有有17项、项、21项和项和24项项3种。种。 24项量表：项量表：8分无抑郁，分无抑郁，20分有抑郁，分有抑郁，35分严重抑郁分严重抑郁 17项量表：项量表：7分无抑郁，分无抑郁，17分有抑郁，分有抑郁，24分严重抑郁分严重抑郁 HAMD 要作因子分析，共有要作因子分析，共有7因子组成。因子组成。F MontgomeryAsberg抑郁量表抑郁量表（MADS) 共共10项，要分析总分和单项分。项，要分析总分和单项分。F 纽卡斯尔抑郁诊断量表纽卡斯尔抑郁诊断量表 ( Newcastle Depression Index, NDI ) 有有

18、10项、项、35项项2种。种。 10项量表：总分项量表：总分6分为界限分，分为界限分，6分为内因性抑郁；分为内因性抑郁；5分为可分为可疑疑 内因性抑郁；内因性抑郁； 4分为抑郁性神经症。分为抑郁性神经症。 抑郁发作常用量表抑郁发作常用量表( (3)3) （3）用于疾病诊断的配套量表 “情感 性障碍和精神分裂症检查提纲 ( Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS) ”。 由Spitzer 等为功能性精神障碍研究用诊断量表 ( RDC)配套设计的评定量表，可用于躁狂症和抑郁症的临床诊断。双相障碍双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发

19、作交替出现躁狂和抑郁发作 分型分型: : 型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重 型：抑郁发作严重，躁狂发作轻型：抑郁发作严重，躁狂发作轻混合发作混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中 同时出现，通常在同时出现，通常在M M和和D D的快速转相时的快速转相时 发生，较少见发生，较少见快速循环发作快速循环发作：过去过去1212月中，至少有月中，至少有4 4次心境障次心境障 碍发作碍发作双相障碍双相障碍环性心境障碍环性心境障碍F心心境境高高涨涨与与低低落落反反复复交交替替出出现现，但但程程度度较较轻轻，不不符符合合躁躁狂狂或或抑抑郁

20、郁发发作作的的诊诊断断标标准准F持持续续性性心心境境不不稳稳定定，这这种种心心境境波波动动与与应应激无关，与患者的人格特征有关激无关，与患者的人格特征有关恶劣心境障碍恶劣心境障碍F以持久的心境低落为主的轻度抑郁以持久的心境低落为主的轻度抑郁F从不出现躁狂从不出现躁狂F伴伴焦焦虑虑、躯躯体体不不适适和和睡睡眠眠障障碍碍、无无精精神神运运动动性性抑抑制制、无无精精神神病病性性症症状状，生生活活不不受受严严重影响重影响F持续持续2 2年以上，期间缓解期不超过年以上，期间缓解期不超过2 2个月个月诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 诊断时应注意下列几点诊断时应注意下列几点：F正正确确掌掌握握诊诊断断标标准准

21、（症症状状标标准准、严严重重程程度度、病病程程标准及排除标准）标准及排除标准）F幻幻觉觉、妄妄想想、思思维维形形式式障障碍碍，甚甚至至紧紧张张症症状状等等并并非为精神分裂症所特有非为精神分裂症所特有F欣快不是躁狂症必备症状欣快不是躁狂症必备症状F情感低落并非情感淡漠情感低落并非情感淡漠F首先重视纵向病程，其次是横断面症状首先重视纵向病程，其次是横断面症状F勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断要点诊断要点F临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现F病程特点：发作病程特点：发作- -缓解病程，抑郁与躁狂交替缓解病程

22、，抑郁与躁狂交替 发作则更有利于诊断发作则更有利于诊断F家族史：阳性家族史家族史：阳性家族史鉴别诊断鉴别诊断继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点: :F前前者者有有器器质质性性疾疾病病或或服服药药史史，体体检检和和实实验验室室检检查查有阳性发现有阳性发现F前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍F前前者者心心境境障障碍碍的的症症状状与与原原发发躯躯体体疾疾病病呈呈平平行行消消长长关系关系F前者既往无心境障碍发作史前者既往无心境障碍发作史诊断诊断躁狂发作躁狂发作 【症状标准】【症状标准】 以情绪高涨或易激惹为主，并至

23、少有下列以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需项（若仅为易激惹，至少需4项）症状：项）症状： （1）注意力不集中或随镜转移；）注意力不集中或随镜转移； （2）语量增多；）语量增多； （3）思维奔逸（语速增长、言语急促等）、联想加快或意念飘忽；）思维奔逸（语速增长、言语急促等）、联想加快或意念飘忽； （4）自我评价过高或夸大；）自我评价过高或夸大； （5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动； （6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）； （

24、7）睡眠减少；）睡眠减少； （8）性欲亢进。）性欲亢进。【严重标准】【严重标准】 严重损害社会功能严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】【病程标准】 （1） 符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续1周；周； （2） 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若 同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁 狂发作标准至少狂发作标准至少1周。周。 【排除标准】【排除标准】 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成

25、瘾物质所致躁狂。排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。病例一（病史简介）病例一（病史简介） 王某王某 男男 31岁岁 职工职工 高中文化高中文化 两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买20002000元假手饰送亲友。每天打数元假手饰送亲友。每天打数1010次电话，清晨次电话，清晨5 5时约朋友谈心。时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续

26、近2 2月，因管理困月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3 3个月个月后，显进出院。出院诊断后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）情感性精神障碍（躁狂发作）”。出。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。院后缓解良好，另找工作，并胜任。 以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装易激惹，常与妻子、邻居争

27、吵。挥霍无度，一天买西装2 2套、休闲套、休闲西服西服5 5件、衬衫件、衬衫5 5件、皮鞋件、皮鞋3 3双。自夸双。自夸“在上海没有我解决不了的问在上海没有我解决不了的问题题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2 2次入院。次入院。 入院体检、实验室检查正常，有家属精神病史。入院体检、实验室检查正常，有家属精神病史。 精神检查（略）。精神检查（略）。病例一（诊断与鉴别诊断）病例一（诊断与鉴别诊断） 症状标准症状标准 1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。 2.具有下列症状(标准8项中,至少34项): (1)语言增多; (2)自我评价过高; (3)精力充沛

28、、活动增多；(4)鲁莽行为、挥霍无度; (5)睡眠减少; (6)性欲亢进。 3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。 严重标准严重标准 损害社会功能，给他人造成不良后果。 病程标准病程标准 符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。 排除标准排除标准 无器质性障碍，无成瘾物质所致躁狂根据，无精神分裂症症状。 诊断：诊断： 心境障碍（复发性躁狂）心境障碍（复发性躁狂）30.4【症状标准】【症状标准】 以心境低落为主且至少持续以心境低落为主且至少持续2 2周，并至少有下列周，并至少有下列4 4项：项：诊断诊断抑郁发作（抑郁发作（1 1）（1

29、 1）兴趣或愉快感）兴趣或愉快感 缺乏；缺乏；（2 2）精力不足；）精力不足； （3 3）自我评价过低；）自我评价过低；（4 4）活动减少；）活动减少；（5 5）联想困难；）联想困难；（6 6）自杀言行；）自杀言行；（7 7）睡眠障碍；）睡眠障碍；（8 8）食欲不振；）食欲不振；（9 9）性欲减退）性欲减退 诊断诊断抑郁发作（抑郁发作（2 2）【严重标准】【严重标准】 严重损害社会功能严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。或给他人造成危险或不良后果。【病程标准】【病程标准】 （1） 符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续2周；周； （2） 可存在某些分裂性症状

30、，但不符合分裂症的诊可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。周。 【排除标准】【排除标准】 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。质所致抑郁。病例二病例二( (病史简介病史简介) ) 方某方某 女女 17岁岁 学生学生 高中文化高中文化 半年前因父母离婚半年前因父母离婚,出现情绪低落出现情绪低落,语言减少语言减少,上课思想不能集中上课思想不能集中,自自觉思考解题能力下降觉思考解题能

31、力下降,兴趣缺乏兴趣缺乏,不愿参加学校活动不愿参加学校活动,不愿与同学接触不愿与同学接触,失失眠、消瘦、食欲减退。期中考试成绩由原前眠、消瘦、食欲减退。期中考试成绩由原前20名，降至名，降至100名以外，感名以外，感到无脸见人，出现消极行为，用刀割腕自杀，送院抢救。到无脸见人，出现消极行为，用刀割腕自杀，送院抢救。 出院后不原再上学，终日卧床，自感出院后不原再上学，终日卧床，自感 “脑子生锈，已成废人脑子生锈，已成废人”。后被送区精神卫生中心门诊，诊断后被送区精神卫生中心门诊，诊断 “抑郁症抑郁症”。门诊服用氟西汀等，。门诊服用氟西汀等，抑郁症状好转。好转后，曾返校上课，但不能胜任学业。抑郁症

32、状好转。好转后，曾返校上课，但不能胜任学业。 近近1月余，因功课跟不上，情绪再度低落，对家长说：月余，因功课跟不上，情绪再度低落，对家长说：“活着没意活着没意思，太累，太痛苦，不如死了好。思，太累，太痛苦，不如死了好。” 遂被首次送住院治疗。遂被首次送住院治疗。 入院体检、实验室检查正常，否认精神病家属史。入院体检、实验室检查正常，否认精神病家属史。 精神检查（略）精神检查（略）病例二（诊断与鉴别诊断）病例二（诊断与鉴别诊断） 症状标准症状标准 1. 以情绪低落为主。 2. 具有下列症状（标准9项中，至少要有4项）： (1) 兴趣丧失（不愿参加活动和同学接触）; (2)精神运动性迟滞(语言减少

33、、终日卧床）； (3) 联想困难(思考能力下降,“脑子生锈”); (4)自杀行为; (5)失眠; (6)食欲减退、体重减轻。 3. 无内省力。 服用抗抑郁剂等曾有效。 严重标准严重标准 损害学习和社会功能，给本人造成生命之虞。 病程标准病程标准 符合症状标准持续2周以上（本患者起病半年，中途经治疗部分缓解，近1月症状加重）。 排除标准排除标准 排除精神分裂症、反应性精神病。F 诊断：诊断：抑郁症抑郁症 CCMD-3 ： 心境障碍（无精神病性症状的抑郁症）心境障碍（无精神病性症状的抑郁症）32.2双相障碍双相障碍 是指目前发作符合躁狂或抑郁标准是指目前发作符合躁狂或抑郁标准,而以前有过相而以前有

34、过相 反状态的发作（至少反状态的发作（至少1次）次）; 或患者处于躁狂或患者处于躁狂抑郁混抑郁混合发作状态合发作状态, 传统称为躁狂抑郁症传统称为躁狂抑郁症 ( 躁郁症躁郁症 )。 双相障碍诊断标准双相障碍诊断标准 (1) (1) 31.1 双相障碍，目前为轻躁狂双相障碍，目前为轻躁狂 目前发作符合 30.1 轻躁狂标准，以前至少有 1 次发作符合某 一型 抑郁标准。 31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 目前发作符合 30.2 无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发 作符合某 一型抑郁标准。 31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂

35、双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 目前发作符合 30.3 有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有 1 次发 作符合某 一型抑郁标准。 双相障碍诊断标准双相障碍诊断标准 (2) (2) 31.4 双相障碍，目前为轻抑郁双相障碍，目前为轻抑郁 目前发作符合32.1 轻抑郁标准，以前至少有1 次发作符合某一型躁狂 标准。 31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 目前发作符合32.2 无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1 次发作 符合某一型躁狂标准。 31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 目前发作符合32.3

36、 有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1 次发作 符合某一型躁狂标准。双相障碍诊断标准双相障碍诊断标准 (3) (3)31.7 双相障碍，目前为混合发作双相障碍，目前为混合发作【诊断标准】【诊断标准】 (1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2 周躁狂和抑郁症状均很突出； (2) 以前至少有1 次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。 双相障碍诊断标准双相障碍诊断标准 (4) (4) 31.9 其他或待分类的双相障碍其他或待分类的双相障碍 31.91 双相障碍，目前为快速循环发作双相障碍，目前为快速循环发作 过去12 月中，至少有4 次情感障碍发作,每次 发作符

37、合轻躁狂(30.1) 或躁狂发作(30) 、轻抑 郁(32.1)或抑郁发作(32), 或符合混合发作 (31.7) 标准。 病例三病例三( (病史简介病史简介) ) 谢某谢某 男男 52岁岁 工人工人 初中文化初中文化 17年前(35岁)时, 无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断 “双相情感性障碍（抑郁发作）”，住院2月余，显进出院，恢复工作。以后于38岁、43岁、48岁、50岁和51岁先后5次复发并住精神卫生中心治疗。 在过去6次住院中，前3次诊断 “双相情感性

38、障碍（抑郁发作）”，一次诊断 “情感性精神障碍（躁狂发作）”，后2次诊断 “双相情感性障碍（抑郁发作）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。 末次出院后（51岁）一直在家休养，言行基本正常。一月余前因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称 “本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，遂第7次被送入院。 入院体检及实验室检查正常，否认家属史。 精神检查（略）病例三（诊断与鉴别诊断）病例三（诊断与鉴别诊断） 1. 1. 病史：病史： 病程10余年，7次住院，均诊断为 “双相情感

39、性精神障碍”，有躁狂发作， 也有抑郁发作，而以抑郁发作为主。 2. 2. 本次：本次： 症状标准症状标准 以情绪高涨、兴奋激惹为主。 具有以下症状： （1） 语言增多； （2）自我评价过高； （3）睡眠减少; (4）有幻听； （5）行为冲动，有伤人企图。 严重标准严重标准 损害社会功能，给他人造成影响。 病程标准病程标准 本次发作持续超过一周 （一月以上）。 排除标准排除标准 排除精神分裂症等。 诊断：诊断： 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂发作 （ CCMD-3， 31.3）( (四四) ) 持续性心境障碍持续性心境障碍 1. 1. 环性心境障碍环

40、性心境障碍 ( (CyclothymiaCyclothymia) ) 是指心境高涨或低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁 狂或抑郁发作的诊断标准。 心境波动与生活应激无明显关 系，而与患者人格特征密切有关，过去称为 “环性人格环性人格”。 2. 恶劣心境障碍 (Dysthymic Disorder) 是指一种持久心境低落状态， 但不符合任何一型抑郁发作诊 断标准，从不出现躁狂，可伴有躯体不适和睡眠障碍，有求 治要求，社会功能受损不明显，过去称为 “抑郁性神经症抑郁性神经症”。环性心境障碍环性心境障碍(33.1) (33.1) 诊断标准诊断标准【症状标准】【症状标准】 反复出现心境高涨或低落，

41、但不符合躁狂或抑郁发作的症状 标准。【严重标准】【严重标准】 社会功能受损较轻。【病程标准】【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已2 年，但这2 年中，可有数月 心境正常间隙期。【排除标准】【排除标准】 (1) 心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其它 精神病性障碍的附加症状。 (2) 排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障 碍。恶劣心境恶劣心境(33.2) (33.2) 诊断标准诊断标准【症状标准】症状标准】 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同 时无躁狂症状。【严重标准】【严重标准】 社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标

42、准】【病程标准】 符合症状标准和严重标准至少已2 年，在这2 年中，很少有持 续 2个月的心境正常间隙期。【排除标准】【排除标准】 (1) 心境变化并非躯体病（如甲状腺机能障碍），或精神活性物质导致的 直接后果，也非精神分裂症或其他精神病性障碍的附加症状； (2) 排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性心境障碍），一旦符合相应的其 他类型心境障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。 (3) 排除抑郁性人格障碍。 鉴别诊断鉴别诊断与精神分裂症的鉴别要点与精神分裂症的鉴别要点F并非原发症状、精神运动不协调、病程、并非原发症状、精神运动不协调、病程、病前性格病前性格鉴别诊断鉴别诊断与心因性精神障碍鉴别要点与

43、心因性精神障碍鉴别要点F有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有生活事件、精神运动性迟缓不明显、有创伤体验有创伤体验鉴别诊断鉴别诊断抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点抑郁症与恶劣心境障碍鉴别要点F前前者者以以内内因因为为主主，家家族族史史明明显显，DSTDST、T3T3和和T4T4有有改变改变F前前者者临临床床上上精精神神运运动动性性迟迟滞滞症症状状明明显显，有有生生物物学特征性症状学特征性症状F前者有精神病性症状前者有精神病性症状F前者为自限性病程前者为自限性病程抑郁与抑郁症抑郁与抑郁症 正常悲伤演变到抑郁的过程正常悲伤演变到抑郁的过程正常的悲伤正常的悲伤隐性症状表现隐性症状表现 反应性抑郁反应性抑郁

44、 重性抑郁重性抑郁Holland (1997)1.1.反应的强度和持续时间过强和过长；反应的强度和持续时间过强和过长；2.2.与个人的实际情况不相称；与个人的实际情况不相称；3.3.与现实的实际情况不相称；与现实的实际情况不相称；4.4.从可以自控到不能自控，必须医学帮助从可以自控到不能自控，必须医学帮助5.5.从量变到质变；从正常反应到异乎寻常从量变到质变；从正常反应到异乎寻常情绪抑郁与抑郁症情绪抑郁与抑郁症识别抑郁症的重要性识别抑郁症的重要性个人、家庭、社会的高损失自杀和其他原因导致高死亡率共患疾病的风险因素完全的可治性抑郁症的严重性与患病现实抑郁症的严重性与患病现实1抑郁症成为影响人类健

45、康的第五大疾病，而抑郁症成为影响人类健康的第五大疾病，而且很快会升至第二位（且很快会升至第二位（2020年）年）世界卫生组织估计：全世界抑郁症患者世界卫生组织估计：全世界抑郁症患者 1.2-2.0亿亿西方国家抑郁症的患病率为西方国家抑郁症的患病率为 3-20% ；美国每；美国每年有年有1100万人患抑郁症，每年因抑郁症所造万人患抑郁症，每年因抑郁症所造成的损失超过成的损失超过200亿美元亿美元躯体疾患的患者中符合抑郁发作者高达躯体疾患的患者中符合抑郁发作者高达25-64%F国内调查：抑郁症患病率呈现上升趋势；国内调查：抑郁症患病率呈现上升趋势；F国内调查：国内调查：535名城市人口名城市人口

46、318人（人（60%） “最近有点烦最近有点烦” 124人（人（23.2%） 存在抑郁存在抑郁 从从20-60岁都有患病患者；平均岁都有患病患者；平均40岁岁 各种职业人群均出现患病现象各种职业人群均出现患病现象 女性（女性（30%）高于男性（）高于男性（10%）抑郁症的严重性与患病现实抑郁症的严重性与患病现实2 2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为抑郁症患者曾有自杀想法与行为 15%-25%抑郁症患者最终自杀成功抑郁症患者最终自杀成功 抑郁症的严重症状影响久远（常超过抑郁症的严重症状影响久远（常超过2周）周） 各年龄层次人群均可能罹患抑郁症各年龄层次人群均可能罹患抑郁症 严重的社会性损害，疾病

47、负担居第二位严重的社会性损害，疾病负担居第二位抑郁症的严重性与患病现实抑郁症的严重性与患病现实3知晓率、接受率、识别率、识别程度有待提高知晓率、接受率、识别率、识别程度有待提高抑郁症目前就诊与治疗情况不容乐观抑郁症目前就诊与治疗情况不容乐观大约三分之一者从未诊治（我国更多）大约三分之一者从未诊治（我国更多）大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生的重视大多数抑郁症状并未引起患者、家属、医生的重视被非精神科医生漏诊者高达被非精神科医生漏诊者高达60%综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视抑郁

48、症的严重性与患病现实抑郁症的严重性与患病现实4当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率 (15 国国)0.02.04.06.08.010.012.014.016.018.0抑郁发作抑郁发作未明确的抑郁障碍未明确的抑郁障碍心境恶劣心境恶劣抑郁障碍（总称）抑郁障碍（总称）广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍广场恐惧症广场恐惧症未明确的焦虑障碍未明确的焦虑障碍焦虑障碍（总称）焦虑障碍（总称）当前患病率当前患病率 (%) (%)ICD-10/CIDI 诊断名称诊断名称10.46.52.116.87.91.12.55.015.2(2.5% 依据依据 DSM-III

49、-R)WHO 1995; Sartorius et al 1996抑郁症与躯体疾病的伴发发生率抑郁症与躯体疾病的伴发发生率(%) 癌症癌症20-45%心血管疾病心血管疾病26-34%心肌梗死心肌梗死15-33%慢性疼痛慢性疼痛 33-35%帕金森氏病帕金森氏病 40%Keaton and Sullivan. J Clin Psychiatry 1990;5:3-11.抑郁症F到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO 1998）。F因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。F典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。F只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治

50、疗。FHirschfeld and Keller,1987综合性医院中的抑郁症F普通门诊病人： 9%F急性住院病人：30%FKatong W . J Clin Psychiatry 1990综合性医院中的抑郁症F抑郁症状被忽视的原因： 非特异性的躯体主诉 治疗的副作用 疾病自然的情绪反应综合性医院中的抑郁症F 抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。FRovner BW. JAMA 1991抑郁症和心脏病F15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。F Caney PM. Am J Cardiol 1987F Forr

51、ester AW. Int J Psychiatry 1992F Gonzalex MB. Depression 1996F Wells KB. Am J Psychiatry 1993抑郁症和肿瘤F 不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。F 肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。FMc Daniel JS. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:89-99.公众对抑郁症的认识现状公众对抑郁症的认识现状%（n n = 500= 500，上海）上海）青少年及成年的重性抑郁症与自杀F因重性抑郁症而住院

52、的成人中有15%的概率采取自杀F青少年自杀 在过去30年中上升三倍 在美国为继事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗F Robins and Kulbok. American Psychiatry Press 1988F Eisenberg L. Pediatr Ann 1984;13:47-53.老年抑郁症与自杀F患病率 在全部自杀成功者中占25% F自杀成功的比例较年轻人高 80%的自杀企图者为抑郁症患者F初级保健的重要性 自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊 自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊FConwell Y

53、. Cnisis 1994;15:153-54.重性抑郁症的心理社会后果F5年的前瞻性研究结果： 随访时已恢复2年的患者仍然具有广泛而严重的功能损害，包括与朋友及家人的关系、娱乐活动、性活动及对生活的整体满意度。 F Coryell W et al. Am J Psychiatry 1993;150:720-7抑郁症是否已经得到充分的治疗F重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。F可能的解释：医生对抑郁症漏诊；病人拒绝治疗或治疗的依从性低；在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择前者；担心副作用、其他禁忌症及药物的过量中毒问题。 FKeller MB et al.

54、Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66F抑郁症会对社会造成巨大负担F但其识别率和治疗率均相当低F抑郁症是可治疗的疾病F如治疗率增加，则抑郁症的间接开支可大大降低三三. . 心境障碍的治疗处理心境障碍的治疗处理 由于病因不明由于病因不明, 治疗处理以控制发作和预防复发为主。治疗处理以控制发作和预防复发为主。 ( (一一) ) 躁狂发作的治疗处理躁狂发作的治疗处理 1. 多数患者需住院治疗多数患者需住院治疗, 及时用药及时用药, 加强护理。加强护理。 2. 药物治疗药物治疗 (1) 锂盐锂盐 (2) 其他心境稳定剂其他心境稳定剂 (3) 抗精神病药抗精神病药 3. 电

55、抽搐治疗电抽搐治疗 躁狂发作的药物治疗（躁狂发作的药物治疗（1 1） (1) (1)锂盐锂盐 ( ( Lithium )Lithium ) 常用碳酸锂，片剂，每片常用碳酸锂，片剂，每片 250mg, 治疗剂量治疗剂量15002000mg/d,分分2-3次口服。次口服。 渐增法渐增法 ( 适用年老体弱者适用年老体弱者 ) 快增法快增法 ( 适用成年体健者适用成年体健者 ) 满负荷法满负荷法 (适用急性重症躁狂发作适用急性重症躁狂发作 ) 48 周为一疗程，维持治疗一年以上，有预防作用。周为一疗程，维持治疗一年以上，有预防作用。 治疗剂量与中毒剂量接近，须严密观察病情和副反应，并监测血浓治疗剂量与

56、中毒剂量接近，须严密观察病情和副反应，并监测血浓度。度。 治疗期间血锂浓度治疗期间血锂浓度 0.81.2 mmol/L, 维持治疗期间血锂浓度维持治疗期间血锂浓度 0.40.8 mmol/L。 躁狂发作的药物治疗（躁狂发作的药物治疗（2 2） (2) (2) 其他心境稳定剂其他心境稳定剂 卡马西平（卡马西平（Carbamazepine、得理多得理多) 片剂，每片100mg, 治疗剂量 4001400mg/d, 分2-3次口服。 需测血浓度，有效浓度 4.012.0ug/ml 丙戊酸钠丙戊酸钠 ( Sodium Valproate、德巴金德巴金 ) 片剂，每片100mg 、200mg, 胶丸 2

57、50mg 、500mg 治疗剂量 4001400mg/d，最高可至 1600mg/d。 丙戊酸镁丙戊酸镁 ( Magnesium Valproate ) 片剂，每片100mg 、 200mg 治疗剂量 4001400mg/d，最高可至 1600mg/d。 躁狂发作的药物治疗（躁狂发作的药物治疗（3 3） （3 3）抗精神病药抗精神病药 常用有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奥常用有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奥 氮平等，均可有效而快速控制躁狂发作。氮平等，均可有效而快速控制躁狂发作。 视病情需要，可与碳酸锂合用。视病情需要，可与碳酸锂合用。 ( (二二) ) 抑郁发作的治疗和处理抑郁发

58、作的治疗和处理 1. 及时就医，防止自杀，多数患者需住院治疗和护理及时就医，防止自杀，多数患者需住院治疗和护理。 2. 药物治疗药物治疗 (1) 三环类(TCA)及四环类抗抑郁剂 (2) 单胺氧化酶抑制剂 (MAOI) (3) 新一代抗抑郁剂 (SSRI等） 3. 电抽搐治疗电抽搐治疗 4. 心理治疗心理治疗常用抗抑郁药常用抗抑郁药(1)(1)分类分类药名药名规格规格剂量剂量三环类(TCAs)丙咪嗪 (Imipramine)片: 25mg50200mg阿米替林 (Amitriptyline)片: 25mg50250mg氯丙咪嗪 (Clomipramine)片：25mg针：25mg50250mg

59、多塞平 (Doxepin)片: 25mg50250mg四环类麦普替林 (Maprotiline)片: 25mg50200mg米安舍林 (Mianserin)片: 60mg 3090mg单胺氧化酶抑制剂(MAOI)吗氯贝胺 (Moclobemide)片:150mg300-600mg常用抗抑郁药（常用抗抑郁药（2 2）类别药名规格剂量选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)氟西汀 (Fluoxetine)胶囊: 20mg2060mg/d帕罗西汀 (Paroxetine)片: 20mg2060mg/d舍曲林 (Sertraline)片: 50、100mg50200mg/d西酞普兰 (Citalopr

60、am)片: 20、40mg2060mg/d氟伏沙明 (Fluvoxamine)片: 50 、100mg50200mg/d SNRI NaSSA万拉法新 (Venlafaxine)胶囊: 25、75mg75375mg/d米氮平 (Mirtazapine)片: 15 、 30mg1545mg/d曲唑酮 (Trazodone)片: 50mg100-300mg/dSSRI的临床疗效F优点优点 1.过量致死的可能降低 2.副作用大多轻微 3.对抑郁症及多数焦虑障碍有效，已证实的适应症有：惊恐障碍、社交焦虑障碍、 OCD、PTSD、 神经性贪食症F不足不足：开支过高 Preskorm SH. J Clin

61、 Psychiatry 1993 Dement WC. JAMA 1993 抑郁发作的治疗抑郁发作的治疗 电抽搐治疗电抽搐治疗 适用严重消极自杀或使用抗抑郁药无效患者。 610次为一疗程。电抽搐治疗后仍需药物维持治 疗。 心理治疗心理治疗抑郁症的不同阶段都需要心理治疗。包括：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、精神分析治疗、家庭治疗、婚姻、集体心 理治疗等。 心理治疗不仅对抑郁症的治疗有效，对预防抑郁症复发也有效果 ( (三三) ) 双相障碍的治疗和处理双相障碍的治疗和处理 双相障碍的治疗处理原则如下： 1. 多数患者需住院，及时予以治疗，加强护理。多数患者需住院，及时予以治疗，加强护理。 2

62、. 根据双相发作的当时状态予根据双相发作的当时状态予 以对症治疗和处理，即躁狂发作治疗躁狂以对症治疗和处理，即躁狂发作治疗躁狂（见上述）；（见上述）； 抑郁发作治疗抑郁（见上述）；抑郁发作治疗抑郁（见上述）； 混合发作常以心境稳定剂混合发作常以心境稳定剂（如锂盐、丙戊酸钠、卡马西平等）作为首选药物，并结合发作状态的特（如锂盐、丙戊酸钠、卡马西平等）作为首选药物，并结合发作状态的特点联合应用其他药物。点联合应用其他药物。 3. 双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换现象，因此，双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换现象，因此，治疗中对病情需严密观察，注意区分治疗中对病情需

63、严密观察，注意区分I型和型和II型，及时调整治疗方案。对双型，及时调整治疗方案。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗抑郁药外，常需合并锂盐治疗。相障碍的抑郁发作患者，除应用抗抑郁药外，常需合并锂盐治疗。 ( (四四) ) 预防复发预防复发 心境障碍心境障碍 (单相或双相情感性精神障碍单相或双相情感性精神障碍 ) 易反复发作易反复发作, 治疗缓解后需预治疗缓解后需预防复发。防复发。 1. 药物维持治疗药物维持治疗 使用锂盐等心境稳定剂、抗抑郁药。u抑郁发作 第一次发作 维持治疗时间6-12月。 第二次发作 维持治疗时间 3-5 年。 第三次发作 维持治疗时间应是长期，甚至终 生服药 2. 定期随访

64、，定期随访，接受心理治疗。接受心理治疗。 3. 家庭和社会支持系统。家庭和社会支持系统。 ( (五五) )持续性心境障碍的治疗和处理持续性心境障碍的治疗和处理 (1) (1) 1. 1. 环性心境障碍环性心境障碍 (1) 多数患者接受门诊治疗。多数患者接受门诊治疗。 (2) 首选心境稳定剂，如锂盐，剂量不宜过大。对有躁狂首选心境稳定剂，如锂盐，剂量不宜过大。对有躁狂 特点的慎用抗精神病药物，特点的慎用抗精神病药物， 对有抑郁特点的慎用抗抑对有抑郁特点的慎用抗抑 郁药，以免引起相反状态的发作。郁药，以免引起相反状态的发作。 (3) 心理治疗。心理治疗。 (4) 家庭和社会支持。家庭和社会支持。

65、( (五五) ) 持续性心境障碍的治疗和处理（持续性心境障碍的治疗和处理（2 2） 2. 2. 恶劣心境恶劣心境 (1) 多数患者接受门诊治疗。多数患者接受门诊治疗。 (2) 心理治疗心理治疗 (3) 可选用小剂量抗抑郁药、黛力新（黛安神）或抗焦虑药可选用小剂量抗抑郁药、黛力新（黛安神）或抗焦虑药 等。等。 (4) 家庭和社会支持家庭和社会支持。四、抑郁症的心理治疗四、抑郁症的心理治疗F心理治疗：心理治疗：认知认知-行为治疗行为治疗精神分析治疗精神分析治疗家庭治疗家庭治疗F治疗前准备：治疗前准备：F1.精神状况和躯体状况的评估（询问抑郁的严重程度，以及自杀精神状况和躯体状况的评估（询问抑郁的严

66、重程度，以及自杀的危险性。对自杀采用直接询问的方式），明确诊断（排除可能的危险性。对自杀采用直接询问的方式），明确诊断（排除可能的原发诊断）的原发诊断） 2.了解心理社会因素（自信心、愤怒、失落等应激）了解心理社会因素（自信心、愤怒、失落等应激） 3.评估患者（及医生）对治疗期望的理解。（人格缺陷、对心理评估患者（及医生）对治疗期望的理解。（人格缺陷、对心理干预的接纳）干预的接纳） 4.了解过去所做的治疗及其疗效了解过去所做的治疗及其疗效认知（COGNITION）情感（AFFECT）行为（BEHAVIOR）认知认知-行为治疗行为治疗基本技术基本技术1、识别自动性想法、识别自动性想法自动性想法：

67、自动性想法：介于外部事件与个体对事件的不良介于外部事件与个体对事件的不良情绪反应之间的那些思想。情绪反应之间的那些思想。 方法：方法：“循循善诱循循善诱”或启发式提问；或启发式提问；心理想象；心理想象； 注意在愤怒、悲观、焦虑等情绪之前的注意在愤怒、悲观、焦虑等情绪之前的 想法；想法；记录心境的变化和自动想法；记录心境的变化和自动想法；自动想法的特点自动想法的特点1、它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内；、它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内；2、内容是消极的，常和不良情绪相联系；、内容是消极的，常和不良情绪相联系；3、随时间、地点而有变化，能为意识察觉；、随时间、地点而有变化，能为意识察觉；4、

68、貌似真实，由潜在功能失调性假设或图式派生而来；、貌似真实，由潜在功能失调性假设或图式派生而来；5、存在于意识边缘，梢纵即逝；、存在于意识边缘，梢纵即逝；6、存在时间短暂，但力量很大，不能由自己意愿选择；、存在时间短暂，但力量很大，不能由自己意愿选择；7、蕴涵认知曲解，而患者却信以为真，、蕴涵认知曲解，而患者却信以为真， 不认识它正是情绪痛苦的原因。不认识它正是情绪痛苦的原因。2、识别认知性错误、识别认知性错误(负性自动想法，浅层负性自动想法，浅层)焦虑和抑郁患者往往采用消极的方式来看待和焦虑和抑郁患者往往采用消极的方式来看待和处理一切事物，其观点与现实大相径庭，带有处理一切事物，其观点与现实大

69、相径庭，带有悲观色彩；悲观色彩；方法：方法：从特殊事件中得出一般性规律（或原则）；从特殊事件中得出一般性规律（或原则）；注意注意“口头禅口头禅”、交谈中的言外之意；、交谈中的言外之意；应用应用“步步紧逼步步紧逼”或或“苏格拉底式苏格拉底式”逻辑提逻辑提问；问；功能失调性假设基本特点功能失调性假设基本特点3、识别功能失调性假设（深层）：、识别功能失调性假设（深层）：不合理的，不符合人类经验的真实性；不合理的，不符合人类经验的真实性； 如：如：“我应当永远是强大的我应当永远是强大的”僵硬的，过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情僵硬的，过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异；境的差异；阻碍目标

70、的实现，如：完美主义势必引起焦虑；阻碍目标的实现，如：完美主义势必引起焦虑；与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望；与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望；个体根据它们行为，似乎是真实的但并无明确个体根据它们行为，似乎是真实的但并无明确 的的表达。表达。BeckBeck认知歪曲的几种形式认知歪曲的几种形式1、任意的推断：、任意的推断：在证据缺乏或不充分时草率下结论；在证据缺乏或不充分时草率下结论； 只根据表面现象，缺乏理性的思考；只根据表面现象，缺乏理性的思考； 例：我得罪他了。例：我得罪他了。2、选择性概括：、选择性概括：根据个别细节而不考虑其他情况便对整根据个别细节而不考虑其他情况便对整 个事件做

71、出结论，个事件做出结论，“以偏概全以偏概全”； 例：别人都不喜欢我。例：别人都不喜欢我。3、过度引申：、过度引申：从一个具体事件出发引申出一般规律性结从一个具体事件出发引申出一般规律性结 论。指在一件事的基础上作出关于能力、论。指在一件事的基础上作出关于能力、 操作或价值的普遍性结论；操作或价值的普遍性结论； 例：我不是一个好母亲。例：我不是一个好母亲。BeckBeck认知歪曲的几种形式认知歪曲的几种形式4、夸大或缩小：、夸大或缩小：对客观事件的意义作出歪曲的评价；对客观事件的意义作出歪曲的评价； 不合理地夸大消极面、缩小积极面，不合理地夸大消极面、缩小积极面， 例：得了中等说明我多么不足，例

72、：得了中等说明我多么不足， 得了高分则纯属侥幸；得了高分则纯属侥幸；5、“全或无全或无”的思维：的思维：要么全对，要么全错，要么全对，要么全错， 把生活往把生活往往往 看成非黑即白的单色世界，没有中间色看成非黑即白的单色世界，没有中间色 例：没有成功就意味着失败。例：没有成功就意味着失败。6、乱贴标签：、乱贴标签：给自己或别人帖上固定的大标签；给自己或别人帖上固定的大标签； 例：我是一个天生的失败者，我一无是处例：我是一个天生的失败者，我一无是处BeckBeck认知歪曲的几种形式认知歪曲的几种形式7、“应该应该”倾向：倾向：有一个固定的观念认为自己和别人有一个固定的观念认为自己和别人“应应该该

73、” 或或“必须必须”怎样，高估不这样做的严重后果；怎样，高估不这样做的严重后果； 例：要出错的话就太可怕了，例：要出错的话就太可怕了， 我应该时时尽力，我必须做好；我应该时时尽力，我必须做好；8、情绪推理、情绪推理：“跟着感觉走跟着感觉走”的非理性推理方式，阻碍了的非理性推理方式，阻碍了 对事物真实情况的了解，使人陷入认知误区；对事物真实情况的了解，使人陷入认知误区； 例：我感觉内疚，说明我一定做了不好的事；例：我感觉内疚，说明我一定做了不好的事；9、个人化：、个人化：主动为别人的过失或不幸承担责任；主动为别人的过失或不幸承担责任； 例：修理工对我粗暴无礼因为我做错了事。例：修理工对我粗暴无礼

74、因为我做错了事。10、选择性消极注视：、选择性消极注视：只见事物的消极方面，只见事物的消极方面， 例：讲错了一句话证明我是不合格的老师。例：讲错了一句话证明我是不合格的老师。BeckBeck的的3 3类功能失调性假设类功能失调性假设1、成就：需要成功，高的操作标准；、成就：需要成功，高的操作标准；2、接纳：被人喜欢、被人爱；、接纳：被人喜欢、被人爱；3、控制：要左右事物的发展，要成为强者。、控制：要左右事物的发展，要成为强者。认知认知- -情感发生框图情感发生框图原发性假设原发性假设原发性假设原发性假设如果我很完美，不幸的事情不可能在我身上发生如果我很完美，不幸的事情不可能在我身上发生如果我很

75、完美，不幸的事情不可能在我身上发生如果我很完美，不幸的事情不可能在我身上发生一旦发生，这是我一旦发生，这是我一旦发生，这是我一旦发生，这是我的过错的过错的过错的过错生活对我不公平生活对我不公平生活对我不公平生活对我不公平是我使得丈夫脾气变是我使得丈夫脾气变是我使得丈夫脾气变是我使得丈夫脾气变坏的；离婚之后我不坏的；离婚之后我不坏的；离婚之后我不坏的；离婚之后我不会有好日子过的；我会有好日子过的；我会有好日子过的；我会有好日子过的；我不可能会很好地照顾不可能会很好地照顾不可能会很好地照顾不可能会很好地照顾子女；子女；子女；子女；为什么我不能拥有丈为什么我不能拥有丈为什么我不能拥有丈为什么我不能拥

76、有丈夫？上帝偏心，没有夫？上帝偏心，没有夫？上帝偏心，没有夫？上帝偏心，没有保佑我！为什么是我保佑我！为什么是我保佑我！为什么是我保佑我！为什么是我的子女品行不端？的子女品行不端？的子女品行不端？的子女品行不端？继发性假设继发性假设继发性假设继发性假设自动性想法自动性想法自动性想法自动性想法情感情感情感情感沮丧、抑郁沮丧、抑郁沮丧、抑郁沮丧、抑郁愤怒愤怒愤怒愤怒基本技术基本技术4、真实性检验：验证并诘难错误信念、真实性检验：验证并诘难错误信念核心核心 方法：设计调查、检验的方法，结果方法：设计调查、检验的方法，结果95%以上的调查以上的调查 时间里其消极认知和信念是不符实际的。时间里其消极认知

77、和信念是不符实际的。5、去注意：多数抑郁和焦虑患者感到他们是人们注意的、去注意：多数抑郁和焦虑患者感到他们是人们注意的 中心，其一言一行都受到他人的中心，其一言一行都受到他人的“评头论足评头论足”， 因此，认为自己是脆弱无力的；因此，认为自己是脆弱无力的；6、监察苦闷或焦虑水平：、监察苦闷或焦虑水平： 焦虑患者认为自己的焦虑会一成不变地存在下去，焦虑患者认为自己的焦虑会一成不变地存在下去， 实际上，焦虑是波动的，有开始、高峰和消退的过程。实际上，焦虑是波动的，有开始、高峰和消退的过程。抑郁症的认知模式身体身体早年生活经验早年生活经验功能失调性假设成立功能失调性假设成立严峻的生活事件严峻的生活事

78、件“假设假设”被激活被激活负性自动想法负性自动想法抑郁症的症状抑郁症的症状行为行为 动机动机 情感情感认知认知抑郁认知三联征抑郁认知三联征(the cognitive triad)the cognitive triad)病人对自我的消极认知病人对自我的消极认知 病人对自己过去经验的消极解释病人对自己过去经验的消极解释病人对自己未来的消极预期病人对自己未来的消极预期 精神分析理论精神分析理论F人生来具有生存本能和死亡本能。人生来具有生存本能和死亡本能。进化论认为当某种化学反应将无生命的物质转变为生命状态时，出现早期的原始的生命。Freud认为人类内心仍保存死亡的倾向，即返回无生命的状态的倾向。可以表现为自杀或选择高风险的职业。一般人不会伤害自己，总的来说生命本能克服的死亡本能的执行。F丧失爱的客体丧失爱的客体F抑郁是不能攻击对象而转向对自我的攻击。抑郁是不能攻击对象而转向对自我的攻击。 谢谢 谢谢