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1、 冠脉血流急剧减少或中断冠脉血流急剧减少或中断 心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死(hui s) (hui s) 剧烈胸痛，发热，剧烈胸痛，发热，WBCWBC 心肌坏死心肌坏死(hui s)(hui s)标记物改变标记物改变 ECG ECG演变演变 心律失常、心衰、休克心律失常、心衰、休克 Ibeibeizhencongntroduction第1页/共33页第一页，共34页。AMI病因病因(bngyn)和发病和发病机制机制冠状动脉内不稳定的冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成，致出血并血栓形成，致血管腔完全血管腔完全(wnqun)闭塞闭塞第2页/共33页第二页，共34
2、页。AMI 病理病理(bngl)粥样斑块基础上血栓形成粥样斑块基础上血栓形成(xngchng)、管腔闭塞、管腔闭塞第3页/共33页第三页，共34页。左主干(zhgn)闭塞左前降支闭塞(bs)左回旋(huxun)支闭塞右冠脉闭塞左心室广泛梗死左心室广泛梗死左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结左室膈面（右优势型）、后间隔、右室、窦房结、房室结左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结左室高侧壁、膈面（左优势型）、左心房、房室结左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前乳头肌冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系冠脉闭塞与心肌梗死部位的关系第4页/共33页第
3、四页，共34页。AMI 病变病变(bngbin)与心与心电图关系电图关系经典经典(jngdin)观念：观念：T波倒置：心肌缺血波倒置：心肌缺血ST段抬高段抬高(ti o)：心肌损伤：心肌损伤病理性病理性Q波：心肌坏死波：心肌坏死将将AMI分为分为Q波波心梗和心梗和非非Q波波心梗心梗第5页/共33页第五页，共34页。AMI 病变病变(bngbin)与心与心电图关系电图关系目前目前(mqin)观点：观点：ST段抬高，表示冠状动脉腔完全闭段抬高，表示冠状动脉腔完全闭塞，如不尽快塞，如不尽快(jnkui)干预，几乎全干预，几乎全部进展为部进展为Q波心梗波心梗为及时挽救存活心肌，现认为：为及时挽救存活心
4、肌，现认为：ST段抬高心梗等同于段抬高心梗等同于Q波心梗波心梗将将AMI分为分为STEMI和和NSTEMI第6页/共33页第六页，共34页。NSTEMI与与UA在发病机制在发病机制(jzh)、临床表现、心电图变、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。唯一区别是前者心肌酶升高。STEMI有其特定的发病机制、有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治临床表现、心电图演变和治疗疗(zhlio)方法。方法。第7页/共33页第七页，共34页。急性急性(jxng)冠状动脉综合征：冠状动脉综合征：Acute Coronary Syndrome1.不
5、稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 UA2.非非ST段抬高段抬高(ti o)心肌梗死心肌梗死 NSTEMI3.ST段抬高段抬高(ti o)心肌梗死心肌梗死 STEMINon-ST Elevation Myocardial InfarctionST Elevation Myocardial Infarction关于关于(guny)ACS第8页/共33页第八页，共34页。AMI 临床表现临床表现一、先兆一、先兆(xinzho)：以初发心绞痛或恶化以初发心绞痛或恶化( hu)型心绞痛最突出型心绞痛最突出二、症状二、症状(zhngzhung)：1. 剧烈胸痛剧烈胸痛最先出现的症状最先出现的症状,30min,3
6、0min，伴大汗、濒死感，伴大汗、濒死感, ,少数呈不典型表现少数呈不典型表现2. 全身症状全身症状(fever,tachycardia,WBC,ESR)坏死物质吸收所致坏死物质吸收所致3. 胃肠道症状胃肠道症状 迷走神经受刺激、迷走神经受刺激、CO 4. 心律失常心律失常 发生率发生率75%95%，室性早搏最常见，室性早搏最常见5. 低血压和休克低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围有休克表明心肌坏死范围 40%6. 心力衰竭心力衰竭 第9页/共33页第九页，共34页。AMI 临床表现临床表现胸痛：胸痛： 典型：持续时间，含化硝酸甘油无效；典型：持续时间，含化硝酸甘油无效； 不典型：上腹部、下
7、颌、颈背部、牙痛不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛(y tn)(y tn)； 无痛型：开始时表现心衰、休克表现。无痛型：开始时表现心衰、休克表现。第10页/共33页第十页，共34页。AMI 临床表现临床表现心梗的首发表现心梗的首发表现 ： （尤其老年人或者糖尿病病人（尤其老年人或者糖尿病病人(bngrn) (bngrn) ） 休克休克 心衰心衰 心律失常心律失常 晕厥晕厥 猝死猝死 呼吸困难呼吸困难 上腹痛上腹痛 胃肠道症状胃肠道症状第11页/共33页第十一页，共34页。AMI 临床表现临床表现三、体征：三、体征：心浊音界正常或轻度增大心浊音界正常或轻度增大HR S1、S4（+）心包摩擦音心包
8、摩擦音心律失常心律失常(xn l sh chn)、心衰、休克相应体征、心衰、休克相应体征第12页/共33页第十二页，共34页。AMI 实验室检查实验室检查(jinch)1.心电图心电图特征性改变特征性改变(gibin)动态性改变动态性改变(gibin)定位定位2.血清心肌坏死标记血清心肌坏死标记(bioj)物增高物增高第13页/共33页第十三页，共34页。STEMI心电图特征性改变心电图特征性改变(gibin)：1.面向损伤区导联，面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高2.面向坏死面向坏死(hui s)区导联，病理性区导联，病理性Q波波3.面向缺血区导联，面向缺血区导联，T波倒置波倒
9、置NSTEMI心电图改变心电图改变(gibin)有有2种类型：种类型：1.ST段压低，伴或不伴段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性波倒置，无病理性Q波波2.仅有仅有T波倒置，无病理性波倒置，无病理性Q波波第14页/共33页第十四页，共34页。STEMI心电图动态心电图动态(dngti)改变改变早早期期(zoq)型型急急性性(jxng)型型亚亚急急性性型型陈陈旧旧型型第15页/共33页第十五页，共34页。aVR aVL aVF额面( min)心电导联横面心电导(din do)联前间壁前间壁(jinb)(jinb)：V1V1、V2V2、V3V3局限前部（局限前部（V3V3）、）、V4V4、（、（V5
10、V5）前侧壁：前侧壁：V5V5、V6V6、 （ 、aVL aVL ）高侧壁：高侧壁： 、aVLaVL下壁：下壁： 、 aVF aVF 后壁：后壁：V7V7、V8V8、V9V9广泛前壁：广泛前壁：V16V16、 （ 、aVL aVL ）右室：右室：V3R V3R V5R ST V5R ST段抬高段抬高 1mm 1mm定位诊断第16页/共33页第十六页，共34页。超急性期（早期超急性期（早期(zoq)(zoq)型）型） 前壁前壁第17页/共33页第十七页，共34页。急性急性(jxng)(jxng)型型 广泛前壁广泛前壁第18页/共33页第十八页，共34页。早期早期(zoq)(zoq)型型 下侧壁下
11、侧壁第19页/共33页第十九页，共34页。急性急性(jxng)(jxng)型型 下壁下壁+ +右室右室第20页/共33页第二十页，共34页。不要遗漏(ylu)AMI不典型EKG：超急期的“高大T波”S-T普遍压低V1-6 R波规律失常新左束支传导阻滞（LBB）原为倒置的T波突然变直立（伪性改善）右室梗死 RV35后壁梗死V1、V79第21页/共33页第二十一页，共34页。心电图不典型时 注意发病至就诊相距的时间，应反复检查EKG 有时2030min一次新发的左束支传导阻滞(z zh)加缺血性胸痛者，即可诊断AMI。第22页/共33页第二十二页，共34页。AMI 心肌坏死心肌坏死(hui s)标
12、记物标记物目前使用目前使用(shyng)指标：指标：1.肌红蛋白肌红蛋白2.肌钙蛋白肌钙蛋白I或或T（cTnI、cTnT）3.肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 CK-MB以往使用以往使用(shyng)指标：指标：1.肌酸激酶肌酸激酶 CK2.天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 AST3.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 LDH第23页/共33页第二十三页，共34页。不同不同(b tn)指标特点与价值：指标特点与价值：肌红蛋白：肌红蛋白：AMI后出现后出现(chxin)最早最早cTnI、cTnT：特异性最高特异性最高CK-MB：1.升高程度能较准确升高程度能较准确(zhnqu)判断梗死范围判断梗死范围2.高峰
13、出现时间可判断溶栓治疗是否成功高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功第24页/共33页第二十四页，共34页。标记标记(bioj)(bioj)物物 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 恢复时间恢复时间肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h cTnI 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dLDH 810h 23d 12w第25页/共33页第二十五页，共34页。第26页/共33页第二十六页，共34页。CK有三种同工酶，分别是CK-MM(骨骼肌)、CK-MB(心肌)、CK
14、-BB(脑)。 其中(qzhng)98-99 的CK-MB 存在于心肌内，也可存在小肠、舌、膈肌、子宫和前列腺，故肝脏疾病（通常ALTAST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克、糖尿病等均可以导致假阳性。因此，CK升高的临床意义还需要结合其他临床资料。第27页/共33页第二十七页，共34页。无心梗时无心梗时CKCK和和CK-MBCK-MB升高升高(shn (shn o)o)的情况的情况总总CK CK-MBCK CK-MB肌肉疾病肌肉疾病 前列腺或子宫手术前列腺或子宫手术手术或创伤手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒乙醇中毒 紧张紧张(jnzhng)
15、(jnzhng)运动（马拉松长跑）运动（马拉松长跑）肌内注射肌内注射 心脏手术心脏手术痉挛（癫痫大发作）痉挛（癫痫大发作） 心肌炎心肌炎剧烈运动剧烈运动 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肺栓塞肺栓塞甲状腺功能低下甲状腺功能低下胶原病胶原病严重体温过低严重体温过低第28页/共33页第二十八页，共34页。肌钙蛋白由肌钙蛋白由CTnICTnI、CTnTCTnT及及CTnCCTnC组成。存在于心肌、骨骼肌，主要为肌肉收组成。存在于心肌、骨骼肌，主要为肌肉收缩速度及力量。缩速度及力量。CTnICTnI在人体发育过程在人体发育过程(guchng)(guchng)中，仅在心肌中表达，中，仅在心肌中表达，CTnT
16、CTnT同时在心肌及骨骼肌中表达。故应用同时在心肌及骨骼肌中表达。故应用CTnICTnI诊断诊断AMIAMI有有100100的敏感性及的敏感性及特异性。特异性。第29页/共33页第二十九页，共34页。AMI 诊断诊断(zhndun)典型典型(dinxng)临床表现临床表现特征性心电图改变特征性心电图改变(gibin)心肌坏死标记物心肌坏死标记物 确立确立CHD AMI诊断诊断三项中任何两项同时存在，即可建立三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按诊断，并按AMI处理处理第30页/共33页第三十页，共34页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断（Differential Diagnos
17、isDifferential Diagnosis）心绞痛心绞痛短暂短暂ST-TST-T变化，无病理变化，无病理Q Q波，心肌酶学波，心肌酶学 正常正常急性心包炎急性心包炎STST段普遍段普遍(pbin)(pbin)抬高（弓背向下）抬高（弓背向下）, ,无病理无病理Q Q波波急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞SQTSQT，肺扫描确诊，肺扫描确诊急腹症急腹症主动脉夹层主动脉夹层疼痛剧烈，疼痛剧烈，MRIMRI确诊确诊第31页/共33页第三十一页，共34页。谢谢谢谢(xi xie)！第32页/共33页第三十二页，共34页。感谢您的观赏(gunshng)！第33页/共33页第三十三页，共34页。内容(nirng)总结冠脉血流急剧减少或中断 心肌缺血性坏死。NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌酶升高。STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出(t ch)。1. 剧烈胸痛最先出现的症状,30min，伴大汗、濒死感,少数呈不典型表现。2. 全身症状(fever,tachycardia,WBC,ESR)坏死物质吸收所致第三十四页，共34页。
