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1、昏迷的诊断与鉴别昏迷的诊断与鉴别肖齐俊肖齐俊肖齐俊肖齐俊六安市人民医院急救中心六安市人民医院急救中心六安市人民医院急救中心六安市人民医院急救中心主要内容1。意识障碍、昏迷的定义2。昏迷的发病机制（神经解剖）3。意识障碍程度评估：六级法、评分法4。意识障碍定位判定5。昏迷病人病史询问及体检重点6。昏迷病因分析7。昏迷患者急诊检查及治疗重点昏迷的概念昏迷的概念意识：是指人体对环境刺激产生相应的内容与行为的反应状态；多种病因引起的中枢神经系统的高度抑制状态即为意识障碍；昏迷：脑功能受到极度抑制而引起的严重意识障碍，主要表现为个体对各种刺激（语言、声音、疼痛、光线等）反应减弱或消失，患者的运动、感觉、
2、反射和自主神经功能出现障碍。意识障碍的发病机制意识障碍的发病机制意识包括两个组成部分：1。觉醒水平：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能；2。意识内容：是指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程（精神活动），以及与外界环境保护联系的能力；属大脑皮质的功能；人对内外刺激产生反应的过程是通过反射活动来进行的，反射活动的结构包括以下五个部分：感觉器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器，其中与意识相关的部分为：传入神经、神经中枢；人体感觉分为躯体感觉、内脏感觉及特殊感觉（视、听觉、平衡觉、嗅觉各味觉）。躯体感觉分为浅感觉（触-压觉、温度觉、痛觉）和深感觉（又叫本体感觉，
3、主要包括位置觉和运动觉）。躯体感觉通路包括三部分经三级换元后至中枢：丘脑前传入系统丘脑中继站大脑皮质区及小脑等。初级传入神经元胞体均位于后根神经节或脑神经节（头面部）中，其周围突起与感受器相连，中枢突起进入脊髓或脑干后发出两类分支：一类通过中间神经元与运动神经元相连，完成各种神经反射；另一类经多级换元后向大脑皮层投射而形成感觉传入通路，形成不同感觉。躯体感觉的丘脑前传入系统:1后索-内侧丘系传入系统：深感觉及精细触-压觉的传入纤维进入脊髓后沿后索上行在延髓下部的薄束核和楔束核换元换元后二级神经元发出纤维交叉至对侧组成内侧丘系进入丘脑的特异感觉接替核后外侧腹核换元投射至大脑皮质。2前外侧传入系统
4、：浅感觉的传入纤维进入脊髓后在后角换元换元后二级神经元发出纤维经白质前连合交叉至对侧组成脊丘脑侧束（痛温觉）、脊丘脑前束（粗触压觉）沿脊髓外侧上行进入丘脑的特异感觉接替核换元投射至大脑皮质。意识障碍的发病机制意识障碍的发病机制人体各种躯体感觉冲动传入系统（两大传入系统）丘脑特异感觉接替核投射系统大脑皮质途经脑干发出侧支脑干网状结构脑干上行网状激活系统丘脑非特异投射核投射系统其中丘脑的特异投射系统、非特异投射系统及脑干网状结构为意识开关系统意识障碍程度评估意识障碍程度评估一。觉醒障碍分级：依据严重程度可分为六级清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷；判断指标：1。对语言、疼痛刺激的反应；2。随
5、意运动的有无；3。生理、病理反射及生命体征的变化。二。意识内容障碍分类：1。神志模糊：2。谵妄状态：有三个特点：1）意识内容清晰度下降；2）有明显的幻觉、错觉及妄想；3）不协调性精神运动性兴奋；意识障碍程度评估意识障碍程度评估评分法判断意识障碍程度：1。Glasgow coma scale(GCS):三项指标共15分（8分差）睁眼反应(4分）、语言反应（5分）、运动反应（6分）2。Glasgow-Pittsburgh昏迷观察表（总分7-35分）GCS+对光反射+脑干反射+抽搐情况+呼吸情况（后四项，每项均为5分计）在颅脑损伤中：7-14分为特重型、15-20分为重型、21-27分为中型、28-
6、35分为轻型。（本表脑干反射包括：睫毛反射、角膜反射、眼脑及眼前庭反射）昏迷的鉴别昏迷的鉴别一。特殊类型的意识障碍：1。去大脑皮质状态2。无动性缄默3。植物状态：1）有觉醒-睡眠周期；2）肢体可有无意识的随意运动；3）脑干反射存在；4）认知功能完全丧失、长期缺乏高级精神活动。4。闭锁综合症：双侧皮质脊髓束、及支配第脑神经以下的皮质延髓束受损，多见于脑桥基底部病变；表现为眼球可指令性垂直运动，但四肢瘫、不能语言及吞咽、表情缺乏。二。精神疾病：1。重度抑郁症：2。木僵：3。癔症：意识障碍定位判定意识障碍定位判定觉醒障碍：脑干及大脑病变均可引起觉醒障碍；意识内容障碍：通常是大脑皮质损害的表现；意识障
7、碍定位判定意识障碍定位判定脑的六个层面：皮质-皮质下、间脑、间脑-中脑交界处、中脑、脑桥（上、下）、延髓。可依据：意识水平、呼吸情况、瞳孔变化、眼位变化、反射性眼球运动、刺激性肢体反应及脑干反射等来综合分析。1。意识水平：通常越下位病变昏迷越明显，大脑半球及间脑病变可表现多种意识障碍：如嗜睡、昏睡、昏迷，但脑干病变通常多为昏迷；2。呼吸：呼吸气味可协助病因判断，而呼吸节律的改变对于意识障碍的定位有一定帮助:潮式呼吸间脑、神经源性过度呼吸中脑披盖部、长吸气呼吸中脑下部和桥脑上部、丛集式呼吸脑桥下部、共济失调性呼吸延髓上部；鱼嘴式呼吸脑干下部损害；意识障碍定位判定意识障碍定位判定3。瞳孔：观察瞳孔
8、的大小、形状、位置、对称性及对光反射情况；通常大脑半球病变瞳孔大小正常、间脑病变时瞳孔小但对光反射存在、中脑病变时瞳孔中度扩大固定伴对光反射消失、脑桥病变呈针尖样瞳孔、延髓病变时瞳孔极度扩大固定；意识障碍定位判定意识障碍定位判定4。眼球运动：双侧缓动说明脑干功能正常可排除幕下病变、眼球上下浮动见于脑桥的双侧损害、偏侧凝视见于同侧半球病变或对侧脑桥损害、鼻尖凝视见于丘脑底部或上位中脑损害、眼球激动见于双侧大脑皮质病变、眼球固定说明脑干广泛严重损害。5。刺激性眼球运动反应及肢体运动反应：大脑半球及间脑病变时眼球可强直性偏向刺激侧、肢体可有类肌强直或去皮质强直样反应；中脑病变时眼球多无反射性运动反应
9、、或单眼异常反应、肢体呈去脑强直反应；脑桥病变时无反射性眼球运动或垂直偏斜、肢体呈去脑强直或下肢屈曲样反应；延髓病变时无眼球反应、肢体呈弛缓性瘫痪或下肢屈曲样反应。意识障碍定位判定意识障碍定位判定6。脑干反射：可选用10个脑干反射(BSR)来判断脑干诸平面功能情况,以了解病情发展趋势判断预后：1）睫状脊髓反射:疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。意义:此反射消失提示损害扩展至间脑平面；2）额眼轮匝肌反射:检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定,然后用叩诊锤轻叩其手指,引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼。此反射消失为间脑-中脑平面受累；3）垂直性前庭眼反射:患者俯头或仰头时双眼与头的动作呈反方向上下
10、垂直移动。意义:此反射消失为间脑-中脑平面受累；4）瞳孔对光反射:光刺激引起瞳孔缩小。意义:此反射消失是损害扩及中脑平面的表现； 5）角膜反射:用棉花丝轻触角膜引起闭眼。意义:此反射消失提示脑桥平面受损；意识障碍定位判定意识障碍定位判定6）嚼肌反射:叩击颏部引起嚼肌收缩。意义:反射消失是脑桥平面受累；7）水平性前庭眼反射:头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动。意义:此反射消失提示脑桥下部平面受累；8）眼心反射:压迫眼球引起心率减慢。意义:此反射消失是延髓平面受损的表现；9）掌颏反射:轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。意义:此反射的出现提示皮质-皮质下平面受累；10）角膜下颌反射:轻触角膜引起闭
11、眼,而且引起翼外肌收缩,使下颌向对侧移动。意义:此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现；其中前8种为生理反射,在脑干损伤时可依次消失；后2种为病理反射,当损伤累及脑干平面时才会出现；根据检查结果,功能障碍平面自上而下分为:皮质-皮质下平面!间脑平面!间脑-中脑平面!中脑平面!脑桥平面!延脑平面。昏迷患者病史询问重点昏迷患者病史询问重点1。有无慢性病史：肝、肾、肺、糖尿病、高血压病等；2。有无外伤、体液丢失情况3。有无感染可能：近几天有无咳嗽、咳痰、发热、腹泻、尿频尿急等4。有无中毒可能：情绪、刺激史等5。昏迷特点：起病缓急、时间、演变、伴随症状等。昏迷患者体检重点昏迷患者体检重点1。生命体
12、征2。心肺体检、呼吸气味3。神经系统检查为重点：1）神经缺损体征：昏迷患者瘫痪体征如眼裂大小、面颊的船帆现象、疼痛刺激反应（压迫眶上切迹、捏掐肢体、针刺胸骨柄等）、双眼侧凝视、上肢坠落试验（马鞭征）、下肢堕落试验、足外旋征（kennedy征）反射改变等；2）脑膜刺激征；3）高颅压征：尤应注意高颅压危象；4）眼底检查：有无水肿、出血、渗出等；昏迷患者辅检重点昏迷患者辅检重点1。血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、毒物测定2。头颅CT、胸部CT(如患者有低氧情况）3。心电图、腹部B超（病人有休克体征）昏迷病因分析昏迷病因分析昏迷病因分析时，应首先考虑是全身性、还是局部性疾病；即是脑结构性昏迷、还是代
13、谢性脑病性昏迷；一：全身疾病（代谢性脑病）1缺血缺氧性脑病：休克、窒息、呼衰等(心肺疾病）；2内分泌代谢、内外源性中毒：低血糖、各种内分泌危象、水电解质紊乱等；3炎症性、免疫性：中毒性脑病、织碲组织病脑病等；二：局部疾病：中枢性疾病1幕上病变：多为结构性如肿瘤、外伤、脑卒中、脓肿；2幕下病变：多为结构性疾病：同上；3颅内弥漫性病变：如感染、广泛损伤、SAH、Ep持续状态、变性疾病等。昏迷患者急诊处理昏迷患者急诊处理1危重性评估：最为重要的评估项目有：1）呼吸：呼吸道通畅情况、呼吸运动、呼吸音分布、氧合（前三种异常均以低氧为致死点）2）循环：血压、心电稳定性（听诊、心电图）、心音强度3）高颅压危象：2急诊干预：针对上述指标，可采取：3重点检查的选择、转运时风险评估及对策4与患者家人的交流、相关知情同意书的签定。将患者分为四类：已死或濒死、危重、通常急诊、猝死风险可能；昏迷患者急诊处理：1已死或濒死：心跳呼吸已消失、或呼吸不规则微弱、心率进行性下降等，应立即开通静脉、开放气道、心肺复苏术、稳定心肺治疗等；2危重：高颅压危象、抽搐、呕吐致呼吸道危险、鼾声呼吸等：开通静脉、输液等；3通常急诊：虽昏迷，但患者呼吸、血压、心电稳定，暂无死亡风险；4可能猝死：
