《内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理PPT课件（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内科病人静脉血栓栓塞高危者的内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理识别与处理1 1VTE: 第第3位最常见的血管疾病位最常见的血管疾病1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264.2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.“实际上等于卒中的发生率实际上等于卒中的发生率 3 3单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/100,0003高达高达 1
2、45/100,0001,2*北欧报导北欧报导DVT/PE在普通人群中每年发病率为在普通人群中每年发病率为1.6-1.8.。*美国研究每年美国研究每年60万人患万人患PE, 其中其中6万人死亡。万人死亡。2 2我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低率高，而在内科病人里发病率低3 3亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何 ?大陆大陆3个中心个中心韩国
3、韩国6个中心个中心台湾台湾4个中心个中心菲律宾菲律宾4个中心个中心马来西亚马来西亚1个中心个中心泰国泰国1个中心个中心印度尼西亚印度尼西亚2个中心个中心AIDA研究研究4 4AIDA 研究中研究中 期期 报报 告告对对对对110110个病人进行了中期分析个病人进行了中期分析个病人进行了中期分析个病人进行了中期分析手术侧下肢静脉手术侧下肢静脉手术侧下肢静脉手术侧下肢静脉40%40%有急性血栓有急性血栓有急性血栓有急性血栓, 54% , 54% 正常；正常；正常；正常； 对侧下肢对侧下肢对侧下肢对侧下肢80%80%的静脉是正常的的静脉是正常的的静脉是正常的的静脉是正常的手术侧下肢的手术侧下肢的手术
4、侧下肢的手术侧下肢的DVT 83.3%DVT 83.3%发生在远端；发生在远端；发生在远端；发生在远端； 对侧下肢的对侧下肢的对侧下肢的对侧下肢的DVT 44% DVT 44% 在远端在远端在远端在远端, 56%, 56%在近端在近端在近端在近端约约约约40%DVT40%DVT通过静脉造影被确认通过静脉造影被确认通过静脉造影被确认通过静脉造影被确认亚洲人群的亚洲人群的亚洲人群的亚洲人群的DVTDVT发病率一样高发病率一样高发病率一样高发病率一样高Intermediate Statistical Report Version No.2 21-01-20035 5Fatal or Contribu
5、tory PEin Autopsy Studies Asian studies Western studies%20%10%13.0%0.2%6.0%4.0% of events7 7我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低率高，而在内科病人里发病率低8 8亚洲亚洲亚洲亚洲术后术后术后术后VTEVTE的发生率一直被认为是很低的的发生率一直被认为是很低的的发生率一直被认为是很
6、低的的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对已发表的有关亚洲最近一份综述对已发表的有关亚洲最近一份综述对已发表的有关亚洲最近一份综述对已发表的有关亚洲VTEVTE的临床研究进行了的临床研究进行了的临床研究进行了的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状全面回顾、结果显示无症状全面回顾、结果显示无症状全面回顾、结果显示无症状DVT DVT ： 在无预防的普外科病人的发生率为在无预防的普外科病人的发生率为在无预防的普外科病人的发生率为在无预防的普外科病人的发生率为13%13% 全髋置换术后全髋置换术后全髋置换术后全髋置换术后17% 17% 全膝置换术后全膝置换术后全膝置换术后全膝置换术后43%43%
7、 髋骨骨折手术后髋骨骨折手术后髋骨骨折手术后髋骨骨折手术后24%24% 随时间的延伸尸检发现致死性随时间的延伸尸检发现致死性随时间的延伸尸检发现致死性随时间的延伸尸检发现致死性PEPE的发生率也在升高的发生率也在升高的发生率也在升高的发生率也在升高9 9 VTE 中国人群同样高发中国人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期1010我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，但在内科病人里
8、发病率低率高，但在内科病人里发病率低1111各科 病人VTE 的危险性DVT risk without any treatment 0% 17%25%50%内科病人骨外科急性脑中风普通外科1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2. Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910. Geerts WH. Chest 2001:119:13275S.1212内科病人是 VTE高危者普内科病人1,2 1026%中风31175%心肌梗死 3 1734%脊髓损伤3 610
9、0%充血性心衰4 2040%内科重症监护1,5,6 2542% 1. Cade. Crit Care Med 198210:44850.2. Belch JJ et al. Scott Med J 1981;26:115-73. Nicolaides et al. Int Angiol 1997.4. Anderson et al. Am Heart J 1950;39:697-702.5. Dekker et al. Thromb Haemost 1991.6. Hirsh DR et al. JAMA 1995.1313尸解确诊的致命性PE 在内科病人中更常见Scandinavia 1 8
10、3% Denmark 2* 78%USA3 59%UK 4 81%Approximately 75% of fatal PE that are diagnosed at autopsy are in medical (non-surgical) patients1. Neilsen HK et al. Acta Med Scand 1981;209:3515.2. Hauch O et al. Acta Chir Scand 1990;156:7479.3. Sperry KL et al. Hum Pathol 1990;21:15965.4. Cohen AT et al. Haemost
11、asis 1996;26:6571.*study conducted on surgical patients1414内科病人VTE 的风险被严重低估！在所有院内死亡者中在所有院内死亡者中10% 10% 是由于是由于PEPE引起引起1 1PE PE 致死者中致死者中75%75%发生在内科病人里发生在内科病人里2 2重症病人里有重症病人里有17% 17% 在住院期间发生在住院期间发生DVT DVT 3 375%75%的内科重症病人有的内科重症病人有 2 VTE2 VTE危险因素危险因素4 41. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5.2. Bag
12、lin TP et al. J Clin Pathol 1997;50:60910.3. Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:149.4. Anderson FA et al. J Vasc Surg 1992;19:557-81515血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞 病理生理学病理生理学危险因素危险因素危险分层危险分层VIRCHOW VIRCHOW 三角三角三角三角1616血栓栓塞危险因素血栓栓塞危险因素与与与与 VIRCHOW VIRCHOW 三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的临床因素三角有关的
13、临床因素卧床卧床卧床卧床产后产后产后产后妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期肥胖肥胖肥胖肥胖手术后手术后手术后手术后静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血静脉瘀血高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态感染感染感染感染创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤创伤、烧伤癌症癌症癌症癌症肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期手术后阶段手术后阶段手术后阶段手术后阶段血液成分异常血液成分异常血液成分异常血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张败血症败血症败血症败血症下肢手术下肢手术下肢手术下肢手术
14、烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤血管壁血管壁血管壁血管壁血栓形成后血栓形成后血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病血液疾病血液疾病1717血栓形成血栓形成 : 危险因素评估危险因素评估北美第北美第北美第北美第5 5 5 5次抗血栓治疗意见协调会次抗血栓治疗意见协调会次抗血栓治疗意见协调会次抗血栓治疗意见协调会Clagett et al. Chest 1998; 114: 531S-560SClagett et al. Chest 1998; 114: 531S-560S永久性危险因素永久性危险因素 l年龄 (41-60 岁 : 1分), (61-70岁: 2分), (70
15、岁:3分)l以前有 DVT/PE病史 (3分)l静脉曲张l肥胖 (20%理想体重)l以前手术史l以前的制动史 (72小时)l严重 COPDl盆腔或长骨骨折病史l下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血l恶性肿瘤l严重感染, 激素治疗l高凝状态加重因素加重因素 l卧床 72小时lMI, CHFl卒中l晶体输液 (24小时 5升)l创伤 l住院前卧床休息 (72小时)l长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院前1周内这种旅行4小时)l妊娠期或刚生产之后 (1个月)l炎性肠道疾病Adapted fromJ.I. 根据得分分类根据得分分类 :中度危险中度危险 : 2-4分分高危高危 : 超过超过4分分1818血栓栓
16、塞疾病危险性分类血栓栓塞疾病危险性分类低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危40 40 40 岁岁岁岁盆腔手术盆腔手术盆腔手术盆腔手术髋关节置换术髋关节置换术髋关节置换术髋关节置换术手术持续时间手术持续时间手术持续时间手术持续时间4040分钟分钟分钟分钟手术持续时间手术持续时间手术持续时间手术持续时间4040分钟分钟分钟分钟手术和肿瘤手术和肿瘤手术和肿瘤手术和肿瘤膝关节置换术膝关节置换术膝关节置换术膝关节置换术无易感因素无易感因素无易感因素无易感因素慢性疾病慢性疾病慢性疾病慢性疾病脊柱损伤后的脊柱损伤后的脊柱损伤后的脊柱损伤后的制动制动制动制动髋骨折手术髋骨折
17、手术髋骨折手术髋骨折手术妊娠妊娠妊娠妊娠心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死各种先天性或各种先天性或各种先天性或各种先天性或获得性危险因素获得性危险因素获得性危险因素获得性危险因素多发创伤多发创伤多发创伤多发创伤OestroprogestatiOestroprogestativeve怀孕前发情期怀孕前发情期怀孕前发情期怀孕前发情期? ?心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭中风中风中风中风以前发生过以前发生过以前发生过以前发生过DVTDVT和接受过大和接受过大和接受过大和接受过大手术手术手术手术1919 低危险性低危险性低危险性低危险性 : : 小手术小手术小手术小手术 (30 (30 分钟分钟分钟分钟
18、)+ )+ 病人病人病人病人 40 40 岁岁岁岁 + + 无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素 中度危险中度危险 : 小手术或大手术小手术或大手术 + 病人病人 : 40-60 岁岁 + 无其他危险因素无其他危险因素 大手术大手术 +病人病人 60岁岁 + 无其他危险因素无其他危险因素 大手术大手术 + 病人病人 : 40-60岁岁 + 1个危险因素个危险因素 心梗和内科疾病病人心梗和内科疾病病人+ 1 个危险因素个危险因素 极度高危极度高危 : 大手术大手术 + 病人病人 40岁岁 + DVT或癌症或高凝状态病史或癌症或高凝状态病史 骨科髋关节或膝关节手术骨科髋关节或膝
19、关节手术 大的创伤大的创伤 脊髓损伤脊髓损伤 卒中卒中北美第北美第5 5次抗血栓治疗意见协调会次抗血栓治疗意见协调会根据根据根据根据DVTDVT的危险因素对病人进行危险分层的危险因素对病人进行危险分层的危险因素对病人进行危险分层的危险因素对病人进行危险分层Clagett et al. Chest 1998; 114: 531S-560S2020不作预防情况下，不作预防情况下，不作预防情况下，不作预防情况下，内内内内、外外外外科总的科总的科总的科总的DVTDVT的危险性和发生率的危险性和发生率的危险性和发生率的危险性和发生率 病人组病人组病人组病人组DVT DVT 发生率发生率发生率发生率95%
20、 CI95% CI( (加权平均数加权平均数加权平均数加权平均数) )卒中卒中卒中卒中54%54%49%-59%49%-59%择期髋关节置换术择期髋关节置换术择期髋关节置换术择期髋关节置换术51%51%47%-54%47%-54%多发创伤多发创伤多发创伤多发创伤48%48%43%-53%43%-53%脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤38%38%31%-66%31%-66%全膝关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术全膝关节置换术34%34%30%-39%30%-39%后路前列腺切除术后路前列腺切除术后路前列腺切除术后路前列腺切除术30%30%26%-34%26%-34%普外科普外科普外科普外科2
21、5%25%24%-27%24%-27%妇产科手术妇产科手术妇产科手术妇产科手术24%24%16%-34%16%-34%心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死24%24%18%-30%18%-30%普通内科普通内科普通内科普通内科27%27%19%-36%19%-36%神经外科神经外科神经外科神经外科22%22%20%-28%20%-28%老年科老年科老年科老年科 (65(65岁岁岁岁) )9%9%5-15%5-15% 75% - 80% 75% - 80% 20% - 25% 20% - 25%发病危险性发病危险性发病危险性发病危险性2121 不预防情况下，发生不预防情况下，发生DVT的危险性（的危
22、险性（内科内科）1)Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450. 2)Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7.3)Nicolaides et al.In Angiol.1997;16:3-38. 4)Anderson et al.Am Heart J.1950;39;697-702.5)Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348. 6)Hirsh et al.JAMA.1995;274;335-7.2222预防的手段现有的抗凝药预防的手段现有的抗凝药UFH（未分级肝素）LMWH（低分子肝素（低分
23、子肝素, 例如例如速碧林速碧林）华法令-磺达肝癸钠磺达肝癸钠（Fondaparinux，Arixtra）2323Mismetti P et al. Thromb Haemost 2000;83:1419.Thromboprophylaxis in medical patients: Heparins (UFH and LMWH) vs. controlRR=0.44 0.290.64p0.001RR=0.48 0.340.68pUFH Bleeding RR = 0.48 0.231.0 p=0.049Death NS PE NSDVT NS2525LMWH LMWH 预防使用预防使用预防使用
24、预防使用 ACCPACCP治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南Grade 1AGrade 1A内科内科 : 合并合并VTE危险因素的内科病人（危险因素的内科病人（心梗心梗、缺血性脑卒中缺血性脑卒中、癌症癌症、长期卧床长期卧床、心衰心衰、严重的肺脏疾病严重的肺脏疾病）普外科普外科 : -中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在40-60的的 手术病人；或手术病人；或60岁，或有高危因素的病人；经历大手术，岁，或有高危因素的病人；经历大手术， 年龄年龄40或合并易发因素）或合并易发因素）骨外科骨外科 : -髋关节置换术病人髋关节置换术病人-膝
25、关节置换术病人膝关节置换术病人-骨科术后至少预防骨科术后至少预防7-10天天VTE预防的现代观念预防的现代观念 外伤外伤外伤外伤 ： - -外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者LMWHLMWH预防使用预防使用预防使用预防使用 ACCPACCP治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南Grade 1BGrade 1B 髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术髋部骨折手术Geerts WH.et al.Chest.2001;119(suppl);132S-175S.2626Application
26、to clinical practiceNeed for very simple in-hospital protocols based on risk assessment modelsTo ensure routine prophylaxis of patients at moderate and high risk of VTE2727Approaches to risk assessment of medical patientsUse of algorithms that score each VTE risk factor in an individual patient:Use
27、of VTE prophylaxis in all patients with target conditions, e.g. heart failureBrophy DF et al. Ann Pharmacother 2005;39:131824. 2828The current approach to application of thromboprophylaxis in medical patientsLeizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2929An ideal risk assessment modelAll medical patients considered at risk of VTEConfirmed risk, but no contraindicationsGive prophylaxis3030结论VTE 在内科病人里很常见在内科病人里很常见使用抗凝剂预防有效使用抗凝剂预防有效内科病人中内科病人中LMWHs(如速碧林如速碧林) 比比 UFH 安全安全在在VTE高危患者中，抗凝剂预防使用不广泛高危患者中，抗凝剂预防使用不广泛3131谢谢谢谢!3333个人观点供参考，欢迎讨论
