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1、会计学1PBL肝性脑病肝硬化肝性脑病肝硬化第一页，共14页。n n该患者发生肝性脑病的诱发因素该患者发生肝性脑病的诱发因素该患者发生肝性脑病的诱发因素该患者发生肝性脑病的诱发因素: : : :n n1 1 1 1、肝硬化病人，肝结构重建，中央、肝硬化病人，肝结构重建，中央、肝硬化病人，肝结构重建，中央、肝硬化病人，肝结构重建，中央静脉静脉静脉静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)狭窄或闭塞，回流不狭窄或闭塞，回流不狭窄或闭塞，回流不狭窄或闭塞，回流不畅，故导致胃肠道淤血，消化吸收畅，故导致胃肠道淤血，消化吸收畅，故导致胃肠道淤血，消化吸收畅，故导致胃肠道淤血，消化吸收不良
2、及蠕动障碍，细菌大量繁殖；不良及蠕动障碍，细菌大量繁殖；不良及蠕动障碍，细菌大量繁殖；不良及蠕动障碍，细菌大量繁殖；腹壁静脉腹壁静脉腹壁静脉腹壁静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)曲张，出现腹水。曲张，出现腹水。曲张，出现腹水。曲张，出现腹水。n n2 2 2 2、进食不洁肉食，导致肠道产氨过、进食不洁肉食，导致肠道产氨过、进食不洁肉食，导致肠道产氨过、进食不洁肉食，导致肠道产氨过多多多多n n3 3 3 3、高热和频繁呕吐导致机体的碱中、高热和频繁呕吐导致机体的碱中、高热和频繁呕吐导致机体的碱中、高热和频繁呕吐导致机体的碱中毒状态毒状态毒状态毒状态n n结合结合结合结
3、合1 1 1 1、2 2 2 2和和和和3 3 3 3：n n碱中毒导致肠道、肾脏吸收氨增多碱中毒导致肠道、肾脏吸收氨增多碱中毒导致肠道、肾脏吸收氨增多碱中毒导致肠道、肾脏吸收氨增多n n n n 血氨升高，可弥散入脑组织血氨升高，可弥散入脑组织血氨升高，可弥散入脑组织血氨升高，可弥散入脑组织n n n n脑组织能量代谢障碍，引起肝性脑脑组织能量代谢障碍，引起肝性脑脑组织能量代谢障碍，引起肝性脑脑组织能量代谢障碍，引起肝性脑病病病病第1页/共13页第二页，共14页。肝性脑病的概念肝性脑病的概念:是由于急，慢性肝病或各种原因的门是由于急，慢性肝病或各种原因的门-体分流所引体分流所引起的，以起的，
4、以代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。代谢紊乱为基础的神经精神方面的异常。病理生理病理生理(shngl)及发病机制及发病机制:（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说（二）假神经递质学说（二）假神经递质学说（三）氨基酸代谢不平衡学说（略）（三）氨基酸代谢不平衡学说（略）第2页/共13页第三页，共14页。n n（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说: : : :n n氨极易扩散，肝硬化导致门脉高压，氨不能经氨极易扩散，肝硬化导致门脉高压，氨不能经氨极易扩散，肝硬化导致门脉高压，氨不能经氨极易扩散，肝硬化导致门脉高压，氨不能经门静脉入肝脏合成尿素解毒，氨进入体循环透门静脉入肝脏合
5、成尿素解毒，氨进入体循环透门静脉入肝脏合成尿素解毒，氨进入体循环透门静脉入肝脏合成尿素解毒，氨进入体循环透过血脑屏障入脑，由于抑制脑中三羧酸循环，过血脑屏障入脑，由于抑制脑中三羧酸循环，过血脑屏障入脑，由于抑制脑中三羧酸循环，过血脑屏障入脑，由于抑制脑中三羧酸循环，减少脑供能减少脑供能减少脑供能减少脑供能, , , ,产生抑制产生抑制产生抑制产生抑制 n n1 1 1 1、氨的形成与代谢、氨的形成与代谢、氨的形成与代谢、氨的形成与代谢n n血氨来源血氨来源血氨来源血氨来源(liyun):(liyun):(liyun):(liyun):n n血中的氨来自于肠道细菌分解蛋白质、氨基酸、血中的氨来自
6、于肠道细菌分解蛋白质、氨基酸、血中的氨来自于肠道细菌分解蛋白质、氨基酸、血中的氨来自于肠道细菌分解蛋白质、氨基酸、尿素、嘌呤等物质产生。尿素、嘌呤等物质产生。尿素、嘌呤等物质产生。尿素、嘌呤等物质产生。n n血中氨也可来自于肠细胞、肾脏、骨骼肌、心血中氨也可来自于肠细胞、肾脏、骨骼肌、心血中氨也可来自于肠细胞、肾脏、骨骼肌、心血中氨也可来自于肠细胞、肾脏、骨骼肌、心肌等处有谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺成谷氨酸及肌等处有谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺成谷氨酸及肌等处有谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺成谷氨酸及肌等处有谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺成谷氨酸及氨而产生氨而产生氨而产生氨而产生n n 第3页/共13页第四页，共14页
7、。n n血氨的去路血氨的去路血氨的去路血氨的去路: : : :n n正常情况正常情况正常情况正常情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)下血氨的清除主要是在肝脏形成下血氨的清除主要是在肝脏形成下血氨的清除主要是在肝脏形成下血氨的清除主要是在肝脏形成尿素尿素尿素尿素n n或通过肾、肺等排出或通过肾、肺等排出或通过肾、肺等排出或通过肾、肺等排出n n或在脑肝肾等组织中形成谷氨酰胺或在脑肝肾等组织中形成谷氨酰胺或在脑肝肾等组织中形成谷氨酰胺或在脑肝肾等组织中形成谷氨酰胺n n氨氨氨氨: : : : 生成增多生成增多生成增多生成增多 清除减少（因为肝功能障碍）清除减
8、少（因为肝功能障碍）清除减少（因为肝功能障碍）清除减少（因为肝功能障碍）n n 高血氨高血氨高血氨高血氨n n 第4页/共13页第五页，共14页。n n2 2 2 2、氨对大脑的毒性作用、氨对大脑的毒性作用、氨对大脑的毒性作用、氨对大脑的毒性作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)n n1111干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢n n2222使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变n n3333氨对神经细胞膜的抑制作氨对神经细胞膜的抑制作氨对神经细胞膜的抑制作氨对神经细胞膜的抑制作用用用用
9、(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)n n1111干扰脑的能量代干扰脑的能量代干扰脑的能量代干扰脑的能量代n n高能磷酸化合物浓度降低；抑高能磷酸化合物浓度降低；抑高能磷酸化合物浓度降低；抑高能磷酸化合物浓度降低；抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影制丙酮酸脱氢酶活性，从而影制丙酮酸脱氢酶活性，从而影制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶响乙酰辅酶响乙酰辅酶响乙酰辅酶A A A A的生成，干扰脑的生成，干扰脑的生成，干扰脑的生成，干扰脑的三羧酸循环的三羧酸循环的三羧酸循环的三羧酸循环第5页/共13页第六页，共14页。n n大量氨与大量氨与大量氨与大量氨与-酮戊二酸结合生成谷氨酸，酮戊
10、二酸结合生成谷氨酸，酮戊二酸结合生成谷氨酸，酮戊二酸结合生成谷氨酸，-酮戊二酸耗酮戊二酸耗酮戊二酸耗酮戊二酸耗竭。然而竭。然而竭。然而竭。然而-酮戊二酸难于通过血脑屏障，使酮戊二酸难于通过血脑屏障，使酮戊二酸难于通过血脑屏障，使酮戊二酸难于通过血脑屏障，使-酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸酮戊二酸不能得到补充因此三羧酸循环发生障碍不能得到补充因此三羧酸循环发生障碍不能得到补充因此三羧酸循环发生障碍不能得到补充因此三羧酸循环发生障碍n n氨和谷氨酸合成谷氨酰胺氨和谷氨酸合成谷氨酰胺氨和谷氨酸合成谷氨酰胺氨和谷氨酸合成谷氨酰胺 ，在氨中毒时，脑内以形成谷，在氨中毒时，脑内以形成谷，在氨中毒时，脑内以形成谷
11、，在氨中毒时，脑内以形成谷氨酰胺的方式解毒，消耗了较多的氨酰胺的方式解毒，消耗了较多的氨酰胺的方式解毒，消耗了较多的氨酰胺的方式解毒，消耗了较多的NADHNADHNADHNADH，影响线粒体氧化，影响线粒体氧化，影响线粒体氧化，影响线粒体氧化磷酸化的正常进行，妨碍磷酸化的正常进行，妨碍磷酸化的正常进行，妨碍磷酸化的正常进行，妨碍ATPATPATPATP生成。生成。生成。生成。n n氨和谷氨酸合成谷氨酰胺时消耗大量辅酶、氨和谷氨酸合成谷氨酰胺时消耗大量辅酶、氨和谷氨酸合成谷氨酰胺时消耗大量辅酶、氨和谷氨酸合成谷氨酰胺时消耗大量辅酶、ATPATPATPATP、酮酮酮酮戊二酸、谷氨酸等，使脑细胞能量
12、供应不足戊二酸、谷氨酸等，使脑细胞能量供应不足戊二酸、谷氨酸等，使脑细胞能量供应不足戊二酸、谷氨酸等，使脑细胞能量供应不足(bz)(bz)(bz)(bz)、不能、不能、不能、不能维持正常功能维持正常功能维持正常功能维持正常功能 n n第6页/共13页第七页，共14页。 2脑内神经递质发生改变脑内神经递质发生改变氨与氨与酮戊二酸结合生成酮戊二酸结合生成(shn chn)谷氨谷氨酸、再与谷氨酸生成酸、再与谷氨酸生成(shn chn)谷氨酰胺，谷氨酰胺，谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经递质谷氨酸减谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经递质谷氨酸减少，大脑处于抑制状态。少，大脑处于抑制状态。氨还可与抑制性神经递质氨
13、还可与抑制性神经递质氨基丁酸氨基丁酸（GABA）受体结合，直接抑制中枢神经系统）受体结合，直接抑制中枢神经系统的功能的功能 。氨能抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶氨能抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶A的生成的生成(shn chn)，既干扰了三羧酸循环，既干扰了三羧酸循环的起始步骤，又影响了神经递质乙酰胆碱的生的起始步骤，又影响了神经递质乙酰胆碱的生成成(shn chn) 第7页/共13页第八页，共14页。3氨对神经细胞膜的抑制作用 氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响(yngxing)膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常氨可激活神经细胞膜上的K-ATP酶，并和钾离子有竞争作用，影响
14、(yngxing)在神经细胞膜外的正常分布，从而干扰神经的传到活动第8页/共13页第九页，共14页。（二）假神经递质学说（二）假神经递质学说肝功能异常，导致芳香族氨基酸肝功能异常，导致芳香族氨基酸的分解会产生类似儿茶酚胺的假的分解会产生类似儿茶酚胺的假神经递质，堆积在网状脑干结构神经递质，堆积在网状脑干结构的神经突触部位，导致神经冲动的神经突触部位，导致神经冲动传递障碍传递障碍(zhng i)。假神经递质的产生机制假神经递质的产生机制:肠内，部分氨基酸经肠菌的氨基肠内，部分氨基酸经肠菌的氨基酸脱羧酶作用而形成胺类酸脱羧酶作用而形成胺类 例例: 苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺 酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺
15、正常情况下可经肝内单胺氧化酶正常情况下可经肝内单胺氧化酶分解而清除分解而清除第9页/共13页第十页，共14页。肝功能不全时肝功能不全时肝功能不全时肝功能不全时: : : :由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体侧支循环由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体侧支循环由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体侧支循环由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体侧支循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)的的的的形成，于是芳香胺类直接经体循环形成，于是芳香胺类直接经体循环形成，于是芳香胺类直接经体循环形成，于是芳香胺类直接经体循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)入脑，经过脑入脑，经过脑入脑
16、，经过脑入脑，经过脑内非特异羟化酶作用生成假性神经递质。内非特异羟化酶作用生成假性神经递质。内非特异羟化酶作用生成假性神经递质。内非特异羟化酶作用生成假性神经递质。例例例例: : : :苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺酪胺酪胺-羟酪胺（鱆胺羟酪胺（鱆胺羟酪胺（鱆胺羟酪胺（鱆胺) ) ) )由于苯乙醇胺及鱆胺与儿茶酚胺递质（多巴胺、去甲肾上由于苯乙醇胺及鱆胺与儿茶酚胺递质（多巴胺、去甲肾上由于苯乙醇胺及鱆胺与儿茶酚胺递质（多巴胺、去甲肾上由于苯乙醇胺及鱆胺与儿茶酚胺递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，又不能
17、正常地传递冲动，故称假神经递腺素）结构相似，又不能正常地传递冲动，故称假神经递腺素）结构相似，又不能正常地传递冲动，故称假神经递腺素）结构相似，又不能正常地传递冲动，故称假神经递质。当这些物质不能被肝脏有效清除时，就代替了正常神质。当这些物质不能被肝脏有效清除时，就代替了正常神质。当这些物质不能被肝脏有效清除时，就代替了正常神质。当这些物质不能被肝脏有效清除时，就代替了正常神经递质，导致神经传导障碍。经递质，导致神经传导障碍。经递质，导致神经传导障碍。经递质，导致神经传导障碍。第10页/共13页第十一页，共14页。假神经递质被释放后引起神经系统某假神经递质被释放后引起神经系统某些部位（如脑干网
18、状结构上行激动系些部位（如脑干网状结构上行激动系统）功能发生障碍，使大脑发生深度统）功能发生障碍，使大脑发生深度抑制而昏迷。黑质、纹状体通路中的抑制而昏迷。黑质、纹状体通路中的多巴胺被假递质取代后，使乙酰胆碱多巴胺被假递质取代后，使乙酰胆碱的作用占优势，因而出现扑翼样振颤的作用占优势，因而出现扑翼样振颤补充补充:脑干网状结构上行激动系统，通脑干网状结构上行激动系统，通过突触间过突触间 （真）神经递质的信息传递（真）神经递质的信息传递激动整个大脑皮层的活动，维持激动整个大脑皮层的活动，维持(wich)其兴奋性，是集体处于清醒其兴奋性，是集体处于清醒状态状态 第11页/共13页第十二页，共14页。第12页/共13页第十三页，共14页。内容(nirng)总结会计学。（三）氨基酸代谢不平衡学说(xu shu)（略）。血中的氨来自于肠道细菌分解蛋白质、氨基酸、尿素、嘌呤等物质产生。由于肝内单胺氧化酶活性降低或门体侧支循环的形成，于是芳香胺类直接经体循环入脑，经过脑内非特异羟化酶作用生成假性神经递质。由于苯乙醇胺及鱆胺与儿茶酚胺递质（多巴胺、去甲肾上腺素）结构相似，又不能正常地传递冲动，故称假神经递质。Thank you。第12页/共13页第十四页，共14页。
