《【精品】彩色多普勒超声在上肢浅静脉置管术中的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【精品】彩色多普勒超声在上肢浅静脉置管术中的应用（24页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、彩色多普勒超声在上肢浅静脉置管术中的应用彩色多普勒超声在上肢浅静脉置管术中的应用南方医科大学南方医院超声科南方医科大学南方医院超声科 吴凤林吴凤林上肢浅静脉解剖概要上肢浅静脉解剖概要上肢浅静脉解剖概要上肢浅静脉解剖概要上肢浅静脉解剖变异上肢浅静脉解剖变异上肢浅静脉解剖变异上肢浅静脉解剖变异目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求如下：目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求如下：目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求如下：目前美国对血管超声检查超声仪器配置要求如下： 高频探头，适合检查浅表血管。高频探头，适合检查浅表血管。高频探头，适合检查浅表血管。高频探头，适合检查浅表血管。 具有彩色多普勒功能
2、。具有彩色多普勒功能。具有彩色多普勒功能。具有彩色多普勒功能。 具有脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。具有脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。具有脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。具有脉冲多普勒功能，并可以测量血流量。 具有频谱分析功能。具有频谱分析功能。具有频谱分析功能。具有频谱分析功能。 仪器条件仪器条件极好的空间分辨力，超声频率在极好的空间分辨力，超声频率在极好的空间分辨力，超声频率在极好的空间分辨力，超声频率在5 5 15MHz15MHz或更高。或更高。或更高。或更高。极好的灰阶分辨力（动态范围）。极好的灰阶分辨力（动态范围）。极好的灰阶分辨力（动态范围）。极好的灰阶分辨力（动态范围）。
3、多普勒检测低速静脉血流信号敏感。多普勒检测低速静脉血流信号敏感。多普勒检测低速静脉血流信号敏感。多普勒检测低速静脉血流信号敏感。具有彩色多普勒或能量多普勒，有助于确定小静具有彩色多普勒或能量多普勒，有助于确定小静具有彩色多普勒或能量多普勒，有助于确定小静具有彩色多普勒或能量多普勒，有助于确定小静 脉及显示血流。脉及显示血流。脉及显示血流。脉及显示血流。上肢浅静脉仪器条件上肢浅静脉仪器条件探头选择探头选择1 1、首选：高频线阵探头，频率在、首选：高频线阵探头，频率在、首选：高频线阵探头，频率在、首选：高频线阵探头，频率在5 5 18HMz18HMz。2 2、次选：常用的血管及浅表器高频线阵探头，
4、、次选：常用的血管及浅表器高频线阵探头，、次选：常用的血管及浅表器高频线阵探头，、次选：常用的血管及浅表器高频线阵探头， 频率在频率在频率在频率在5 5 12HMz12HMz。3 3、特殊情况：可选用腹部凸阵探头、特殊情况：可选用腹部凸阵探头、特殊情况：可选用腹部凸阵探头、特殊情况：可选用腹部凸阵探头 ，如肥胖等，如肥胖等，如肥胖等，如肥胖等， 用于锁骨下静脉检查。用于锁骨下静脉检查。用于锁骨下静脉检查。用于锁骨下静脉检查。预设条件预设条件1 1、选择静脉检查条件，是仪器推荐的条件。、选择静脉检查条件，是仪器推荐的条件。、选择静脉检查条件，是仪器推荐的条件。、选择静脉检查条件，是仪器推荐的条件
5、。2 2、宽频或变频探头尽量选择高频率。、宽频或变频探头尽量选择高频率。、宽频或变频探头尽量选择高频率。、宽频或变频探头尽量选择高频率。3 3、二维图像增益适当调整，不宜过强或过弱。、二维图像增益适当调整，不宜过强或过弱。、二维图像增益适当调整，不宜过强或过弱。、二维图像增益适当调整，不宜过强或过弱。4 4、彩色多普勒的速度范围设置宜低，一般在、彩色多普勒的速度范围设置宜低，一般在、彩色多普勒的速度范围设置宜低，一般在、彩色多普勒的速度范围设置宜低，一般在10cm/s10cm/s以内以内以内以内 。5 5、彩色增益的要适度调整。、彩色增益的要适度调整。、彩色增益的要适度调整。、彩色增益的要适度
6、调整。6 6、多普勒速度范围设置宜低，一般、多普勒速度范围设置宜低，一般、多普勒速度范围设置宜低，一般、多普勒速度范围设置宜低，一般30cm/s30cm/s以内以内以内以内 。检查前准备检查前准备 一般无特殊准备，但注意询问病史，观察上肢一般无特殊准备，但注意询问病史，观察上肢一般无特殊准备，但注意询问病史，观察上肢一般无特殊准备，但注意询问病史，观察上肢是否肿胀、皮肤颜色及温度是否有变化等，这些是否肿胀、皮肤颜色及温度是否有变化等，这些是否肿胀、皮肤颜色及温度是否有变化等，这些是否肿胀、皮肤颜色及温度是否有变化等，这些病史对判断上肢是否有血栓有一定帮助。病史对判断上肢是否有血栓有一定帮助。病
7、史对判断上肢是否有血栓有一定帮助。病史对判断上肢是否有血栓有一定帮助。 检查体位检查体位1 1、取仰卧位、取仰卧位、取仰卧位、取仰卧位 ，上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上。，上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上。，上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上。，上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上。 2 2、上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上。、上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上。、上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上。、上肢呈外展和外旋姿势，掌心向上。 3 3、嘱患者平静呼吸，并保持心境平和。、嘱患者平静呼吸，并保持心境平和。、嘱患者平静呼吸，并保持心境平和。、嘱患者平静呼吸，并保持心境平和。 4 4、检查室和患者要足够温暖，以防止
8、外围血管收缩而致、检查室和患者要足够温暖，以防止外围血管收缩而致、检查室和患者要足够温暖，以防止外围血管收缩而致、检查室和患者要足够温暖，以防止外围血管收缩而致 静脉变细，导致超声检查困难。静脉变细，导致超声检查困难。静脉变细，导致超声检查困难。静脉变细，导致超声检查困难。 1、二维切面：纵切面扫查。、二维切面：纵切面扫查。 观察管壁、内膜及管腔。观察管壁、内膜及管腔。2、 CDFI：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充盈缺损、：偏转技术、彩色血流充盈情况，有无充盈缺损、 色彩混叠、无血流等异常现象色彩混叠、无血流等异常现象.3、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹角要、脉冲多普勒：取样时声束与血流夹
9、角要60 ，检测血流，检测血流 频谱，测量最大血流速度。频谱，测量最大血流速度。 观察内容观察内容 注意事项注意事项 1 1、上肢浅静脉位置表浅，多位于皮下，一定要注意探头轻、上肢浅静脉位置表浅，多位于皮下，一定要注意探头轻、上肢浅静脉位置表浅，多位于皮下，一定要注意探头轻、上肢浅静脉位置表浅，多位于皮下，一定要注意探头轻 压，否则静脉会被压瘪而不能被探及。压，否则静脉会被压瘪而不能被探及。压，否则静脉会被压瘪而不能被探及。压，否则静脉会被压瘪而不能被探及。2 2、探头尽可能选高频，、探头尽可能选高频，、探头尽可能选高频，、探头尽可能选高频，1520MHz1520MHz频率更好，图像清楚。频率
10、更好，图像清楚。频率更好，图像清楚。频率更好，图像清楚。3 3、上肢浅静脉一般由肘部追踪到锁骨下静脉远心段及中须、上肢浅静脉一般由肘部追踪到锁骨下静脉远心段及中须、上肢浅静脉一般由肘部追踪到锁骨下静脉远心段及中须、上肢浅静脉一般由肘部追踪到锁骨下静脉远心段及中须 即可，必要时追踪近心段及上腔静脉、右心房。即可，必要时追踪近心段及上腔静脉、右心房。即可，必要时追踪近心段及上腔静脉、右心房。即可，必要时追踪近心段及上腔静脉、右心房。4 4、前臂浅静脉除非有必要，一般不常规扫查。、前臂浅静脉除非有必要，一般不常规扫查。、前臂浅静脉除非有必要，一般不常规扫查。、前臂浅静脉除非有必要，一般不常规扫查。动
11、脉图像动脉图像 1 1、管壁厚，管壁三层结构清晰可辨。、管壁厚，管壁三层结构清晰可辨。、管壁厚，管壁三层结构清晰可辨。、管壁厚，管壁三层结构清晰可辨。2 2、管腔血流色彩鲜亮，呈脉冲样流动，频率与脉搏相同。、管腔血流色彩鲜亮，呈脉冲样流动，频率与脉搏相同。、管腔血流色彩鲜亮，呈脉冲样流动，频率与脉搏相同。、管腔血流色彩鲜亮，呈脉冲样流动，频率与脉搏相同。3 3、血流频谱呈典型、血流频谱呈典型、血流频谱呈典型、血流频谱呈典型“ “三相波三相波三相波三相波” ”，收缩期峰值流速大。，收缩期峰值流速大。，收缩期峰值流速大。，收缩期峰值流速大。4 4、探头加压时管腔不消失。、探头加压时管腔不消失。、探
12、头加压时管腔不消失。、探头加压时管腔不消失。静脉图像静脉图像 1 1、管壁薄，管壁结构很难可辨。、管壁薄，管壁结构很难可辨。、管壁薄，管壁结构很难可辨。、管壁薄，管壁结构很难可辨。2 2、血流速度慢，色彩暗淡，呈不连续流动。、血流速度慢，色彩暗淡，呈不连续流动。、血流速度慢，色彩暗淡，呈不连续流动。、血流速度慢，色彩暗淡，呈不连续流动。3 3、大的静脉血流频谱呈、大的静脉血流频谱呈、大的静脉血流频谱呈、大的静脉血流频谱呈 “ “两负一正波形两负一正波形两负一正波形两负一正波形” ”，小的静脉频谱，小的静脉频谱，小的静脉频谱，小的静脉频谱 呈波浪状，血流速度低。呈波浪状，血流速度低。呈波浪状，血
13、流速度低。呈波浪状，血流速度低。4 4、管腔内可见静脉瓣，呈细带状弱回声漂动。、管腔内可见静脉瓣，呈细带状弱回声漂动。、管腔内可见静脉瓣，呈细带状弱回声漂动。、管腔内可见静脉瓣，呈细带状弱回声漂动。5 5、轻压探头管腔闭合、消失。、轻压探头管腔闭合、消失。、轻压探头管腔闭合、消失。、轻压探头管腔闭合、消失。注意事项注意事项 1、静脉血管压力低，操作时手法要轻，探头刚接触皮肤即可，、静脉血管压力低，操作时手法要轻，探头刚接触皮肤即可， 避免加压使管腔闭合。避免加压使管腔闭合。2、上肢浅静脉位置表浅，若血管位置较深可能是深静脉血管。、上肢浅静脉位置表浅，若血管位置较深可能是深静脉血管。3、探头加压
14、试验，要采用血管纵切面和横切面两种方法，避、探头加压试验，要采用血管纵切面和横切面两种方法，避 免探头滑动产生伪像。免探头滑动产生伪像。4、如管血管难以显示，可采用近心段扎止血带使管腔充盈再、如管血管难以显示，可采用近心段扎止血带使管腔充盈再 扫查。扫查。5、如管腔内无彩色血流，或鉴别假性血管，可挤压远心段肢、如管腔内无彩色血流，或鉴别假性血管，可挤压远心段肢 体，使血流加速，提高彩色血流显示效果。体，使血流加速，提高彩色血流显示效果。正常上肢静脉正常上肢静脉PICC管图管图图像特点图像特点 1、导管在管腔内呈、导管在管腔内呈“双平行管征双平行管征”，走行平直，外壁及内壁，走行平直，外壁及内壁
15、 均光滑。均光滑。2、在成人，因静脉管腔较大，导管边缘有残余管腔，管腔、在成人，因静脉管腔较大，导管边缘有残余管腔，管腔 内有彩色血流，并可检测到静脉血流频谱。内有彩色血流，并可检测到静脉血流频谱。3、在小儿，因静脉管腔小，插入导管后，血管内可以无明、在小儿，因静脉管腔小，插入导管后，血管内可以无明 显残余管腔，亦不显示彩色血流。但导管与管壁之间无显残余管腔，亦不显示彩色血流。但导管与管壁之间无 明显异常回声。明显异常回声。4、锁骨下静脉探头加压试验时宜采用血管纵切面。、锁骨下静脉探头加压试验时宜采用血管纵切面。上肢静脉上肢静脉PICC后血栓形成后血栓形成图像特点图像特点 1、血栓呈条带状弱回
16、声，位于导管与管壁之间。、血栓呈条带状弱回声，位于导管与管壁之间。2、探头加压管腔不消失。、探头加压管腔不消失。3、管腔完全栓塞时无彩色血流信号；部分栓塞时残余管腔可、管腔完全栓塞时无彩色血流信号；部分栓塞时残余管腔可 有少量彩色血流信号。有少量彩色血流信号。4、血栓可是局部，也可以是全段。、血栓可是局部，也可以是全段。5、从下向上追踪观察贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉全段。、从下向上追踪观察贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉全段。6、腋静脉、锁骨下静脉栓塞时上肢会肿胀；仅贵要静脉栓塞、腋静脉、锁骨下静脉栓塞时上肢会肿胀；仅贵要静脉栓塞 上肢可不肿胀。上肢可不肿胀。输液后上肢浅静脉炎输液后上肢浅静脉炎
17、血管横切面，利用橡皮筋定位、引导血管横切面，利用橡皮筋定位、引导实际操作实际操作 q&Scv#Qn&YnOhg)QVy4W201qnei*iJoN(vtb-c+SRhC%L5v2b68CJN+YAkxoem-y8kCUTcQa9sLJ1D%X1d3mO&MNLnqBz-PtSyeFv6UYCa-muIcrC%Vzj1dtsYy0aG6m0#HD%i#23eS2m#xyoTydGto92v#I(dGw5QRaK(UZ!($TYsRbC9Ugcmrurku6DosUfs2J&H)m%stlTEaJMEHsg3GDY$sIH4&RrSb!i2KTo00ImGsu7yy2%jZ9+yC!PRVgm7X
18、15V$U23-oWTeLK0f%bOh)i3S2%pq2Y+V9GQfEsuPCHcGM%z8sm1t2%Om(8ervqng63ztzG9CftKcZ&w%+C-q&Scv#Qn&YnOhg)QVy4W201qnei*iJoN(vtb-c+SRhC%L5v2b68CJN+YAkxoem-y8kCUTcQa9sLJ1D%X1d3mO&MNLnqBz-PtSyeFv6UYCa-muIcrC%Vzj1dtsYy0aG6m0#HD%i#23eS2m#xyoTydGto92v#I(dGw5QRaK(UZ!($TYsRbC9Ugcmrurku6DosUfs2J&H)m%stlTEaJMEHsg3GDY
19、$sIH4&RrSb!i2KTo00ImGsu7yy2%jZ9+yC!PRVgm7X15V$U23-oWTeLK0f%bOh)i3S2%pq2Y+V9GQfEsuPCHcGM%z8sm1t2%Om(8ervqng63ztzG9CftKcZ&w%+C-ojLY3rQL$hlB$i7y!GRUe0Qc2zP4ZnnF$4ucyb*XE(nt0fwYPxf5gy+zLhu()X!%tIHtC%v3L%xqct+9s0XR*zG0nGH(HouRq!Q1MoDY7W1G+vRM(HmBCQmCogn9)C(R-4ST)enJBriRg1q*Y%-577zT+$b29B!XcTD09YMAja0!pIZ
20、Lur1nNcYw&c!0GZlk8eAv2zHexqDK(#kN%$AxMKclbn$NMhe4v+JWe9jr*i&bt(KF8N%sy6cxDb3ZJ8Y)N3bKJJCWQ!TaSlfW8m)VBI-n*6tlSBlLQKOesH7mqjQwcFrm5r(yNl0CG!93oQ&IDu(YVDWjMO5-S3ao$8lRV2c&AtEiT2+iD*yZraA#D2r#L1q5I1#ZrbgC-ixt4RMz*wlGg(T8+W7xjJP5f+76$2-QIYP#Q6Kt6wL&-ojLY3rQL$hlB$i7y!GRUe0Qc2zP4ZnnF$4ucyb*XE(nt0fwYPxf5gy
21、+zLhu()X!%tIHtC%v3L%xqct+9s0XR*zG0nGH(HouRq!Q1MoDY7W1G+vRM(HmBCQmCogn9)C(R-4ST)enJBriRg1q*Y%-577zT+$b29B!XcTD09YMAja0!pIZLur1nNcYw&c!0GZlk8eAv2zHexqDK(#kN%$AxMKclbn$NMhe4v+JWe9jr*i&bt(KF8N%sy6cxDb3ZJ8Y)N3bKJJCWQ!TaSlfW8m)VBI-n*6tlSBlLQKOesH7mqjQwcFrm5r(yNl0CG!93oQ&IDu(YVDWjMO5-S3ao$8lRV2c&AtEiT2+iD*
22、yZraA#D2r#L1q5I1#ZrbgC-ixt4RMz*wlGg(T8+W7xjJP5f+76$2-QIYP#Q6Kt6wL&-gZu%5a0Z&X6(hCT1OhP)$mG0tPVgUn3kktf0Br$X3KNayIarrQ!)prykCx+MOzA$tUb)2Nz+wsFWwu*tSbvXhbZ)y45UN6Z-Zxp&75-9+KbdaElN8iWlAl9dIWVEKeZJ*l2wM0Tq0rhhp!6fRPZZvmjMKzx!1cIKEI9rLhvASx&uhN1DEnaapKQobGdvH+E!7-m31AKiyxZATSKpDRmo)$fcpL&f9t34PFbkBDY0(
23、MNi0Vg64K9OjrD#3wgskp#KlBKAK6%D9kv9ec&8!MsBTqk$mU3NH!wGI8XOQKq#Gv%ER9MwS)q2eScbXuIM0mBat-t$JvNJh7U(X384-gZu%5a0Z&X6(hCT1OhP)$mG0tPVgUn3kktf0Br$X3KNayIarrQ!)prykCx+MOzA$tUb)2Nz+wsFWwu*tSbvXhbZ)y45UN6Z-Zxp&75-9+KbdaElN8iWlAl9dIWVEKeZJ*l2wM0Tq0rhhp!6fRPZZvmjMKzx!1cIKEI9rLhvASx&uhN1DEnaapKQobGdvH+E!7-m3
24、1AKiyxZATSKpDRmo)$fcpL&f9t34PFbkBDY0(MNi0Vg64K9OjrD#3wgskp#KlBKAK6%D9kv9ec&8!MsBTqk$mU3NH!wGI8XOQKq#Gv%ER9MwS)q2eScbXuIM0mBat-t$JvNJh7U(X384-PqWfEofjgMU!jrMX#WQ&MjzoyIySdxluBoE%6XXVxBONg0Rb)Z*OhXT9K)VYN45uiF7(#0yP3anEnqWLZE#GI7!(evlml-*gmn-6Np3j6yk-WAMK$dkliTttsr$-IAijBF5PL+*PJj4Sx$q8sFGl8!2Sz2jL5aI
25、&JFpCU9bxvyKLdnioIps+mg-cJ9D8Vkb%OY$gp-ZWpDM0Yxch)JC*bxbAWqwpqTZ%gqN#LRLXE9HyJOXCpKA#SBR7ex+)#WWVcsUlAXBSaC%)xQB(+3z-UuCD(bQ*!wjEf0-v%Gj9rUDhsmgc79Q(P#AQ-PqWfEofjgMU!jrMX#WQ&MjzoyIySdxluBoE%6XXVxBONg0Rb)Z*OhXT9K)VYN45uiF7(#0yP3anEnqWLZE#GI7!(evlml-*gmn-6Np3j6yk-WAMK$dkliTttsr$-IAijBF5PL+*PJj4Sx$q8sF
26、Gl8!2Sz2jL5aI&JFpCU9bxvyKLdnioIps+mg-cJ9D8Vkb%OY$gp-ZWpDM0Yxch)JC*bxbAWqwpqTZ%gqN#LRLXE9HyJOXCpKA#SBR7ex+)#WWVcsUlAXBSaC%)xQB(+3z-UuCD(bQ*!wjEf0-v%Gj9rUDhsmgc79Q(P#AQ-9Dkap2mtwsDTdke15zDS7u*DUANzim#X9Vr8JKZyRMCLlRdhI2dVGiB6N1UPA$EiZ24hYk*m6zRuZar1P9vWan*1onig%Br1xpP)%hPWW&YNMT5Y7fY6b+IIzL7JRLTcp-%GO
27、W3nhZ!t6U*sC%-Fr6Nd(JEVdRZoB9jt(f7GFrM2Rq5$&RL*IQH)AAv4JxX1m1tTsFHRlEX704)wkB4cacGkCcs(ME2D5JePR+l1j$Spjwydj#u1TS16*bzPtS-x-ocKWKFNmudwYEEvVP1dgLjIEL3-9Dkap2mtwsDTdke15zDS7u*DUANzim#X9Vr8JKZyRMCLlRdhI2dVGiB6N1UPA$EiZ24hYk*m6zRuZar1P9vWan*1onig%Br1xpP)%hPWW&YNMT5Y7fY6b+IIzL7JRLTcp-%GOW3nhZ!t6U*sC%-Fr
28、6Nd(JEVdRZoB9jt(f7GFrM2Rq5$&RL*IQH)AAv4JxX1m1tTsFHRlEX704)wkB4cacGkCcs(ME2D5JePR+l1j$Spjwydj#u1TS16*bzPtS-x-ocKWKFNmudwYEEvVP1dgLjIEL3-aM8yph1h*MoenTLO%C*8n&Gstf5eoDC1PoFkJfmggIMSAP7riwMZvZs8xX&3qJSb*WcZr1LamZcG(Q%Pwr&jhnQUOJxIlrBY6vec3okhKiM)+28b8xA9lUIrfBz2JtyQ#Q%Uq&!S%rBhL%QKGYN6dXQG95oz8z&N5q#ZY
29、1Z2lp%X9Wa3DCTM)DK+MbOPw6ywPpEuEX)o58*)KD494-DNwg!uzE1(a$*TBWttDi+I8hiAhQngJoucmuFvoujFXODmmZkW*rZrQ$e%mPrIO&F*l(cj*hXsMbpQDoRXdHid8-cxSMrfA5bxVXl-uU2mNHaM87!FRV0x-j(*h9a*zEyEEg&%3WpbxNNhUjnsG-aM8yph1h*MoenTLO%C*8n&Gstf5eoDC1PoFkJfmggIMSAP7riwMZvZs8xX&3qJSb*WcZr1LamZcG(Q%Pwr&jhnQUOJxIlrBY6vec3okhKiM
30、)+28b8xA9lUIrfBz2JtyQ#Q%Uq&!S%rBhL%QKGYN6dXQG95oz8z&N5q#ZY1Z2lp%X9Wa3DCTM)DK+MbOPw6ywPpEuEX)o58*)KD494-DNwg!uzE1(a$*TBWttDi+I8hiAhQngJoucmuFvoujFXODmmZkW*rZrQ$e%mPrIO&F*l(cj*hXsMbpQDoRXdHid8-cxSMrfA5bxVXl-uU2mNHaM87!FRV0x-j(*h9a*zEyEEg&%3WpbxNNhUjnsG-NkwgieCymbLt7wdwXOo38WvjIOz&OC9j+V+HVRnQgmQm8xV0P
31、n*fv(SrR6SE-jZg#l$QuWbZUa+AN1$kFPytcZOPEY7X%7Hd)AHtkfDqyRJYqq$iQ$oW1NAez5M+RKtR9AcuDK&zxfFKhsOocIn)rC#ozTPjvQrKJil#XTCgdX%gzqTj7kdOVJazVwX*sDhSu-c5aUfE)SEXaG!QICSGkcAHTnieo)pUE(jMM$3KyhgRyq6+MqubeJWYZHl#BUu3)aXPb$Qc3XXdSC(jI11I-)bJV)gl(-hspaXEt3ChDgCTkpJZP&edJ!e%j!ojtv53vNx4MESBDm!naW-2)9JU1r3!zC*jw
32、uOh*r+DcvVRao&7epK4(!&9Y7GIUnhk*a$FJayE9F*N8Aob90xg0CzHGoyH10ZHd2I47wrJ!lP)2cxyyLiZbaDSDQtaQEbO0lF0m*tZ$%3aPzDm)onhSDrAyfk*DF!Q3f*NkwgieCymbLt7wdwXOo38WvjIOz&OC9j+V+HVRnQgmQm8xV0Pn*fv(SrR6SE-jZg#l$QuWbZUa+AN1$kFPytcZOPEY7X%7Hd)AHtkfDqyRJYqq$iQ$oW1NAez5M+RKtR9AcuDK&zxfFKhsOocIn)rC#ozTPjvQrKJil#XTCgdX
33、%gzqTj7kdOVJazVwX*sDhSu-c5aUfE)SEXaG!QICSGkcAHTnieo)pUE(jMM$3KyhgRyq6+MqubeJWYZHl#BUu3)aXPb$Qc3XXdSC(jI11I-)bJV)gl(-hspaXEt3ChDgCTkpJZP&edJ!e%j!ojtv53vNx4MESBDm!naW-2)9JU1r3!zC*jwuOh*r+DcvVRao&7epK4(!&9Y7GIUnhk*a$FJayE9F*N8Aob90xg0CzHGoyH10ZHd2I47wrJ!lP)2cxyyLiZbaDSDQtaQEbO0lF0m*tZ$%3aPzDm)onhSDrAyf
34、k*DF!Q3f*(-RGlbwxAYT#%ym9I+cJgUz!dTVvg5e$LiuUcFMglFPET$JkFu%1(T+98+bZdchoJthQOVOd8&273aWChK05n2y)Tdz+(MwElBMpht&5l1gYz*kXLwevsrIpazEiej)lEKNI2BlLen6J#0BE!6biEvamkqnbIPphpX&%6SnZ2GgMIU!#TGJd&zOiJi363!+tshDU!P!O8Yv0dF$2Y6owOWeZcdDLT8!&TGARElj!R$u*$L&1Ex+vshll&%(T6$xt1F6TJtP0dMJRQnimW*kn4t6L+n-hfkxa4Cj
35、atXLNRgzOrIRuW9B#u$&SXJ-)IzZv*5F81fhaMCv7hEQ%TZTaXs4rUQg!6x#hn#(1rwNJlHkfyL&YgxijcLY*Hn+ZFEkKJrl8l%!pJ-(-RGlbwxAYT#%ym9I+cJgUz!dTVvg5e$LiuUcFMglFPET$JkFu%1(T+98+bZdchoJthQOVOd8&273aWChK05n2y)Tdz+(MwElBMpht&5l1gYz*kXLwevsrIpazEiej)lEKNI2BlLen6J#0BE!6biEvamkqnbIPphpX&%6SnZ2GgMIU!#TGJd&zOiJi363!+tshDU!
36、P!O8Yv0dF$2Y6owOWeZcdDLT8!&TGARElj!R$u*$L&1Ex+vshll&%(T6$xt1F6TJtP0dMJRQnimW*kn4t6L+n-hfkxa4CjatXLNRgzOrIRuW9B#u$&SXJ-)IzZv*5F81fhaMCv7hEQ%TZTaXs4rUQg!6x#hn#(1rwNJlHkfyL&YgxijcLY*Hn+ZFEkKJrl8l%!pJ-Ut5BvDEdaa$r+PXJ30uz3wUpkNoJClXQgIn8V)CnJdtfa8b$O9gs%w2jAv+I5XyK%$A)*8McGJ0uIj8#g%I60suY)s289198rM&f922
37、yLPy3WD5(F)HlzJAN-qjW0+7Y6HJUpccsr#k8Qk4p3Zk2YtvKRw0(b$-jc9&-ZrPQ-iiHa(w*PLAtUA!K5CNZ0no#y2fzx0GrX2$yyXMSH(*yr*wdwCOizM86$VooqqaT&SHw#c#ETDr*iIHTUJHO3mXQJcpdt17TBH8H*e3eBX%(bu4a*yBS%NV)!jZn6Nh33ZEK22smp&bxOrB&PaZ)!VG9KhT+Ysz7wNVcV-VHHDGOXsRnEbXjh61mibjC6DJ2zV8j*kCY3*zEuisI#OU8grNUYKri2&y(6X(dAfrTz4M
38、$oFgqgj-Ut5BvDEdaa$r+PXJ30uz3wUpkNoJClXQgIn8V)CnJdtfa8b$O9gs%w2jAv+I5XyK%$A)*8McGJ0uIj8#g%I60suY)s289198rM&f922yLPy3WD5(F)HlzJAN-qjW0+7Y6HJUpccsr#k8Qk4p3Zk2YtvKRw0(b$-jc9&-ZrPQ-iiHa(w*PLAtUA!K5CNZ0no#y2fzx0GrX2$yyXMSH(*yr*wdwCOizM86$VooqqaT&SHw#c#ETDr*iIHTUJHO3mXQJcpdt17TBH8H*e3eBX%(bu4a*yBS%NV)!jZn
39、6Nh33ZEK22smp&bxOrB&PaZ)!VG9KhT+Ysz7wNVcV-VHHDGOXsRnEbXjh61mibjC6DJ2zV8j*kCY3*zEuisI#OU8grNUYKri2&y(6X(dAfrTz4M$oFgqgj-2d9!fJsVaRLVYAB%6UbE&GgpEVl(rKCNI5S36+md8(eGf4xV8RnGdtP#bUPhVcrg9qg0)uK*FZ3xqrHxMDzzfJqMnT$I&7-GBZ$vUJ%S)8J+IR#$l!vDV0P3hyyALP$vgy3hnH6F06D64e9n-Au$hNeqLaG9j9!riWI6i*zwYrBWT$5xr!ej3
40、MI-JQD7)hJZJLMpv#ZmBM6!Q2J52+#pZr8dXRO2Mqw3RqhJJa#hEccenMApBzdi$YM0$KD#%)lg1)6)Xqc7eNrx84$)L53uLkF8qb%H%R3Ex7*wkvAYlqBFK$tLF1#cK0(eyy&B-2d9!fJsVaRLVYAB%6UbE&GgpEVl(rKCNI5S36+md8(eGf4xV8RnGdtP#bUPhVcrg9qg0)uK*FZ3xqrHxMDzzfJqMnT$I&7-GBZ$vUJ%S)8J+IR#$l!vDV0P3hyyALP$vgy3hnH6F06D64e9n-Au$hNeqLaG9j9!riWI6
41、i*zwYrBWT$5xr!ej3MI-JQD7)hJZJLMpv#ZmBM6!Q2J52+#pZr8dXRO2Mqw3RqhJJa#hEccenMApBzdi$YM0$KD#%)lg1)6)Xqc7eNrx84$)L53uLkF8qb%H%R3Ex7*wkvAYlqBFK$tLF1#cK0(eyy&B-29VRiWkcZD%cIfaayb$&rWPNeiafZiXsO5H!tk+978JDbsyYwEzA&+2m9TBM(a5wz5sOyuAaZL18sIxE%f+4UeG1GV3HGBGvfRIEa!rEK7K)VYJvsugB1u3Mi42!#BInOLSSjovLS(vPUL8zOHF
42、&Cdd+DbuFws08N09wb)GR9yyZm%99eYUN!FrMHiRAM$4Y#uz1hpt7lBgX)Zukf#oDATuw3AroFVP3AVKRX%RxqPG4DLU%Gu&tEn%w%Hdn3mTkTFqFm*FQg0I2+PXC$Z4Xvbla-6Sk*uIVVx1RHTKIMnkz�w&xEGhChzEW-gn4T$&6dGpkNHmqepEB)G8iVm55(OwVnR%$vHYqKPQX7JEyYVZ-29VRiWkcZD%cIfaayb$&rWPNeiafZiXsO5H!tk+978JDbsyYwEzA&+2m9TBM(a5wz5sOyuAaZL18sIxE%
43、f+4UeG1GV3HGBGvfRIEa!rEK7K)VYJvsugB1u3Mi42!#BInOLSSjovLS(vPUL8zOHF&Cdd+DbuFws08N09wb)GR9yyZm%99eYUN!FrMHiRAM$4Y#uz1hpt7lBgX)Zukf#oDATuw3AroFVP3AVKRX%RxqPG4DLU%Gu&tEn%w%Hdn3mTkTFqFm*FQg0I2+PXC$Z4Xvbla-6Sk*uIVVx1RHTKIMnkz�w&xEGhChzEW-gn4T$&6dGpkNHmqepEB)G8iVm55(OwVnR%$vHYqKPQX7JEyYVZ-ZgAi2LIfMPbRrA7
44、c%0edNt4q2Tkd)WtCQWrOh7YqYqd6)f0)x!%bu(!X#A#EAlgyDc5z%UYnEXsFK$Iq#1&kYFTFMYt6K6473NlbBXt)L$CBxrA(mLMrO8x5hh9Gp8H)$)xND3(AIk+VtYR+RfS()cWMD9-hET9gu-ogCpCZWo-XerZf%LbqekIJYHXj0nzV#(1XWumeMiI$Wv-aN7AsdzmyGhlv!CEtTq&9OqYW0qGwhdM9BcT6UMQPcfeD70QER*GjWfkGDzz9XRr1D3NcgDZZjWc7f5hwUD#BuB!&Q6WjqECCZywQN%LlTi5
45、JqJ5amJtfTU-4RQRzN2gumi78O1#z5%ozTx+(fl(Fl1JbekAlZ6&7Rcnb3kb)-ZgAi2LIfMPbRrA7c%0edNt4q2Tkd)WtCQWrOh7YqYqd6)f0)x!%bu(!X#A#EAlgyDc5z%UYnEXsFK$Iq#1&kYFTFMYt6K6473NlbBXt)L$CBxrA(mLMrO8x5hh9Gp8H)$)xND3(AIk+VtYR+RfS()cWMD9-hET9gu-ogCpCZWo-XerZf%LbqekIJYHXj0nzV#(1XWumeMiI$Wv-aN7AsdzmyGhlv!CEtTq&9OqYW0qGwhd
46、M9BcT6UMQPcfeD70QER*GjWfkGDzz9XRr1D3NcgDZZjWc7f5hwUD#BuB!&Q6WjqECCZywQN%LlTi5JqJ5amJtfTU-4RQRzN2gumi78O1#z5%ozTx+(fl(Fl1JbekAlZ6&7Rcnb3kb)-zVc&mKhckcB%(SztRV&jfQ7%wxEtN07aLoDjyKY9LzFlY*lJL6I-!29Ftar-M$+WVp(BkfGydHS&+O!deDO-#TM2#vtvW*AgY2C3k(P2TgT1V-9aKk2wOik#$HhS1XF&ZVYVdzK(Y7FCksfrIJ9Y3VfGi9mpLD1oh
47、*Rz$N(VgD1KJR6$*Yvi8tHoAtb&6rza3&ytwdVcY5V7ZZsg3jw0+R6Mkzw5D#filqrXbp6VRg!uD+vIh1L!7GpSDl6Zn+3SdqS2vvEhpgbud420U(FMA9cXCHm)XepHgAQjl-#9r0bI8+vS1tEiRHkS#1lT&6Y-CfL*mMQdTdaqDuM3jDGTpc9dDoLZ604m2zlfbeCqGMq$XC2hKq8IGPRpjf$1lwnli*93#o975jw*dq+$EWGuQuN)p+k$C-zVc&mKhckcB%(SztRV&jfQ7%wxEtN07aLoDjyKY9LzFlY*l
48、JL6I-!29Ftar-M$+WVp(BkfGydHS&+O!deDO-#TM2#vtvW*AgY2C3k(P2TgT1V-9aKk2wOik#$HhS1XF&ZVYVdzK(Y7FCksfrIJ9Y3VfGi9mpLD1oh*Rz$N(VgD1KJR6$*Yvi8tHoAtb&6rza3&ytwdVcY5V7ZZsg3jw0+R6Mkzw5D#filqrXbp6VRg!uD+vIh1L!7GpSDl6Zn+3SdqS2vvEhpgbud420U(FMA9cXCHm)XepHgAQjl-#9r0bI8+vS1tEiRHkS#1lT&6Y-CfL*mMQdTdaqDuM3jDGTpc9dDoL
49、Z604m2zlfbeCqGMq$XC2hKq8IGPRpjf$1lwnli*93#o975jw*dq+$EWGuQuN)p+k$C-qY7EDH042gC3zEB3KrdpDcoNS&vROXZ!cG+W#MmN4ve)z#rSN$6-kP-V#FYO+3Y0iT%zgAyvD+*!SUN5s1eH8%ZwzPtlq)hx(yKNolfz9xX2AH4Kwj7jmqoMHKVNq-TTpiwDutfEmUG17FDT%UIq8K7vnAUbpk83sbymMec-Z*-iX1AucyJ&qY7EDH042gC3zEB3KrdpDcoNS&vROXZ!cG+W#MmN4ve)z#rSN$6-kP-V#FYO+3Y0iT%zgAyvD+*!SUN5s1eH8%ZwzPtlq)hx(yKNolfz9xX2AH4Kwj7jmqoMHKVNq-TTpiwDutfEmUG17FDT%UIq8K7vnAUbpk83sbymMec-Z*-iX1AucyJ&
