上消化道出血最终版

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1、消化道出血 莆田学院附属医院莆田学院附属医院 刘剑雄刘剑雄 邮箱：邮箱：概念及简介消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血：任任任任何何何何病病病病因因因因致致致致消消消消化化化化道道道道病病病病变变变变引引引引起起起起的的的的出出出出血血血血（除除除除外外外外口口口口腔腔腔腔），主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为呕呕呕呕血血血血和和和和便便便便血血血血，伴伴伴伴或或或或不不不不伴伴伴伴有有有有血血血血容容容容量量量量减减减减少少少少所所所所致致致致的的的的急急急急性性性性周周周周围循环障碍。围循环障碍。围循环障碍。围循环障碍。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。轻者可无任何自觉症状，

2、重者可危及生命。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。uu上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血：TreitzTreitzTreitzTreitz韧韧韧韧带带带带（空空空空肠肠肠肠悬悬悬悬韧韧韧韧带带带带）以以以以上上上上的的的的消消消消化化化化道道道道引引引引起起起起的的的的出出出出血血血血；如如如如食食食食管管管管、胃胃胃胃、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠、胰胰胰胰、胆胆胆胆、胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合术术术术后后后后的空肠病变。的空肠病变。的空肠病变。的空肠病变。uu下消化道出血：下消化道出血：下消化道出血：下消化道出血：T

3、reitzTreitzTreitzTreitz 韧带以下的消化道引起的出血。韧带以下的消化道引起的出血。韧带以下的消化道引起的出血。韧带以下的消化道引起的出血。uu急性消化道大量出血急性消化道大量出血急性消化道大量出血急性消化道大量出血: : : :短期内失血超过短期内失血超过短期内失血超过短期内失血超过1000ml1000ml1000ml1000ml或循环血量或循环血量或循环血量或循环血量20%20%20%20%。01病因CONTENTS病因上消化道疾病上消化道疾病1门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病破裂或门静脉高压性胃病2上消化道邻近器官

4、或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病3全身性疾病全身性疾病4病因(1)(1)上消化道疾病上消化道疾病（1 1 1 1）食管疾病）食管疾病）食管疾病）食管疾病 食管炎食管炎食管炎食管炎、食管癌食管癌食管癌食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理、食管溃疡、食管损伤（物理、食管溃疡、食管损伤（物理、食管溃疡、食管损伤（物理 性：性：性：性：食道贲门粘膜撕裂食道贲门粘膜撕裂食道贲门粘膜撕裂食道贲门粘膜撕裂综合征综合征综合征综合征、异物等；化学性：、异物等；化学性：、异物等；化学性：、异物等；化学性：强强强强酸、强碱酸、强碱酸、强碱酸、强碱等；放射性）等；放射性）等；放射性）等；放射性）（2 2 2 2）

5、胃十二指肠疾病）胃十二指肠疾病）胃十二指肠疾病）胃十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡、急性胃粘膜损伤急性胃粘膜损伤急性胃粘膜损伤急性胃粘膜损伤、慢性胃炎、胃粘、慢性胃炎、胃粘、慢性胃炎、胃粘、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃肿瘤（膜脱垂、胃肿瘤（膜脱垂、胃肿瘤（膜脱垂、胃肿瘤（胃癌胃癌胃癌胃癌、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等）、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等）、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等）、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等） 血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综

6、合征又称脉综合征又称脉综合征又称脉综合征又称DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy病病病病） 十二指肠憩室炎、十二指肠憩室炎、十二指肠憩室炎、十二指肠憩室炎、胃胃胃胃术后病变（吻合口溃疡、残术后病变（吻合口溃疡、残术后病变（吻合口溃疡、残术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核二指肠克隆病、胃及十二指肠结核二指肠克隆病、胃及十二指肠结核二指肠克隆病、胃及十二指肠结核

7、病因( ( ( (2 2 2 2) ) ) )门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门静脉高压性胃病或门静脉高压性胃病或门静脉高压性胃病或门静脉高压性胃病门静脉高压可引起门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张破裂破裂出血出血1 1 1 1、肝硬化：、肝硬化：、肝硬化：、肝硬化： 各种病因所致肝硬化各种病因所致肝硬化各种病因所致肝硬化各种病因所致肝硬化2 2 2 2、门静脉阻塞：、门静脉阻塞：、门静脉阻塞：、门静脉阻塞： 门静脉炎、门静脉血栓及癌栓、门静脉受临近肿块门静脉炎

8、、门静脉血栓及癌栓、门静脉受临近肿块门静脉炎、门静脉血栓及癌栓、门静脉受临近肿块门静脉炎、门静脉血栓及癌栓、门静脉受临近肿块 压迫压迫压迫压迫病因( ( ( (3 3 3 3) ) ) )上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病（1 1 1 1）胆道出血：）胆道出血：）胆道出血：）胆道出血： 胆囊或胆管结石、肿瘤胆囊或胆管结石、肿瘤胆囊或胆管结石、肿瘤胆囊或胆管结石、肿瘤 胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫 肝癌、肝脓肿、肝癌、肝脓肿、肝癌、肝脓肿、肝癌、肝脓肿、 肝动脉瘤出血破入胆道。肝动脉瘤出血破入胆道。肝动脉瘤出血破入

9、胆道。肝动脉瘤出血破入胆道。（2 2 2 2）胰腺疾病累计十二指肠：）胰腺疾病累计十二指肠：）胰腺疾病累计十二指肠：）胰腺疾病累计十二指肠： 胰腺癌、急性胰腺炎并发肝脓肿破入上消化道。胰腺癌、急性胰腺炎并发肝脓肿破入上消化道。胰腺癌、急性胰腺炎并发肝脓肿破入上消化道。胰腺癌、急性胰腺炎并发肝脓肿破入上消化道。病因( ( ( (4 4 4 4) ) ) )全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病（1 1 1 1）血液病：）血液病：）血液病：）血液病：医源性凝血异常医源性凝血异常医源性凝血异常医源性凝血异常、白血病、白血病、白血病、白血病、ITPITPITPITP、血友病、血友病、血友病、血友病、

10、DICDICDICDIC（2 2 2 2）尿毒症：）尿毒症：）尿毒症：）尿毒症：（3 3 3 3）血管性疾病：过敏性紫癜）血管性疾病：过敏性紫癜）血管性疾病：过敏性紫癜）血管性疾病：过敏性紫癜（4 4 4 4）结缔组织病：）结缔组织病：）结缔组织病：）结缔组织病：SLESLESLESLE、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎（5 5 5 5）应激性溃疡：败血症、休克等所致应激状态）应激性溃疡：败血症、休克等所致应激状态）应激性溃疡：败血症、休克等所致应激状态）应激性溃疡：败血症、休克等所致应激状态（6 6 6 6）急性感感染：流行性出血热、钩端螺旋体病）急性感感染：流

11、行性出血热、钩端螺旋体病）急性感感染：流行性出血热、钩端螺旋体病）急性感感染：流行性出血热、钩端螺旋体病病因上消化道出血临床常见四大病因：上消化道出血临床常见四大病因：1 1 1 1、消化性溃疡、消化性溃疡、消化性溃疡、消化性溃疡2 2 2 2、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂3 3 3 3、急性胃粘膜糜烂、急性胃粘膜糜烂、急性胃粘膜糜烂、急性胃粘膜糜烂4 4 4 4、消化道肿瘤、消化道肿瘤、消化道肿瘤、消化道肿瘤病因消化性溃疡消化性溃疡DieulafoyDieulafoy病病病因食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血病因急性胃粘

12、膜损伤急性胃粘膜损伤胃癌胃癌是上消化道出血最常见的原因是上消化道出血最常见的原因10%25%以出血为首发表现以出血为首发表现疼痛疼痛-出血出血-疼痛缓解疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关常见病因常见病因1:Ulcerdisease药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇渗血常见，渗血常见，20%较大量出血较大量出血烧伤烧伤CurlingUlcerCNS病变病变CushingUlcer常见病因常见病因2:Acuteerosivegastritis常见病因常见病因3:门脉高压相关的出血门脉高压相关的出血食管食管-胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉

13、高压性胃病门脉高压性胃病是常见原因，恶性肿瘤比例高是常见原因，恶性肿瘤比例高表现表现急性出血急性出血慢性失血基础上急性出血慢性失血基础上急性出血常见病因常见病因4:肿瘤肿瘤Mallory-Weisssyndromeesophagealvaricesblooding02临床表现CONTENTS临床表现呕血与黑便呕血与黑便1失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭2氮质血症氮质血症3发热发热4贫血及血象变化贫血及血象变化5主要取决于：主要取决于：主要取决于：主要取决于： 出血量出血量出血量出血量及及及及出血速度出血速度出血速度出血速度临床表现(1)(1)呕血与黑便呕血与黑便呕血与黑粪呕血与黑粪呕血与黑

14、粪呕血与黑粪 (haematemesis(haematemesis(haematemesis(haematemesis andandandand melaena)melaena)melaena)melaena) 是是是是上消化道出血的特征性表现上消化道出血的特征性表现上消化道出血的特征性表现上消化道出血的特征性表现二者关系：二者关系： 1 1 1 1. . . .上消化道出血均有黑粪，呕血不定上消化道出血均有黑粪，呕血不定上消化道出血均有黑粪，呕血不定上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2 2 2 2. . . .幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以下出血，一

15、般只黑便，无呕血。幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。 幽门以上出血，常有呕血。幽门以上出血，常有呕血。幽门以上出血，常有呕血。幽门以上出血，常有呕血。 3 3 3 3. . . .出血量大，速度快出血量大，速度快出血量大，速度快出血量大，速度快呕血黑粪呕血黑粪呕血黑粪呕血黑粪 出血量小，速度慢出血量小，速度慢出血量小，速度慢出血量小，速度慢黑粪黑粪黑粪黑粪临床表现(1)(1)呕血与黑便呕血与黑便呕血呕血 棕褐色棕褐色棕褐色棕褐色、咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。 鲜红色鲜红色鲜红色鲜

16、红色 出血速度快，未与胃酸充分作用出血速度快，未与胃酸充分作用出血速度快，未与胃酸充分作用出血速度快，未与胃酸充分作用。 提示出血量在提示出血量在提示出血量在提示出血量在300300300300mlmlmlml以上，以上，以上，以上，多多多多伴伴伴伴随随随随排黑便排黑便排黑便排黑便黑粪黑粪 柏油样便典型。柏油样便典型。柏油样便典型。柏油样便典型。提示出血量在提示出血量在提示出血量在提示出血量在50505050mlmlmlml以上以上以上以上 血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫

17、化铁。 例外：例外：例外：例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、上消化道出血速度快、量大暗红色、上消化道出血速度快、量大暗红色、上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色鲜红色鲜红色鲜红色 下消化道出血量小下消化道出血量小下消化道出血量小下消化道出血量小、速度慢黑粪速度慢黑粪速度慢黑粪速度慢黑粪临床表现( (2 2) )失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭症状轻重取决于症状轻重取决于症状轻重取决于症状轻重取决于失血量大小出血速度快慢失血量大小出血速度快慢失血量大小出血速度快慢失血量大小出血速度快慢症状：症状： 头昏、头昏、头昏、头昏、乏力、乏力、乏

18、力、乏力、心悸、心悸、心悸、心悸、面色苍白、面色苍白、面色苍白、面色苍白、出汗、口渴、黑朦、出汗、口渴、黑朦、出汗、口渴、黑朦、出汗、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。晕厥等。排便后站立时晕倒。晕厥等。排便后站立时晕倒。晕厥等。排便后站立时晕倒。体征体征： PPPP（120120120120次次次次/ / / /分）分）分）分） 脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小30mmHg)30mmHg)30mmHg)30mmHg) BP BP BP BP（收缩压（收缩压（收缩压（收缩压80mmHg) 80mmHg) 80mmHg) 80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不

19、安、皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、 意识模糊、尿量减少等意识模糊、尿量减少等意识模糊、尿量减少等意识模糊、尿量减少等 处理不及时处理不及时处理不及时处理不及时死亡。死亡。死亡。死亡。临床表现( (3 3) )氮质血症氮质血症消化道出血后消化道出血后消化道出血后消化道出血后血液血液血液血液中尿素氮暂时性升高称之中尿素氮暂时性升高称之中尿素氮暂时性升高称之中尿素氮暂时性升高称之肠源性氮质血症肠源性氮质血症肠源性氮质血症肠源性氮质血症 肠源性肠源性氮质血症氮质血症特点：特点： 大多数大多数大多数大多数14.314.314.314.3mmoLmmoLmmoLmmoL/L/

20、L/L/L 出血后出血后出血后出血后数小时数小时数小时数小时开始上升开始上升开始上升开始上升 2424242448484848小时小时小时小时达高峰达高峰达高峰达高峰 3 3 3 34 4 4 4日日日日降为正常降为正常降为正常降为正常机制：机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。 注意：注意：注意：注意：与肾前性与肾性氮质血症鉴别与肾前性与肾性氮质血症鉴别与肾前性与肾性氮质血症鉴别与肾前性与肾性氮质血症鉴别肾性：肾性：肾性：肾性：1 1 1 1、休克史、休克史、休克史、休克史

21、 2 2 2 2、大量呕血、大量呕血、大量呕血、大量呕血 3 3 3 3、足量补液后仍少尿、足量补液后仍少尿、足量补液后仍少尿、足量补液后仍少尿 4 4 4 4、无再出、无再出、无再出、无再出血表现，氮质血症血表现，氮质血症血表现，氮质血症血表现，氮质血症96969696小时小时小时小时 5 5 5 5、血尿素氮、血尿素氮、血尿素氮、血尿素氮17.917.917.917.9mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L临床表现( (4 4) )发热发热消化道出血后可出现消化道出血后可出现消化道出血后可出现消化道出血后可出现低热低热低热低热特点：特点： 低热低热低热低热38.538.538.5

22、38.5 C C C C 常在常在常在常在24h24h24h24h内内内内出现出现出现出现 持续持续持续持续3 3 3 35 5 5 5天天天天机制：机制： 周围循环衰竭及贫血因素致周围循环衰竭及贫血因素致周围循环衰竭及贫血因素致周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能体温调解中枢功能体温调解中枢功能体温调解中枢功能障碍障碍障碍障碍。临床表现( (5 5) )贫血贫血 早期：早期：早期：早期： RBCRBCRBCRBC、HbHbHbHb、MCVMCVMCVMCV- - - -无变化无变化无变化无变化 3 3 3 34 4 4 4小时后：小时后：小时后：小时后： RBCRBCRBCRBC、HbH

23、bHbHb、MCVMCVMCVMCV 均下降均下降均下降均下降 24-72 24-72 24-72 24-72小时后：血液稀释最大限度小时后：血液稀释最大限度小时后：血液稀释最大限度小时后：血液稀释最大限度 24 24 24 24小时左右：小时左右：小时左右：小时左右： 网织红细胞网织红细胞网织红细胞网织红细胞、周围血中可见、周围血中可见、周围血中可见、周围血中可见 晚幼红细胞。出血停止后逐渐减低。晚幼红细胞。出血停止后逐渐减低。晚幼红细胞。出血停止后逐渐减低。晚幼红细胞。出血停止后逐渐减低。 2 2 2 25 5 5 5小时后：小时后：小时后：小时后： WBC 1-2WBC 1-2WBC 1

24、-2WBC 1-2万，万，万，万，2 2 2 23 3 3 3天恢复正常；天恢复正常；天恢复正常；天恢复正常； 脾亢者脾亢者脾亢者脾亢者WBCWBCWBCWBC不升或降低。不升或降低。不升或降低。不升或降低。 急性出血：急性出血：急性出血：急性出血： 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 慢性出血：慢性出血：慢性出血：慢性出血： 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血临床表现消化性溃疡出血后疼痛缓解消化性溃疡出血后疼痛缓解机制：机制：周围组织充血、水肿消退周围组织充血、水肿消退血液覆盖溃疡面血液覆盖溃疡面血液中和胃酸血液中和

25、胃酸03检验检查CONTENTS检验检查实验室检查实验室检查1胃管抽吸液检查胃管抽吸液检查2急诊内镜检查急诊内镜检查3X X线钡餐检线钡餐检查查4放射性核素检放射性核素检查查56选择性腹腔动脉造选择性腹腔动脉造影影等等1 1 1 1) ) ) )实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时血常规、便潜血。肝硬化时血常规、便潜血。肝硬化时血常规、便潜血。肝硬化时WBCWBCWBCWBC、BPCBPCBPCBPC下降。下降。下降。下降。2)2)2)2)胃管抽吸液检查：胃管抽吸液检查：胃管抽吸液检查：胃管抽吸液检查： 三三三三个个个个作作作作用用用用：a a a a、确确

26、确确定定定定有有有有无无无无活活活活动动动动性性性性出出出出血血血血；b b b b、治治治治疗疗疗疗；c c c c、估估估估计计计计治治治治疗效果。疗效果。疗效果。疗效果。3)3)3)3)急诊内镜检查：急诊内镜检查：急诊内镜检查：急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。有条件者为首选诊断方法。有条件者为首选诊断方法。有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后一般在出血后一般在出血后一般在出血后24242424小时内进行，阳性率小时内进行，阳性率小时内进行，阳性率小时内进行，阳性率94949494。 作用：作用：作用：作用：a a a a、诊断；诊断；诊断；诊断；b b b b、内镜下治疗。内镜下

27、治疗。内镜下治疗。内镜下治疗。 优点：优点：优点：优点：a a a a、出血灶检出率高；出血灶检出率高；出血灶检出率高；出血灶检出率高； b b b b、特特特特别别别别对对对对急急急急性性性性胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病病病病变变变变、Mallory-Weiss Mallory-Weiss Mallory-Weiss Mallory-Weiss syndromesyndromesyndromesyndrome、十二指肠炎的诊断正十二指肠炎的诊断正十二指肠炎的诊断正十二指肠炎的诊断正 确率确率确率确率 其它方法；其它方法；其它方法；其它方法； c c c c、可发现多源性出血；可发现多源性出血；

28、可发现多源性出血；可发现多源性出血； d d d d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；二个以上病灶，确定哪个为出血灶；二个以上病灶，确定哪个为出血灶；二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e e e e、区别活动性出血和近期出血；区别活动性出血和近期出血；区别活动性出血和近期出血；区别活动性出血和近期出血； f f f f、鉴别良、恶性。鉴别良、恶性。鉴别良、恶性。鉴别良、恶性。上消化道出血的诊断方法4)4)4)4)X X X X线钡餐检线钡餐检线钡餐检线钡餐检查查查查：出血停止，病情稳定数天后进行。出血停止，病情稳定数天后进行。出血停止，病情稳定数天后进行。出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：

29、不能发现浅表性病变缺点：不能发现浅表性病变缺点：不能发现浅表性病变缺点：不能发现浅表性病变。多主张：多主张：多主张：多主张：不能或不愿行胃镜检查者不能或不愿行胃镜检查者不能或不愿行胃镜检查者不能或不愿行胃镜检查者 疑及病变在十二指肠降段以下小肠疑及病变在十二指肠降段以下小肠疑及病变在十二指肠降段以下小肠疑及病变在十二指肠降段以下小肠 5)5)5)5)放射性核素检放射性核素检放射性核素检放射性核素检查查查查：99999999mTcmTcmTcmTc标记标记标记标记RBCRBCRBCRBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。有效的非创检查，对其它方法起补

30、充作用。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。上消化道出血的诊断方法6)6)6)6)选选选选择择择择性性性性腹腹腹腹腔腔腔腔动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影：有有有有创创创创检检检检查查查查。方方方方法法法法：膓膓膓膓系系系系膜膜膜膜上上上上、下下下下动动动动脉造影脉造影脉造影脉造影 时机：时机：时机：时机：出血活动期造影剂外溢出血活动期造影剂外溢出血活动期造影剂外溢出血活动期造影剂外溢 稳定期血管异常

31、稳定期血管异常稳定期血管异常稳定期血管异常 治疗治疗治疗治疗：滴入止血药滴入止血药滴入止血药滴入止血药适应证：适应证：适应证：适应证：a a a a、原因不明的急性消化道出血；原因不明的急性消化道出血；原因不明的急性消化道出血；原因不明的急性消化道出血； b b b b、临床考虑内镜不能到达病变部位；临床考虑内镜不能到达病变部位；临床考虑内镜不能到达病变部位；临床考虑内镜不能到达病变部位； c c c c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。不能接受急诊内镜，又需明确诊断。不能接受急诊内镜，又需明确诊断。不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量要求：每分钟出血量要求：每分钟出血量要求：每

32、分钟出血量0.50.50.50.5mlmlmlml。上消化道出血的诊断方法7)7)7)7)吞吞吞吞线线线线试试试试验验验验：100100100100cmcmcmcm棉棉棉棉线线线线，一一一一端端端端固固固固定定定定于于于于颈颈颈颈部部部部，另另另另一一一一端端端端系系系系金金金金属属属属球球球球，留留留留置置置置6 6 6 68 8 8 8hrhrhrhr后后后后取取取取出出出出，检检检检查查查查血血血血染染染染点点点点和和和和黄黄黄黄染染染染点点点点。血血血血点点点点在在在在黄黄黄黄染染染染点点点点以以以以上上上上为为为为上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血，黄黄黄黄染染染染点点

33、点点以以以以下下下下为为为为下下下下消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血。一一一一般般般般进进进进食食食食道道道道40404040cmcmcmcm，胃胃胃胃60-7060-7060-7060-70cmcmcmcm，十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠70707070cmcmcmcm，有有有有时时时时血血血血染染染染点点点点不不不不明明明明显显显显，可可可可做做做做潜血检查。潜血检查。潜血检查。潜血检查。8)8)8)8)外外外外科科科科手术探查：手术探查：手术探查：手术探查：适应证为：适应证为：适应证为：适应证为：a.a.a.a.不能明确出血原因、部位不能明确出血原因、部位不能明确出血原因、部位

34、不能明确出血原因、部位 b.b.b.b.出血不止、进行性贫血、血压下降出血不止、进行性贫血、血压下降出血不止、进行性贫血、血压下降出血不止、进行性贫血、血压下降 c.c.c.c.明显大出血、快速输血、血压不上升明显大出血、快速输血、血压不上升明显大出血、快速输血、血压不上升明显大出血、快速输血、血压不上升上消化道出血的诊断方法正常胃镜图象梨状窝梨状窝梨状窝梨状窝食道食道食道食道齿状线齿状线齿状线齿状线胃窦胃窦胃窦胃窦正常胃镜图象胃角胃角胃角胃角幽门幽门幽门幽门胃底胃底胃底胃底正常胃镜图象十二指十二指十二指十二指肠球肠球肠球肠球部部部部十二指十二指十二指十二指肠降肠降肠降肠降段段段段壶腹部壶腹部

35、壶腹部壶腹部食管溃疡胃角溃疡A1期溃疡腐蚀血管球部对吻性溃疡Du伴出血串珠样食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病NASIDs所致的糜烂性胃炎NASIDs所致幽门前区溃疡溃疡型胃癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血04诊断诊断思路诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊断标准诊断标准 1 1 1 1、上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立上消化道大量出血诊断的确立 2 2 2 2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血严重程度的估计和周围循

36、环状态的判断 3 3 3 3、出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血是否停止的判断 4 4 4 4、出血的病因诊断出血的病因诊断出血的病因诊断出血的病因诊断 5 5 5 5、预后估计预后估计预后估计预后估计一、上消化道出血的确立vv呕血、黑粪呕血、黑粪vv失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现vv呕吐物或大便隐血试验阳性呕吐物或大便隐血试验阳性vvHbHb、RBCRBC、血红细胞比容下降血红细胞比容下降 注意：注意： （一）排除消化道以外的出血因素（一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪进食

37、引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血（二）判断上消化道还是下消化道出血 一、上消化道出血的确立病史病史肺结核、支扩、心脏病肺结核、支扩、心脏病溃疡病、肝硬化溃疡病、肝硬化出血方式出血方式咳出咳出呕出呕出出血前症状出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物血内混有物气泡及痰气泡及痰食物及胃液食物及胃液颜色颜色鲜红鲜红暗红或咖啡色暗红或咖啡色血液反应血液反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无无(咽下后有咽下后有)有有咯血咯血呕血呕血表表1呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别一、上消化道出血的确立（一）排除消化道以外的出血因素（一）排除消化

38、道以外的出血因素（一）排除消化道以外的出血因素（一）排除消化道以外的出血因素出血部位出血部位 出血颜色出血颜色出血颜色出血颜色 食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红。为暗红。为暗红。为暗红。 胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。 少量呕血咖啡色或混有食物少量呕血咖啡色或混有食物少量呕血咖啡色或混有食物少量呕血咖啡

39、色或混有食物 大量呕血暗红或鲜红大量呕血暗红或鲜红大量呕血暗红或鲜红大量呕血暗红或鲜红 十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液。可呕暗红色血液。可呕暗红色血液。可呕暗红色血液。（二）判断上消化道还是下消化道出血二）判断上消化道还是下消化道出血二）判断上消化道还是下消化道出血二）判断上消化道还是下消化道出血一、上消化道出血的确立上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血

40、_既往史既往史既往史既往史多有溃疡病、肝胆疾病多有溃疡病、肝胆疾病多有溃疡病、肝胆疾病多有溃疡病、肝胆疾病曾有下腹疼痛、包块及排便曾有下腹疼痛、包块及排便曾有下腹疼痛、包块及排便曾有下腹疼痛、包块及排便或呕血史或呕血史或呕血史或呕血史异常异常异常异常( (腹泻、便秘腹泻、便秘腹泻、便秘腹泻、便秘) )史或便血史史或便血史史或便血史史或便血史出血先兆出血先兆出血先兆出血先兆上腹胀、疼痛或绞痛上腹胀、疼痛或绞痛上腹胀、疼痛或绞痛上腹胀、疼痛或绞痛中下腹不适或下坠、欲排大便中下腹不适或下坠、欲排大便中下腹不适或下坠、欲排大便中下腹不适或下坠、欲排大便恶心、反胃恶心、反胃恶心、反胃恶心、反胃出血方式出

41、血方式出血方式出血方式呕血伴柏油便呕血伴柏油便呕血伴柏油便呕血伴柏油便便血、无呕血便血、无呕血便血、无呕血便血、无呕血便血特点便血特点便血特点便血特点柏油样便、稠或成形柏油样便、稠或成形柏油样便、稠或成形柏油样便、稠或成形暗红或鲜红、稀多不成形暗红或鲜红、稀多不成形暗红或鲜红、稀多不成形暗红或鲜红、稀多不成形无血块无血块无血块无血块量大时可有血块量大时可有血块量大时可有血块量大时可有血块_表表2上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别一、上消化道出血的确立（二）判断上消化道还是下消化道出血二）判断上消化道还是下消化道出血二）判断上消化道还是下消化道出血二）判断上消化道还是下消化道出血二、出血严

42、重程度的估计周围循环状态的判断（一一一一）出血量的估计出血量的估计出血量的估计出血量的估计 1 1 1 1、大便潜血阳性：大便潜血阳性：大便潜血阳性：大便潜血阳性：555510101010ml/ml/ml/ml/日日日日 2 2 2 2、 黑便：黑便：黑便：黑便：50-7050-7050-7050-70ml/ml/ml/ml/日日日日 3 3 3 3、 呕血：胃内储血量呕血：胃内储血量呕血：胃内储血量呕血：胃内储血量250250250250300300300300mlmlmlml 4 4 4 4、出血量出血量出血量出血量400400400 60 60 60 60岁）岁）岁）岁）2 2 2 2、

43、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、 脑血管意外等）脑血管意外等）脑血管意外等）脑血管意外等）3 3 3 3、本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血4 4 4 4、特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破 裂出血）裂出血）裂出血）裂出血）5 5 5 5、消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内消化性溃疡伴内镜下活动性

44、出血或近期内消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内 出血征象出血征象出血征象出血征象05治疗u积极积极补液补液扩容、扩容、救治救治休克休克u迅速有效止血迅速有效止血u避免再发出血避免再发出血u病因治疗病因治疗u防治并发症防治并发症治疗原则n n卧床休息卧床休息n n胃管胃管n n测中心静脉压测中心静脉压n n监测血压、脉搏监测血压、脉搏n n测血常规、红细胞压积、电解质、测血常规、红细胞压积、电解质、 肝肝肾功能等肾功能等n n静脉穿刺静脉穿刺一般治疗禁食Fasting 食食道道胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂：禁禁食食，呕呕血血停停止止后后2 23 3天进食

45、。天进食。 溃溃疡疡病病出出血血：有有呕呕血血者者，禁禁食食，呕呕血血停停止后止后12122424小时进食小时进食 无呕血者，一般不禁食无呕血者，一般不禁食 补充血容量 Fluid Fluid replacement replacement and and Transfuse Transfuse with with bloodblood 补液和输血补液和输血 主主要要是是补补充充血血容容量量，其其次次才才是是应应用用升升压压药药( (否否则则不不但但不不能能改改善善循循环环衰衰竭竭，且且使使血血管管收收缩，液体不能进入缩，液体不能进入) )。补液量是否充分的判断 临床表现：血压、心率、尿量、口

46、渴、颈静脉充盈临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足补足补足补足 颈静脉充盈良好颈静脉充盈良好颈静脉充盈良好颈静脉充盈良好 不足不足不足不足 颈静脉完全塌陷颈静脉完全塌陷颈静脉完全塌陷颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常中心静脉压：正常中心静脉压：正常中心静脉压：正常8 8 8 812121212cm Hcm Hcm Hcm H2 2 2 2O O O O 6 6 6 15 15 15 15 输液过量输液过量输液过量输液过量 尿量：正常人酶小时尿量尿量：正常人酶小时尿量尿量：正常人酶小时尿量尿量：正

47、常人酶小时尿量2525252550505050mlmlmlml。 达到达到达到达到 液体入量足够液体入量足够液体入量足够液体入量足够 仍少仍少仍少仍少 补液不足补液不足补液不足补液不足n n呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 n n神志变化神志变化神志变化神志变化 n n脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况n n肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 n n周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈

48、静脉充盈情况n n每小时尿量每小时尿量每小时尿量每小时尿量 n n定定定定期期期期复复复复查查查查红红红红细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数、血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白、红红红红细细细细胞胞胞胞压压压压积与血尿素氮积与血尿素氮积与血尿素氮积与血尿素氮 n n必必必必要要要要时时时时进进进进行行行行中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压测测测测定定定定，老老老老年年年年患患患患者者者者常常常常需需需需心率与心电图监护心率与心电图监护心率与心电图监护心率与心电图监护病情观察n 改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥, , , ,血压下降血压下降血压下降血压下降152

49、0152015201520mmHg,mmHg,mmHg,mmHg, 心率上升心率上升心率上升心率上升10101010次次次次/ / / /分分分分n 收缩压收缩压收缩压收缩压90909090mmHg(mmHg(mmHg(mmHg(或较基础下降或较基础下降或较基础下降或较基础下降25%)25%)25%)25%)n Hb Hb Hb Hb7g/L7g/L7g/L7g/L或或或或HctHctHctHct25%25%25%25%紧急输血指征n n积积积积极极极极补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量 立立立立即即即即配配配配血血血血、大大大大号号号号针针针针静静静静脉脉脉脉输输输输液液液液或或或或经

50、经经经锁锁锁锁骨骨骨骨下下下下静静静静脉插管输液与测量中心静脉压脉插管输液与测量中心静脉压脉插管输液与测量中心静脉压脉插管输液与测量中心静脉压n n输输输输液液液液开开开开始始始始宜宜宜宜快快快快，用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水、林林林林格格格格液液液液、右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐或或或或其其其其它它它它血血血血浆浆浆浆代代代代用用用用品品品品，尽尽尽尽快快快快补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量。补补补补液液液液量量量量根根根根据据据据失失失失血血血血量量量量决决决决定定定定 但但但但右右右右旋旋旋旋糖糖糖糖酐酐酐酐24242424小小小小时时时时内内内内不不不不宜宜宜宜

51、超超超超过过过过1000100010001000ml ml ml ml 应应应应今今今今早早早早输输输输入入入入足足足足量量量量全全全全血血血血以以以以恢恢恢恢复复复复血血血血容容容容量量量量及及及及有有有有效效效效血血血血循循循循环环环环。最最最最好好好好保保保保持持持持血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白不不不不低低低低于于于于90909090100100100100g/lg/lg/lg/l。库库库库血血血血含含含含氨氨氨氨量量量量较较较较多多多多，肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化病病病病人人人人易易易易诱诱诱诱发发发发肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病，宜宜宜宜用用用用鲜鲜鲜鲜血血血血，注注注注意意意

52、意避避避避免免免免因因因因输输输输血血血血输输输输液液液液过过过过多多多多而而而而引引引引起起起起肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，老老老老年年年年病病病病人人人人最最最最好好好好根根根根据据据据中心静脉压调整输液量中心静脉压调整输液量中心静脉压调整输液量中心静脉压调整输液量纠正失血性休克迅速有效止血迅速有效止血 1 1 1 1、药物止血、药物止血、药物止血、药物止血 2 2 2 2、内镜下止血、内镜下止血、内镜下止血、内镜下止血 最可靠最可靠最可靠最可靠 3 3 3 3、双气囊三腔管压迫止血、双气囊三腔管压迫止血、双气囊三腔管压迫止血、双气囊三腔管压迫止血止血方法（1 1）一般止血药）一般止血药云南

53、白药、三七粉、凝血酶、维生素云南白药、三七粉、凝血酶、维生素K1、止血敏、止血敏止血芳酸、安络血止血芳酸、安络血（2 2）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素 + + 冰生理盐水冰生理盐水（3 3）H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂法莫替丁法莫替丁（4 4）质子泵抑制剂）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑奥美拉唑、兰索拉唑（5 5）生长抑素及其衍生物）生长抑素及其衍生物施他宁施他宁(stilamin)(stilamin)，善得定，善得定(sandostatin)(sandostatin)（6 6）垂体后叶素）垂体后叶素（7 7）心得安）心得安1、药物止血止血方法药物止血治疗垂体后叶素垂体后叶素生长抑素生长抑素

54、硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药口服或胃内灌注止血药a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服去甲肾上腺素胃内灌注或口服使使粘粘膜膜血血管管。胃胃壁壁小小动动脉脉、静静脉脉收收缩缩而而止止血血，在在碱碱性性环环境境中中易易氧氧化化失失活活。适适于于微微酸酸环环境境。故故适于胃及十二指肠溃疡。适于胃及十二指肠溃疡。口服：口服：8mg+100ml生理盐水，每次生理盐水，每次50ml，应用应用23次。次。灌洗：灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，分钟后抽出，12次无效换药。次无效换药。b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋

55、白。凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。绝对不能注射。绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。灌注或口服，每次灌注或口服，每次50ml。药物止血治疗抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌机理：机理：pH6时易止血；时易止血；适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血药药物物：H2受受体体阻阻断断剂剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质质子子泵泵抑抑制制剂剂（Protonpumpinhibitors，PPI）：

56、Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等等2、内镜下止血uu药物喷洒药物喷洒药物喷洒药物喷洒uu局部药物注射局部药物注射局部药物注射局部药物注射uu高频电凝高频电凝高频电凝高频电凝uu激光照射激光照射激光照射激光照射uu微波凝固微波凝固微波凝固微波凝固uu止血夹止血夹止血夹止血夹uu食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术止血方法内镜下注射治疗示意图内镜下注射治疗示意图内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图图图一一食食管管静静脉脉套套扎扎术术图二图二 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术图三图三 食管曲张静脉套扎（

57、多环）食管曲张静脉套扎（多环）3、双气囊三腔管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血用于食管胃底静脉曲张破裂出血用于食管胃底静脉曲张破裂出血用于食管胃底静脉曲张破裂出血止血方法其他治疗 腹腹腹腹腔腔腔腔动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影（Therapeutic Therapeutic Therapeutic Therapeutic angiographyangiographyangiographyangiography） 检检检检查查查查同时进行治疗。同时进行治疗。同时进行治疗。同时进行治疗。 外外外外科科科科手手手手术术术术：内内内内科科科科保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效者者

58、者者(24(24(24(24小小小小时时时时以以以以上上上上) ) ) )，急急急急诊外科手术治疗。诊外科手术治疗。诊外科手术治疗。诊外科手术治疗。 病病病病因因因因治治治治疗疗疗疗：针针针针对对对对前前前前面面面面所所所所述述述述的的的的上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血原原原原因因因因进进进进行行行行治疗。治疗。治疗。治疗。急性上消化道出血急性上消化道出血内镜检查内镜检查内镜治疗内镜治疗临床评估临床评估静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张相应处理相应处理高危患者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他其他综合治疗综合治疗静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs重复内镜治疗重复

59、内镜治疗放射介入治疗放射介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功失败失败不明原因不明原因进一步检查进一步检查PPIsPPIs或或H H2 2RARA病情严重程度分级病情严重程度分级液体复苏液体复苏 PPIsPPIs早期应用早期应用上消化道出血出血量小出血量大选择性内镜检查、GI造影或经验治疗有肝病征象者给予生长抑素或垂体后叶素急症内镜检查溃疡活动性出血粘附血块红点，干净底食管静脉曲张胃底静脉曲张其他，如Mallory-Weiss综合症，Dieulafoy病变内镜下治疗无内镜下治疗静脉给予生长抑素或垂体后叶素，持续24-48h内镜下治疗，套扎或硬化剂再出血无再出血内镜治疗

60、或手术抗溃疡药物治疗预防：内镜下套扎，心得安，择期手术无再出血内镜下治疗或手术再出血无再出血心得安，择期手术再出血介入或手术活动性出血是否内镜下治疗无内镜下治疗无再出血内镜下治疗或手术再出血抗分泌药物治疗诊疗流程图讨论题患患患患者者者者、女女女女、17171717岁岁岁岁，以以以以“排排排排黑黑黑黑便便便便4 4 4 4天天天天。”为为为为主主主主诉诉诉诉入入入入院院院院。入入入入院院院院前前前前4 4 4 4天天天天无无无无明明明明显显显显诱诱诱诱因因因因出出出出现现现现排排排排成成成成形形形形黑黑黑黑便便便便，每每每每日日日日2-32-32-32-3次次次次，每每每每次次次次量量量量约约约

61、约100-200100-200100-200100-200g g g g，伴伴伴伴头头头头晕晕晕晕、冒冒冒冒冷冷冷冷汗汗汗汗、脸脸脸脸色色色色苍苍苍苍白白白白、乏乏乏乏力力力力，无无无无腹腹腹腹痛痛痛痛、腹腹腹腹胀胀胀胀，无无无无恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕血血血血，无无无无反反反反酸酸酸酸、嗳嗳嗳嗳气气气气、胸胸胸胸骨骨骨骨后后后后疼疼疼疼痛痛痛痛。平平平平素素素素有有有有饥饥饥饥饿饿饿饿性性性性腹腹腹腹痛痛痛痛史史史史。查查查查体体体体：T:36.6P:80T:36.6P:80T:36.6P:80T:36.6P:80次次次次/ / / /分分分分R:21R:21R:21R:21次次次次/ /

62、 / /分分分分BP:100/60mmHg,BP:100/60mmHg,BP:100/60mmHg,BP:100/60mmHg,神神神神志志志志清清清清楚楚楚楚，轻轻轻轻度度度度贫贫贫贫血血血血外外外外观观观观。睑睑睑睑结结结结膜膜膜膜稍稍稍稍苍苍苍苍白白白白。心心心心率率率率80808080次次次次/ / / /分分分分，律律律律齐齐齐齐。腹腹腹腹平平平平软软软软，无压痛、反跳痛，无压痛、反跳痛，无压痛、反跳痛，无压痛、反跳痛，肠鸣音肠鸣音肠鸣音肠鸣音4 4 4 4次次次次/ / / /分。分。分。分。 血血血血常常常常规规规规：WBC7.4WBC7.4WBC7.4WBC7.41010101

63、09 9 9 9/L/L/L/L，NEU47.10NEU47.10NEU47.10NEU47.10，RBC3.00RBC3.00RBC3.00RBC3.001010101012121212/L/L/L/L， Hb90.7g/LHb90.7g/LHb90.7g/LHb90.7g/L， PLT200PLT200PLT200PLT200101010109 9 9 9/L/L/L/L，HCT27.48HCT27.48HCT27.48HCT27.48。粪粪粪粪OBOBOBOB阳阳阳阳性性性性。生生生生化化化化全全全全套套套套大大大大致致致致正正正正常常常常。腹腹腹腹部部部部B B B B超超超超示示示示

64、：肝肝肝肝内内内内未未未未见见见见明明明明显显显显占占占占位位位位，胆胆胆胆囊囊囊囊大大大大致致致致正正正正常常常常，胰胰胰胰腺腺腺腺大大大大小小小小正正正正常常常常，脾脾脾脾大大大大小小小小正正正正常常常常，腹腹腹腹腔腔腔腔未未未未见见见见明明明明显显显显积积积积液液液液。乙乙乙乙肝肝肝肝两两两两对对对对半半半半示示示示：HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg（- - - -），HBsAbHBsAbHBsAbHBsAb（+ + + +），HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg（- - - -），HBeAbHBeAbHBeAbHBeAb（- - - -），HBcAbHBcAbHBcAbHBcAb（- - - -）。）。）。）。 1.1.该患者可能的病因？该患者可能的病因？ 2.2.还需要哪些检查？还需要哪些检查？ 3.3.治疗方案？治疗方案？