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1、连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)(continuous blood purification,CBP) CBPCBP的发展史的发展史 CBPCBP原理原理 CBPCBP技术技术 CBPCBP在在ICUICU中的应用中的应用CBPCBPCBPCBP的发展史的发展史的发展史的发展史1960年年Scribner提出提出CRRT的概念的概念1977年年Kramer开始将开始将CAVH应用于临床应用于临床1979年年Bischoff和和Doehr将将CVVH应用于临床应用于临床1982年美国年美国FDA批准批准
2、CAVH在在ICU应用应用1983年年Lauer系统论述系统论述CRRT理论理论1984年年Geronemus临床应用临床应用CAVHD1988年年Tam、Ronco临床应用临床应用CVVHD、CVVHDF1992年年Grootendorst提出提出HVHF1995年第一届国际年第一届国际CRRT学术会议统一命名为学术会议统一命名为CRRT1998年年Ronco提出提出CHFD，Tetta提出提出CPFA2000年提出将年提出将CRRT改为为连续性血液净化改为为连续性血液净化(CBP) CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称 CRRT(continuous renal repl
3、acement therapy)的定义：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。CBPCBPCBPCBP原理原理原理原理 CBPCBP溶质清除模式溶质清除模式弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液透析滤过血液透析、血液透析滤过对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液血液滤过、血液透析滤过滤过、血液透析滤过吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。血液灌流、免血液灌流、免疫吸附疫吸附影响影响影响影响CBPCBPCBPC
4、BP溶质清除的因素溶质清除的因素溶质清除的因素溶质清除的因素透析器或滤器透析器或滤器膜面积、膜材料、孔径、膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性膜的疏水性溶质本身溶质本身分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积布容积治疗参数治疗参数时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式治疗模式病人因素病人因素CBPCBP水分清除水分清除净脱水量相当于尿量水分清除依靠跨膜压清除速度与透析器或血滤器的超滤系数有关CBPCBP技术模式技术模式技术模式技术模式治疗模式治疗模式连续性缓慢超滤（连
5、续性缓慢超滤（SCUF）日间日间CBP连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过(HVHF)连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析(CHFD)连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(CPFA)治疗模式治疗模式滤滤器器血流量血流量ml/minml/min透析液透析液ml/min 置换液置换液CAVHD低通量501001050无CVVHD低通量1003001050无CAVH高通量50100无低CVVH高通量100300无低CAVHDF高通量 501001030低CVVHDF高通量 1003001030低HVHF 高通量 200300 无 100ml/kg/h, 75L/dCHFD 高通量 10030
6、0 50100 无SCUF 高通量 50200 无 无CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式连续性血液净化治疗模式CBPCBP示意图示意图 CVVH 补液补液( (泵泵) ) 前稀释前稀释 后稀释后稀释血液血液( (泵泵) ) 泵泵 滤出液滤出液( (泵泵) )血滤器血滤器CBPCBP示意图示意图CVVHD血液血液( (泵泵) )泵泵 滤出液滤出液( (泵）泵） 透析液透析液( (泵）泵）血液透析器血液透析器CBP示意图示意图CVVHDF肝素泵肝素泵 补液补液( (泵泵) )血液
7、血液( (泵泵) ) 滤出液滤出液( (泵泵) ) 透析液透析液( (泵泵) )血滤器血滤器CBPCBP示意图示意图CPFA血液血液( (泵泵) )泵泵 滤出血浆滤出血浆( (泵）泵）血浆分离器血浆分离器免疫吸附器免疫吸附器CBPCBP的技术的技术滤器的选择滤器的选择普通透析器普通透析器血滤器血滤器高通量透析器高通量透析器血管通路血管通路颈内静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管股静脉置管直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺抗凝技术抗凝技术全身肝素化全身肝素化局部肝素化局部肝素化低分子量肝素低分子量肝素枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝无抗凝剂无抗凝剂置换液或透析液的配制置换液或透析液的配制液体
8、平衡的控制液体平衡的控制治疗剂量的确定治疗剂量的确定血管通路血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路临时性血管通路直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路永久性血管通路永久性血管通路动静脉外瘘动静脉外瘘动静脉内瘘动静脉内瘘永久性右心导管永久性右心导管CBP的抗凝技术的抗凝技术l普通肝素普通肝素l低分子量肝素低分子量肝素l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l无抗凝剂无抗凝剂抗凝原理抗凝原理普通肝素：
9、激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血的活性，抗血栓作用强栓作用强枸橼酸：络合钙离子枸橼酸：络合钙离子前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集血小板黏附和聚集丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂 肝素抗凝肝素抗凝适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期
10、短半衰期短缺点：导致或加重出血危险性高缺点：导致或加重出血危险性高全身肝素化全身肝素化肝素生理盐水预冲滤器和管道肝素生理盐水预冲滤器和管道首剂首剂510u/kg维持剂量维持剂量515u/h/kg维持滤器后凝血时间在正常值的维持滤器后凝血时间在正常值的140%200%过量给予鱼精蛋白拮抗过量给予鱼精蛋白拮抗 低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前优点：减少出血优点：减少出血缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长
11、，仍有出血危险，价格昂贵有出血危险，价格昂贵具体方法具体方法l 20mg+NS 1000ml20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器预冲管道和滤器l首剂首剂1040mgl维持剂量维持剂量1020mg，q46h l监测监测XaXa因子活性因子活性l过量可用鱼精蛋白拮抗过量可用鱼精蛋白拮抗枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 4%4%枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液500ml500ml，循环冲洗滤器，循环冲洗滤器2020分钟分钟启动血泵启动血泵滤器前输入枸橼酸滤器前输入枸橼酸( (血流量的血流量的15%) )，约，约200ml/h200ml/h滤器后输入钙剂滤器后输入钙剂(20 g(20 g葡萄糖酸钙溶解于葡萄糖酸钙溶
12、解于1 000ml 51 000ml 5葡萄葡萄糖液糖液) )，速度取决于血钙浓度，速度取决于血钙浓度血钙血钙0.90.9 1.0mmo1/L1.0mmo1/L， 输入速度输入速度70ml/h70ml/h血钙血钙1.01.0 1.1mmol/L1.1mmol/L，速度，速度60m1/h60m1/h依据静脉端血依据静脉端血APTTAPTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度调整枸橼酸钠、钙剂的速度无抗凝剂无抗凝剂适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术
13、前后手术前后优点：无出血危险优点：无出血危险缺点：滤器凝血缺点：滤器凝血具体方法具体方法5 0005 000 10 000u/L10 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道肝素生理盐水浸泡滤器和管道启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水透析中每透析中每1520分钟生理盐水分钟生理盐水100200ml冲洗管道冲洗管道CBP的置换液和透析液（的置换液和透析液（1）要求：无菌、致热原，内毒素要求：无菌、致热原，内毒素42.8ml/ h/kg 42.8ml/ h/kg ）高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）（）（50L/d50L/d）才可降低血浆细）才可降低血浆细胞
14、因子胞因子国内南京军区总医院国内南京军区总医院CBPCBP治疗治疗SAPSAP常用剂量常用剂量96L/24h96L/24hCBPCBP的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量的治疗剂量(2)(2)CBP在在ICU的临床应用的临床应用l清除体内代谢废物、毒物清除体内代谢废物、毒物l纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱l确保营养支持确保营养支持l促进肾功能恢复促进肾功能恢复l清除细胞因子、炎症介质清除细胞因子、炎症介质CBPCBPCBPCBP的的的的特特特特点点点点血流动力学稳定血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者：低血压、心功能不稳定患者超滤率超滤率0.35ml/min/kg，低血压，低血压超滤率超滤率0
15、.6ml/min/kg，低血压高达，低血压高达60%缓慢、稳定地纠正酸碱平衡缓慢、稳定地纠正酸碱平衡溶质清除率高溶质清除率高更好的营养支持和静脉用药保障更好的营养支持和静脉用药保障ARF需热量需热量125146kJ/kg.d，氨基酸，氨基酸1.51.7g/kg.d清除炎症介质清除炎症介质有效清除的条件：有效清除的条件：体外清除量与总体体外清除量与总体含量相比有意义含量相比有意义体外清除与体内清除有意义体外清除与体内清除有意义体外清除对体外清除对控制疾病有意义控制疾病有意义CBPCBPCBPCBP在在在在ICUICUICUICU肾脏疾病中的肾脏疾病中的肾脏疾病中的肾脏疾病中的应用应用应用应用肾功
16、能衰竭肾功能衰竭治疗性治疗性CBPCBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害进一步的损害 伴心血管不稳定的伴心血管不稳定的ARFARF伴高分解代谢的伴高分解代谢的ARFARF伴脑水肿的伴脑水肿的ARFARF伴伴MODSMODS的的ARFARF伴上述情况的伴上述情况的CRFCRF无伴上述情况的无伴上述情况的ARFARFCBPCBPCBPCBP在在在在ICUICUICUICU非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用
17、以小分子物质为清除目标，疗效肯定以小分子物质为清除目标，疗效肯定清除水分，维持液体平衡清除水分，维持液体平衡纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱顽固性充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒水溶性毒物中毒CBPCBPCBPCBP在在在在ICUICUICUICU非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用非肾脏疾病中的应用以中、大分子物质为清除目标以中、大分子物质为清除目标维持体液平衡维持体液平衡改改善善血血流流动动力力学学：液液体体平平衡衡、外外周周血血管管阻阻力力、炎症介质清除炎症介质清除清除炎症介质：清除炎症介质：CBPCBP能清除大量炎症介质
18、能清除大量炎症介质对对SIRS,ARDS,MODSSIRS,ARDS,MODS和和急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎等等疾疾病病的病理、生理产生影响的病理、生理产生影响影响免疫应答影响免疫应答SIRSSIRS、MODSMODS是是ICUICU中发生中发生ARFARF的最常见原因的最常见原因感染创伤、感染创伤、SIRSSIRS、MODSMODS是一动态连续体，启动扳机是感染是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是或损伤，起点是SIRS SIRS ，SIRSSIRS贯穿于始终，终点是贯穿于始终，终点是MODSMODS导致导致SIRSSIRS、MODSMODS的最常见原因的最常见原因导致导致ICU
19、ICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率4080%多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用中的应用炎症介质在炎症介质在SIRSSIRS、MODSMODS发生发展中起关键作用发生发展中起关键作用细胞因子瀑布反应细胞因子瀑布反应(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等）等）补体瀑布反应补体瀑布反应(C3a(C3a、C5a)C5a)凝血瀑布反应凝血瀑布反应内皮细胞活化和损伤内皮细胞活化和损伤PBMCPBMC、中性粒细胞活化、中性粒细胞活化组织器官损伤组织器官损伤CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用
20、中的应用CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用中的应用SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡促炎症反应和抗炎症反应的平衡内毒素内毒素,TNF,IL-1败血症败血症IL-4,IL-10,IL-11IL-6,IL-8,NO,创伤创伤IL-13,PGE2,等等白三烯白三烯,前列腺素前列腺素胰腺炎胰腺炎烧伤烧伤促炎症反应促炎症反应抗炎症反应抗炎症反应SIRS微循环异常微循环异常缺血缺血/再灌注再灌注毒性介质毒性介质MODSBone1998MODS免疫功能失调理论免疫功能失调理论阶段阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定阶段阶段2：炎症介质释放进循环中
21、，促炎和抗炎反应平衡，：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定内环境稳定阶段阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放，促炎症介质过度合成和释放阶段阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下下阶段阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存，过度炎症反应与免疫功能低下并存CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用中的应用抗炎症介质治疗可能有助于改善抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRSSIRS、MODSMODS的预后的预后对抗已生成的炎症介质对抗已生成的炎症介质(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等）等）阻断阻断
22、SIRSSIRS的持续和强化的持续和强化临床试验临床试验2828项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性床试验均未取得成功，如非选择性NONO合成酶抑制合成酶抑制剂、可溶性剂、可溶性TNFTNF受体、抗内毒素单克隆抗体受体、抗内毒素单克隆抗体CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用中的应用CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用原理（中的应用原理（1 1） 尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒 清除毒性产物，机体可
23、以维持生存清除毒性产物，机体可以维持生存CBPCBP在在SIRSSIRS中的应用原理（中的应用原理（2 2） SIRSSIRS由由感感染染、创创伤伤或或毒毒素素等等引引起起的的，机机体体细细细细胞胞和和体体液液免免疫疫系系统统过过度度活活化化，产产生生一一些些可可溶性炎性介质，参与溶性炎性介质，参与MODSMODS的病理生理过程的病理生理过程 两两者者临临床床状状态态可可用用“体体液液理理论论”来来解解释释，故故推推测测SIRSSIRS与与尿尿毒毒症症有有诸诸多多相相似似之之处处，如如能能从从血液中清除毒性物质对血液中清除毒性物质对SIRSSIRS可能有利可能有利CBPCBP在在SIRSSIR
24、S治疗中的应用目标治疗中的应用目标改善败血症和改善败血症和SIRSSIRS的预后的预后清除细胞因子清除细胞因子(TNF(TNF , ,IL-1,IL-6,IL-8) IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态改善血液动力学状态 吸附吸附D D因子因子, ,阻止补体活化阻止补体活化CBPCBP在在ARDSARDS中的应用中的应用清除炎症介质，改善预后清除炎症介质，改善预后 减轻肺水肿减轻肺水肿 补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,纠正酸中毒，减轻高碳酸血症纠正酸中毒，减轻高碳酸血症 效果效果气体交换改善气体交换改善机械通气缩短机械通气缩短CBPCBP在心肺旁路中的
25、应用在心肺旁路中的应用减少减少术后肺内分流术后肺内分流清除过多容量负荷清除过多容量负荷减少炎症介质释放减少炎症介质释放效果效果CBPCBP可改善血流动力学可改善血流动力学死亡率死亡率CVVHD CVVHD 62% 62% IHDIHD 71% 71%血压血压 CVVHD CVVHD 轻度上升轻度上升 IHD IHD 平均下降平均下降4.2mmHg4.2mmHgCBPCBP在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用 清除氨、假神经介质、游离脂肪酸、硫醇、芳香族清除氨、假神经介质、游离脂肪酸、硫醇、芳香族 氨基酸氨基酸 精确地控制液体容量精确地控制液体容量, ,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 清除大量
26、炎症介质清除大量炎症介质, , 改善改善SIRS SIRS 为肝组织再生提供时间为肝组织再生提供时间 为肝移植创造条件为肝移植创造条件 CBPCBP在难治性心衰的应用在难治性心衰的应用 适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较超滤与速尿相比较, ,有效血容量的改变更为稳妥有效血容量的改变更为稳妥 精确地控制容量精确地控制容量, ,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 纠正其它生化异常纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间CBP在急性坏死性胰腺炎中的应用常采用CHVHF治疗模式，选用AN69膜和聚砜膜治疗剂量75L/d，治疗时间7
27、2小时，每隔24h换一次膜清除细胞因子和炎症介质纠正水、电解质、酸碱平衡改善紊乱的免疫调节功能CBP在药物或毒物中毒中的应用能够通过对流和弥散清除毒物能够通过吸附清除毒物和药物（与蛋白结合率高）其他一些疾病中的应用治疗代谢产物蓄积：高尿酸血症、高钙血症、高镁血症、高磷血症、严重酸中毒等治疗先天性代谢障碍：枫糖尿病等治疗急性肿瘤溶解综合征结结 语语维持脑灌注维持脑灌注控制高分解代谢控制高分解代谢维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡为营养支持创造条件为营养支持创造条件 重症重症ARFARF已首选已首选CBPCBP结结 语语 CBP CBP为危重病人的治疗提供平台为危重病人的治疗提供平台 CBPCBP对炎症介质水平影响的机制尚未明确对炎症介质水平影响的机制尚未明确 CBPCBP清除炎症介质对预后的影响尚未明确清除炎症介质对预后的影响尚未明确 SIRSSIRS、MODSMODS患者免疫功能评价尚未明确患者免疫功能评价尚未明确 CBPCBP对对SIRSSIRS、MODSMODS免疫功能重建的影响？免疫功能重建的影响？新的血液净化技术新的血液净化技术连续性血浆免疫吸附连续性血浆免疫吸附持续性高容量血液透析持续性高容量血液透析
