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1、37床床 熊继发熊继发 （病情简介）（病情简介） v入院日期：入院日期：2008年年6月月20日日v姓名：熊继发姓名：熊继发 ，男，男，55岁，既往有岁，既往有“高血压高血压病，冠心病，病，冠心病，PTCA支架术支架术3月，肾结石，双月，肾结石，双膝关节炎病史。膝关节炎病史。”患者曾于患者曾于2008年年3月在我月在我科行科行PTCA支架术，当时支架术，当时 狭窄，由狭窄，由于于 原因原因 未装支架，此次因未装支架，此次因“发发作性心慌，头昏作性心慌，头昏3年余加重伴头晕年余加重伴头晕4天天”拟拟“冠心病冠心病”收住入科，收住入科，37床床 熊继发熊继发 （病情简介）（病情简介）v入科时，神志
2、清，急性病容，口唇轻度紫绀，入科时，神志清，急性病容，口唇轻度紫绀，双下肢轻度浮肿，床边心电图示：窦性心率，双下肢轻度浮肿，床边心电图示：窦性心率，75次次/分，部分分，部分T波倒置，测血压波倒置，测血压190/110mmhg，37床床 熊继发熊继发 （病情简介）（病情简介）v入科后即于一级护理，降压（心痛定入科后即于一级护理，降压（心痛定10mg口口含）后血压降至含）后血压降至150/90mmhg，继续控制血，继续控制血压（非洛地平压（非洛地平2.5mg口服口服2/日）扩冠（鲁南欣日）扩冠（鲁南欣康康20mg口服口服2/日）利尿（速尿日）利尿（速尿20mg口服口服1/日，安体舒通日，安体舒通
3、40mg口服口服1/日）抗凝（泰嘉日）抗凝（泰嘉75mg口服口服1/日，肠溶阿司匹林日，肠溶阿司匹林75mg口服口服1/日）改善微循环（疏血通日）改善微循环（疏血通6ml静滴静滴1/日，杏雪日，杏雪20ml静滴静滴1/日）等对症治疗，日）等对症治疗，37床床 熊继发熊继发 （病情简介）（病情简介）v近日血压波动在近日血压波动在115-150/60-90mmhg之间，之间，根据病情于根据病情于2008-6-27日在日在DSA下行冠脉造影下行冠脉造影术，结果示：冠脉中段术，结果示：冠脉中段60%狭窄，左冠前降狭窄，左冠前降支近中段支近中段80%狭窄，故予加支架，术后先恢狭窄，故予加支架，术后先恢复
4、可，心慌，头昏，头晕症状改善，睡眠，复可，心慌，头昏，头晕症状改善，睡眠，饮食二便均正常。饮食二便均正常。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病护理查房护理查房 定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（coronary hea
5、rt disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（病（ischemic heart disease）。）。 近近年年来来，我我国国冠冠心心病病的的发发病病率率成成逐逐年年上上升升趋趋势势。心心肌肌梗梗死死的的年年平平均均增增长长率率达达到到了了4.32%，冠冠心心病病死死亡亡率率大大概概每每年年增增加加20%。本本病病多多发发生生在在40岁以后，男性多于女性。岁以后，男性多于女性。一、分型一、分型1.1979年年WHO将冠心病分为以下将冠心病分为以下5型：型：v无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血v心绞痛心绞痛v心肌梗死心肌梗死v缺血性心肌病缺血性心肌病v猝死猝死
6、一、分型一、分型2.现常用分型现常用分型v无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血v稳定型心绞痛（又称劳力性心绞痛）稳定型心绞痛（又称劳力性心绞痛）v急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMI）v缺血性心肌病缺血性心肌病v猝死猝死二、易患人群二、易患人群v1.高血压病人高血压病人 6.绝经期后妇女绝经期后妇女v2.血脂异常病人血脂异常病人 7.缺乏运动者缺乏运动者 v3.吸烟者吸烟者 8.脑力劳动者脑力劳动者 v4.糖尿病病人糖尿病病人 9.A型性格者型性格者 v5.肥胖者肥胖者
7、三、最常见的临床表现三、最常见的临床表现v1.心绞痛：绞痛是由于心肌缺血缺氧引起的心绞痛：绞痛是由于心肌缺血缺氧引起的一种短暂的胸痛或心前区压榨痛。一种短暂的胸痛或心前区压榨痛。v2.心肌梗塞：持续而不能缓解的胸痛。心肌梗塞：持续而不能缓解的胸痛。v3.猝死：突发心脏骤停而死亡。猝死：突发心脏骤停而死亡。四、心绞痛的疼痛特点四、心绞痛的疼痛特点v1.诱发因素：过度劳累，情绪激动（焦急、诱发因素：过度劳累，情绪激动（焦急、生气），寒冷刺激，过度吸烟、过度饮食等。生气），寒冷刺激，过度吸烟、过度饮食等。疼痛发生于当时，而不是事后。疼痛发生于当时，而不是事后。v2.疼痛部位：疼痛多位于胸骨后，巴掌大
8、小，疼痛部位：疼痛多位于胸骨后，巴掌大小，界限不太清楚，每次发作时部位相对固定，界限不太清楚，每次发作时部位相对固定，其他部位疼痛，如上腹部不适，气管或喉部其他部位疼痛，如上腹部不适，气管或喉部压迫或堵塞感。上肢、肩背部及左臂。压迫或堵塞感。上肢、肩背部及左臂。四、心绞痛的疼痛特点四、心绞痛的疼痛特点v3.疼痛性质：多为压迫，发闷、紧缩、堵塞疼痛性质：多为压迫，发闷、紧缩、堵塞或烧灼感，疼痛一般不尖锐，轻者仅为局部或烧灼感，疼痛一般不尖锐，轻者仅为局部沉重感，但很难受，重者可面色苍白，冷汗沉重感，但很难受，重者可面色苍白，冷汗及濒死感。发作时病人常被迫停止原来的活及濒死感。发作时病人常被迫停止
9、原来的活动，以手按扶胸部，直至症状缓解。动，以手按扶胸部，直至症状缓解。v4.疼痛持续时间：疼痛常逐渐加重，持续疼痛持续时间：疼痛常逐渐加重，持续3-5分钟而逐渐消失，很少超过分钟而逐渐消失，很少超过15分钟。疼痛可分钟。疼痛可一天内发作多次，一般多为几天或几星期发一天内发作多次，一般多为几天或几星期发作一次。作一次。四、心绞痛的疼痛特点四、心绞痛的疼痛特点 5.缓解方式：绞痛在某种诱因下发作，缓解方式：绞痛在某种诱因下发作，安静休息或去除有关诱因后即使很快好转，安静休息或去除有关诱因后即使很快好转，舌下含服硝酸甘油效果明显，常在舌下含服硝酸甘油效果明显，常在1-2分钟缓分钟缓解。解。五、心肌
10、梗塞的常见症状五、心肌梗塞的常见症状 v1.疼痛：疼痛是最先出现的症状，疼痛的部疼痛：疼痛是最先出现的症状，疼痛的部位、性质和放射区与心绞痛相似，但疼痛更位、性质和放射区与心绞痛相似，但疼痛更持久更剧烈，可达数小时至数天，休息及口持久更剧烈，可达数小时至数天，休息及口含硝酸甘油无效。含硝酸甘油无效。v2.胃肠道症状：可伴有恶心、呕吐、上腹胀胃肠道症状：可伴有恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气等。痛、肠胀气等。技术路线示意图技术路线示意图3.心律失常：心悸、乏力、头晕，严重者心律失常：心悸、乏力、头晕，严重者可出现昏厥。可出现昏厥。4.低血压和休克：几乎所有的病人均有不低血压和休克：几乎所有的病人均有
11、不同程度的血压下降，原有高血压者，血压同程度的血压下降，原有高血压者，血压可降至正常，但这并不是休克。休克时的可降至正常，但这并不是休克。休克时的表现为：血压（收缩压）低于表现为：血压（收缩压）低于80mmHg，且有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉且有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉快而细、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝快而细、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝甚至昏迷等。甚至昏迷等。五、心肌梗塞的常见症状五、心肌梗塞的常见症状五、心肌梗塞的常见症状五、心肌梗塞的常见症状 5.心力衰竭：约占心力衰竭：约占1/3，表现为呼吸困难、，表现为呼吸困难、咳、紫绀、烦躁等。咳、紫绀、烦躁等。六、检查及诊断六、检
12、查及诊断v1.心脏心脏X线检查线检查v2.心电图检查心电图检查v3.放射性核素检查放射性核素检查v4.冠状动脉造影冠状动脉造影冠心病诊断的冠心病诊断的“金标准金标准”七、冠心病的治疗方法七、冠心病的治疗方法v1.药物治疗：是冠心病的基础疗法，药物可药物治疗：是冠心病的基础疗法，药物可以缓解心绞痛症状和稳定病情，某些药物也以缓解心绞痛症状和稳定病情，某些药物也可以延缓或减轻冠状动脉硬化的发展进程。可以延缓或减轻冠状动脉硬化的发展进程。v2.外科搭桥手术：在开胸的情况下，用患者外科搭桥手术：在开胸的情况下，用患者自己的一段静脉或动脉血管连接发生在狭窄自己的一段静脉或动脉血管连接发生在狭窄或闭塞的冠
13、状动脉的两端，以建立可恢复冠或闭塞的冠状动脉的两端，以建立可恢复冠脉血流通过的旁路。这种手术是开展最早、脉血流通过的旁路。这种手术是开展最早、现今被广泛采用的外科治疗方法。现今被广泛采用的外科治疗方法。七、冠心病的治疗方法七、冠心病的治疗方法 3.介入治疗：是目前治疗冠心病的介入治疗：是目前治疗冠心病的一种最常用、最有前途的方法，其一种最常用、最有前途的方法，其突出优点是低创伤、低风险、高疗突出优点是低创伤、低风险、高疗效。效。冠状动脉造影及冠心病的冠状动脉造影及冠心病的介入治疗介入治疗十六病区护理查房十六病区护理查房一、冠状动脉造影（一、冠状动脉造影（coronary angiography
14、,CAG）v用特形的心导管经股动脉、桡动脉和肱动脉用特形的心导管经股动脉、桡动脉和肱动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，手推注射器注入少量造影剂。这种选择口，手推注射器注入少量造影剂。这种选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管腔直要分支得到清楚的显影。一般认为，管腔直径减少径减少70-75%以上会严重影响血供，以上会严重影响血供，50-70%者也有一定意义。者也有一定意义。二、冠状动脉介入治疗二、冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interve
15、ntion,PCI)vPCI包括：包括：经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）经冠状动脉内旋切术、旋磨术和经冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术激光成形术经皮冠状动脉支架置入术经皮冠状动脉支架置入术v目前目前PTCA和支架置入术已成为治疗冠心病和支架置入术已成为治疗冠心病的重要手段。的重要手段。1.经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）v 经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔血动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄管腔血流畅通，是最常用的流畅通，是最常用的PCI。1.经皮冠状动脉腔内成形术
16、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）v其作用机制：球囊扩张时主要通过下列几种其作用机制：球囊扩张时主要通过下列几种机制使管腔扩大机制使管腔扩大 斑块被压回管壁；斑块被压回管壁；斑块斑块局部表面破裂；局部表面破裂；偏心性斑块处的无病变血偏心性斑块处的无病变血管壁伸展。在此过程中内皮细胞被剥脱，它管壁伸展。在此过程中内皮细胞被剥脱，它的再生需的再生需1周左右，此时中膜平滑肌细胞增生周左右，此时中膜平滑肌细胞增生并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到并向内膜游移，使撕裂的斑块表面内膜得到修复。插入图形修复。插入图形2.经皮冠状动脉支架置入术经皮冠状动脉支架置入术v将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而
17、将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架，置入冠状动其管壁呈网状带有间隙的支架，置入冠状动脉内已经或未经脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，是弥补管壁，维持血流畅通，是弥补PTCA的不足特的不足特别是减少术后再狭窄发生率的别是减少术后再狭窄发生率的PCI。2.经皮冠状动脉支架置入术经皮冠状动脉支架置入术v其作用机制：支架置入后满意的结果是所有其作用机制：支架置入后满意的结果是所有支架的网状管壁完全紧贴血管壁，支架管腔支架的网状管壁完全紧贴血管壁，支架管腔均匀地扩张，血流畅通。此时支架逐渐被包均匀地扩张，血流畅通。此时支架逐渐
18、被包埋在增厚的动脉内膜之中，内膜在埋在增厚的动脉内膜之中，内膜在1-8周内被周内被新生的内皮细胞覆盖。支架管壁下的中膜变新生的内皮细胞覆盖。支架管壁下的中膜变薄和纤维化。插入图形薄和纤维化。插入图形冠脉造影及冠脉造影及PTCA+支架术支架术患者护理患者护理十六病区护理查房十六病区护理查房一、术前护理一、术前护理 v 心理护理：心理护理：v 术前用药：术前用药：v 术前备皮：术前备皮：v 胃肠道准备：胃肠道准备：v 碘过敏试验：碘过敏试验：v 备好急救物品：备好急救物品：二、术后护理二、术后护理v 心电监护心电监护v 询问患者不适主诉询问患者不适主诉v 抬高术肢抬高术肢30-40度，观察术肢血循
19、环度，观察术肢血循环v 观察尿量。观察尿量。三、出院指导：三、出院指导： v1.抗凝药知识指导抗凝药知识指导v2.防止过度劳累和情绪激动。防止过度劳累和情绪激动。v3.强调戒烟的意义强调戒烟的意义v4.合理的饮食合理的饮食v5.指导患者适宜运动指导患者适宜运动v6.支架术后半年做冠脉造影术并终身随诊支架术后半年做冠脉造影术并终身随诊四、并发症的预防及护理四、并发症的预防及护理v 支架内血栓栓塞：支架内血栓栓塞：v 动脉栓塞：动脉栓塞：v 冠脉痉挛：冠脉痉挛：v 低血压：低血压：v 穿刺部位出血及皮下血肿：穿刺部位出血及皮下血肿：v 股动脉夹层动脉瘤：股动脉夹层动脉瘤：v 导管鞘移位：导管鞘移位：v 碘造影剂过敏：碘造影剂过敏：v 术后感染：术后感染：
