《甲亢教学查房课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲亢教学查房课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、甲状腺功能亢进主讲人：边德志副主任医师2018-08-01教学查房1甲亢教学查房教学查房目的1 1、了解甲状腺功能亢进的定义和分类、了解甲状腺功能亢进的定义和分类2 2、了解甲状腺功能亢进临床表现、发病机理、了解甲状腺功能亢进临床表现、发病机理3 3、掌握甲状腺功能亢进的、辅助检查及诊断思路、掌握甲状腺功能亢进的、辅助检查及诊断思路4 4、掌握甲状腺功能亢进的治疗原则、掌握甲状腺功能亢进的治疗原则2甲亢教学查房教学查房重点和难点重点重点： 1 1、诊断思路、诊断思路2 2、治疗方案、治疗方案难点难点：1 1、鉴别诊断、鉴别诊断2 2、治疗药物选择、治疗药物选择 3甲亢教学查房教学查房安排第一阶
2、段第一阶段：（示教室）：（示教室）说明教学查房目的，提出重点和安排说明教学查房目的，提出重点和安排第二阶段第二阶段：（病房）：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问汇报病史，体格检查，三基提问第三阶段第三阶段：（示教室）：（示教室）总结临床特点总结临床特点病例分析讨论病例分析讨论 甲亢的概念、诊断标准、鉴别诊断；甲亢的概念、诊断标准、鉴别诊断； 甲状甲状腺功能亢进的诊断思路；腺功能亢进的诊断思路；甲亢的治疗原则、甲亢的治疗原则、药物的选择。药物的选择。4甲亢教学查房 第二阶段：（病房） 汇报病史，体格检查，三基提问患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。1、病史：患者于1月前无明显
3、诱因下出现发热，最高体温 ，于当地医院输液治疗，效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23 本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl7.77ng/dl，促甲状腺激素，促甲状腺激素0.005uIU/ml0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml146.3IU/ml
4、，促甲状腺受体抗，促甲状腺受体抗体体7.67IU/L7.67IU/L。血常规。血常规(2018-07-23 (2018-07-23 本院本院): ):红细胞红细胞:4.87*1012/L:4.87*1012/L、血小板、血小板:333*109/L:333*109/L、白细胞、白细胞:8.28*109/L:8.28*109/L、血红蛋白、血红蛋白:110g/L:110g/L。9甲亢教学查房1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？2.甲亢的实验室检查、诊断思路？3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗方案？10甲亢教学查房概 念甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：甲状腺组织增生、功能亢进，产
5、生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。11甲亢教学查房甲状腺激素功能 产热效应：产热效应：THTH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热 对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1 1）蛋白质）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2 2）糖）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解
6、，：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3 3）脂肪）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用对脂肪的分解作用 对神经系统的影响对神经系统的影响：促进神经系统的发育，促进神经系统的发育， 提高交感神经系统兴奋性提高交感神经系统兴奋性12甲亢教学查房甲亢分类 甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（毒性弥漫性甲状腺肿（GravesGraves病）病） 最常见最常见 桥本甲亢桥本甲亢 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌滤泡性
7、甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤） 新生儿甲亢新生儿甲亢 碘甲亢等碘甲亢等 垂体性甲亢垂体性甲亢 异位性异位性TSHTSH综合征（伴瘤综合征）综合征（伴瘤综合征） 卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿 甲状腺炎性甲状腺毒症甲状腺炎性甲状腺毒症 13甲亢教学查房Graves病 Graves病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病占全部甲亢80-85%，患病率1%，发病率15-50/10万女性高发，女性：男性= 4 6：1特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘
8、液性水肿14甲亢教学查房临床表现甲状腺激素分泌过多症候群弥漫性甲状腺肿大甲亢眼症浸润性皮肤病变15甲亢教学查房临床表现甲状腺激素分泌过多症候群能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大内分泌系统：交感兴奋消化系统：多食消瘦、排便次数增多肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见
9、，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻体重减轻16甲亢教学查房体征 甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大（甲亢特征性表现） 17甲亢教学查房浸润性皮肤病变多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮18甲亢教学查房眼部表现 非浸润性突眼：TH所致交感兴奋及肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。 浸润性突眼：Graves眼病（GO），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软
10、组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。19甲亢教学查房甲亢眼症非浸润性突眼1.1.轻度突眼：突眼度不超过1818毫米; ;2.Stellwag2.Stellwag征：瞬目减少, ,炯炯发亮; ;3.3.DalrympleDalrymple征：上睑挛缩，眼裂增宽; ; 4.von Graefe4.von Graefe征：上睑挛缩症5.Joffroy5.Joffroy征：皱额减退症6.Mobius6.Mobius征：辐辏无能症见于见于50的病例，与病程、甲亢严重程度的病例，与病程、甲亢严重程度无关无关浸润性突眼浸润性突眼 1.1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、症状：眼内异
11、物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降流泪、复视、斜视、视力下降2.2.眼球显著突出眼球显著突出, ,突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米, ,多不对称，多不对称，少数患者仅有单少数患者仅有单侧突眼侧突眼 3.3.眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿4.4.眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定5.5.眼睑闭合不全眼睑闭合不全20甲亢教学查房甲状腺相关性眼病分级NOSPECS0级 无症状及体征 No signs or symptoms1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内Only signs2级 软组织受累，有症状及体征 Soft-tissue inv
12、olvements3级 突眼度大于22mm Proptosis4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvement5级 角膜受累Corneal involvement6级 视力下降，视神经受累 Sight loss21甲亢教学查房实验室诊断TT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高s-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)TRAb阳性（阳性率80-100%）其他： TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI）22甲亢教学查房实验室及其他检查血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 TTTT4 4、TTT
13、T3 3： 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的的TTTT4 4（或（或TTTT3 3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为结合（主要为TBGTBG），游离仅占），游离仅占10%10%左右，左右，仅游离部份有生物仅游离部份有生物作用。作用。影响TBG的因素妊娠雌激素 TBG糖皮质激素雄激素低蛋白血症 TBG FTFT3 3、FTFT4 4 判定甲功状态的敏感指标，不受判定甲功状态的敏感指标，不受TBGTBG的影响；的影响；23甲亢教学查房免疫放射法免疫放射法免疫放射法
14、免疫放射法(IRMA) (IRMA) 免疫化学发光法（免疫化学发光法（免疫化学发光法（免疫化学发光法（ICMAICMA） 更灵敏更灵敏更灵敏更灵敏反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑- -垂体垂体- -甲状腺轴功能甲状腺轴功能 的敏感指标。的敏感指标。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低垂体性甲亢时升高，甲减时降低。TSH测定测定24甲亢教学查房诊断符合率诊断符合率90%90%；不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别正常正常3 3小
15、时小时5-255-25，2424小时小时20-4520-45患者患者3 3小时小时2525，2424小时小时4545，且高峰前移。，且高峰前移。缺碘性甲状腺肿：升高但高峰不前移缺碘性甲状腺肿：升高但高峰不前移亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源THTH引起的甲亢：降低引起的甲亢：降低131I 摄取率摄取率25甲亢教学查房机理：机理：机理：机理：T3T4T3T4增高反馈抑制增高反馈抑制TSHTSH，TSHTSH不被不被TRHTRH兴奋兴奋方法：方法：方法：方法：TRH 400ug TRH 400ug 静脉推注静脉推注结果：结果：结果：结果：TSHTSH升高升高排除本病排除本病
16、 TS TSH H不升高不升高支持甲亢诊断支持甲亢诊断TRHTRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSHTSH对对TRHTRH无反应也可见于儿童、精神疾病和腺垂体疾病。无反应也可见于儿童、精神疾病和腺垂体疾病。TRH兴奋试验兴奋试验26甲亢教学查房诊断思路临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规(淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少)甲状腺有结节者作甲
17、状腺核素显像或B超有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率27甲亢教学查房GD的诊断标准甲状腺功能亢进甲状腺弥漫性肿大TAO胫前黏液性水肿TRAb，TPOAb，TGAb阳性其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件28甲亢教学查房鉴别诊断与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤神经症其他 29甲亢教学查房结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现; 甲状腺结节性肿大;T3、T4，TSH;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节自主功能性腺瘤：
18、甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫：腺瘤部位热结节;其余部位显影淡或不显影亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素治疗有特殊效果30甲亢教学查房桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起;甲亢一过性;131I摄取降低31甲亢教学查房治 疗一般治疗甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗32甲亢教学查房适应症： 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在2020岁以下 妊娠
19、甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者术前和治疗前术后复发不宜*反指症：对药物过敏甲状腺重度肿大难以长期服药或随访腺瘤引起的甲亢哺乳妇女抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）3 3个阶段个阶段个阶段个阶段：初治阶段：初治阶段：初治阶段：初治阶段 减量阶段减量阶段减量阶段减量阶段 维持阶段维持阶段维持阶段维持阶段33甲亢教学查房ATD目前临床应用主要药物 咪唑类： 甲巯咪唑（MMI，他巴唑）qd 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）tidATD的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联PTUPTU可以通过抑制外周组织中的I
20、 I型脱碘酶的活性，从而使外周组织中T T4 4转化为T T3 3减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。治疗。34甲亢教学查房复发：复发：完全缓解，停药半年后出现反复。完全缓解，停药半年后出现反复。 多在停药后一年内发生。多在停药后一年内发生。 复发率复发率40-60。停药指征：停药指征：甲状腺明显缩小甲状腺明显缩小 药物维持量
21、少药物维持量少 血血T3、T4、TSH长期测定在正常范围长期测定在正常范围 T3抑制试验、抑制试验、TRH兴奋试验正常兴奋试验正常 TSAb转阴转阴复发与停药复发与停药35甲亢教学查房ATD的不良反应 ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 严重不良反应包括粒细胞缺乏症药物性肝损害ANCA （
22、抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎36甲亢教学查房粒细胞缺乏症发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应 前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物。白细胞3109/L，中性粒细胞25岁ATD不良反应严重，或长期治疗无效或复发有手术禁忌或术后复发拒绝手术高功能甲状腺结节禁忌症：妊娠、哺乳期妇女年龄25岁严重心、肝、肾功能不全或活动性肺结核外周白血病3000或者中性粒细胞1500重症浸润性眼病甲亢危象甲状腺不能摄碘42甲亢教学查房手术治疗适应症中、重度甲亢长期药物治疗无效者停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢对周围脏器有压迫
23、或胸骨后甲状腺肿疑似与甲状腺癌并存者儿童甲亢用ATD药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗） 禁忌症严重突眼患者妊娠第3 3个月之前和第6 6个月之后全身状态差不能耐受手术者43甲亢教学查房术前准备应用ATDATD及普萘洛尔充分控制症状心率 1(HR 16 60 0次次/ /分分) ) 神志改变，严重患者出现神志改变，严重患者出现 昏迷昏迷 部分患者可出现心力衰竭部分患者可出现心力衰竭 多脏器受损多脏器受损治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、抑制甲状腺激素的合成、抑制甲状腺激素的合成、抑制甲状腺激素的合成
24、、释放释放释放释放 拮抗甲状腺激素的外周拮抗甲状腺激素的外周拮抗甲状腺激素的外周拮抗甲状腺激素的外周作用作用作用作用 逆转失代偿机制逆转失代偿机制逆转失代偿机制逆转失代偿机制 去除、治疗诱因去除、治疗诱因去除、治疗诱因去除、治疗诱因 支持全身支持全身支持全身支持全身46甲亢教学查房甲亢危象治疗一. 针对甲状腺的治疗(一).抑制新激素的合成：PTUPTU首剂600mg，继200mg，q8h(二).抑制新激素的释放： 复方碘口服液首剂30-60滴，后 5-10滴 q6h；或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g 需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用二.针对诱因的治疗三.针对甲状腺激素
25、外周作用的治疗-R阻滞剂（普萘洛尔，抑T4-T3) -无心衰者30-50mg，q6h大剂量糖皮质激素 -地塞米松8mg/d -氢化可的松50-100mg ivgtt血透、腹透等四.针对机体失代偿机制的治疗(一).解热: 禁用水杨酸类药物*与T3、T4竞争结合TBG,提高游离甲状腺激素浓度*加快机体代谢率 (二).补液35L/天 510GS 补充VitB 纠正电解质(三).针对心衰的治疗47甲亢教学查房妊娠期甲亢两种临床类型1.1.妊娠合并甲亢：GDGD与妊娠相互影响，如体重不随妊娠月份增加，或四肢近端肌肉消瘦或休息时心率100100次需考虑。2.2.HCGHCG相关性甲亢：见于HCGHCG分泌
26、显著增多时（如绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随HCGHCG浓度变化而消长。48甲亢教学查房妊娠期甲亢的治疗 ATD治疗*治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生*ATD剂量应当尽可能减小，指标维持血清FT4在正常值的上1/3范围 *治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2-4周检查一次*PTUPTU的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择*MMI则作为第二线药物，可能导致胎儿发育障碍49甲亢教学查房甲亢性心脏病诊断 甲亢伴下述至少一项心脏异常 1.心脏扩大 2.心律失常 3.充血性心力衰竭 4.心绞痛或心肌梗死 排除同时存在其他原因致心脏改变治疗 控制甲亢及心脏病的对症治疗（禁用普萘洛尔） 50甲亢教学查房亚临床型甲亢T T3 3、T T4 4正常，正常，TSHTSH降低降低早期或治疗控制后的暂时表现早期或治疗控制后的暂时表现少数持续存在，可能进展为典型甲亢少数持续存在，可能进展为典型甲亢不必治疗，需随访不必治疗，需随访51甲亢教学查房谢 谢甲亢教学查房此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！53甲亢教学查房
