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1、GINAGINA哮喘控制治疗目标哮喘控制治疗目标SRD2011SS030519SRD2011SS030519SRD-2011-SS-03-0519内内 容容哮喘是慢性气道炎症性疾病哮喘是慢性气道炎症性疾病GINAGINA哮喘治疗目标：哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床控制SRD-2011-SS-03-0519哮喘的定义哮喘的定义(GINA2010)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular (cellular elements
2、)elements)参与的参与的气道慢性炎症性疾患气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，并引起反复发作性的喘，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧晨发作、加剧通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，多数患者可自，多数患者可自行缓解或经治疗缓解行缓解或经治疗缓解 GINApocketguideupdated2010.www.ginasthma.orgSRD-2011-SS-03-0519气道慢性炎症气道慢性炎症, , 气道高反应性气道高反应性和和可逆性气
3、流受限可逆性气流受限的关系的关系炎炎 症症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GINApocketguideupdated2010.www.ginasthma.orgSRD-2011-SS-03-0519气道慢性炎症的产生哮喘发病机制气道慢性炎症的产生哮喘发病机制粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺 过敏原CD4T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神
4、经激活上皮脱落上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINApocketguideupdated2010.www.ginasthma.orgSRD-2011-SS-03-0519气道慢性炎症的不同阶段气道慢性炎症的不同阶段早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑 早期早期炎症炎症（速发相变态反应）（速发相变态反应
5、）时间GINApocketguideupdated2010.www.ginasthma.orgSRD-2011-SS-03-0519哮喘是慢性气道炎症性疾病哮喘是慢性气道炎症性疾病GINAGINA哮喘治疗目标：哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床控制哮喘控制是哮喘管理模式的核心哮喘控制是哮喘管理模式的核心哮喘控制是可实现的哮喘控制是可实现的达到哮喘控制的获益达到哮喘控制的获益内内 容容SRD-2011-SS-03-0519United StatesUnited StatesUnited KingdomArgentinaArgentinaAustraliaAustraliaBr
6、azilBrazilAustriaCanadaCanadaChileBelgiumChinaChinaDenmarkDenmarkColombiaColombiaCroatiaCroatiaGermanyGreeceIrelandIrelandItalyItalySyriaSyriaHong KongJapanIndiaIndiaKoreaKoreaKyrgyzstanMoldovaMoldovaMacedoniaMaltaNetherlandsNew ZealandPolandPolandPortugalGeorgiaGeorgiaRomaniaRussiaSingaporeSlovenia
7、Saudi ArabiaSaudi ArabiaSouth AfricaSouth AfricaSpainSwedenSwedenThailandThailandSwitzerlandSwitzerlandUkraineUkraineTaiwan ROCVenezuelaVenezuelaVietnamYugoslaviaAlbaniaBangladeshFranceMexicoTurkeyCzech RepublicLebanonPakistanGINAAssemblyIsraelIsraelSlovakiaSRD-2011-SS-03-0519GINA哮喘哮喘治疗目标的发展治疗目标的发展2
8、002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案推广并执行GINAGGININA Alobal lobal itiative for itiative for sthmasthmaSRD-2011-SS-03-0519哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标哮喘治疗目标哮喘治疗目标达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床
9、控制绝大多数患者在建立良好的医患关系后，通过药物治疗绝大多数患者在建立良好的医患关系后，通过药物治疗策略可实现这一目标策略可实现这一目标哮喘临床控制定义哮喘临床控制定义( (复合指标复合指标) )无无( ( 2 2次次/ /周周) )日间症状日间症状无日常活动，包括运动受限无日常活动，包括运动受限无夜间症状或因哮喘而憋醒无夜间症状或因哮喘而憋醒无无( ( 2 2次次/ /周周) )需要缓解治疗需要缓解治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无急性加重无急性加重GINApocketguideupdated2010.www.ginasthma.orgSRD-2011-SS-03-0519哮喘控
10、制：从哮喘控制：从20062006到到20102010GINA2006GINA2006哮喘控制定义哮喘控制定义无（或无（或2次次/周）白天症状周）白天症状无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动)受受限限无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒无（或无（或2次次/周）需接受缓周）需接受缓解药物治疗解药物治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重GINA2010GINA2010哮喘控制定义哮喘控制定义当前临床控制当前临床控制未来风险未来风险GINA2006.www.ginasthma.orgGINAPocketGuiideupdated2010.www.gina
11、sthma.org.无（或无（或2次次/周）白天症状周）白天症状无日常活动（包括运动无日常活动（包括运动)受受限限无夜间症状或因哮喘憋醒无夜间症状或因哮喘憋醒无（或无（或2次次/周）需接受缓周）需接受缓解药物治疗解药物治疗肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重SRD-2011-SS-03-0519暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周暴露于过敏原第二周研究天数研究天数几乎没有症状几乎没有症状051015202530-5-3-124681012141618每日症状总评分每日症状总评分安慰剂安慰剂ICS暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第
12、二周暴露于过敏原第二周研究天数研究天数每日症状总评分每日症状总评分几乎没有症状几乎没有症状deKluijveret al.AJRCCM2002即使患者没有症状恶化即使患者没有症状恶化SRD-2011-SS-03-0519安慰剂ICS 但但“沉默的炎症沉默的炎症”仍在进展仍在进展气道高反应性气道高反应性4210.50.250.125-651219 研究天数研究天数PC20几何均数几何均数mg/ml第一周末第一周末第二周末第二周末炎症轻炎症重deKluijveret al.AJRCCM2002SRD-2011-SS-03-0519使用单个指标会高估哮喘控制水平使用单个指标会高估哮喘控制水平时间周时
13、间周( (舒利迭舒利迭 组组) )累计达到控制的患者比例累计达到控制的患者比例(%)(%)无夜间憋醒无夜间憋醒无急救用药使用无急救用药使用清晨清晨PEF80%PEF80%预计值预计值无日间症状无日间症状达到第一个完全控制周达到第一个完全控制周E.D.Bateman.JournalofAsthma2007;44:667SRD-2011-SS-03-0519哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级GINApocketguideupdated2010.www.ginasthma.orgB.评估未来风险（哮喘急性加重，病情不稳定，肺功能快速下降，副作用）评估未来风险（哮喘急性加重，病情不稳定，肺功能快速下降，
14、副作用）可增加未来发生不良事件的风险的临床特征，包括：可增加未来发生不良事件的风险的临床特征，包括：哮喘临床控制不佳、过去一年频发哮喘急性加重哮喘临床控制不佳、过去一年频发哮喘急性加重*、曾因哮喘入住急诊监护室、曾因哮喘入住急诊监护室、FEV1降低、吸烟史、高降低、吸烟史、高剂量药物治疗剂量药物治疗哮喘控制水平哮喘控制水平A.评估当前临床控制水平评估当前临床控制水平（评估期应超过（评估期应超过4周）周）临床特征临床特征哮喘控制（以下所哮喘控制（以下所有项）有项）哮喘部分控制（以下哮喘部分控制（以下任何一项）任何一项）哮喘未控制哮喘未控制白天症状无（或2次/周）2次/周3项的哮喘部分控制临床特征
15、*活动受限无任何一次夜间症状/憋醒无任何一次需要使用缓解药物/急救药物无（或2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常1的天数的天数 2天天 2 天并且天并且 4次次每天每天 80%预计值预计值具备下列所有指标具备下列所有指标:夜间憋醒夜间憋醒 急性加重急性加重 急诊就医急诊就医 治疗相关的不良事件治疗相关的不良事件无无 无无 无无 没有被迫改变哮喘治疗的没有被迫改变哮喘治疗的事件事件无无无无无无没有被迫改变哮喘治疗的没有被迫改变哮喘治疗的事件事件SRD-2011-SS-03-0519舒利迭舒利迭 ACDACD治疗目标与治疗目标与GINAGINA治疗目标一致治疗目标一致GINA2006指
16、出哮喘治疗目标是指出哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，大多数患者通过药物治疗可以实现这一达到并维持哮喘临床控制，大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标目标GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006.Batemanetal,AJRCCM2004;170:836GINA 2006GOAL研究研究哮喘临床控制定义哮喘临床控制定义良好控制的定义良好控制的定义白天症状白天症状无（或无（或2次次/周）周）评分评分 1的天数的天数 2天天日常活动（包括运动日常活动（包括运动)受限
17、受限无无-夜间症状或因哮喘憋醒夜间症状或因哮喘憋醒无无无无需接受缓解药物治疗需接受缓解药物治疗无（或无（或2次次/周）周） 2 天并且天并且 4次次肺功能肺功能正常或接近正常正常或接近正常清晨清晨PEF每天每天80%预计值预计值哮喘急性加重哮喘急性加重无无无无SRD-2011-SS-03-0519舒利迭持续治疗舒利迭持续治疗1 1年，使约年，使约8080患者达到患者达到指南定义的哮喘控制指南定义的哮喘控制未控制未控制完全控制完全控制(40%)良好控制良好控制(40%)控制改善控制改善 ( (20%)20%)治疗后治疗后治疗前治疗前患者（患者（n = 3416n = 3416） 层层1 1 未使
18、用激素未使用激素层层 2 2 使用低剂量激素使用低剂量激素层层 3 3 使用中等剂量激素使用中等剂量激素 E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836SRD-2011-SS-03-051910090807060504030201000 5 10 15 20 25 30 35 40第2阶段的周数第2阶段达到哮喘良好控制的患者比例(%)SFC组第1阶段达到哮喘完全控制SFC组第1阶段达到哮喘良好控制SFC组第1阶段没有达哮喘良好控制E.D.Batemanetal.Allergy.2008;63:932达到哮喘控制的患者达到哮喘控制的患者绝大多数能维持哮喘控制绝大多数能维持哮喘控制S
19、RD-2011-SS-03-0519舒利迭舒利迭ACD治疗能减少未来风险治疗能减少未来风险*0.30.30.60.60.70.70 00.290.290.350.350.50.50.40.40.110.110.180.180.20.20.10.1第一阶段第一阶段 ( (治疗起始期治疗起始期) )第二阶段第二阶段( (维持期维持期) )平均哮喘加重率平均哮喘加重率平均哮喘加重率平均哮喘加重率每个病人每年每个病人每年每个病人每年每个病人每年氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭 * *需要口服激素或住院需要口服激素或住院/ /急诊就医急诊就医E.D.Bateman.AJRCCM2004;170:836SRD
20、-2011-SS-03-0519哮喘是慢性气道炎症性疾病哮喘是慢性气道炎症性疾病GINAGINA哮喘治疗目标：哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床控制哮喘控制是哮喘管理模式的核心哮喘控制是哮喘管理模式的核心哮喘控制是可实现的哮喘控制是可实现的达到哮喘控制的获益达到哮喘控制的获益内内 容容SRD-2011-SS-03-0519ACTACT与不同哮喘控制水平有良好一致性与不同哮喘控制水平有良好一致性Thomasetal.PrimCareRespJ2009n=2949510152025010 20 3040 50FrequencyGINA哮喘未控制哮喘未控制ACT评分评分Frequ
21、ency050100150510152025GINA哮喘部分控制哮喘部分控制ACT评分评分0100 200 300 400510152025GINA哮喘控制哮喘控制频率频率ACT评分评分SRD-2011-SS-03-0519哮喘未控制对患者的影响哮喘未控制对患者的影响(ACT20)(ACT20)Demolyetal.EurRespirRev2010p0.001forallcomparisons呼吸困难呼吸困难3天天/周周SRD-2011-SS-03-0519哮喘未控制者需更频繁就诊哮喘未控制者需更频繁就诊过去过去6 6月患者向医疗保健人员咨询次数月患者向医疗保健人员咨询次数Demolyetal
22、.EurRespirRev2010次数次数至少达到良好控制（至少达到良好控制（ACTACT2020）未达到良好控制（未达到良好控制（ACTACT2020）p0.001SRD-2011-SS-03-051924442444位患者基线位患者基线ACTACT评分与其在评分与其在1212个月内发个月内发生急性加重风险的相关性分析生急性加重风险的相关性分析SchatzMetal.JAllergyClinImmunol2009急性加重的比值比急性加重的比值比0 02 24 46 68 8101012121414161618185 56 67 78 89 9 10101111 1212 1313 1414
23、1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525基线时基线时 ACT ACT 评分评分急性加重的比值比急性加重的比值比SRD-2011-SS-03-0519ACTACT评分及其随后评分及其随后1212个月以上发生个月以上发生哮喘急性加重的风险哮喘急性加重的风险ACT评分分OR值(与与ACT评分分20相比相比)95%CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol200
24、9若若ACT评分小于分小于15，则意味着其意味着其发生哮喘急性加重的生哮喘急性加重的风险是是ACT评分分为20的的1.6倍倍SRD-2011-SS-03-0519达到并维持哮喘控制达到并维持哮喘控制达到并维持哮喘控制达到并维持哮喘控制8 8 8 8周周周周则可显著降低未来发生控制不稳定的风险则可显著降低未来发生控制不稳定的风险则可显著降低未来发生控制不稳定的风险则可显著降低未来发生控制不稳定的风险完全控制完全控制良好控制良好控制81.213.15.753.732.214.181.013.1 5.949.236.913.982.110.67.353.832.813.4Batemanetal.Al
25、lergy2008完全控制完全控制良好控制良好控制未良好控制未良好控制第第2阶段中，哮喘控制周所占的平均百分比阶段中，哮喘控制周所占的平均百分比第第1层层第第2层层第第3层层*通过测定哮喘未控制周数进行评估通过测定哮喘未控制周数进行评估完全控制完全控制良好控制良好控制完全控制完全控制良好控制良好控制SRD-2011-SS-03-0519达到并维持指南定义的哮喘控制：生活质量更佳达到并维持指南定义的哮喘控制：生活质量更佳达到并维持指南定义的哮喘控制：生活质量更佳达到并维持指南定义的哮喘控制：生活质量更佳研究末研究末AQLQ总分平均值总分平均值(52周周)n=90n=101n=110 P0.001
26、forTCvsWCandWCvsNWCBatemanetal.EurRespirJ2007不同控制状态的不同控制状态的AQLQ评分评分NWC NWC 未良好控制未良好控制WC WC 良好控制良好控制TC TC 完全控制完全控制SRD-2011-SS-03-0519达到哮喘控制的获益：达到哮喘控制的获益：q降低未来发生哮喘急性加重的风险降低未来发生哮喘急性加重的风险q降低未来发生哮喘控制不稳定的风险降低未来发生哮喘控制不稳定的风险q提高患者生活质量提高患者生活质量SRD-2011-SS-03-0519真正的哮喘控制意味着真正的哮喘控制意味着 无夜无夜间和日和日间症状症状很少或无需接受很少或无需接受缓解解药物治物治疗无日常活无日常活动和运和运动受限受限肺功能正常或接近正常肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重无哮喘急性加重GINApocketguideupdated2010.www.ginasthma.orgSRD-2011-SS-03-0519谢谢！谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！38
