心内心律失常

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1、 心心 律律 失失 常常Cardiac Arrhythmia 心心 律律 失失 常常教学目的：教学目的： 1：掌握常见心律失常的原因，临床表现，诊疗原则。 2：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。 本讲重点：本讲重点： 常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。 难点：难点： 常见心律失常的心电图特征及原理。心心 律律 失失 常常心律失常的病因和分类心律失常的病因和分类 心律失常的诊断心律失常的诊断 常见心律失常常见心律失常 心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗 心脏电复律及起搏治疗心脏电复律及起搏治疗 快速性心律失常的外科治疗快速性心律失常的外科治疗概概 述述 心律失常（cardiac a

2、rrhythmia）： 指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。冲动的起源心脏传导系统的解剖 心律失常的病因心律失常的病因 心脏本身因素： 冠心病，风心病，心肌梗塞非心脏因素： 电解质紊乱，手术，醉麻药物 心律失常的分类心律失常的分类 按病理生理分类 冲动起源异常 冲动传导异常 临床心率变化分类快速性心律失常 缓慢性心律失常 冲动起源异常 冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离、 窦房传导阻滞病理性：房内传导阻滞、 房室传导阻滞(III III ) 、 室内传导阻滞(左、右束支阻滞，分支阻滞)快速性心律失常 过早搏动：房性、房室交界性、室性心动过速：窦性心动过速室上性室性扑动和颤

3、动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动可引起快速性心律失常的预激综合征 缓慢性心律失常 窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征房室交界性心律心室自主心律传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞 心律失常的发生机制 1.冲动形成的异常2.冲动的传导异常心律失常的诊断心律失常的诊断 1.病史 2.体征：s1、s4 3.ECG 4.Holter心律失常的诊断心律失常的诊断 5.Xray6.超声 窦房结功能测定7.心脏电生理检查 希氏束图 心脏起博刺激术8.心室晚电位（late ventricular potential）常见心律失常常见心律失常 室内室内阻滞阻滞 房室传房室传导阻滞导阻

4、滞 扑动扑动颤动颤动阵发性阵发性心动过速心动过速早早 搏搏病态病态综合征综合征 窦房窦房阻滞阻滞 窦性窦性停博停博 窦性心律失常心律心律失常失常窦性心律失常窦性心律失常 什么是窦性心律： 1.心率60100次/分 2. PI， PII , avF直立 ；PavR倒置 3. PR 间期0.12”窦性心律失常窦性心律失常窦 速（sinus Tachycardia） 窦 缓（sinus bradycardia） 窦性心律不齐（sinus arryhthmia） 心率 100次/分 0.12” P波 I、II、avF直立 avR倒置 同左 同左 PR 0.12” 同左 同左 病因 紧张，发热、药物、甲

5、亢、贫血、心衰、心肌炎 老年、睡眠、颅高压， 高钾、甲低、药物、冠心病、心肌病、病态窦 常与呼吸周期有关 正常心电图正常心电图窦窦 缓缓窦窦 速速窦性心率不齐窦性心率不齐窦性停博（窦性停博（sinus arrestsinus arrest）病因：病因：1、窦房结功能低下 2、药物（洋地黄，奎尼丁等） 3、迷走张力表现表现：1、长pp与窦pp之间无倍数关系 2、可出现逸搏或逸搏心律 3、头晕，昏厥 Adamsstokes征 窦性停搏窦性停搏窦房阻滞（窦房阻滞（sinus sinus atrial atrial blockblock）窦房结产生冲动：窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房，引起心

6、房和心室停博。病病 因因： 心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地 黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾）表表 现：现： 只有II度才能在ECG表现 1.长pp是窦性pp的倍数，或出现文氏现象 2.PP进行性缩短，直至出现长pp间期（该pp 间期短于基本pp间期2倍） 3.约2/3的病人伴有快速心律失常 4.头昏，晕厥窦房传导阻滞窦房传导阻滞病态综合征：病态综合征：概念： 由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障 碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合 病征。特征：特征： 心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心 动过缓心动过速综合征（bradycardia tachycardia syndro

7、me）概念和特征概念和特征病态综合征：病态综合征：特发性器质性心脏病药物电解质紊乱 手术损伤 病因病因 病态综合征：病态综合征： 病程缓慢(510年),脏器供血不足为主要表现，头昏, 乏力失眠，记忆力下降，严重者致AdamsStokes 综合征 ECG：严重窦缓，窦性停博，窦房阻滞，慢快综 合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律,持久， 慢性房室交界区逸博心律. 表现表现 病态综合征：病态综合征：Atropine试验 12mg iv 检查检查 注前：注后：1，2，3，4，5，10，15，20观察ECG： HR90次/分为阴性 HR450ms）窦房结传导时间120ms 均为正常 HOTER 病态

8、综合征：病态综合征：禁用减慢心率药物心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素症状严重者人工心脏起博器 治疗治疗 病窦综合征：病窦综合征：早早 搏搏：分类分类 早早 搏搏来源 频度 部位 单源 表现 多源 偶发 频发 房 结 室 二联 三联 成对 早早 搏搏：病因和发病机理病因和发病机理 病因：病因： 器质性心脏病、电解质紊乱、药物 正常人：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。发病机理：发病机理： 主动性异位心律失常 1.折返现象 2.异位起搏点自律性增高早早 搏搏：临床表现临床表现 一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有s1增强。 房 早 交界早室 早P波 提前P 无、QRS前、QR

9、S后 无提前P PR 0.12 0.12 无 QRS波 室上性型或宽大畸形 室上性型或宽大畸形 宽大畸形 代偿间期 不完全 完全 完全 房房 早早交界性早搏交界性早搏室室 早早早早 搏搏：关于早搏的分类关于早搏的分类 o 级 无室早 级 偶尔单个出现（1次/分 或 30次/h） 级 多源性室早 级 A . 反复、多发、成对 B . 室性阵发 级 RonT（T波峰前30mS为心室易颤期）阵发性心动过速阵发性心动过速 ：病因病因 室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。 2.亦可见于器质性心脏病。室 性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解质紊乱。阵发性心动过速阵发性心动过速 ：临床表现临床表现

10、 室上性 室性 发作 突 发 突 发 心率 150-250次/分 140-200次/分 QRS 0.12 ST-T 继发性改变 继发性改变 心律 绝对规则 可整齐或相对不齐 症状 乏力，头晕 严重，呼吸困难，休克 阵发性心动过速阵发性心动过速 ：鉴别点鉴别点 室上性阵速伴差传与室速 1.心动过速开始有无P波. 2.房室分离（室速常见）. 3.心室夺获是诊断室速的有力证据. 4.室性融合波提示室性心动过速. 5.QRS形态：0.14电轴左偏V1单向或双向. 6.对兴奋迷走神经的反应，室上速敏感，室速不敏感.室上速室上速室室 速速尖端扭转型室速尖端扭转型室速扑动扑动 . .颤动颤动：房 扑: 25

11、0-350 次/ 分房 颤: 350-600 次/ 分阵 发: 时发时止慢 性: 持续不止达数月室 扑: ventricular flutter室 颤: ventricular fibrillation 对血流动力学的影响等于心室停搏房房 扑：扑：房房 颤颤室室 扑扑室室 颤颤扑动扑动 . .颤动颤动：病因病因 房 性: 最常见: 风心，Ms 其次: 冠心病 多见: 高心病，甲心，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。 室 性: 临终前，急性心梗，严重低钾。扑动扑动 . .颤动颤动：临床表现临床表现 1. 心室率快时有心悸， 胸闷， 恐慌。2. 听诊有三个不一致。3. 易引起血栓脱落栓塞。 房 扑 房 颤

12、 P 波 消失，F波取代 消失，f波取代 房 率 250-350 350-600 R-R传导 2:1-4:1 QRS间距不规则， 电压高低不一室 扑：规则宽大心室波，150-250次/分室 颤：完全不规则的波，150-500次/分房室传导阻滞房室传导阻滞：阻滞部位：阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支病病 因：因：迷走，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜 病，先心病，药 物。表表 现：现： 第 一 度：S1，P-R延长。 第 二 度：心搏脱漏，S1强弱不一。 第 三 度：节律点高室率快，40-60次/分， 节律点低室率慢，40以下易导致Adamsstoke综合征房室传导阻滞房室传导阻滞：房室传

13、导阻滞房室传导阻滞：房室传导阻滞房室传导阻滞：房室传导阻滞房室传导阻滞：室室 内内 阻阻 滞滞：病病 因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如 CRBBB。表表 现：现：CRBBBS1，S2宽分裂宽分裂 CLBBBS1，S2逆分裂逆分裂 W.P.W (preexatation syndrone) Kent 束束 James纤维纤维 Mahaim 纤纤维维 ECG:P-R 缩短，缩短，QRS0.11,波，波， 继发性继发性 ST-T改变。改变。 A 型：型： V1-V6 主波向上主波向上 B 型：型： V1主波向下，主波向下，V6主波向上主波向上完全性左束

14、支传导阻滞完全性左束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞心律失常的治疗心律失常的治疗: : 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 I 类 类 作用方式 膜抑制作用，阻滞快钠通道 阻滞交感功能受体 对动作电位的作用 减慢o相上升速率，降低4相上升斜率，对动作电位时间作用不同Ia Ib IcApd Apd 对Apd无作用 降低4相位上升斜率主要作用部位 心房 心房希浦系统 心室 心室心室、旁路 旁路窦房结房室结 药物 奎尼丁 利多卡因 心律平 普鲁卡因酰胺 慢心律 双异丙比安 苯妥英钠 心得安 美多心安 氨酰心安 心律失常的治疗心律失常的治疗: : 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分

15、类 类 类 作用方式 延长动作电位，抗交感作用 阻滞慢钙通道 对动作电位的作用 延长APD 抑制2 相位和3相 主要作用部位 心房，房室结希浦系统心室旁路 房室结 药物 乙胺碘呋酮、溴苄胺 异博定 心律失常的治疗心律失常的治疗: : 各类心律失常的治疗各类心律失常的治疗 首 选 次 选 其 他 房早APB 维拉帕米，阻断剂，洋地黄 乙胺碘呋酮，奎尼丁，钾 室早VPB 利多卡因，慢心律 安他心，普罗帕酮，乙胺碘呋酮，奎尼丁 室上速PSVT 新斯的明，维拉帕米 ，洋地黄，阻断剂 乙胺碘呋酮普罗帕酮 刺激迷走神经、颈A窦，压眼球一侧 室速PVT 利多卡因，慢心律、普鲁卡因酰胺 乙胺碘呋酮，苯妥英钠心

16、律失常的治疗心律失常的治疗: : 各类心律失常的治疗各类心律失常的治疗 首 选 次 选 其 他 房扑 AF 洋地黄 异博定，乙胺碘呋酮， 阻断剂房颤 Af 洋地黄，奎尼丁 ， 阻断剂，异博定 乙胺碘呋酮 室扑 VF室颤 Vf 心脏按压、人工呼吸 肾上腺素 利多卡因 电除颤起博 心律失常的治疗心律失常的治疗: : 各类心律失常的治疗各类心律失常的治疗 药物 副 作 用 利多卡因 眩晕，感觉异常，意识模糊，谵妄，昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制，室内传导阻滞。 美西律恶心，呕吐，运动失调，震颤，步态障碍，皮疹；心脏方面：低血压，心动过缓，心律失常加重。 胺碘酮肺纤维化，转胺酶升高，角膜色素沉着，

17、甲亢和甲状腺功能减退，发生尖端扭转行室速 普罗帕酮窦房结抑制，房室阻滞，加重心力衰竭 普萘诺尔低血压，心动过缓，充血性心力衰竭，心绞痛患者突然撤药引起症状加重，心律失常 维拉帕米低血压，心动过缓，房室阻滞， 禁用于：严重心力衰竭，二，三度房室阻滞 心律失常的治疗心律失常的治疗: : 联联 合合 用用 药药顽固房颤：洋地黄+维拉帕米 or 胺碘酮阻滞剂顽固室早：慢心律+阻滞剂 乙胺碘呋酮+慢心律顽固室速：利多卡因+溴苄胺 乙胺碘呋酮+洋地黄禁 用：阻滞剂维拉帕米 房颤的治疗房颤的治疗: : .急性心房颤动急性心房颤动 治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率 洋地黄、阻剂或钙通道阻滞剂 心衰、底血压

18、禁用阻剂及维拉帕米 预激伴房颤禁用洋地黄及阻剂药物复律：A（奎尼丁）、C（普罗帕酮）、 类（乙胺碘呋酮）电复律房颤的治疗房颤的治疗: : .慢性心房颤动慢性心房颤动 阵发性：急性发作处理如上述持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞的预防 复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗 3-4周，注意凝血酶原国际标准化比 值（INR）维持2.0-3.0 复律药物：普鲁帕酮 索他洛尔 乙胺碘呋酮永久性房颤： 控制过快的心室率 ：地高辛、阻剂、 钙拮抗剂电复律抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的合理应用 1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正；2.注意掌握抗心律失常药物的适应征，并非所有的心律失

19、常 均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意义的心律失 常一般不需要抗心律失常药物治疗；3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响， 致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。心律失常的介入治疗和手术治疗心律失常的介入治疗和手术治疗心脏电复律心脏起搏治疗 导管射频消融治疗快速性心律失常 快速性心律失常的外科治疗 心脏电复律心脏电复律: : 电除颤与电复律的机制电除颤与电复律的机制 将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电复律不同于电除颤，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。心脏电复律心脏电复

20、律: : 电复律与电除颤的种类电复律与电除颤的种类 一、交流和直流电除颤 适于进行电转复和电除颤。二、体外与体内电复律和电除颤 常用于心脏手术或急症开 胸抢救的患者，可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律。心脏电复律心脏电复律: : 电复律与电除颤的种类电复律与电除颤的种类 三、同步电复律与非同步电除颤 直流电同步电复律：主要用于除心室颤动以外的快 速型心律失常。 直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。于任 何时间放电。四、经食管内低能量电复律 这种技术由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故 所需电能较小(20-60J)，患者不需要麻醉即可

21、耐受，同 时皮肤烧伤亦可避免。有望成为一种有前途的处理快速 性心律失常的新方法。心脏电复律心脏电复律: : 电复律与电除颤的种类电复律与电除颤的种类 五、经静脉电极导管心脏内电复律 主要适用于心内电心理检查中发生的房颤。六、植入式心脏复律除颤器 已取代了是期开胸置放心外膜除颤电极。同时具备抗心动过缓起搏(pacing)、抗心动过速起搏和低能电转复(cardiovertion)以高能电除颤(defibrillation)三种功能。心脏电复律心脏电复律 适应征： 1、恶性室性心律失常 药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累， 应立即采用同步电复律。 心室颤动发生1-3分钟内有效电除颤，间隔时

22、间越短， 除颤成功率越高。心脏电复律心脏电复律 2、心房颤动 符合下列条件者可考虑电转复： 心房颤动病史1年者，既入窦性心率不低于60次/分； 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者； 心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者； 原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。心脏电复律心脏电复律 3、心房扑动4、室上性心动过速 并发症包括： 诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环 栓塞和肺动脉栓塞，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。心脏起搏治疗心脏起搏治疗 适应证：伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞；束支-分支水平阻滞，间歇发生二度型房室传导阻滞；窦房结功能障碍，有明确的临床症状；病窦综合

23、征或房室传导阻滞；由于颈动脉过敏引起的心率减慢；有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。导管射频消融治疗快速性心律失常导管射频消融治疗快速性心律失常 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无 器质性心脏病证据的室性心动过速(特发性室速)呈反复发 作性。发作频繁、心室率不易控制的房扑；不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和/或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。适应证：快速性心律失常的外科治疗快速性心律失常的外科治疗 治疗方法包括室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。 心律失常的心律失常的作业作业 1.阵速（室上性）与室性阵速地区别？ 2.抗心律失常药物的分类，及各类举例12种常用 药物？ 3.房颤的治疗？起搏器图片起搏器图片射频消融射频消融射射频频消消融融仪仪