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1、麻醉常规肝移植上海交通大学附属仁济医院麻醉科？成功率o一年生存率8090%o二年生存率80%o五年生存率60%手术适应症o各种终末期肝病 乙型肝炎后肝硬化 早期肝癌 代谢性肝病o先天性胆道闭锁等术前访视o现病史：病程急性、慢性、急性爆发型、慢性肝炎急性发作。o过去病史o系统病史：注意心血管系统疾病。o目前生命体征：注意病情对此的影响。o各种体格检查和实验室检查等：PT、BT、肝功能、白蛋白。o同时，主要麻醉人必须完成术前麻醉谈话单的签字，并向家属做好解释工作。影响肝移植预后的因素o年龄o心肺功能（肺部感染）o肾功能o肝功能o术前状况：在家或住院、卧床或站立、是否入ICU、是否用呼吸机肝肺综合征
2、(hepatopulmonary syndrome，HPS)o肝功能不全o肺内血管扩张o低氧血症(吸人空气时PaO70 mmHg)o和肺血管外肺水、肺组织的炎性反应等有关仪器准备o麻醉机的开启和检查o监护仪（包括CCO）o除颤仪o加温器o变温毯等药物准备：o常规全身麻醉诱导药o新福林 100ug/ml和1mg/ml各10mlo肾上腺素10ug/ml和100ml各10mlo异丙肾10ug/ml 10mlo以及CaCl2、NaHCO3、速尿等。麻醉前准备o吸氧；o连接ECG、血压、SpO2等监护仪；o开放一根通畅的上肢外周静脉，必要时可给予少量的咪唑安定；o尽量使患者放松紧张的情绪o动脉穿刺，并连
3、接好有创血压。o右侧颈内静脉漂浮导管置入o左侧颈（内）外静脉输液管置入，以保证由34条通畅的静脉通路。o（注：漂浮导管和左侧深静脉的置管可以根据患者情况在麻醉诱导后进行）监测o肝移植手术过程中麻醉监测项目应该包括以下内容： ECG、 有创动脉血压 SpO2 CVP 血温 CO PAWP etCO2 记录每个时间段的尿量等。麻醉诱导麻醉诱导o麻醉诱导前常规吸引胃肠减压管，以减少误吸的危险性。o麻醉诱导时，根据患者的生命体征，尽量做到平稳，应激反应小。术中麻醉管理的原则术中麻醉管理的原则o尽量保持体液出入平衡，生命体征平稳，尿量1ml/kg.h。o注意患者的保温。o密切观察患者的酸碱平衡，电解质、
4、血糖的变化，多做血气分析，并及时调整。o注意ECG，做好心律失常的防治。o配合手术医师，做好患者出、凝血功能的调节。无肝期的麻醉管理无肝期的麻醉管理o下腔静脉和门静脉的阻断o以及肝脏的缺如o患者可能出现低血压o体温下降o电解质紊乱o少尿或无尿o保持一定的灌注压，一般平均压在60mmHg以上。o尽可能保温（室温对体温的影响更大）。o反复抽取动脉血检测血气分析，及时处理代酸、电解质紊乱和高血糖等异常情况。o做好心律失常的防治。o常规使用甲强龙和抗乙肝免疫球蛋白。再灌注综合症o移植肝再灌注后5分钟内，MAP急剧下降30以上或下降幅度大于30mmHg，并持续超过1分钟。原因o心脏泵血功能的下降 高血钾
5、 低温o反射性体循环血管扩张o吻合口处内源性前列腺素释放肺动脉高压o无肝期缺血性肺血管收缩o酸性物质的刺激o低温o回心血量的急剧增多o左心泵血功能的减退肺动脉高压的危害o影响有效循环o影响肝血流的回流o急性肺损伤(ALI)oARDSo增加术后死亡率ALI的概念oALI是指机体遭受严重感染、创伤休克等打击后,由炎症介质、细胞因子介导的全身炎症级联反应,以弥漫性肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤为基础的一组综合征. 肝移植ALI的原因o病人术前呼吸功能减退o长时间的手术创伤o输血o肺的缺血再灌注ALI诊断标准o 有发病的高危因素o 急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫o 低氧血症，ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸 氧浓度(FIO2)300mmHg;ARDS时Pa02/FIO2200mmHg。o 胸部x线检查两肺浸润阴影，o 肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg或临床上能除外心源性肺水 肝移植术中的液体管理o循环容量过大的危害肺水增多ALI关于利尿的问题o尿量少（1ml/kg.h)时必须利尿，保持肾小球的率过滤，保持血流灌注。o但是不能一味地利尿。过多利尿增加肾小球和肾小管的负担，不利于肾功能保护。
