门静脉高压症的手术治疗单纯脾切除

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1、门静脉高压症泰山护理职业学院泰山护理职业学院外科教研室外科教研室胃冠状静胃冠状静脉脉肠系膜上肠系膜上静脉静脉肠系膜下肠系膜下静脉静脉脾静脉脾静脉门静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉系统的合成行程与毗邻一、门静脉系统的外科解剖一、门静脉系统的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环-A-A-A-A门静脉压力正常值门静脉压力正常值为为1.271.272.35kPa2.35kPa，平均为平均为1.76kPa1.76kPa。如。如果压力高于此界限，果压力高于此界限，就定义为门静脉高就定义

2、为门静脉高压压(portal hypert-(portal hypert-ension)ension)肝是人体内唯一接肝是人体内唯一接受双重血液供应受双重血液供应（门静脉和肝动脉）（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血的器官，正常肝血流量为流量为1500ml/min1500ml/min，相当于心输出量，相当于心输出量的的20202525一、门静脉系统的外科解剖一、门静脉系统的外科解剖一、门静脉系统的外科解剖一、门静脉系统的外科解剖门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环门、腔静脉间的侧支循环-B-B-B-B门静脉特点：门静脉特点：1.1.门静脉及其属门静脉及其属支基本上无

3、静脉支基本上无静脉瓣装置；瓣装置；2.2.门静脉系统两门静脉系统两端均为毛细血管端均为毛细血管网。网。四个交通支：四个交通支：1.1.胃底、食管下段胃底、食管下段交通支；交通支；2.2.直肠下段、肛管直肠下段、肛管交通支；交通支；3.3.前腹壁交通支；前腹壁交通支；4.4.腹膜后交通支。腹膜后交通支。二、门静脉高压症的分型二、门静脉高压症的分型肝内型：最常见肝内型：最常见肝内型：最常见肝内型：最常见 窦前型（血吸虫病肝硬化）窦前型（血吸虫病肝硬化）窦前型（血吸虫病肝硬化）窦前型（血吸虫病肝硬化） 窦后型（肝炎后肝硬化）窦后型（肝炎后肝硬化）窦后型（肝炎后肝硬化）窦后型（肝炎后肝硬化） 窦型窦型

4、窦型窦型 （肝炎后肝硬化）（肝炎后肝硬化）（肝炎后肝硬化）（肝炎后肝硬化）肝前型：肝外门静脉血栓形成肝前型：肝外门静脉血栓形成肝前型：肝外门静脉血栓形成肝前型：肝外门静脉血栓形成 门静脉先天畸形门静脉先天畸形门静脉先天畸形门静脉先天畸形 肝门区肿瘤压迫肝门区肿瘤压迫肝门区肿瘤压迫肝门区肿瘤压迫肝后型肝后型肝后型肝后型三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现1 1脾肿大脾肿大 所有病人都有不同程度的脾肿大，并所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。均伴有脾功能亢进。三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现2 2呕血与黑便呕血与黑便 约半数病人有此症状，出血量大而

5、约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约且危急为其特征，其中约50%50%的病人在的病人在第一次大出血第一次大出血时可时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现 3 3腹水腹水 约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。 4 4腹壁静脉怒张腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。 三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现 5 5 5 5其他症状其他症状其他症状其他症状 蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌掌 三、门静

6、脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现 5 5 5 5其他症状其他症状其他症状其他症状 黄 疸男性乳房发育（四）辅助检查（四）辅助检查 1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。 2血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。 3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。 4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。 检查项目检查项目检查项目检查项目分级标准分级标准分级标准分级标准A A A AB B B BC C C C血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素(mol/L(mo

7、l/L(mol/L(mol/L）血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/Lg/Lg/L）腹水腹水腹水腹水肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病营养状态营养状态营养状态营养状态34.234.234.234.235353535无无无无无无无无优优优优34.234.234.234.251.351.351.351.33030303035353535易控制易控制易控制易控制轻轻轻轻良良良良51.351.351.351.330303030难控制难控制难控制难控制重、昏迷重、昏迷重、昏迷重、昏迷差、消耗性差、消耗性差、消耗性差、消耗性Child 肝功能分级肝功能分级（五）治疗要点及反应（五）治疗

8、要点及反应 病人以内科保肝治疗为主。 但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。 1一一般般急急救救措措施施 曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。（一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克六、门静脉高压症的非手术治疗六、门

9、静脉高压症的非手术治疗 2 2药物治疗药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况： 为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备； 经内镜治疗失败； 胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血； Child C级病人。 目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin )；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗3 3三腔管压迫止血三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60100ml，胃囊

10、充气150200ml。放置时间一般为2472h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。 六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 4 4双囊三腔管置管及护理双囊三腔管置管及护理（1 1）置管前准备：）置管前准备：认真检查，注意漏气认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合充分解释，争取配合（2 2）置管步骤及方法：）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊注气先胃囊后食道囊（3 3）置管后护理：）置管后护理：着重并发症预防着重并发症预防 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息内镜硬化剂注射治

11、疗（EVS）： 本疗法目前已成为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。 硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。 4.4.经内镜治疗经内镜治疗六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 经内镜曲张静脉套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗1.1.贲门周围血管断流

12、术贲门周围血管断流术贲门周围血管的局部解剖贲门周围血管的局部解剖贲门周围血管的局部解剖贲门周围血管的局部解剖七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管离断术示意图1.1.贲门周围血管断流术贲门周围血管断流术门门门门- - - -腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术腔静脉端侧分流术门门门门- - - -腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术腔静脉侧侧分流术七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗2.2.门体分流术门体分流术限制性门限制性门限制性门限制性门- - - -腔

13、静脉桥式分流术腔静脉桥式分流术腔静脉桥式分流术腔静脉桥式分流术远端脾远端脾远端脾远端脾- - - -肾静脉分流术肾静脉分流术肾静脉分流术肾静脉分流术七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗2.2.门体分流术门体分流术七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗3.3.肝移植肝移植 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。作者：杨镇作者：杨镇七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗4.4.单纯脾切除单纯脾切除 对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进

14、，行单纯的脾切除效果良好。七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗5.5.顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 对于肝硬化引起的顽固性腹水，TIPS和腹腔-静脉转流术。最有效的办法是肝移植。【护理诊断及合作性问题】 v1恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。v2营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。v3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。v4潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。 【护理措施】 （一）一般护理（一）一般护理v1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。v2饮食护理给予病人低脂、

15、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。 v3加强营养，采取保肝措施营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。 v4预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血

16、，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。 v6分流术前准备术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。 手术后护理 （一）病情观察（一）病情观察 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性

17、脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。（二）治疗配合（二）治疗配合v1预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。3.防止分流术后血管吻合口破裂出血 制动48小时 术后卧床一周 保持大小便通畅 预防下肢肿胀可适当抬高v分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。 v4防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内

18、定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。 v5腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。v6急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。 （三）心理护理（三）心理护理 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。 （四）健康指导（四）健康指导 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。