社区诊断与健康档案课件

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1、社区诊断与健康档案吴吴 建建郑州大学公共卫生学院郑州大学公共卫生学院社区社区诊断诊断 community diagnosiscommunity diagnosis 社区诊断是科学制订卫生服务计划社区诊断是科学制订卫生服务计划, ,组织社区保健的组织社区保健的前题前题社区诊断是对社区健康问题的组织结构社区诊断是对社区健康问题的组织结构, ,政策和资源政策和资源现状进行研究的过程现状进行研究的过程社区诊断以社区居民为对象社区诊断以社区居民为对象, ,通过询问通过询问, ,查阅资料查阅资料, ,使使用定性和定量的方法来调查、综合信息用定性和定量的方法来调查、综合信息社区诊断对社区的主要健康问题、影响

2、因素以及处理社区诊断对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议对策提出建议2一一.社区社区诊断的基本内容断的基本内容发现社区内健康问题发现社区内健康问题, ,根据问题的轻重缓急根据问题的轻重缓急, ,排出排出先后解决的顺序先后解决的顺序了解影响健康问题的主要原因了解影响健康问题的主要原因, ,作出诊断作出诊断, ,提出社提出社区内可利用资源区内可利用资源提供制订社区卫生服务的计利提供制订社区卫生服务的计利3(一一)社区人口学社区人口学资料及健康状况料及健康状况人口学资料：人口学资料： 人口人口数量数量, ,年龄结构年龄结构, ,性别性别, ,出生率出生率, ,迁移率迁移率, ,人口自人

3、口自然增长率然增长率, ,平均期望寿命平均期望寿命健康状况：健康状况： 发病情况：发病率发病情况：发病率, ,患病率患病率, ,社区疾病谱社区疾病谱死亡死亡情况：死亡率情况：死亡率, ,死亡原因死亡原因, ,婴儿死亡率婴儿死亡率, ,孕产妇孕产妇死亡率死亡率, , 45什么疾病威胁生命和健康什么疾病威胁生命和健康 whatwhat受累的人群受累的人群whowho哪些地方危险性特别高哪些地方危险性特别高 wherewhere在时间分布上有何特点在时间分布上有何特点 whenwhen什么原因什么原因 whywhy如何解决如何解决 howhow(二二)社区社区环境状况境状况自然环境：安全用水自然环境

4、：安全用水, ,环境污染环境污染, ,家庭居住环境家庭居住环境及工作、学习环境。及工作、学习环境。人文社会环境人文社会环境, ,如地区的经济、教育水平如地区的经济、教育水平, ,生活生活习惯习惯, ,社会习俗社会习俗, ,文化取向文化取向, ,传媒传媒, ,家庭结构和功家庭结构和功能等能等6( 三三)社区社区资源与能力源与能力1.1.社会经济资源社会经济资源社会的结构社会的结构, ,经济水平（如经济水平（如GDP,GDP,人均收入）人均收入）, ,收入收入分配的合理性分配的合理性, ,社会经济资源社会经济资源的多少直接影响着卫的多少直接影响着卫生保健服务的提供和利用。生保健服务的提供和利用。7

5、( 三三)社区社区资源与能力源与能力2.2.机构资源：机构资源：包括卫生机构和非卫生机构。包括卫生机构和非卫生机构。卫生机构有医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、卫生机构有医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、妇幼保健院、疗养院、红十字站、私人诊所。妇幼保健院、疗养院、红十字站、私人诊所。非卫生机构有社会福利院、慈善机构、文化机构、非卫生机构有社会福利院、慈善机构、文化机构、教育机构等。教育机构等。8( 三三)社区社区资源与能力源与能力3.3.人力资源：包括医生、护士、技师、药剂师、人力资源：包括医生、护士、技师、药剂师、营养师、卫生保健工作者。营养师、卫生保健工作者。4.4.社区行动能力：包括社区信念

6、、社区意识、社区行动能力：包括社区信念、社区意识、社区组织、社区授权、社区行动方式以及社区社区组织、社区授权、社区行动方式以及社区行为为特征。行为为特征。9二二.社区社区诊断与个体断与个体临床床诊断的比断的比较10三社区三社区诊断的断的资料来源料来源资料内容包括：资料内容包括： 社会学诊断社会学诊断 流行病学诊断流行病学诊断 教育和组织诊断教育和组织诊断 行为和环境诊断行为和环境诊断 管理和政策诊断管理和政策诊断资料资料来源来源: :1.1.使用现有的资料使用现有的资料2.2.若资料不完整若资料不完整, ,或需特或需特定资料定资料, ,需重新收集需重新收集, ,通通过社区调查过社区调查3.3.

7、临床诊疗记录临床诊疗记录4.4.社区调查社区调查5. 5. 社区筛查社区筛查11(1)、资料来源料来源1.1.现有统计资料现有统计资料 通过使用现有资料通过使用现有资料 , ,对社对社区有一初步印象区有一初步印象3.3.临床资料临床资料 门诊记录门诊记录 病历档案病历档案 个人及家庭健康档案个人及家庭健康档案 健康体检资料健康体检资料2.2.社区调查社区调查 可专题调查可专题调查, ,对特定问题深对特定问题深入细致地研究入细致地研究4.4.调查筛查调查筛查 采用简便易行的方法采用简便易行的方法, ,筛查筛查可以帮助了解本社区一些可以帮助了解本社区一些健康问题或危险因素健康问题或危险因素, ,以

8、期以期早发现、早预防早治疗早发现、早预防早治疗1213(2)、收集的方法、收集的方法定量调查定量调查用流行病学方法用流行病学方法定性调查定性调查具体方法具体方法非正式访谈非正式访谈小组访谈小组访谈小组投票方法小组投票方法鱼骨图法鱼骨图法14鱼骨图法鱼骨图法是不断寻找原因的定性分析方法，是不断寻找原因的定性分析方法，即根据某一重要问题找出初步原因即根据某一重要问题找出初步原因( (大大) )第二步原第二步原因因( (中中) )第三步原因第三步原因( (小小) )。问题问题中原因中原因大原因大原因小原因小原因鱼骨图定性分析法鱼骨图定性分析法15（3）资料的分析整理）资料的分析整理(1)、定量资料、

9、定量资料发病资料发病资料死亡资料死亡资料年龄年龄性别性别种族种族年代年代按按16(2)、定性资料、定性资料按内容进行分类按内容进行分类按频率决定问题的按频率决定问题的严重程度严重程度分出层次分出层次应用小组选票方法确应用小组选票方法确定优先解决健康问题。定优先解决健康问题。17（4）报告报告诊断结果诊断结果社区诊断结果：社区诊断结果：社区基本情况社区基本情况调查内容调查内容调查方法调查方法调查人群调查人群调查结果调查结果分析发现问题及其原因分析发现问题及其原因解决问题的策略和方法解决问题的策略和方法18例：运用流行病学方法评价社区人群例：运用流行病学方法评价社区人群的主要健康问题的主要健康问题

10、1.某社区人口统计学资料某社区人口统计学资料总人口总人口177512人人男男92238人人女女85274人人192、居民前五位死因居民前五位死因疾病种类疾病种类占总死亡数的占总死亡数的比例比例(%)顺位顺位恶性肿瘤恶性肿瘤24.351脑血管疾病脑血管疾病23.742呼吸系统疾病呼吸系统疾病15.303损伤和中毒损伤和中毒 8.604心血管疾病心血管疾病 7.915合计合计79.90203、社区、社区35岁以上人群常见疾病患病率岁以上人群常见疾病患病率疾病种类疾病种类患病率患病率(%)高血压高血压23.2慢性胃肠道疾病慢性胃肠道疾病13.7慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病11.6冠心病冠心病

11、8.4胆结石胆结石8.1214、社区主要健康问题、社区主要健康问题、高血压、高血压60岁岁 患病率患病率35.4%、慢性胃肠道疾病、慢性胃肠道疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性阻塞性肺部疾病225、社区居民整体健康水平的主、社区居民整体健康水平的主要危险因素：要危险因素：、不参加体育锻炼、不参加体育锻炼、不吃奶和奶制品、不吃奶和奶制品、吸烟、吸烟、不饮茶、不饮茶、口味偏重、口味偏重236、优先解决健康问题的确定、优先解决健康问题的确定由全科医生、流行病专家、社由全科医生、流行病专家、社会医学专家、社区卫生中心领导共会医学专家、社区卫生中心领导共同讨论确定需要优先解决的健康问同讨论确定需要优先解决的

12、健康问题。题。24三、实施三、实施COPC(community-oriented primary care)的的其他环节其他环节（一）确定需优先解决的健康问题（一）确定需优先解决的健康问题主要考虑其重要性、可改变性、可行主要考虑其重要性、可改变性、可行性，方法可运用小组投票等方法。性，方法可运用小组投票等方法。25（二）制订社区卫生服务的工作计划（二）制订社区卫生服务的工作计划1、明确总目的与具体目标、明确总目的与具体目标目的目的是广泛而简洁的陈述是广泛而简洁的陈述目标目标是可测量且特定的陈述是可测量且特定的陈述262、具体目标的五项要求（、具体目标的五项要求（SMART）：）：关键结果关键结

13、果定量表达定量表达切实可行、可达到的切实可行、可达到的结果相关结果相关时间进程时间进程27（三）评价（三种类型）（三）评价（三种类型）(1)、形成评价、形成评价(2)、过程评价、过程评价(3)、效果评价、效果评价 包括包括近期效果评价近期效果评价远期效果评价远期效果评价 对对社区健康项目来说，主要强调过程评价和社区健康项目来说，主要强调过程评价和近期效果评价。近期效果评价。社区居民健康档案社区居民健康档案管理管理1.1、建立社区居民健康档案的意、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面完整的健康档

14、案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。1.1、建立社区居民健康档案的意、建立社区居民健康档案的意义二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。三三、为全科医学教育和科研提供信息资料：、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个

15、思考过程）。一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。1.1、建立社区居民健康档案的意、建立社区居民健康档案的意义四、为评价社区卫生服务质量与水平提四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。疗法律文书。1.1、建立社区居民健康档案的意、建立社区居民健康档案的意义五、通过建立个人、家庭和社区健康档案五、通过建立个人、家庭和社区健康

16、档案： 能够能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。庭问题和卫生资源。 六、健康档案记录为预防医学的实施提供六、健康档案记录为预防医学的实施提供资资料：料： 对对发现健康危险因素有帮助。发现健康危险因素有帮助。1.1、建立社区居民健康档案的意、建立社区居民健康档案的意义对于决策管理部门对于决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康系提供理论依据

17、。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。生服务效果、效益评价的依据。1.1、建立社区居民健康档案的意、建立社区居民健康档案的意义对于社区卫生服务机构对于社区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。资源利用效率。1、用于实现基本

18、功能：、用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 1.1、建立社区居民健康档案的意、建立社区居民健康档案的意义2、用于社区卫生诊断：、用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进

19、行评价，至此一个建立在卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。健康档案基础上的社区诊断完成。1.1、建立社区居民健康档案的意、建立社区居民健康档案的意义3、用于预测需求：、用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。1.2、目前社区居民健康档案管理、目前社区居民健康档案管理的不足的不足 我国自我国自20042004年提出开展年提

20、出开展社区卫生服务，各社区卫生服务，各地都建立了一定数量的也积累了一定的经验。地都建立了一定数量的也积累了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不注但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。性化的社区卫生服务需求。现状1.2、目前社区居民健康档案管理目前社区居民健康档案管理的不足的不足死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，

21、或录入计算机后就没有去管理里，或录入计算机后就没有去管理内容不完整，信息不连续内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分信息利用不充分1.3、建立居民健康档案的基本要求、建立居民健康档案的基本要求一、资料的真实性：一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健

22、康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。这就要保证资料真实可靠。1.3、建立居民健康档案的基本要求、建立居民健康档案的基本要求二、资料的科学性二、资料的科学性： 居民居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。述、单位使用等都

23、要符合有关规定要求。1.3、建立居民健康档案的基本要求、建立居民健康档案的基本要求三、资料的完整性：三、资料的完整性：所建的健康档案一定要齐全所建的健康档案一定要齐全, ,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；分；所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。心理、社会三个层次去记录。1.3、建立居民健康档案的基本要求、建立

24、居民健康档案的基本要求四、资料的连续性：四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。五、资料的可用性：五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康

25、档案不应成为一叠存放在柜子里的的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死死”资料，而应该是资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活活”档案。档案。1.3、建立居民健康档案的基本要求、建立居民健康档案的基本要求社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基

26、本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵2.1、社区档案概念与内涵、社区档案概念与内涵居民个人健康档案以问题为以问题为导向记录导向记

27、录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 2.2、个人健康档案概念与内涵、个人健康档案概念与内涵问题描述问题描述 家庭主要家庭主要问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭的家庭的基本资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案2.32.3、家庭档案概念与内涵、家庭档案概念与内涵居民个人健康档案技术流程多元化 信息采集方式 档案建立原则档案建立原则 档案建立主体 自愿自愿自愿自愿+ + + +政策导向政策导向

28、政策导向政策导向 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检2.4、居民个人健康档案建立和使用居民个人健康档案建立和使用的基本程序的基本程序确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发发放放居居民民联联系系卡卡2.5、基本程序、基本程序服务对象分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫

29、生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖尿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人病等部分病种的慢性病病人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档2.6、确定建档对象、确定建档对象精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表填写首页 填写年检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别

30、、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾等残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表2.7

31、、建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 填写服务记录表 填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单） 填写健康问题目录 长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民填写居民信信 息息 卡卡 长期性健康问题长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关为方式、不良心

32、理状态以及相关的家族病史和遗传病史等的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或指暂时性的、急性疾病或生活事件生活事件 2.8、建立居民个人健康档案、建立居民个人健康档案中心（站)入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中

33、的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对年检者接诊医生或责任医生应

34、对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。 3.1健康档案健康档案样式的主要内容式的主要内容1 1、封面、封面2 2、知情同意书，承诺书、知情同意书，承诺书3 3、家庭基本资料、家庭基本资料4 4、

35、个人健康档案：包括个人健康档案、农民、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结结3.2 1、封面、封面2、承、承诺书讲解解1、封面：、封面：编号规范、分村管理、（以社区为单位编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日建立）、年月日YYYYMMDDYYYYMMDD填写规范（比如：填写规范（比如：1979010119790101）、各个项目要求无缺项；）、各个项目要求无缺项；2、知情同意书，承诺书：、知情同意书，承诺书：体现的是体现的是“以人为

36、以人为本本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。签订。3.3、家庭健康档案、家庭健康档案讲解解3、家庭基本资料、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。可以多选。家庭成员资料家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。即现在家庭组成的成员情况。变更情况变更情况家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水

37、变更为自来水等。家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。家庭主要问题家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：药物过敏；有下列家庭问题填入表格：药物过敏；2 2、遗传问题；、遗传问题；3 3、酗酒；、酗酒；4 4、吸烟；、吸烟；5 5、离婚；、离婚；6 6、丧偶；、丧偶；7 7、传染、传染病；病；8 8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；吸系统疾病等）；9 9、持续性健康指标异常；、持续性健康指标异常；1010、残疾等主要健康、残疾等主要健康问题等。问题等。3.4、个人健康档案、个人健康档案讲解解核心部分

38、：核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。录、上门访视记录。专项部分专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。管理对象的健康管理记录。3.4、个人健康档案基本情况、个人健康档案基本情况讲解解基本情况包括：基本情况包括：个人基本信息，比如：姓名、个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等性别、婚姻状况、医保情况等个人健康行为习惯，个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情

39、况等比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等既往史，既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等物过敏史、输血史、预防接种史等主要健康问题主要健康问题3.4个人健康档案基本情况个人健康档案基本情况讲解解主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）序序号号发生时间发生时间主要主要健康健康问题名称问题名称处理方法处理方法转归转归记录时间记录时间记录人记录人1 12001080820010808高血压高血压药物控制药物控制定期监测定期监测稳定稳定20010908200109

40、08张三张三2 22002080820020808丧偶丧偶情感支持情感支持加强照顾加强照顾预防意外预防意外稳定稳定2002090820020908张三张三3 32003090920030909普通感冒普通感冒休息休息多饮水多饮水痊愈痊愈2003101020031010张三张三1 1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。结束后存入档案）。2 2、本表是、本表是20082008年农民健康体检表的基本表格，内容设计年农民健康体

41、检表的基本表格，内容设计包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目。各地根据省包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目。各地根据省里提供的项目包，体检中心根据实际确定体检报开展体检，里提供的项目包，体检中心根据实际确定体检报开展体检，项目上必须要到位。项目上必须要到位。3 3、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。签名必须清楚。4 4、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。（备注对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。（备注

42、栏有说明）栏有说明）5 5、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。记录单上要有体检者的姓名与时间。6 6、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。导意见。 本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信息管理系统的使用，康资料的连续、动态性。下一步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。可以大大提高健康档案的可用性。 本本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、

43、重点表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。归到个人健康档案上。上门访视记录：针对非专项管理的服务对象。上门访视记录：针对非专项管理的服务对象。 妇女妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录、保管。记录、保管。 老年人老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访

44、管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。成随访管理后，填写完整存入健康档案。 社区社区健康健康档案是记录社区卫生资源、社区主档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。能更有效地利用这些资源为居民健康服务。 1 1、社区基本资料、社区基本资料 社区社区地理及环境情况地理及环境情况 社区产业及经济现状社区产业及经济现状

45、社区组织现状社区组织现状 社区动员潜力社区动员潜力 2 2、社区人口学资料、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成社区居民文化构成 社区居民婚姻构成社区居民婚姻构成 3 3、社区居民健康状况、社区居民健康状况 社区疾病谱社区疾病谱 社区重点疾病情况社区重点疾病情况 社区死因谱社区死因谱 社区居民主要健康问题社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素与健康相关的其它因素 4 4、基本情况小结、基本情况小结 社区主要问题小结社区主要问题小结 干预计划与措施干预计划与措施 干预效果评价干预效果评价 社区社区健康档案资料来自于每个社区，每个社健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。社区诊断。 谢谢大家！谢谢大家！