心脏性猝死的预防

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1、心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防国家心血管病中心阜外心血管病医院国家心血管病中心阜外心血管病医院国家心血管病中心阜外心血管病医院国家心血管病中心阜外心血管病医院 心律失常中心心律失常中心心律失常中心心律失常中心 张张张张澍澍澍澍心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死: : : : : 突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡ttt 快快快快快快: : : : : : 症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后1 11 1 1 1小时内小时内

2、小时内小时内小时内小时内ttt 自然的自然的自然的自然的自然的自然的ttt 出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料心脏性猝死心脏性猝死VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%n nSCDSCDSCDSCD的发病情况的发病情况的发病情况的发病情况uu西方国家：西方国家：西方国家：西方国家：84-200/1084-200/1084-200/1084-200/10万万万万/ / / /年年年年uu幸存者幸存者幸存者幸存者1-15%1-15%1-15%1-15%n n室性心律失常的地位室性心律失常的地位室性心律失常的地位室性心律失常的地位uu50-80% 50-80% 50

3、-80% 50-80% SCDSCDSCDSCD由于由于由于由于室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常uu有效治疗室性心律失常可减少有效治疗室性心律失常可减少有效治疗室性心律失常可减少有效治疗室性心律失常可减少SCDSCDSCDSCD发生率发生率发生率发生率n n防治方法的有限性防治方法的有限性防治方法的有限性防治方法的有限性uu至今没有防治至今没有防治至今没有防治至今没有防治SCDSCDSCDSCD的的的的“ “好好好好” ”方法方法方法方法国外研究现状国外研究现状n n药物药物n n导管消融导管消融n nICDICDn n其它其它猝死的直接机制n n恶性室性心律失常(MVA)uu

4、心律失常特征t t频率快伴血流动力学不稳定t t频率加快很快兑变为室颤的t t室颤发作立即演变为心脏性猝死uu合并器质性心脏病t t心肌缺血、心功能不全正 常 人 群 疾 病 人 群心脏心脏骤停骤停猝死猝死 一级预防一级预防 二级预防二级预防院外存活率院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防一级预防二级预防二级预防防治技术防治技术AADAADAADAADn n7070年代始经验性应用年代始经验性应用AADAAD减少室性早搏减少室性早搏n nCASTCAST、SWORDSWORD试验试验增加死亡率增加死亡率n nIIIIII类类

5、AADAAD对死亡率呈中性影响对死亡率呈中性影响减少室性心动过速室颤发作减少室性心动过速室颤发作预防心脏性猝死预防心脏性猝死(except for BB)毒副作用毒副作用？有效性有效性有效性有效性- -相对相对相对相对有限性有限性有限性有限性- -绝对绝对绝对绝对ICD的有用性与有限性n nICD是目前最为有效预防SCD的方法n n有限性和不足1. 1.不是根治性2. 2.痛苦性治疗，病人心理负担重3. 3.价格昂贵需定期更换4. 4.对部分室性心律失常无效/不如其它方法有效RFCARFCA消除室性心律失常预防猝死n n消除引发室颤的室早n n直接消除室速的折返路径(缺血性心脏病)n n改良心

6、室肌电生理特性(心肌病、离子病)n n去神经化(?)心脏性猝死心脏性猝死全球性的挑战全球性的挑战0.10.2%/year 0.10.2%/year 0.10.2%/year 0.10.2%/year 300,000350,000/year300,000350,000/year300,000350,000/year300,000350,000/year0.0360.128%/year0.0360.128%/year0.0360.128%/year0.0360.128%/year0.042%/year0.042%/year0.042%/year0.042%/year544,000/year544,

7、000/year0.5million 1.3 billionSCDSCDSCDSCD发生率发生率发生率发生率41.9/1041.9/1041.9/1041.9/10万万万万以以以以13131313亿人口推算亿人口推算亿人口推算亿人口推算SCD IncidenceIndia: 0.18% by estimating vs 0.1-0.2%/Y in USA USASCD的病因分类in Chinain KoreaHow to 54万万Prediction寻找寻找?Prevention救治救治How to 54万万PredictionPrevention有限有限艰难艰难SCD的危险因素n n曾有曾有

8、SCDSCD发作者发作者 50%50%n n曾有曾有VTVT发作者发作者 20-50%20-50%n nEFEF降低降低 13-19%13-19%n n有有SCDSCD家族史家族史 50%50%n n有心梗病史有心梗病史 75%75%n n冠心病冠心病 20-50%20-50%n n肥厚性心肌病肥厚性心肌病 15%15%n n心肌增厚心肌增厚 19%19%n n长长Q-TQ-T综合征综合征 60%60%n n心肌缺血情况下室性早搏心肌缺血情况下室性早搏 6-25%6-25%n n扩张性心肌病并心衰扩张性心肌病并心衰 47%47%n n致心律失常性右心室发育不全致心律失常性右心室发育不全 29%

9、29%n n不明原因晕厥不明原因晕厥 危险因素n n心脏疾病uu心肌缺血、心肌病n n心电不稳定性uu室性心律失常、晚电位、TWAn n心功能下降uuLVEF降低、充血性心衰VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%3030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/年年年年) )3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年) )心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率成人总发病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 199

10、2;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF冠心病n n心梗后-短阵室速n n心梗后-EF 低下n n不明原因晕厥n n血运重建后n nAMI 后1周内室速几种特殊疾病n nLQT、Brugadauu出现室速或心脏骤停Class Iuu家族猝死? uuEP Test? 药物试验?n n无器质性心脏病持续室速uu无器质性心脏病证据uu其它治疗的效果LVEF 30%无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏

11、病，EFEF值越低死亡率越高值越低死亡率越高值越低死亡率越高值越低死亡率越高只要只要 EF 30% 都要植入都要植入ICD？n n现有的研究表明现有的研究表明现有的研究表明现有的研究表明uu低低低低EFEF值只是与死亡相关值只是与死亡相关值只是与死亡相关值只是与死亡相关的因素之一的因素之一的因素之一的因素之一uu对界定对界定对界定对界定EFEF值需要作进一值需要作进一值需要作进一值需要作进一步敏感性和特异性评价步敏感性和特异性评价步敏感性和特异性评价步敏感性和特异性评价uu并不赞成对并不赞成对并不赞成对并不赞成对EFEF 30%30%的的的的病人都植入病人都植入病人都植入病人都植入ICD, I

12、CD, LVEF心肌梗死心肌梗死室性心律失常室性心律失常(EP Induced(EP Induced)QRS QRS 时间时间3030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/年年年年) )3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年) )成人总发病率成人总发病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人

13、院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF二级预防二级预防一一级级预预防防SCD心脏疾病心脏疾病VAEFn n基础心脏疾病基础心脏疾病基础心脏疾病基础心脏疾病uu冠心病、心肌病、离子通道病冠心病、心肌病、离子通道病冠心病、心肌病、离子通道病冠心病、心肌病、离子通道病.n n心电不稳定性心电不稳定性心电不稳定性心电不稳定性uu室性心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、室性心律失常、晚电位、TWA.TWA.TWA.TWA.n n心功能下降心功能下降心功能下降心功能下降uuLVEFLVEFLVEFLVEF降低、充血性心力衰竭降低、充血性心力衰竭

14、降低、充血性心力衰竭降低、充血性心力衰竭n n部分完全无先兆部分完全无先兆部分完全无先兆部分完全无先兆.基质基质结构结构自主自主神经神经电不电不稳定稳定基因基因异常异常SCD Risk PredictionIncidence of SCD 5-10%10-15% 20%30%33% Known Disease; Low power or non-specific markersFirstclinical eventAcute MI,Unstable APHemod-ynamicrisk markersArrhythmia risk markersAt least 50% of all SCDs

15、 due to CHD occur as a first clinical event or among subgroups of patients thought to be at relatively low risk for SCD.Source: Myerburg RJ. JCE. 2001;12:369-81.1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%12%24%24%64%64%心力衰竭其他猝死(N = 103)NYHA IINYHA II26%26%15%15%59%59%心力衰竭其他猝死(N = 103)NYH

16、A IIINYHA III56%56%11%11%33%33%心力衰竭其他猝死(N = 27)NYHA IVNYHA IV心衰死亡类型死亡类型Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD 心脏性猝死预防心脏性猝死预防 TrialsICD-预防预防 有效性有效性n nCASHn nCIDSn nAVID与心脏骤停有关的试验二级预防 心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防与心梗后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验nMUSTTMUSTTnMAD

17、IT-IIMADIT-IInMADITMADITn nSCD-SCD-SCD-SCD-HeFTHeFTHeFTHeFTn nCOMPANIONCOMPANIONCOMPANIONCOMPANION心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰3030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/年年年年) )3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年) )成人总发病率成人总发病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I

18、-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF二级预防二级预防一一级级预预防防心脏性猝死的干预策略心脏性猝死的干预策略n n社区家庭教育与培训n n全民CPRn n科学研究工作n n抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）n n 埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器 （ICDICD）n n 射频消融（射频消融（RFCARFCA）abcdn n美国美国CPR + AED + 911n n中国中国120 CPR Defibrillation?n nCPR tra

19、ining in more CPR training in more cities and citizenscities and citizensn n67 units of AED has 67 units of AED has been installed in been installed in Beijing Capital Beijing Capital International AirportInternational Airportn n Not as Not as qualificationqualification and land legislationegislatio

20、n Some data showed -AED increase survival after SCAWhite RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209. 0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%B Bo os st to on n, ,MMA A24%24%S Se ea at tt tl le e, ,WWA A29%

21、29%R Ro oc ch he es st te er r, ,MMN N49%49%Casino StudyCasino Study53%53%N Na at ti io on na al l A Av ve er ra ag ge e5%5% ICD data in China (1/million)ICD- 适应证(2008) I I I I类适应证类适应证类适应证类适应证1.1.因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)(A)2.2.自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)3.3.不

22、明原因的晕厥不明原因的晕厥, , 合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT, VT, 无论血流动无论血流动力学是否稳定力学是否稳定 (B)(B)4.4.冠心病冠心病, LVEF35%, LVEF35%，心梗后，心梗后4040天天, ,心功能心功能II-IIIII-III5.5.冠心病冠心病, LVEF30%, LVEF30%，心梗后，心梗后4040天天, ,心功能心功能I I6.6.扩张性心肌病扩张性心肌病, ,心功能心功能II-III, LVEF35%II-III, LVEF35%7.7.非持续性室速非持续性室速, , 有冠脉疾病有冠脉疾病, , 心梗病史、心梗病史、 LVEF40%

23、, LVEF40%, 电生理电生理检查诱发出持续性检查诱发出持续性VT/VF (B)VT/VF (B)AAD联合治疗联合治疗RFCAICD-onlySCDl l 消融致消融致消融致消融致VFVFVFVF的的的的PVCsPVCsPVCsPVCsl l 改良心肌特性改良心肌特性改良心肌特性改良心肌特性l l 消除折返径路消除折返径路消除折返径路消除折返径路l l 去神经去神经去神经去神经SCDSCD防治技术防治技术RFCARFCARFCARFCAn n机理机理机理机理n n适应证适应证适应证适应证l l 特发性特发性特发性特发性VTVTVTVTl l 器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏

24、病VT-VT-分支分支分支分支 l l ICDICDICDICD术后术后术后术后VTVTl l 不能接受不能接受不能接受不能接受ICDICDICDICD治疗者治疗者治疗者治疗者RFCA RFCA - - 有益的尝试有益的尝试 - - 有效的补充有效的补充 - - 替代替代ICDICD后后AADAAD - - 可靠的治疗可靠的治疗? ?ReimbursementPatients(%)Medical insurance(%)Government(%)CHINA8080112020HK1010558585JAPANJAPAN0 00 0100100AustraliaAustralia11353565

25、65TAIWANTAIWAN0 00 0100100USA4 435356161ICD ICD 花费与其他治疗相比花费与其他治疗相比Catheter Ablation of VT in Fuwai Hospital, Beijing China (1995-2009)19951998200120042007YearTotal VT: 1180 cases2009278建立建立以降低死亡率为目的以降低死亡率为目的治疗模式治疗模式建议及呼吁建议及呼吁n n有过一次心脏骤停者有过一次心脏骤停者n n有过一次持续室速有过一次持续室速n n不稳定冠脉病变不稳定冠脉病变n n心梗后有频发室性心律失常者心梗

26、后有频发室性心律失常者n n心肌病进展中尤其合并心衰者心肌病进展中尤其合并心衰者n n左室动能严重受损左室动能严重受损n n心脏失同步患者心脏失同步患者n n离子通道病离子通道病( (BrugadaBrugada, , LQTsLQTs) )每位医师明确认识：SCD风险n n只有一次只有一次n n血运重建血运重建n nMI, LVEF30%MI, LVEF30%uu从未有从未有VTVTuuAAD(-)AAD(-)n nICD !ICD !n nAAD ?AAD ?n nRFCA ?RFCA ?总 结n n进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战n n中国拥有全球最多的高危人群和患者n n中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术n n医生对猝死的认知、知识和技术迫切需要提高n n极高危患者的防治技术(ICD等)推广