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1、常见心律失常治疗常见心律失常治疗缓慢心律失常缓慢心律失常心率缓慢心率缓慢+ +心动过速心动过速心律失常心律失常2快速心律失常快速心律失常缓慢发生缓慢发生急性发生急性发生缓慢心律缓慢心律失常失常9可用的药物可用的药物阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素茶碱类茶碱类激素激素中药中药症状明显、晕厥等，症状明显、晕厥等，植入临时起搏器植入临时起搏器积极寻找原因积极寻找原因治疗原发病治疗原发病根据临床经过决定根据临床经过决定下步治疗下步治疗植入埋藏式起搏器植入埋藏式起搏器药物治疗药物治疗起搏治疗起搏治疗缓慢心律缓慢心律失常失常10解决患者症状解决患者症状有利于远期预后有利于远期预后心动过缓类型心动过缓类
2、型基础心脏疾病基础心脏疾病选择起搏器选择起搏器“考虑病人预期或可能的疾病发展进程，给病人选择一款起搏考虑病人预期或可能的疾病发展进程，给病人选择一款起搏器，不仅能满足现在的治疗需要，而且具有一定扩展功能，器，不仅能满足现在的治疗需要，而且具有一定扩展功能，这对病人的治疗是有益的这对病人的治疗是有益的 ” ” -ACC/AHA/HRS 2008 -ACC/AHA/HRS 2008 指南指南必要的药物治疗等必要的药物治疗等11起搏器植入后的疗效起搏器植入后的疗效无起搏治疗无起搏治疗起搏治疗起搏治疗正常人正常人生生存存率率% %寿命线种类寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞
3、病人，一年死有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率亡率50-60%!50-60%!4040505060607070808090901001000 01年2年目前的状况目前的状况12ACC/AHA/HRS2008ACC/AHA/HRS2008器械装置治疗指南器械装置治疗指南p抗心律失常装置的指南首次在抗心律失常装置的指南首次在19841984年发布年发布并先后在并先后在19911991、19981998和和20022002年进行了修订年进行了修订,2008,2008,更新更新,2010,2010年再次更新年再次更新p目前主要依据目前主要依据20082008年指南年指
4、南缓慢心律失常缓慢心律失常心率缓慢心率缓慢+ +心动过速心动过速心律失常心律失常13快速心律失常快速心律失常孙*，女，56岁，黑朦,阵发性房颤病史诊断？诊断？治疗建议？治疗建议？无房颤发作时，有间歇性的窦缓（不严重）无房颤发作时，有间歇性的窦缓（不严重）变时功能正常，运动后心率可以变时功能正常，运动后心率可以100100次次/ /分分平时可有频发房性早搏，短阵房性心动过速和房扑平时可有频发房性早搏，短阵房性心动过速和房扑窦性停搏窦性停搏 - -房颤发作终止时房颤发作终止时 - -时间不等时间不等 - -与房颤持续时间无关与房颤持续时间无关缓慢心率对抗心律失常药物敏感缓慢心率对抗心律失常药物敏感
5、低剂量即出现严重窦缓和使房颤发作后的窦性停搏加重低剂量即出现严重窦缓和使房颤发作后的窦性停搏加重特征特征快速房性心律失常与快速房性心律失常与与与窦房结病窦房结病151516比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现1 1 男，男，74岁，房颤发生在正常窦性心律时岁，房颤发生在正常窦性心律时不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律不典型房扑终止后出现窦停搏和结性逸搏心律IIIIII7.7 秒秒AfAfIII17 女，女，65岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓岁，房颤终止后出现窦性停搏伴显著窦缓比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现2 2IIIIIIAfbrady
6、cardiaIIIIII18 女，女，64岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复岁，房颤终止后单纯出现窦性停搏，随后稳定窦律立刻恢复比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现3 3IIIIIIAfAfSRSRIIIIII19图女，图女，4444岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现4 4M1M1M2M2M3M3 女，女，6464岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常岁，无房颤发作时窦房结变时功能正常6.56.5秒秒M1M1M2M2M3M3AFAF100bpm100bpm60bp
7、m60bpm2020女，女，4848岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤岁，房颤终止后出现窦性停搏伴复发性房颤I IIIIIIIIIIIAfAfAfAfAfAfAfAf比较特殊的心动过缓心电图表现比较特殊的心动过缓心电图表现5 5I IIIIIIIIIIIDDD心脏起搏器植入术心脏起搏器植入术+抗心律失常药物应用后：仍然有房颤频繁发作抗心律失常药物应用后：仍然有房颤频繁发作IIIIIIIIIIIIIIIIIIPACPACPACPACAFAFAFAFPACPACPACPACPACPACPACPACPAC周*, 61岁, 发作性心悸、气短伴头昏病史12年2000年4月射频消融后房颤消失，长期随访
8、中射频消融后房颤消失，长期随访中起搏器备用状态，目前起搏器已能起搏器备用状态，目前起搏器已能源耗竭，未再更换源耗竭，未再更换2002年1月 孙*，女，56岁，心悸、黑朦病史IIIIIIaVRaVLIIIIIIaVRIIIIIIaVR4.4 s4.5 s8.0 s3.0 s初次射频消融后房颤未成，植入起初次射频消融后房颤未成，植入起搏器，药物治疗效果不佳，再次消搏器，药物治疗效果不佳，再次消融后房颤消失，起搏器备用状态融后房颤消失，起搏器备用状态2004年11月 李*，男，68岁，心悸、黑朦病史IIIIIIIIIIIIIIIIIIPACPACPACAFLAfAf4.96 s3.9 s4.96 s
9、5.9 s射频消融后房颤消失，长期随访中无房颤发生，射频消融后房颤消失，长期随访中无房颤发生，无黑朦及晕厥，无黑朦及晕厥，HolterHolter复查正常。复查正常。8 8年后，偶发心年后，偶发心悸症状，悸症状，HolterHolter发现非常短阵（发现非常短阵（44秒）房性心动秒）房性心动过速，无长间歇，随诊中过速，无长间歇，随诊中24两种选择最安全的选择植入起搏器，药物治疗或消融治疗快速心律失常最理想的治疗治疗快速心律失常，依据稳定窦性心律后的情况决定是否起搏治疗起搏器有可能待用状态有可能无法消除快速心律失常有可能在无起搏器保护状态下出现停搏缓慢心律失常缓慢心律失常心率缓慢心率缓慢+ +心
10、动过速心动过速心律失常心律失常25快速心律失常快速心律失常机制明确的心律失常机制明确的心律失常快速心律失常的机制快速心律失常的机制阵发性室上性心动过速、房扑、房速、特发性室速、部分房颤阵发性室上性心动过速、房扑、房速、特发性室速、部分房颤机制部分明确的心律失常机制部分明确的心律失常病理性室速、特发性室颤、慢性房颤病理性室速、特发性室颤、慢性房颤机制不甚明确的心律失常机制不甚明确的心律失常离子通道病、离子通道病、.快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗明确诊断明确诊断评价风险评价风险决定策略决定策略药物治疗多数为临时治疗，长期治疗应充分考虑到药物药物治疗多数为临时治疗，长期治疗应充分考虑到药物的副
11、作用及必要性的副作用及必要性射频消融治疗适用于大多数快速心律失常射频消融治疗适用于大多数快速心律失常很多良性经过心律失常不建议长期使用抗心律失常药物很多良性经过心律失常不建议长期使用抗心律失常药物导管消融慢径路根治导管消融慢径路根治AVNRTAVNRTp 技术上已经很成熟技术上已经很成熟p 成功率高达成功率高达95% 95% p 复发率为复发率为3% 3% 7%7%p 唯一的常见并发症是唯一的常见并发症是度或度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞, ,约约1%1%p 所有所有AVNRTAVNRT患者均应考虑作导管消融治疗患者均应考虑作导管消融治疗( , B) ( , B) -应告知患者有出现严重房室
12、传导阻滞的危险应告知患者有出现严重房室传导阻滞的危险旁道患者的导管消融治疗旁道患者的导管消融治疗p射频消融治疗成功率射频消融治疗成功率95%95%以上以上p复发率约复发率约5% 5% p严重并发症少见严重并发症少见p手术相关的病死率手术相关的病死率0 00.12%0.12%p所有旁路患者只要患者同意均应做导管消融治疗所有旁路患者只要患者同意均应做导管消融治疗局灶性房性心动过速局灶性房性心动过速p成功率已超过成功率已超过80%80%p并发症并发症1%1%2%2%p无休止性或反复发作的局灶性房性心动过速的首选治疗无休止性或反复发作的局灶性房性心动过速的首选治疗( ,B) ( ,B) p无休止的房性
13、心动过速不论有无症状都应导管消融治疗无休止的房性心动过速不论有无症状都应导管消融治疗( (指南只指南只推荐了导管消融推荐了导管消融! ) ! ) p无症状的非持续性的房性心动过速不应消融无症状的非持续性的房性心动过速不应消融( , C) ( , C) 多源性多源性( (多灶性多灶性) )房性心动过速房性心动过速p多源性房性心动过速的心电图特征多源性房性心动过速的心电图特征: : 心动过速心动过速, , 3 3种不同形态种不同形态不同频率的不同频率的P P波波, ,节律显著不齐节律显著不齐p与心房颤动鉴别要点在于与心房颤动鉴别要点在于P P波间有等电线波间有等电线, ,心房率较慢心房率较慢p常发
14、生于严重肺病患者常发生于严重肺病患者, ,也见于代谢异常、电解质紊乱也见于代谢异常、电解质紊乱p治疗主要针对病因及诱因治疗主要针对病因及诱因, ,可以选可以选CCBCCB终止发作或减慢心室率终止发作或减慢心室率p直流电复律及导管消融无效直流电复律及导管消融无效, , 、类药物无益类药物无益p注意观察是否合并房颤注意观察是否合并房颤大折返房性心动过速大折返房性心动过速p症状严重或反复发作心房扑动患者均应考虑消融治疗症状严重或反复发作心房扑动患者均应考虑消融治疗-通过射频消融三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部通过射频消融三尖瓣环与下腔静脉之间的峡部, ,造成峡部双向阻滞造成峡部双向阻滞, ,可以可以根治
15、峡部依赖型心房扑动根治峡部依赖型心房扑动p成功率很高成功率很高-大多数非峡部依赖型心房扑动通过三维标测指导下消融成功阻断折返环大多数非峡部依赖型心房扑动通过三维标测指导下消融成功阻断折返环p非峡部依赖型心房扑动也建议同时消融峡部非峡部依赖型心房扑动也建议同时消融峡部大折返房性心动过速大折返房性心动过速pp合并阵发心房颤动者应考虑同时消融肺静脉合并阵发心房颤动者应考虑同时消融肺静脉合并阵发心房颤动者应考虑同时消融肺静脉合并阵发心房颤动者应考虑同时消融肺静脉pp如果消融不能成功根治如果消融不能成功根治如果消融不能成功根治如果消融不能成功根治, , , ,建议改为房室结消融和心室起搏治疗建议改为房室
16、结消融和心室起搏治疗建议改为房室结消融和心室起搏治疗建议改为房室结消融和心室起搏治疗实际上实际上实际上实际上, , , ,所有房性快速性心律失常所有房性快速性心律失常所有房性快速性心律失常所有房性快速性心律失常( ( ( (心房扑动、房性心动过速、心房扑动、房性心动过速、心房扑动、房性心动过速、心房扑动、房性心动过速、心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动) ) ) )如果药物控制节律及控制心室率都不满意如果药物控制节律及控制心室率都不满意如果药物控制节律及控制心室率都不满意如果药物控制节律及控制心室率都不满意, , , ,即应积极考即应积极考即应积极考即应积极考虑房室结消融加心室起搏治疗虑房室结消
17、融加心室起搏治疗虑房室结消融加心室起搏治疗虑房室结消融加心室起搏治疗这种治疗策略可以很好地控制心率这种治疗策略可以很好地控制心率这种治疗策略可以很好地控制心率这种治疗策略可以很好地控制心率, , , ,避免心动过速性心肌病避免心动过速性心肌病避免心动过速性心肌病避免心动过速性心肌病, , , ,改改改改善症状善症状善症状善症状, , , ,提高患者生活质量提高患者生活质量提高患者生活质量提高患者生活质量室性心律失常的射频消融治疗室性心律失常的射频消融治疗pp类推荐标准类推荐标准类推荐标准类推荐标准SCDSCDSCDSCD风险不高风险不高风险不高风险不高, , , ,耐药或不愿长期服药耐药或不愿
18、长期服药耐药或不愿长期服药耐药或不愿长期服药, , , ,持续性单形性持续性单形性持续性单形性持续性单形性VTVTVTVT束支折返性束支折返性束支折返性束支折返性VTVTVTVT对对对对ICD ICD ICD ICD 患者频繁放电患者的辅助治疗患者频繁放电患者的辅助治疗患者频繁放电患者的辅助治疗患者频繁放电患者的辅助治疗显性预激伴有房颤发生显性预激伴有房颤发生显性预激伴有房颤发生显性预激伴有房颤发生VTVTVTVT患者患者患者患者pp类推荐标准类推荐标准类推荐标准类推荐标准SCDSCDSCDSCD风险不高风险不高风险不高风险不高, , , ,耐药或不愿长期服药有症状耐药或不愿长期服药有症状耐药
19、或不愿长期服药有症状耐药或不愿长期服药有症状VTVTVTVT或室性早搏或室性早搏或室性早搏或室性早搏不同不同VTVT的射频消融治疗效果的射频消融治疗效果pp有很少一部分室性心动过速为正常心脏结构患者有很少一部分室性心动过速为正常心脏结构患者有很少一部分室性心动过速为正常心脏结构患者有很少一部分室性心动过速为正常心脏结构患者射频消融可以治愈这部分患者射频消融可以治愈这部分患者射频消融可以治愈这部分患者射频消融可以治愈这部分患者一般这类患者预后良好一般这类患者预后良好一般这类患者预后良好一般这类患者预后良好pp束支折返束支折返束支折返束支折返VTVTVTVT常合并心肌病变常合并心肌病变常合并心肌病
20、变常合并心肌病变射频消融可以根治束支折返射频消融可以根治束支折返射频消融可以根治束支折返射频消融可以根治束支折返VTVTVTVT但不能改变心肌结构异常但不能改变心肌结构异常但不能改变心肌结构异常但不能改变心肌结构异常pp低低低低EFEFEFEF值冠心病患者伴有值冠心病患者伴有值冠心病患者伴有值冠心病患者伴有VTVTVTVT时有较高的死亡率时有较高的死亡率时有较高的死亡率时有较高的死亡率心脏结构严重改变的患者心脏结构严重改变的患者心脏结构严重改变的患者心脏结构严重改变的患者, , , ,常发生多形性常发生多形性常发生多形性常发生多形性VTVTVTVT这类患者射频消融治疗效果较差这类患者射频消融治疗效果较差这类患者射频消融治疗效果较差这类患者射频消融治疗效果较差2010 ESC指南重要更新导管消融治疗地位未变（同胺碘酮）多通道阻滞剂谢谢！谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！38
