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1、全 膀 胱 切 除 + 回 肠 正 位膀 胱 术 围 手 术 期 的 护 理 病史：40床 李道兵，男 62岁，主诉无痛性肉眼血尿2年余入院，门诊彩超示膀胱壁实性占位，于3月4日收住院。膀胱镜检查+活检术，病理活检泌尿上皮异型增生，癌肿广泛级别高，阅片时浸润性生长符合全膀胱手术指征，无手术禁忌症，于3月18日在全麻下行根治性全膀胱切除+右侧髂血管淋巴结清扫+回肠代膀胱术，术后生命体征相对平稳，现抗炎、营养补液治疗中。术前查体n n既往史： 患者既往体健，否认冠心病，高血压及糖尿病史。n n入院查体： T ：36.2 P：80次/分R：20次/分 Bp：140 /84mmHg 选择原位新膀胱的手
2、术条件n n尿道近端2cm内无肿瘤，即男性膀胱颈以下无肿瘤，女性膀胱三角区以下无肿瘤。无膈肌裂孔疝，腹壁疝，腹壁肌松弛、盆地肌松弛等影响腹压的病变n n无前尿道狭窄 选择原位新膀胱的手术条件n n无明显肠道病变，无肠切除史n n肾代偿功能良好n n尿道括约肌功能良好n n术中做病理冰冻切片检查，证实尿道远侧端无肿瘤原位新膀胱术禁忌症n n前列腺尿道有侵犯n n膀胱多发原位癌n n骨盆淋巴结转移n n高剂量术前放疗n n复杂的尿道狭窄n n不能忍受长期尿失禁的患者n n既往有腹部手术引起腹腔广泛粘连者术前准备 一、心理准备 二、评估患者的健康状况 三、做好肠道准备 四、备血一、心理准备n n向患
3、者介绍腹腔镜在泌尿外科领域应用的范围及其优越性n n鼓励患者说出内心真实的感受和担忧n n满足患者的知情同意权，增加对手术的信任感和安全感n n提高患者对中转开放及术后并发症的心理承受能力二、评估患者的健康状况n n常规行心、肺、肝、肾等重要器官和凝血功能检查，重点评估患者的心肺功能n n合并内科疾病的患者请相关科室协助诊治n n训练患者如何进行胸式呼吸，尤其是肥胖者n n指导患者进行深呼吸及有效地咳嗽、咳痰n n体位训练：头低脚高位。不易在饱餐及饥饿时进行 三、肠道准备n n术前三天少渣半流质，口服肠道不易吸收的抗生素，如甲硝唑、庆大霉素同时口服维生素K。术前二天流汁，忌食易产气的豆类、奶类
4、食品，以减少肠腔积气n n术前一天禁食补液 三、肠道准备n n术前晚清洁灌肠，排除液以无粪渣或清水为止，以减少肠道细菌的数量，降低术后感染n n术晨留置胃管，排空胃内容物，可避免穿刺时损伤胃肠，又能使手术野得到充分显露术后护理 病情观察病情观察 重要管道的护理重要管道的护理 营养支持营养支持 活动指导活动指导 新膀胱收缩和舒张功能的训练新膀胱收缩和舒张功能的训练 预防尿失禁预防尿失禁 并发症的观察及护理并发症的观察及护理 出院指导出院指导 一、密切观察病情变化n n氧气吸入n n心电监护n n监测血氧饱和度变化n n监测血糖变化，必要时用胰岛素泵进行控制二、重要管道的护理 1 1、双侧肾输尿管
5、支架管护理、双侧肾输尿管支架管护理n n妥善稳固，保持引流通畅，防止支架管过早脱落妥善稳固，保持引流通畅，防止支架管过早脱落致吻合口水肿和狭窄而使尿路梗阻致吻合口水肿和狭窄而使尿路梗阻n n做好左右输尿管支架管标示，观察引流液颜色、做好左右输尿管支架管标示，观察引流液颜色、性质变化，分别记录引流液量性质变化，分别记录引流液量n n一般不做冲洗，如确实需要冲洗，用一般不做冲洗，如确实需要冲洗，用0.9%0.9%生理盐生理盐水，每次冲洗量水，每次冲洗量5-10ml5-10mln n术后术后2 2周后酌情考虑拔管周后酌情考虑拔管二、重要管道的护理 2 2、保留导尿管及回肠膀胱造瘘管护理、保留导尿管及
6、回肠膀胱造瘘管护理n n保持引流通畅，保持尿道口及造瘘口周围皮肤干保持引流通畅，保持尿道口及造瘘口周围皮肤干燥燥n n观察引流液颜色、性质、量的变化观察引流液颜色、性质、量的变化n n术后三天每天用庆大霉素、阿托品、沐舒坦加术后三天每天用庆大霉素、阿托品、沐舒坦加0.9%NS0.9%NS缓慢低压冲洗，或者缓慢低压冲洗，或者5%5%碳酸氢钠冲洗，碳酸氢钠冲洗，每次量不超每次量不超100ml100ml，以抑制新膀胱内肠黏液分泌，以抑制新膀胱内肠黏液分泌n n术后三周拔出导管及造瘘管术后三周拔出导管及造瘘管 二、重要管道的护理 3、盆腔引流管护理n n保持引流通畅，定时挤压引流管n n注意观察引流液
7、颜色、性质和量的变化n n24小时引流液少于5-10ml时可拔管二、重要管道的护理 4 4、胃肠减压管护理、胃肠减压管护理n n妥善固定，保持负压状态妥善固定，保持负压状态n n观察引流液颜色、性质及量的变化观察引流液颜色、性质及量的变化n n每天更换负压引流盘每天更换负压引流盘n n肠蠕动恢复后无腹胀，无应激性消化道出血现象方可拔管肠蠕动恢复后无腹胀，无应激性消化道出血现象方可拔管三、加强营养支持n n给予脂肪乳、氨基酸、血浆，白蛋白等静脉营养n n补充足够的维生素n n做好饮食指导：肛门排气后无腹胀方可进食，从流汁、半流过度到普食，初期忌食易产气食物，如豆制品、牛奶等四、活动指导n n生命
8、体征平稳后即可给予半卧位，定时翻身拍背，注意勿牵拉及压迫管道，减少肺部并发症，预防肠粘连和褥疮的发生n n协助活动双下肢，防止下肢深静脉形成血栓n n一周后无禁忌症指导下床活动，有利于肠道和膀胱功能的恢复五、训练新膀胱的收缩和舒张功能n n新膀胱造瘘口愈合后，夹闭尿管以训练新膀胱的新膀胱造瘘口愈合后，夹闭尿管以训练新膀胱的贮尿排尿功能贮尿排尿功能n n开始时每开始时每1-21-2小时开放一次小时开放一次( (约贮尿约贮尿50ml)50ml)，以后逐，以后逐渐增加到渐增加到2-32-3小时一次，当膀胱容量达到小时一次，当膀胱容量达到150ml150ml可可拔管拔管n n指导养成定时排尿的习惯，指
9、导养成定时排尿的习惯，1-21-2小时一次，如无不小时一次，如无不适逐渐过渡到适逐渐过渡到3-43-4小时一次，提前或推迟均会影响小时一次，提前或推迟均会影响新膀胱功能的稳定新膀胱功能的稳定n n排尿时嘱患者收紧下腹部，增加腹压或用手掌按排尿时嘱患者收紧下腹部，增加腹压或用手掌按压下腹部促进尿液尽量排空压下腹部促进尿液尽量排空 七、并发症的观察及护理 肠道并发症肠道并发症肠胀气、肠瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、肠内疝肠胀气、肠瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、肠内疝原因：与离断肠管重新吻合的吻合技术、吻合口血运、肠腔内压、患者原因：与离断肠管重新吻合的吻合技术、吻合口血运、肠腔内压、患者全身营养状
10、况及电解质紊乱等有关全身营养状况及电解质紊乱等有关表现：腹痛、腹胀、发热、肠鸣音消失表现：腹痛、腹胀、发热、肠鸣音消失处理：处理：预防为主，完善的术前肠道准备，术中肠道操作精细，术后加强营养预防为主，完善的术前肠道准备，术中肠道操作精细，术后加强营养支持，预防电解质紊乱支持，预防电解质紊乱出现肠瘘后充分引流腹腔及盆腔，使其局限化出现肠瘘后充分引流腹腔及盆腔，使其局限化3-43-4周不能自愈者手术周不能自愈者手术修复修复肠梗阻者先排除内疝所致绞榨性肠梗阻，如为不全性肠梗阻可考虑保肠梗阻者先排除内疝所致绞榨性肠梗阻，如为不全性肠梗阻可考虑保守治疗，如保守治疗不能缓解者应积极行手术治疗。守治疗，如保
11、守治疗不能缓解者应积极行手术治疗。 七、并发症的观察及护理 新膀胱并发症新膀胱并发症尿漏、（尿失禁、排尿困难、尿潴留）尿漏、（尿失禁、排尿困难、尿潴留）原因：尿漏与新膀胱血运及缝合技术不良、新膀胱引原因：尿漏与新膀胱血运及缝合技术不良、新膀胱引 流不流不畅和内压过高有关。畅和内压过高有关。表现：盆腔引流管液体增多，膀胱造瘘管及导尿管引流液减少表现：盆腔引流管液体增多，膀胱造瘘管及导尿管引流液减少处理：处理：尿漏者保持新膀胱造瘘管及导尿管引流通畅，并充分引流外渗尿液尿漏者保持新膀胱造瘘管及导尿管引流通畅，并充分引流外渗尿液尿失禁者指导患者进行盆底肌训练尿失禁者指导患者进行盆底肌训练排尿困难、尿潴
12、留者应保留新膀胱造瘘管，做新膀胱尿道造影及新膀排尿困难、尿潴留者应保留新膀胱造瘘管，做新膀胱尿道造影及新膀胱尿道镜检查；如发现膀胱尿道吻合口疤痕狭窄，行内切开手术；如胱尿道镜检查；如发现膀胱尿道吻合口疤痕狭窄，行内切开手术；如因腹肌无力引起尿潴留，可采取定期自我导尿或永久造瘘因腹肌无力引起尿潴留，可采取定期自我导尿或永久造瘘 护理问题 营养失调：低于机体需要量。与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。 护理措施 术后静脉输血浆蛋白等 护理评价 营养状况改善，复查蛋白31g 护理问题 自我形象紊乱 与膀胱全切除尿流改道、不能自主排尿有关 护理措施 耐心的心理疏导 护理评价 患者能接受现实，主动接受配
13、合治疗护理 护理问题 有感染的危险。与手术切口、引流置管、肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关 护理措施 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 护理评价 患者无感染征象，伤口及血常规正常八、出院指导n n出院后两周复查，以后每三个月复查一次，两年出院后两周复查，以后每三个月复查一次，两年后每半年复查一次后每半年复查一次n n复查内容包括尿常规、肾功能、电解质；排尿、复查内容包括尿常规、肾功能、电解质；排尿、控尿情况；膀胱容量和剩余尿量；有无上尿路扩控尿情况；膀胱容量和剩余尿量；有无上尿路扩张；有无肿瘤复发和转移张；有无肿瘤复发和转移n n养成定时排尿的习惯，日间多饮水以稀释尿液中养成定时排尿的习惯，日间多饮水以稀释尿液中的黏液，傍晚后少饮水，夜晚定好闹钟每隔的黏液，傍晚后少饮水，夜晚定好闹钟每隔3-43-4小小时唤醒患者一次，每次尽量排空膀胱时唤醒患者一次，每次尽量排空膀胱n n保持良好的心态，多食提高免疫力的食物保持良好的心态，多食提高免疫力的食物问题讨论：1、术前如何进行肠道准备2、术后饮食、术后卧位？
