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1、 血糖实验室检测与血糖实验室检测与 比对比对 临床生物化学实验室临床生物化学实验室 焦翔焦翔 血清葡萄糖测定o概述o血液中的葡萄糖是人体的三大营养物质之一，是人体能量的主要来源，也是指导糖尿病病人用药的重要指标。应用酶学方法测定葡萄糖是临床化学中的主流方法。常用的酶法有葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。这两种方法具有较高的灵敏度、准确度和精密度使用温和的反应条件，操作简单方便，适于自动分析仪。血清葡萄糖测定o血糖检测的方法一、葡萄糖氧化酶法：本法的测定技术有极谱分析法和比色法两类。但二者的初始反应都是在葡萄糖氧化酶的催化下，葡萄糖被氧化成葡萄糖酸，同时消耗溶液中的氧，产生过氧化氢。极谱分析发是用氧电
2、极监测溶液中氧的消耗量。氧消耗量与葡萄糖浓度成正比。比色分析法是用葡萄糖氧化酶和辣根过氧化物的偶联反应系统。初始反应中过氧化物的生成量与葡萄糖浓度成正比。在辣根过氧化物酶催化下，过氧化氢和各种色原反应，生成有色化合物，可进行比色测定。该发的缺点是易受还原性物质如胆红素、抗坏血酸和尿酸等的干扰。血清葡萄糖测定o二、己糖激酶法：第一步是在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP发生磷酸化反应，生成葡萄糖-6-磷酸；第二步是在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶催化下，葡萄糖-6-磷酸核NAD或NADP发生氧化还原反应，是生成6-磷酸葡萄糖酸和NADH或NADPH。在波长340NM处，监测吸光度的增高。吸光度的净增高值与葡
3、萄糖浓度成正比。己糖激酶方法对葡萄糖的特异性高，不受尿酸和抗坏血酸的干扰。血清葡萄糖测定o三、葡萄糖脱氢酶法：临床上不常用。o己糖激酶法和葡萄糖氧化酶法相比，已公认前者的测定特异性更好，特别适用于急诊检验使用。标本采集o1.血清、血浆、脑脊液和尿液均为可接受的标本。o2。标本置室温中，全血中葡萄糖将被分解代谢，大约每小时降低5%。因此采血后应立即离心，分离出血浆，置于干燥洁净试管中，待血浆凝结后在分离出血清，置2-8冰箱保存。至少可稳定三天以上。分离出血清或血浆的时间，最好不晚于血液标本采集后1h。标本采集o3.如果采血后不能迅速分离出血清或血浆，必须使用含氟化物或碘乙酸盐的抗凝管，抑制血细胞
4、对葡萄糖的酵解，稳定全血中的葡萄糖。若用抗凝血浆标本，最好用草酸钾-氟化钠抗凝。o4.建议使用带分离胶的真空采血管，并及时分离血清，可防止血细胞对葡萄糖的酵解。参考区间o健康成年人血清葡萄糖浓度o成人危急值：血糖小于2.5mmol/Lo血糖大于27.8mmol/Lo儿童危急值：血糖小于1.7mmol/L血糖偏高应做葡萄糖耐量试验o概述o随着人们生活水平的改善，健康意识的提高，健康体检者逐年增多,血糖升高者逐年增多。由于血糖受到很多因素的影响，如喝茶，饮酒，情绪，运动，饮食等诸多因素的影响，一次血糖检测升高不一定代表是糖尿病。如空腹血糖测定连续两次不超过7.1mmol/l但是大于6.1mmol/
5、l，应做葡萄糖耐量试验即OGGTT试验。血糖偏高应做葡萄糖耐量试验o方法是先空腹抽血2毫升测定空腹血糖值，再将75克葡萄糖溶于300毫升水中，五分钟内一次喝完，然后隔30、60、120和180各抽血2毫升，测定血糖的浓度所形成的曲线即OGTT试验。血糖偏高应做葡萄糖耐量试验：o参考值o空腹6.106.95mmol/lo1h8.9-10mmol/l50岁以上不论男女每增加10岁。空腹血糖值增加0.6mmol/l，1小时值能增加0.6mmol/l，2-3h增加，两点超过此标准者糖耐量减低，三点超过者可确诊为糖尿病。临床意义o糖耐量降低，血糖增多幅度高于正常值，即血糖大于6.1mmol/l，恢复到空
6、腹水平的时间延长。如糖尿病，甲亢，垂体机能亢进，肾上腺机能亢进，胰腺炎，胰腺癌，严重的肝脏疾病和糖原累积病等。o糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服葡萄糖后血糖升高不明显，曲线平坦，多见于内分泌功能低下，如甲状腺，肾上腺皮质功能低下，垂体功能低下。临床意义o1.迟滞性耐量曲线，口服葡萄糖后在正常时间内回复到空腹水平，但有一个明显增高的血糖峰值往往超过10mmol/l以后可能发展为糖尿病。o2.不论空腹是否正常范围。OGTT试验2h后血糖值大于11.1mmol/l者，即可诊断糖尿病。o3.如果任何时候血糖小于7.8mmol/l，空腹血糖小于6.1mmol/l，即可排除糖尿病。o4.如果连续2次
7、空腹血糖大于7.1mmol/l，餐后2小时血糖大于11.1mmol/l，即可诊断为糖尿病，可不做OGTT试验。注意事项o5.检查者应在早晨7：30到医院抽第一次空腹血，不然的话该试验做不完。o6.病人在检查前一天晚饭后至第二天检查完之前不再进食任何食物和任何药物，只可饮水。o7.如病人口服激素类药物，受体阻滞剂，氨茶碱类药物必须停药3天后再做试验。o8.试验前禁用烟、酒、咖啡、茶等，保持情绪稳定。注意事项o9.抽完空腹血后，马上饮用300毫升含75克葡萄糖水并以第一口糖水开始算起，准确记录抽血时间。o10.如果病人近期有感染、创伤、酮症酸中毒等应暂缓做此试验。血糖检测有何意义血糖检测有何意义o
8、众所周知，在检验中心抽血检查中一般都要求空腹采血，故在很多糖尿病人或是健康人群中普遍认为只要查空腹血糖就可以看出自己的血糖水平或控制情况，其实不然，研究表明餐后血糖尤其是餐后2小时血糖、糖化血红蛋白更能反映人体血糖水平及发生糖尿病并发症（如心血管病变）的危险性。下面将对三者分别做简要描述。血糖检测有何意义血糖检测有何意义o定义定义o1.空腹血糖(FBG):一般是指隔夜空腹8小时以上,早晨68点时取血测定的血糖。它反映了无糖负荷时体内的基础血糖水平。正常空腹血糖值为3.9mmol/L6.1mmol/L。o2.餐后2小时血糖：正常饮食从进餐第一口开始算起2小时后采血测定的血糖值，它反映了机体胰岛素
9、分泌情况及对高血糖水平的反应能力。正常餐后2小时血糖水平应78mmolL。血糖检测有何意义血糖检测有何意义o3.糖化血红蛋白：血中葡萄糖与红细胞相结合的产物，即红细胞中血红蛋白的糖基化部分，它能反映近2月内血糖持续的积累作用，即近2个月的血糖控制情况。正常参考值：4%6%。作用机制作用机制o2.1、正常个体的血糖峰值在开始进食后30分出现，在30分60分钟达最大值，一般在23小时内恢复至餐前水平，即使血糖在3小时内恢复至餐前水平后，摄入碳水化合物的吸收过程仍可至少持续至56小时。如果餐后2小时血糖增高则反映餐后早期胰岛素分泌缺陷，胰岛素峰值出现延迟(60分钟以后)。作用机制作用机制o由此可见，
10、如果空腹血糖正常而餐后2小时血糖增高更能够反映早期的胰岛素分泌缺陷，利于糖尿病的预防及早期治疗，避免糖尿病并发症的发生如心血管疾病等。其机制是：早期胰岛素分泌缺陷，则可引起餐后显著高血糖，餐后高甘油三酯血症；导致餐后血游离脂肪酸得不到有效控制；另外，餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌，导致高胰岛素血症。胰岛素峰值出现延迟不足以控制餐后血糖水平，这部分人群经常处于高血糖的毒性作用中，进一步加重胰岛素抵抗和胰岛B细胞分泌缺陷，直接损害终末器官，导致急慢性并发症。作用机制作用机制o2.2、餐后高血糖的葡萄糖毒性作用机制现有的研究资料如下：(1)高血糖使胰岛细胞中的葡萄糖运载体Glut2减少，其mRNA亦减
11、少；(2)B细胞内Ca2的动员及蛋白激酶C(PKC)的活性升高受阻；(3)细胞膜上的K通道发生障碍；(4)B细胞内葡萄糖代谢发生障碍，己糖激酶活性降低；(5)胰岛素基因的转录受阻，胰岛素合成减少。有资料表明，餐后高血糖可增加肾血流和肾小球滤过率，增加视网膜血流，降低运动和感觉神经传导速度。由此可见，餐后高血糖是2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力。作用机制作用机制o另外，餐后高血糖还可通过多种作用机制导致大血管微血管并发症的发生：o(1)内皮细胞层通透性增高，使血循环内物质，如白蛋白漏出，于大血管可引起问质水肿，细胞增殖及基质产生增多；o(2)影响血管舒缩的因子不平衡，舒血管的NO释放减少，
12、缩血管的内皮素分泌增多，促使血管收缩；o内皮细胞抗血栓形成能力、纤溶作用皆减弱，而血管内血凝作用加速；o内皮细胞表面粘附物质的表达增多，加上血循环中单核细胞的改变，致后者在血管壁的粘附加强；o基质蛋白质如型胶原、纤维结合素的表达和分泌增多；o产生异常的胶原基质使肾小球受损。三者与血管病变的关系三者与血管病变的关系o3.1、空腹血糖、餐后血糖与血管病变o芬兰一项研究高血糖与心血管危险的流行病学调查纳入29108例患者,平均随访8.8年,结果表明:餐后2小时血糖水平与心肌梗死、脑卒中和肿瘤的发生率及死亡率成正相关，其可信性及相关性远远大于空腹血糖，因此可以认为餐后2小时血糖水平是心血管事件发生的独
13、立危险因素，也是一个可信的预测指标。最近的一项“中国心脏调查”纳入我过7大城市52家研究中心对3513例冠心病患者调查显示：（1）冠心病患者中高血糖人数占总人数的80%;（2）单纯检测空腹血糖将漏诊80%的新诊断糖尿病的人群;（3）单纯检测空腹血糖将漏诊70%糖尿病前期人群。三者与血管病变的关系三者与血管病变的关系o3.2、糖化血红蛋白（GHbAlc）与血管病变19992OO2年美国国家健康和营养调查(HealthandNutritionExaminationSurveyNHNES)资料报道，在4O岁以上的被调查人群中，GHbA1c水平升高和PAD（外周动脉病变）的患病率有相关性，GHbAlc
14、53%时就应该强化干预动脉粥样硬化的危险因素。有文献报道，GHbA1C每增加1%，PAD的危险性增加28%；GHbAlc每降低1%，PAD危险性降低22%。GHbA1c水平与糖尿病性眼底病变有关，高血糖的眼底病变患者发生PVD的危险性更高。三者与血管病变的关系三者与血管病变的关系o冠心病合并T2DM组的糖化血红蛋白水平及冠脉狭窄程度积分均较单纯冠心病组及冠心病合并IGT组明显升高(P005)；冠心病合并IGT组明显高于单纯冠心病组(P005)；相关分析显示，糖化血红蛋白水平与冠脉病变积分呈正相关(r=06447，P001)，在剔除了其他常见影响因素后这种相关性仍然存在。诸多研究表明，不论是在患
15、者还是在健康人群中，都应更加重视餐后2小时血糖及糖化血红蛋白的检测，将餐后2小时血糖水平及糖化血红蛋白水平分别控制在7.8mmol/l.和6%以内，才能更好地防止心血管事件的发生。o血糖仪与实验室检测血糖比对分析报告o根据卫生部办公厅关于印发医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）的通知，按医务科的要求和部署，在我院床旁血糖与全自动生化分析仪进行比对实验，以便摸索经验，为其他科室血糖仪的比对提供模板。该实验已于2012年3月26日完成，汇报如下：血糖仪与实验室检测血糖比对分析报告o1.材料与方法o1.1仪器与试剂美国强生surestep血糖仪，编号：L9045RB00400，配套试条
16、代码009，均由强生公司提供。实验室为0lympus全自动生化分析仪，葡萄糖试剂由欧迪公司提供，标准号：4317，批号：201205。实验室血糖项目室内质控在控，省室间质控评比为优秀。血糖仪与实验室检测血糖比对分析报告o1.材料与方法o1.2实验方案本次实验部分参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）EP9-A2文件方案，采用临床标本，以实验室生化仪检测值为参考方法，比对分析血糖仪检测结果。具体为：抽取6份病人的静脉血各3ml于肝素钠抗凝管，充分混匀。所有病人的红细胞比容30%-60%，无严重的心脑血管疾病。从该抗凝血中取全血进行血糖仪检测，完成后立即送至检验科，3000转/分钟离心5分钟，
17、取血浆检测血糖。血糖仪与实验室检测血糖比对分析报告o极低值样本的获得：将静脉血样品置于温箱中孵育，使血糖酵解，即可获得血糖浓度2.8mmol/L的样品。o极高值样本的获得：在静脉血中加入适量的高渗糖溶液（4-25ul），获得血糖浓度22.2mmol/L的样品。血糖仪与实验室检测血糖比对分析报告o1.3评价标准根据CLSI的标准，合格的血糖仪，血糖4.2mmol/L时，偏倚应0.83mmol/L；当血糖4.2mmol/L时，相对偏倚应在20%范围内。o1.4统计学处理实验数据应包含低值、中值和高值，数据采用SPSS13.0软件进行直线回归分析。血糖仪与实验室检测血糖比对分析报告o2.结果该型号血
18、糖仪为血浆校正型，本次比对实验血糖仪检测结果比实验室生化仪检测血糖结果偏低。见表1血糖仪与全自动生化分析仪的比较o2.1两组数据有明显的相关性（相关系数=0.983），相关系数0.975表明，已研究的血糖浓度范围很宽，并且指出直线回归用于分析本次实验数据是合适的。直线回归分析建立的模型有效，回归方程为：Y=0.800X+0.522。两者关系见图1。o2.2偏倚情况结果显示，该型血糖仪检测血糖结果均在允许偏倚范围内，但随着血糖浓度的升高，偏倚幅度增大。见表2。o表2血糖仪检测血糖的偏倚浓度水平（mmol/L)允许偏差预期偏差相对偏差（%）2.20.830.082.80.830.043.80.83
19、0.244.20.830.327.626.11.220.7011.4811.02.221.6815.2716.03.202.6816.7522.24.443.9217.6628.05.605.0818.14讨论o3.1方案的可靠性实验方案参照CLSI标准，参照卫生部的建议，在规定的时间内用同份血样中全血在血糖仪检测，血浆在生化仪检测，符合临床实际使用状态，评价的结果真实可靠。o3.2方案的可行性本次实验用时1天(07:40-17:30)，只选取6份病例，样本用量3ml。极高值和极低值的获取操作方便，临床、实验室和病人均可以接受，方案有很高的可行性。o3.3结果的可比性该型血糖仪检测血糖的偏倚在
20、允许范围内，与实验室生化仪结果具有可比性，但应注意，随着血糖浓度的升高，偏倚增大，逐步接近20%的允许偏倚。建议该型血糖仪检测血糖结果低于2.8mmol/L或超过22.2mmol/L时应进行实验室生化仪检测。o4.结论内科便携式血糖仪（强生surestep）检测血糖结果可靠，符合临床要求，与实验室结果具有可比性。该比对方案有据可依，方便可行，结果可靠，可以在医院其他科室推广。血糖仪与实验室生化方法比对方案样本数葡萄糖浓度范围（mmol/L）22.882.8且4.2104.2且6.7156.7且11.1811.1且16.6516.6且22.2522.2方案一：静脉血样比对试验。方案一：静脉血样比
21、对试验。o使用静脉全血样品，轻轻倒转，使其充分混匀，并将静脉血样的氧分压p(O2)调节至8.67kPa0.67kPa(65mmHg5mmHg)，先取适量全血样用于血糖仪检测，剩余血样15分钟内离心分离血浆，4保存，30分钟内用实验室参考分析仪完成血浆葡萄糖测试。每台血糖仪测试的静脉血结果或由制造商提供的换算公式得到的静脉血浆结果与参考分析仪测试的静脉血浆结果之间的差异即为偏差。o血糖浓度在2.8mmol/L-22.2mmol/L范围内的样品应当由原始静脉血样品获得。可按如下方法对样品中的血糖浓度进行调整，以获得两端的极限浓度样品：将静脉血样品收集在加有适当抗凝剂的试管中，将其在温箱中孵育使血糖
22、酵解，即可获得血糖浓度2.8mmol/L的样品。获得系统要求的样品需要的孵育条件应当由制造商确定。将静脉血样品收集在加有适当抗凝剂的试管中，然后加人适当的葡萄糖，即可获得血糖浓22.2mmol/L的样品。方案二：毛细血管血与静脉血比对试验。方案二：毛细血管血与静脉血比对试验。o空腹状态，先取指尖末梢全血用血糖仪按照制造商使用说明的方法进行测试。随后立即采取抽静脉血，抗凝，15分钟内离心分离血浆，4保存，30分钟内用实验室参考分析仪完成血浆葡萄糖测试。每台血糖仪测试的末梢血糖结果或由制造商提供的换算公式得到的静脉血浆结果与参考分析仪测试的静脉血浆结果之间的差异即为偏差。o注：1.必要时，为了保证
23、完成检测，需要进行第二次皮肤针刺采血。o2.两端极限浓度的血样可用实验室血样替代，方法参照方案一。o注：“”表示有干扰，“”表示无干扰。oGOD：葡萄糖氧化酶；oNAD-GDH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶；oFAD-GDH：黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶；oPQQ-GDH：吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶；oMut.Q-GDH：经改良的无麦芽糖干扰的吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶。干扰物质血糖仪酶分类氧气糖类物质麦芽糖木糖半乳糖GOT+-NAD-GDH-+-FAD-GDH-+-PQQ-GDH-+总之，血糖检测结果准确与否，需要多方面的密切配合，首先需要病人的饮食、情绪、生理、病理等各方面的注意，再一个就是检测前、中、后的质量控制，检测前的质量控制需要病人和临床护理人员的密切配合；首先是空腹抽血、抽血顺利标本没有溶血，抽血前是否剧烈运动，抽血后放置时间长短等等，这是我们检验人员所不能知道的。我们检验科所能控制的是检验中、检验后的质量控制。血糖检验结果准确与否对糖尿病病人的用药至关重要，因此需要我们医务工作者共同努力，尽量把结果做准确，为临床提供准确的理论数据，更好的为病人服务。测验题：1、血糖的正常值是多少？2、血糖的危机值是：成人，儿童各是多少3、血糖仪与生化仪比较哪一个值高？4、血糖检测的金标准是什么法？o 谢谢聆听
