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1、第四章第四章平顺县中医院平顺县中医院 段红伟段红伟支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘要点支气管哮喘要点l哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢哮喘是一种有多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病性炎症性疾病l参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、参与细胞：嗜酸粒细胞、中性粒细胞、 T T细胞、细胞、肥大细胞（肥大细胞（炎细胞炎细胞）、平滑肌细胞、气道上皮细）、平滑肌细胞、气道上皮细胞（胞（结构细胞结构细胞）等）等l主要致病因素包括遗传和和环境主要致病因素包括遗传和和环境l发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限发作性咳嗽、胸闷、喘息、可逆性气流受限l平喘药包括控制气道炎症药及缓解症状药平喘药包括
2、控制气道炎症药及缓解症状药l达到并维持哮喘控制为本病治疗目标达到并维持哮喘控制为本病治疗目标 支气管哮喘支气管哮喘n概述概述u最常见慢性病之一，全球约最常见慢性病之一，全球约3亿患者亿患者u全球患病率全球患病率1-30%1-30%不等，我国约不等，我国约0.5 -5%0.5 -5%；发达国家发展；发达国家发展中国家，城市农村中国家，城市农村u病死率病死率1.6-36.7%1.6-36.7%，我国哮喘病死率已为最高国家之一，我国哮喘病死率已为最高国家之一u病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关病死多于长期控制不佳、最后一次发作治疗不及时有关u该病特征该病特征：气道慢性炎症、气道对多种刺
3、激因素的高反应：气道慢性炎症、气道对多种刺激因素的高反应性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症性、广泛多变的可逆性气流受限、病程延长气道重构；症状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发状为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间、晨起发作或加重，多自行或治疗后缓解作或加重，多自行或治疗后缓解u80%80%以上患者可达到临床控制以上患者可达到临床控制 支气管哮喘支气管哮喘n病因及发病机制病因及发病机制u病因病因具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高具有复杂的多基因遗传现象，亲缘越近，患病率越高l全基因组关联研究（全基因组关联研究（GWASGWAS）：多个）：多个 哮喘
4、易感基因位点，哮喘易感基因位点，5q125q12，2222，2323 17q12-17 17q12-17，9q249q24l有无易感基因，受环境影响较大有无易感基因，受环境影响较大环境因素包括环境因素包括l变应原因素：室内（尘螨、宠物）变应原因素：室内（尘螨、宠物） 室外（花草粉）、职业性（油漆、室外（花草粉）、职业性（油漆、 饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）饲料）、食物（水产、蛋奶）、药物（抗生素、阿司匹林）非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等非变应原：大气污染、吸烟、肥胖、运动等 支气管哮喘支气管哮喘u发病机制：发病机制：气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制l气道慢性炎
5、症形成机制气道慢性炎症形成机制发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等发挥变态反应的细胞主要是肥大细胞、嗜酸和嗜碱细胞等变应原进入，辅助性变应原进入，辅助性Th2Th2产生细胞因子产生细胞因子IL4IL4，5 5，1313等，刺等，刺激激B细胞产生细胞产生 IgEIgE，吸附于上述细胞，变应原再次进入与，吸附于上述细胞，变应原再次进入与其结合，肥大细胞脱颗粒；其结合，肥大细胞脱颗粒；ILIL直接刺激上述细胞，使之聚直接刺激上述细胞，使之聚集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症集在气道，更多分泌炎性介质，导致气道慢性炎症肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒组胺、白三烯（组胺、白三烯（LT
6、 sLT s）、血小板活化）、血小板活化因子（因子（PAFPAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECFECF）、嗜酸性细）、嗜酸性细胞阳离子蛋白（胞阳离子蛋白（ECPECP）、主要碱性蛋白（）、主要碱性蛋白（MBPMBP）等炎性介质）等炎性介质介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增介质使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿分泌增加、气道慢性炎症、管腔狭窄加、气道慢性炎症、管腔狭窄速发相哮喘反应速发相哮喘反应（IARIAR）过敏发生机制过敏发生机制支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制l气道高反应（气道高反应（AHRAHR）指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，
7、出现过强、过指气道对各种刺激因子呈现高度敏感状态，出现过强、过早收缩反应早收缩反应基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的基本特征：可通过支气管激发试验量化和评估；有症状的患者几乎存在患者几乎存在AHRAHR；无症状的；无症状的AHRAHR发生典型哮喘风险增加发生典型哮喘风险增加AHRAHR有家族倾向性，受遗传因素的影响有家族倾向性，受遗传因素的影响气道慢性炎症是导致气道慢性炎症是导致AHRAHR重要机制之一：慢性炎症使得气重要机制之一：慢性炎症使得气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等AHRAHR高者非全都哮喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢高者非全都哮
8、喘，吸烟、病毒性上感、接触臭氧、慢阻肺等亦可出现阻肺等亦可出现AHRAHR，但程度相对轻，但程度相对轻支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制l气道重构气道重构是哮喘的重要病理特征是哮喘的重要病理特征表现：反复发作、控制差表现：反复发作、控制差 气道上皮黏液化生、平滑气道上皮黏液化生、平滑 肌肥大肌肥大 / /增生，血管增生、增生，血管增生、 上皮下胶原沉积和纤维化上皮下胶原沉积和纤维化重构与持续存在的气道炎重构与持续存在的气道炎 症、气道上皮受损与修复有关症、气道上皮受损与修复有关血管内皮生长因子、转化生长因子（血管内皮生长因子、转化生长因子（TGFTGF）、白三烯等亦）、白三烯等亦参与气道重
9、构参与气道重构支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制神经调节（神经神经调节（神经-受体失衡）机制受体失衡）机制l支配支气管神经支配支气管神经3类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非类：肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺非胆碱能神经肾上腺非胆碱能神经（NANCNANC），），均可调节支气管口径大小均可调节支气管口径大小l肾上腺素能肾上腺素能受体、胆碱能受体、胆碱能M1M1、M3M3受体、受体、NANCNANC能能P P物物质（SPSP）受体及神受体及神经激激肽等等兴奋，支气管收，支气管收缩、口径、口径变小；小；肾上腺能上腺能受体、胆碱能受体、胆碱能M2M2受体、受体、NANCNANC能能释放的血管
10、活性放的血管活性肽（VIPVIP）一氧化氮（）一氧化氮（NONO）作用正相反）作用正相反l支气管哮喘患者舒支气管哮喘患者舒缩气管口径的神气管口径的神经-受体功能紊乱；受体功能紊乱； M1M1、M3M3受体功能受体功能，SPSP、神经激肽、神经激肽A(NKA)A(NKA)、降钙素基因相、降钙素基因相关肽关肽(CGRP)(CGRP)释放释放（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经（亦可由感觉神经末梢释放，导致神经源性炎症），源性炎症）， 、M2M2受体受体，VIPVIP神经纤维神经纤维、VIP降解加速降解加速导致导致AHRAHR支气管哮喘支气管哮喘u发病机制发病机制其它机制：其它机制：l感染：病毒感染相
11、关，部分患者发病与鼻窦炎有关感染：病毒感染相关，部分患者发病与鼻窦炎有关l药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者药物：解热镇痛药和含碘造影剂。阿司匹林致喘者（AIAAIA）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏）部分并有鼻息肉，称为阿司匹林过敏-哮喘哮喘-鼻息鼻息肉三联症（肉三联症（Samters syndromeSamters syndrome），与花生四烯酸代谢异），与花生四烯酸代谢异常有关常有关l运动：即运动性哮喘（运动：即运动性哮喘（EIAEIA），多见于青少年。似因过度），多见于青少年。似因过度换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步易发生换气，气道水分与热量大量散失，冷天户外跑步
12、易发生l遗传：遗传：2/32/3有家族史，此遗传倾向称特应性（有家族史，此遗传倾向称特应性（atopyatopy）l胃食管返流（胃食管返流（GERGER）：部分）：部分GERGER发生先于哮喘；部分哮喘并发生先于哮喘；部分哮喘并发发GERGER，可能与使用平喘药有关，可能与使用平喘药有关l心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因心理因素：发作与情绪有关，但仅为诱因支气管哮喘支气管哮喘u发病机制归纳图发病机制归纳图 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素气道炎细胞气道炎细胞细胞因子、细胞因子、介质作用介质作用气道神经调节气道神经调节失衡、平滑肌失衡、平滑肌结构功能异常结构功能异常 气道炎症气道炎症 气道
13、重构气道重构气道气道AHRAHR支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘n病理病理u气道以嗜酸性细胞浸润为主，及气道以嗜酸性细胞浸润为主，及 肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等肥大、巨噬、中粒、淋巴细胞等u慢性（或变态反应）炎症为特征慢性（或变态反应）炎症为特征u早期，气道粘膜下组织水肿、微早期，气道粘膜下组织水肿、微 血管通透性增加、杯状细胞增生血管通透性增加、杯状细胞增生 分泌物增多、纤毛破坏、支气管分泌物增多、纤毛破坏、支气管 平滑肌痉挛等，缓解后基本正常平滑肌痉挛等，缓解后基本正常 病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、病程进展，粘膜层大量炎细胞浸润、粘液腺及平滑肌增生、基底膜
14、增厚，管腔变窄、气流受限基底膜增厚，管腔变窄、气流受限u晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病晚期，支气管重塑、阻塞性肺气肿、肺心病支气管哮喘支气管哮喘n临床表现临床表现u症状症状典型表现为伴有哮鸣音的典型表现为伴有哮鸣音的呼气性为主呼气性为主的呼吸困难；不典型的呼吸困难；不典型的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状的仅表现为发作性胸闷、咳嗽或其它症状症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自症状可在数分钟内发生，持续数小时或天，药物治疗或自行缓解行缓解夜间和晨间发作或加重是其重要临床夜间和晨间发作或加重是其重要临床特征，特征，多有季节性多有季节性发生在青少年运动时出现的哮喘称为发生在青
15、少年运动时出现的哮喘称为运动性运动性哮喘哮喘以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为以咳嗽为唯一组织的不典型哮喘为咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘哮喘（CVACVA）以胸闷为唯一症状的称为以胸闷为唯一症状的称为胸闷变异性胸闷变异性哮喘（哮喘（CTVACTVA）支气管哮喘支气管哮喘u体征体征胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，胸部饱满，语颤减低，叩诊过清音，典型听诊典型听诊为双肺布满为双肺布满哮鸣音，呼气延长哮鸣音，呼气延长“沉默肺沉默肺”：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，：非常严重时，哮鸣音反而减弱，甚至消失，表示病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸）表示病情危重（小支气管严重阻塞或有自发性气胸）非发作期
16、无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘非发作期无明显异常，未闻及哮鸣音，不能排除哮喘可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等可见唇指发绀、颈静脉怒张、烦躁不安等哮喘发作超过哮喘发作超过24小时，称为哮喘小时，称为哮喘持续状态持续状态持续状态持续状态的原因：的原因：感染未得到控制；感染未得到控制；过敏原持续存在过敏原持续存在体液消耗过多，痰稠不易咳出；体液消耗过多，痰稠不易咳出；缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒n实验室检查：实验室检查：u痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞增多痰涂见较多嗜酸粒细胞，感染时白细胞、中性粒细胞增多夏科夏科- -雷登氏结晶（雷登氏结晶（1414种氨基酸含锌多肽）、呼气成
17、分种氨基酸含锌多肽）、呼气成分NONO支气管哮喘支气管哮喘n辅助检查辅助检查u通气功能检测通气功能检测:用力肺活量（用力肺活量（FVC,FVC,男男104L104L，女，女82L82L）正常或下降；）正常或下降；1 1秒用力秒用力呼气量（呼气量（FEVFEV1 1）、）、1 1秒率（秒率（FEVFEV1 1/FVC0.83/FVC0.83、 0.960.96、0.99 0.99 ）最高呼气流量均下降最高呼气流量均下降其中，其中，1 1秒率秒率0.70.7，或，或FEVFEV1 1正常预计值正常预计值0.80.8为气流受限为气流受限恢复期可逐渐正常，反复发作，则气流受限不完全可逆恢复期可逐渐正常
18、，反复发作，则气流受限不完全可逆u支气管激发试验（支气管激发试验（BPTBPT）；残气量（）；残气量（RVRV，1.5L1.5L）增多）增多适于非哮喘发作期、适于非哮喘发作期、 FEVFEV1 1在在70%70%以上以上常以常以FEVFEV1 1下降下降0.20.2所需吸入组胺等剂量或浓度表示所需吸入组胺等剂量或浓度表示FEVFEV1 1下降下降0.20.2为阳性，证明存在气道高反应性为阳性，证明存在气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘n辅助检查辅助检查u支气管舒张试验（支气管舒张试验（BDTBDT）以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺以测定气道的可逆性改变。吸入支气管扩张剂（沙丁胺
19、醇等），醇等），2020后复查肺功能后复查肺功能结果：结果：FEVFEV1 1叫用药前叫用药前12%12%，绝对值增加绝对值增加200ml200ml，（，（+ +） 提示存在气道阻塞提示存在气道阻塞uPEFPEF（呼气流量峰值）及其测定（呼气流量峰值）及其测定发作时发作时PETPET下降，缓解期可恢复；下降，缓解期可恢复； FEVFEV1 1可靠，可靠， PETPET常用常用哮喘者通气功能有时间节律变化的特点，哮喘者通气功能有时间节律变化的特点， PETPET日间、周日间、周 间变异率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估间变异率监测，有助于哮喘的诊断和病情评估其昼夜变异率其昼夜变异率20%，示有可
20、逆性的气道改变，示有可逆性的气道改变支气管哮喘支气管哮喘u胸部胸部X X线线/CT/CT检查检查发作期发作期可见肋可见肋间隙增间隙增宽，双宽，双肺含气肺含气量增加量增加可见支可见支气管壁气管壁增厚，增厚，黏液阻黏液阻塞气道塞气道支气管哮喘支气管哮喘n辅助检查辅助检查u特异性变应原的测定特异性变应原的测定外周血变应原特异性外周血变应原特异性IgEIgE升高，结合病史有助于病因诊断升高，结合病史有助于病因诊断血清总血清总IgEIgE增高程度，可作为重症哮喘使用增高程度，可作为重症哮喘使用IgEIgE抗体治疗和抗体治疗和调整剂量的依据调整剂量的依据体内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变体
21、内变应原试验：皮肤变应原试验（皮肤点刺）及吸入变应原试验；确定变应原种类应原试验；确定变应原种类u动脉血气分析动脉血气分析严重发作可有缺氧；过度换气，严重发作可有缺氧；过度换气，PaCO2PaCO2，pH,pH,呼碱；即呼碱；即使使PaCO2PaCO2正常，亦须警惕气道严重阻塞正常，亦须警惕气道严重阻塞加重，缺氧、加重，缺氧、CO2CO2潴留并存，呼酸潴留并存，呼酸支气管哮喘支气管哮喘n诊断诊断u诊断标准：诊断标准：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多因上述致病因素发作时双肺可闻及散在或弥漫的、呼气相为主的哮鸣音，发作时双肺可闻及散在或弥漫的、
22、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解呼气相延长；症状经药物治疗或自行缓解除外其它疾病引起的发作症状除外其它疾病引起的发作症状无明显喘息或体征的无明显喘息或体征的不典型者不典型者：支气管激发或运动试验支气管激发或运动试验阳性；阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜PETPET变异率变异率20%20%“咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘”仅有咳嗽，易误诊仅有咳嗽，易误诊“支气管炎支气管炎”；应；应注意注意（1 1）病史：季节性、甚至定时性（）病史：季节性、甚至定时性（2 2）既往可有过敏）既往可有过敏性疾病或家族史（性疾病或家族史（3 3）肺功能检查：高反应性、气道激
23、发）肺功能检查：高反应性、气道激发或舒张试验（或舒张试验（4 4）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解）试验性（平喘、抗过敏）治疗可缓解支气管哮喘支气管哮喘u哮喘分期、分型、分级哮喘分期、分型、分级根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病程分急性发作期、非急性发作期根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性根据病因分运动性、药物性、心因性、职业性、过敏性急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低急性发作期：哮喘症状突然发生或加重，伴呼气流量降低常因过敏原常因过敏原刺激或治疗不当刺激或治疗不当所致；病情轻重不一，有的可所致；病情轻重不一，有的可在数分钟内危及生命在数分钟内危及生命非急性
24、发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在非急性发作期：即慢性持续期。患者相当长时间内，存在不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其不同频率、不同程度的哮喘病症状，伴通气功能下降；其分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床分级目前主要临床研究；其哮喘控制水平评估分级，临床应用广泛应用广泛支气管哮喘支气管哮喘急性发作期分级急性发作期分级（8 8版）版）l轻度：不幸或上楼时气道，或焦虑，呼吸频率可轻度：不幸或上楼时气道，或焦虑，呼吸频率可增加，散在哮鸣音，肺通气增加，散在哮鸣音，肺通气 血气分析正常血气分析正常l中度：稍事活动即气短，讲中度：稍事活动即气短，讲 话常中断，或焦
25、虑，呼吸频话常中断，或焦虑，呼吸频 率增加，率增加，“三凹征三凹征”哮鸣音哮鸣音 弥漫、响亮，心率快奇脉、弥漫、响亮，心率快奇脉、 使用支扩剂使用支扩剂 PETPET：， 支气管哮喘支气管哮喘急性发作期分级急性发作期分级l重度：重度：端坐呼吸、单字表达、焦躁、大汗淋漓，呼吸端坐呼吸、单字表达、焦躁、大汗淋漓，呼吸3030次次/ /分、奇脉，支扩剂后分、奇脉，支扩剂后PET: PET: 0.60.6，绝对值，绝对值100L 100L / /分钟，或作用时间分钟，或作用时间2h2h，PaCO2 PaCO2 4545、SaO2SaO20.90.9，pHpH可可降低降低l危重：危重：患者不能讲话，嗜睡
26、或意识模糊，出现胸腹矛患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，出现胸腹矛 盾运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率减慢，可出现心律盾运动，哮鸣音减弱，甚至消失，脉率减慢，可出现心律失常；严重低氧血症及高碳酸血症，失常；严重低氧血症及高碳酸血症，pHpH降低降低支气管哮喘支气管哮喘p附：研究生教材哮喘急性发作分级（附：研究生教材哮喘急性发作分级（1515项项）临床特征临床特征轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行时步行时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸谈话方式谈话方式成句成句字段字段单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态尚安静尚安静稍烦躁稍烦躁焦躁焦躁嗜睡意识
27、模糊嗜睡意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率稍增加稍增加增加增加3030次次/ /分分辅助肌活动辅助肌活动及三凹征及三凹征常无常无有有常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音呼气末呼气末较响亮较响亮响亮响亮减低或无减低或无注：注：有符合某一严重程度的指标，即为该级别的急性发作有符合某一严重程度的指标，即为该级别的急性发作支气管哮喘支气管哮喘p附：研究生教材急性发作分级（附：研究生教材急性发作分级（1515项项）临床特征临床特征轻度轻度中度中度重度重度危重危重脉率脉率（次）（次）/分分100100100-120100-120120120变慢、不规则变慢、不规则肺性奇脉肺
28、性奇脉mmHgmmHg无无有有10-2510-25常有常有2525无为呼吸机疲劳无为呼吸机疲劳初用支扩剂初用支扩剂PETPET占预计值占预计值0.80.80.60.6或或100L/100L/分分或作用时间或作用时间2h2hPaO2(PaO2(吸空气吸空气) )正常正常60mmHg60mmHg6060 6060PCO2PCO2 45 454545 45 45 4545SaO2SaO2 0.95 0.95 0.9 0.9 0.9 0.9pHpH可降低可降低降低降低注：注：有符合某一严重程度指标，即为该级别的急性发作有符合某一严重程度指标，即为该级别的急性发作支气管哮喘支气管哮喘非急性发作期分级：非
29、急性发作期分级：该期分级主要用于临床研究该期分级主要用于临床研究严重度分级严重度分级治疗前临床表现治疗前临床表现肺功能肺功能第第4 4级级重度持续重度持续常持续发作，夜间频繁，近期常持续发作，夜间频繁，近期有危及生命大发作，活动受限有危及生命大发作，活动受限FEV1FEV1或或PETPET06，或，或FEV1变异率变异率0.3，治疗仍低正常，治疗仍低正常第第3 3级级中度持续中度持续每天发作，每周多于每天发作，每周多于1 1次夜间发作次夜间发作每天使用每天使用 剂，发作作时活活动受限受限FEV1FEV1、PET PET 06-0.7906-0.79，或其，或其变异率变异率0.30.3，治疗后近
30、正常，治疗后近正常第第2 2级级轻度持续轻度持续每周发作每周发作2-62-6次，每月次，每月2 2次，次， 每周每周1 1次次FEV1FEV1、PET PET 0.80.8或变异率间或变异率间第第1 1级级间歇发作间歇发作每周发作每周发作1 1次，间歇期无症状次，间歇期无症状PETPET正常，夜间症状每月正常，夜间症状每月22次次FEV1FEV1、PET0.8PET0.8或变异率或变异率 0.20.2，使用，使用 剂后正常剂后正常支气管哮喘支气管哮喘lPETPET变异率变异率%=%=（最大（最大PETPET值值- -最小值）最小值）1/21/2（最大值（最大值+ +最小最小值）值）l根据最严重
31、的指标决定分级根据最严重的指标决定分级哮喘控制水平分级（依最新哮喘控制水平分级（依最新GINAGINA分控制、部分控制、未控制）分控制、部分控制、未控制）完全控制（符完全控制（符合所有条件）合所有条件）部分控制（任何部分控制（任何1 1周出现周出现1-21-2项）项）未控制（任未控制（任何何1周内）周内）白天症状白天症状活动受限活动受限夜间夜间/憋醒憋醒需用缓解药次数需用缓解药次数肺功能（肺功能（PETPET）无或无或2次次/周周无无无无无或无或22次次/ /周周正常正常急性发作急性发作2 2次次/ /周周有有有有2次次/周周正常或本人最佳正常或本人最佳0.8无无每年每年1次次有有 3 3项部
32、分控制特征项部分控制特征任何任何1 1周出现周出现1 1次次未来风险评估未来风险评估风险增加相关因素：临床控制不佳；过去风险增加相关因素：临床控制不佳；过去1 1年频繁急性发作；病年频繁急性发作；病情不稳，并经住院治疗；肺功能下降；烟草暴露；高剂量药物情不稳，并经住院治疗；肺功能下降；烟草暴露；高剂量药物及其不良反应及其不良反应支气管哮喘支气管哮喘lGINA:GINA:哮喘防治的全球创议哮喘防治的全球创议19951995年年WHOWHO和美国国立卫和美国国立卫生院心、肺、血液研究所组织多国专家制定生院心、肺、血液研究所组织多国专家制定l注注：有急性发作，须回顾原维持方案，以保治疗正确性：有急性
33、发作，须回顾原维持方案，以保治疗正确性l任何任何1 1周出现周出现1 1次哮喘发作，提示本周哮喘未得到控制次哮喘发作，提示本周哮喘未得到控制l5 5岁以下肺功能结果可靠性差岁以下肺功能结果可靠性差GINAGINA分期：分期：（急性发作、慢性持续）（急性发作、慢性持续）l急性发作期：症状明显，持续时间和程度不一，常需治疗急性发作期：症状明显，持续时间和程度不一，常需治疗l慢性持续期：每周均有不同的频率或程度出现症状慢性持续期：每周均有不同的频率或程度出现症状l临床缓解期：中国哮喘防治指南中所加。治疗或未治疗，临床缓解期：中国哮喘防治指南中所加。治疗或未治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前
34、水平，并维持症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3 3个月以上个月以上支气管哮喘支气管哮喘u病因学诊断病因学诊断明确病因，有助于更好地治疗支气管哮喘，下列方法有助明确病因，有助于更好地治疗支气管哮喘，下列方法有助于病因诊断于病因诊断l详细询问病史：发作与周围环境的关系（工作、生活、饮详细询问病史：发作与周围环境的关系（工作、生活、饮食习惯等）食习惯等）l变应原检测试验：包括体内、体外变应原检测试验：包括体内、体外体内试验：利用划痕、点刺、皮内注射变应原，查看局部体内试验：利用划痕、点刺、皮内注射变应原，查看局部有无变态反应性有无变态反应性( (丘疹、红晕丘疹、红晕) )发生；以可
35、疑变应原稀释液发生；以可疑变应原稀释液作支气管激发试验（作支气管激发试验（BPTBPT）两种对高敏者均存危险性两种对高敏者均存危险性体外实验：放射性变应原吸附试验（体外实验：放射性变应原吸附试验（RASTRAST）、酶联免疫吸）、酶联免疫吸附试验（附试验（ELISAELISA）、嗜酸粒细胞组胺释放试验（）、嗜酸粒细胞组胺释放试验（BHRTBHRT）、）、 肥大细胞脱颗粒试验等肥大细胞脱颗粒试验等安全，但繁琐、费时安全，但繁琐、费时支气管哮喘支气管哮喘n鉴别诊断鉴别诊断其它可以引起哮喘的疾病其它可以引起哮喘的疾病常见病常见病少见病少见病急性细支气管炎（感染、化学因素）急性细支气管炎（感染、化学因
36、素）肿块阻塞肿块阻塞异物吸入异物吸入支气管狭窄支气管狭窄慢性支气管炎慢性支气管炎心力衰竭心力衰竭嗜酸性粒细胞肺浸润症嗜酸性粒细胞肺浸润症外压：霍纳氏综合症、胸腺瘤外压：霍纳氏综合症、胸腺瘤气道内：原发性肺癌、转移性乳腺癌气道内：原发性肺癌、转移性乳腺癌类癌综合症类癌综合症支气管内结节支气管内结节肺栓塞、囊性纤维化（肺栓塞、囊性纤维化（CFCF）全身性血管炎（结节性多动脉炎）全身性血管炎（结节性多动脉炎）支气管哮喘支气管哮喘u左心衰竭引起的呼吸困难左心衰竭引起的呼吸困难昔称昔称“心源性哮喘心源性哮喘”，症状相似，机制不同而废此称谓。，症状相似，机制不同而废此称谓。多有高血压、冠心病、风心病史和体
37、征；突发气急，端坐多有高血压、冠心病、风心病史和体征；突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，粉红色泡沫痰，双肺广泛湿罗音和哮呼吸，阵发性咳嗽，粉红色泡沫痰，双肺广泛湿罗音和哮鸣音；左心界扩大，心率快、心尖部可闻及奔马律；鸣音；左心界扩大，心率快、心尖部可闻及奔马律；x x线：线：心脏增大，肺淤血征；可先使用心脏增大，肺淤血征；可先使用22激激动剂或氨茶碱再或氨茶碱再细查忌用忌用肾上腺素和上腺素和吗啡啡uCOPDCOPD多多见于中老年，于中老年，长期吸烟或有害气体刺激，慢性咳嗽史，期吸烟或有害气体刺激，慢性咳嗽史，喘息喘息长年存在，有加重期，肺气年存在，有加重期，肺气肿体征，双肺呼吸音降低体征，双肺呼
38、吸音降低可出可出现哮喘征象；哮喘征象；鉴别困困难，可吸入支，可吸入支扩剂、激素作治、激素作治疗性性试验；可；可诊断断为慢阻肺合并哮喘（两者征象均存）慢阻肺合并哮喘（两者征象均存）肺淤血征象肺淤血征象（1 1）纹理增多、）纹理增多、增粗（静脉扩张）增粗（静脉扩张）模糊、网状、中模糊、网状、中下野明显下野明显（2 2）肺血再分布）肺血再分布（鹿角征）（鹿角征）（3 3）肺动脉高压）肺动脉高压时：肺门影增大、时：肺门影增大、边缘模糊边缘模糊（4 4）肺野透明度）肺野透明度降低；或见叶间降低；或见叶间水肿（水肿（KerleyKerley线）线）支气管哮喘支气管哮喘u上气道阻塞上气道阻塞中心型肺癌、气管
39、支气管结核、复发性多软骨炎、异物吸中心型肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、异物吸入，可引起类似症状，可闻及哮鸣音；但呼吸困难为吸气入，可引起类似症状，可闻及哮鸣音；但呼吸困难为吸气性，且肺癌症状逐渐加重，有血痰等。可通过影像学、脱性，且肺癌症状逐渐加重，有血痰等。可通过影像学、脱落细胞学、支气管镜鉴别落细胞学、支气管镜鉴别u变态反应性支气管肺曲菌病（变态反应性支气管肺曲菌病（ABPAABPA）为嗜酸性粒细胞肺浸润症原发病之一，其余尚包括：热带为嗜酸性粒细胞肺浸润症原发病之一，其余尚包括：热带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外
40、源性变态反应性肺泡炎等源性变态反应性肺泡炎等多有花粉、寄生虫、职业粉尘、真菌等接触史，哮喘反复多有花粉、寄生虫、职业粉尘、真菌等接触史，哮喘反复发作为特征，发热、发作为特征，发热、x x 线呈多发性、游走或固定性淡薄斑线呈多发性、游走或固定性淡薄斑片浸润，片浸润，CTCT可见近端支气管扩张；曲菌抗原皮试呈双相反可见近端支气管扩张；曲菌抗原皮试呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgGIgG）阳性，血清总）阳性，血清总IgEIgE支气管哮喘支气管哮喘n并发症并发症u严重发作，可发生气胸、纵膈气肿、肺不张严重发作，可发生气胸、纵膈气肿、肺不张u长期反复发作或感染，慢性并
41、发症：长期反复发作或感染，慢性并发症：COPDCOPD、支扩、肺心病、支扩、肺心病n治疗：治疗：不能根治，目的在于经长期规范治疗，控制症状、不能根治，目的在于经长期规范治疗，控制症状、预防未来风险预防未来风险u确定并减少危险因素接触，为最有效防治方法确定并减少危险因素接触，为最有效防治方法u药物治疗药物治疗药物分类与作用特点药物分类与作用特点l控制性药物：主用于治疗气道慢性炎症，需长期使用，亦控制性药物：主用于治疗气道慢性炎症，需长期使用，亦称抗炎药称抗炎药l缓解性药物：亦称解痉平喘药，按需使用，迅速缓解症状缓解性药物：亦称解痉平喘药，按需使用，迅速缓解症状支气管哮喘支气管哮喘哮喘治疗药物分类
42、表哮喘治疗药物分类表缓解性药物缓解性药物控制性药物控制性药物短效短效2受体激受体激动剂（SABASABA）短效吸入型抗胆碱能药（短效吸入型抗胆碱能药（SAMASAMA）短效茶碱短效茶碱全身糖皮质激素全身糖皮质激素吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICSICS，治疗之首选治疗之首选）白三烯调节剂白三烯调节剂长效长效2受体激动剂（受体激动剂（LABALABA，不单用不单用）缓释茶碱缓释茶碱色甘酸钠色甘酸钠抗抗IgEIgE抗体抗体联合用药（如联合用药（如ICS/LABAICS/LABA）支气管哮喘支气管哮喘l糖皮质激素：控制炎症最有效，糖皮质激素：控制炎症最有效，作用于作用于气道炎症形成中的气道炎
43、症形成中的诸多环节（抑制嗜酸粒细胞聚集、抑制介质生成释放、增诸多环节（抑制嗜酸粒细胞聚集、抑制介质生成释放、增强强平滑肌平滑肌22受体的反受体的反应性性）给药途径）给药途径吸入、口服透皮吸入、口服透皮贴剂、静脉贴剂、静脉吸入：局部抗炎作用强，全身副作用小，哮喘长期治疗之吸入：局部抗炎作用强，全身副作用小，哮喘长期治疗之首选；根据病情选用剂量，常需归零吸入首选；根据病情选用剂量，常需归零吸入1-2W1-2W方可见效；方可见效；少数可出现口腔溃疡、念珠菌感染、声音嘶哑等，用药后少数可出现口腔溃疡、念珠菌感染、声音嘶哑等，用药后漱口可减少；长期大剂量（漱口可减少；长期大剂量（1000ug/d1000
44、ug/d）注意肾上腺功能）注意肾上腺功能抑制、皮肤瘀斑等全身反应；抑制、皮肤瘀斑等全身反应；常规推荐常规推荐：低、中剂量：低、中剂量ICSICS加加22受体激受体激动剂、白三、白三烯调节剂、缓释茶碱茶碱联用；常用用；常用药物物倍倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；布地奈德混米松、布地奈德、氟替卡松等；布地奈德混悬液射流液射流雾化，起效快，用于化，起效快，用于轻、中度哮喘、中度哮喘常用的常用的ICS日剂量与互换关系日剂量与互换关系药物药物低剂量低剂量ug中剂量中剂量高剂量高剂量二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德布地奈德200-400400-800 8
45、00-1600丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100-250250-500 500-1000环素奈德环素奈德80-160160-320 320-1280注注：剂量推荐依患者实际状况（病情、经济条件等）而定：剂量推荐依患者实际状况（病情、经济条件等）而定支气管哮喘支气管哮喘l糖皮质激素糖皮质激素口服给药：口服给药：吸入无效、或需短期加强治疗、或静脉治疗后的序贯治疗吸入无效、或需短期加强治疗、或静脉治疗后的序贯治疗常选用半衰期短的，泼尼松或泼尼松龙（常选用半衰期短的，泼尼松或泼尼松龙（5mg5mg）,起始剂量起始剂量30-60mg/d,30-60mg/d,渐减至维持剂量渐减至维持剂量10mg/d10mg/
46、d，不主张长期口服控，不主张长期口服控制哮喘；激素依赖型可每日或隔日使用，减轻抑制制哮喘；激素依赖型可每日或隔日使用，减轻抑制长期使用，可致骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖症、白长期使用，可致骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖症、白内障、下丘脑内障、下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴抑制、青光眼、皮肤菲薄致肾上腺轴抑制、青光眼、皮肤菲薄致皮纹和瘀斑、肌无力；全身使用可感染致命疱疹病毒皮纹和瘀斑、肌无力；全身使用可感染致命疱疹病毒结核病、消化道溃疡、糖尿病、寄生虫感染、骨质疏松、结核病、消化道溃疡、糖尿病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、严重忧郁，全身给药应慎重，并密切随访青光眼、严重忧郁，全身给药应慎
47、重，并密切随访支气管哮喘支气管哮喘l糖皮质激素糖皮质激素静脉给药：重度或严重发作应早用；选择琥珀酸氢化可的静脉给药：重度或严重发作应早用；选择琥珀酸氢化可的松（松（8 8版版100-400100-400或或400-1000mg400-1000mg）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（80-160mg80-160mg）无激素依赖可在短期（无激素依赖可在短期（3-5d3-5d）停用；有依赖者适当延长至）停用；有依赖者适当延长至缓解后，改用口服或吸入缓解后，改用口服或吸入l22受体激动剂受体激动剂作用于气道平滑肌、肥大细胞表面作用于气道平滑肌、肥大细胞表面22受体，激活腺苷酸环受体，激活腺苷酸环化酶，而起作用
48、化酶，而起作用效应包括：舒张气道平滑肌、抑制肥大细胞与嗜碱粒细胞效应包括：舒张气道平滑肌、抑制肥大细胞与嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放、降低微血管通透性、增强纤毛运动脱颗粒和介质释放、降低微血管通透性、增强纤毛运动2受体激动剂的分类受体激动剂的分类作用维持时间作用维持时间短效（短效（4-6h4-6h）长效长效(10-12h)(10-12h)起效时间起效时间速效（数分钟）速效（数分钟）慢效（慢效（1/2h1/2h）沙丁醇胺吸入剂沙丁醇胺吸入剂特布他林吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂非诺特罗吸入剂沙丁醇胺口服剂沙丁醇胺口服剂特布他林口服剂特布他林口服剂福莫特罗吸入剂福莫特罗吸入剂沙美特罗吸入剂沙美特
49、罗吸入剂支气管哮喘支气管哮喘短效短效2受体激受体激动剂（SABASABA）：）：吸入：作用吸入：作用强而快，是而快，是缓解解轻中度、运中度、运动哮喘哮喘首首选药；每；每次吸入沙丁醇胺次吸入沙丁醇胺100-200ug100-200ug或特布他林或特布他林250-500ug250-500ug，必要，必要时2020分分钟重复使用；不宜重复使用；不宜过量，可致骨骼肌震量，可致骨骼肌震颤、低血、低血钾、心律失常等；其溶液制心律失常等；其溶液制剂经雾化吸入用于化吸入用于轻至重度至重度发作作口服：方便，不良反口服：方便，不良反应较吸入明吸入明显；沙丁醇胺；沙丁醇胺2-4mg2-4mg，或或特布他林特布他林，
50、日，日3 3次；次；缓释剂：班布特：班布特罗（特布他林前体（特布他林前体药），维持持24h24h，适用于夜，适用于夜间哮喘防治；不主哮喘防治；不主张长期、期、单一使一使用用该类药使膜使膜2受体下受体下调，致致临床耐床耐药注射：迅速，全身不良反注射：迅速，全身不良反应发生率高，生率高，应少用少用贴剂：日：日1 1次，副作用小，次，副作用小，预防清晨肺功能降低有效防清晨肺功能降低有效支气管哮喘支气管哮喘长效长效2受体激受体激动剂（LABALABA）：）：沙美特沙美特罗，50ug50ug，日，日2 2次；福莫特次；福莫特罗，4.5-9ug4.5-9ug，日，日2 2次次该类分子分子结构具有构具有较长
51、侧链，适用于夜，适用于夜间和运和运动性哮喘性哮喘与与ICSICS联合是目前最常用的哮喘控制性合是目前最常用的哮喘控制性药物，物，协同抗炎与同抗炎与平喘作用；平喘作用；获得（或得（或优于）于）ICSICS加量治加量治疗之效，并增加患之效，并增加患者依从性，减少不良反者依从性，减少不良反应；适用于中重度哮喘患者的；适用于中重度哮喘患者的长期治期治疗如如舒利迭舒利迭，即沙美特，即沙美特罗替卡松气替卡松气雾剂(50ug/250ug)(50ug/250ug)，本，本剂在在20102010“COPDCOPD”治治疗新新进 展中提及，可使展中提及，可使COPDCOPD死亡死亡风险降低降低17.5%17.5%
52、；信必可都保信必可都保（布地奈德（布地奈德/ /福莫特福莫特罗，160/4.5 ug)160/4.5 ug)吸入吸入剂支气管哮喘支气管哮喘l白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶拮抗剂；尤脂氧化酶拮抗剂；尤其适于阿司匹林、运动、伴过敏性鼻炎的哮喘治疗其适于阿司匹林、运动、伴过敏性鼻炎的哮喘治疗5-脂氧化酶拮抗剂，可致肝损，需检测肝功，常口服脂氧化酶拮抗剂，可致肝损，需检测肝功，常口服半胱氨酰白三烯受体拮抗剂目前最常用；通过对气道平滑半胱氨酰白三烯受体拮抗剂目前最常用；通过对气道平滑肌及其它细胞膜白三烯受体拮抗，抑制肥大细胞、嗜酸性肌及其
53、它细胞膜白三烯受体拮抗，抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放半胱氨酰白三烯，产生轻度舒张支气管，减轻粒细胞释放半胱氨酰白三烯，产生轻度舒张支气管，减轻变应原、运动、变应原、运动、SOSO2 2 引起的支气管痉挛作用，并有一定程引起的支气管痉挛作用，并有一定程度抗炎作用；可作为轻度哮喘度抗炎作用；可作为轻度哮喘ICS ICS 替代品而单用；联用治替代品而单用；联用治疗中重度哮喘疗中重度哮喘常用药常用药：扎鲁司特：扎鲁司特20mg20mg，日，日2 2次；孟鲁司特次；孟鲁司特10mg10mg，日，日1 1次；次；不良反应：胃肠道、皮疹、转氨酶升高，停药恢复正常不良反应：胃肠道、皮疹、转氨酶升高，停药恢复
54、正常支气管哮喘支气管哮喘l茶碱类茶碱类机制：抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受体，增加平滑肌细胞机制：抑制磷酸二酯酶，拮抗腺苷受体，增加平滑肌细胞内环腺苷酸（内环腺苷酸（cAMPcAMP）浓度，从而发挥舒张支气管平滑肌、）浓度，从而发挥舒张支气管平滑肌、强心利尿、扩冠，兴奋呼吸中枢与呼吸肌的作用；低浓度强心利尿、扩冠，兴奋呼吸中枢与呼吸肌的作用；低浓度茶碱有抗感染、免疫调节之效茶碱有抗感染、免疫调节之效注意事项：为症状缓解药，静脉使用治疗重度哮喘，但短注意事项：为症状缓解药，静脉使用治疗重度哮喘，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化有争议；与足量短效效茶碱治疗哮喘发作或恶化有争议；与足量短效22受体受体药比比
55、较舒舒张支气管，无支气管，无优势，但其或改善呼吸，但其或改善呼吸驱动力；已用力；已用缓释剂者，不易使用短效茶碱，除非能做血者，不易使用短效茶碱，除非能做血浓度度监测其它：其它：不良反不良反应恶心呕吐、血心呕吐、血压下降、心律失常、尿多下降、心律失常、尿多偶偶尔兴奋呼吸中枢，抽搐以至死亡；呼吸中枢，抽搐以至死亡；影响因素影响因素发热、妊、妊娠、抗娠、抗痨药降低其血降低其血药浓度；老小儿、肝疾病、心衰、度；老小儿、肝疾病、心衰、肾病、甲亢，延病、甲亢，延缓代代谢，需慎用，需慎用支气管哮喘支气管哮喘l茶碱类茶碱类口服：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱；用于中轻度哮喘口服：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱；用
56、于中轻度哮喘发作和维持治疗；缓释剂血药浓度平稳，尤益于夜间哮喘发作和维持治疗；缓释剂血药浓度平稳，尤益于夜间哮喘的症状控制；一般剂量：的症状控制；一般剂量：6-10mg/kg/d6-10mg/kg/d；小剂量茶碱与激；小剂量茶碱与激素、抗胆碱药有协同作用；与素、抗胆碱药有协同作用；与22受体激受体激动剂合用，易出合用，易出现心率增快、失常，可减量慎用；心率增快、失常，可减量慎用；多索茶碱多索茶碱功同氨茶碱，但功同氨茶碱，但副作用小副作用小静脉给药：氨茶碱静脉给药：氨茶碱+葡萄糖，缓慢静注（葡萄糖，缓慢静注（0.25mg/kg.min)0.25mg/kg.min)或静点，适于哮喘急性重症发作且或
57、静点，适于哮喘急性重症发作且2424小时未用小时未用茶碱者；首茶碱者；首剂负荷剂量剂负荷剂量4-6mg/kg,4-6mg/kg,维持剂量维持剂量 ；日最大量不超过；日最大量不超过1g1g（所（所有途经）；有途经）；“治疗窗治疗窗”窄，其有效、安全血药浓度范围为窄，其有效、安全血药浓度范围为6-15mg/L6-15mg/L支气管哮喘支气管哮喘l抗胆碱药抗胆碱药阻断节后迷走神经传出支，降低其张力，舒张支气管，减阻断节后迷走神经传出支，降低其张力，舒张支气管，减少分泌，作用较少分泌，作用较2受体激受体激动剂弱，弱，联用可用可协同、互同、互补；常用常用SAMASAMA溴化异丙托品分气溴化异丙托品分气雾
58、剂（MDIMDI）雾化化剂两型；两型；MDIMDI剂量量20-40ug20-40ug，日，日3-43-4次；次；雾化化剂50-125ug50-125ug，3-43-4次次LAMALAMA溴化泰溴化泰乌托品（托品（噻托溴托溴铵），），选择性抑制性抑制M1M1、M3M3受体受体一天一次吸入即可；主要用于哮喘并一天一次吸入即可；主要用于哮喘并COPDCOPD或或COPDCOPD患者患者少数有口干、苦，孕早期、青光眼、前列腺肥大慎用少数有口干、苦，孕早期、青光眼、前列腺肥大慎用l抗抗IgEIgE抗体抗体: :阻断游离阻断游离IgEIgE于相于相应细胞受体胞受体结合，不合，不诱导效效应细胞脱胞脱颗粒粒用
59、于用于经ICSICS、LABALABA治治疗仍未控制的哮喘；每两周皮下注射仍未控制的哮喘；每两周皮下注射1 1次，持次，持续3-63-6个月；个月；临床床资料尚少，价格昂料尚少，价格昂贵支气管哮喘支气管哮喘l免疫治疗免疫治疗非特异性免疫：有辅助疗效，注射卡介苗及其衍生物、疫非特异性免疫：有辅助疗效，注射卡介苗及其衍生物、疫苗、转移因子等苗、转移因子等特异性免疫：将引起哮喘发作的特异性变应原（螨、花粉特异性免疫：将引起哮喘发作的特异性变应原（螨、花粉猫毛等）的提取液，配制成不同浓度，通过皮下注射、舌猫毛等）的提取液，配制成不同浓度，通过皮下注射、舌下含服或其他途经给予患者，使其通过对该过敏原的耐
60、受下含服或其他途经给予患者，使其通过对该过敏原的耐受性性再次接触不诱发或发作轻；常需治疗再次接触不诱发或发作轻；常需治疗1-21-2年年l其它治疗药物其它治疗药物第二代抗组胺药：酮替芬、氯雷他定、氮卓斯丁等，弱第二代抗组胺药：酮替芬、氯雷他定、氮卓斯丁等，弱抗过敏药：曲尼司特、瑞吡司特抗过敏药：曲尼司特、瑞吡司特免疫调节药：甲氨蝶呤、环孢素、金制剂，减少激素用量免疫调节药：甲氨蝶呤、环孢素、金制剂，减少激素用量支气管哮喘支气管哮喘急性发作期治疗：急性发作期治疗：l轻度：经轻度：经MDI(MDI(气雾剂气雾剂) )吸入吸入SABASABA，第，第1 1小时，每小时，每2020分钟吸入分钟吸入1-
61、21-2喷；后调整为喷；后调整为3-43-4小时小时1-21-2喷；或加茶碱缓释片或喷；或加茶碱缓释片或SAMASAMAl中度：第中度：第1 1小时内持续雾化吸入小时内持续雾化吸入SABASABA；联合吸入；联合吸入SAMASAMA、激、激素混悬液；或联合静注茶碱类；不佳，尤其在控制性药物素混悬液；或联合静注茶碱类；不佳，尤其在控制性药物治疗基础上发生急性发作，治疗基础上发生急性发作，尽早尽早口服激素、吸氧口服激素、吸氧l重度、危重度：持续吸入重度、危重度：持续吸入SABASABA，联合，联合SAMASAMA、激素混悬液及、激素混悬液及静脉茶碱类、吸氧、静脉茶碱类、吸氧、尽早尽早静脉激素（缓解
62、后口服）；纠正静脉激素（缓解后口服）；纠正水电紊乱、酸碱失衡（水电紊乱、酸碱失衡（pHpH7.27.2并代酸，补碱）、防治感并代酸，补碱）、防治感染；疗效不佳，甚至加重，给予机械通气（染；疗效不佳，甚至加重，给予机械通气（指证指证：呼吸肌：呼吸肌疲劳、疲劳、PaCO2PaCO245mmHg45mmHg、意识改变、意识改变需有创）需有创）l急性发作者均需制定个体化长期治疗方案急性发作者均需制定个体化长期治疗方案支气管哮喘支气管哮喘急性发作期治疗要点急性发作期治疗要点l目的：尽快缓解症状，解除气流受限，改善低氧血症，制定预防方案目的：尽快缓解症状，解除气流受限，改善低氧血症，制定预防方案l哮喘高危
63、患者哮喘高危患者：（1 1）曾有过气管插管、机械通气的致死性哮喘病史曾有过气管插管、机械通气的致死性哮喘病史（2 2）过去过去1 1年中有哮喘而住院或看门诊；年中有哮喘而住院或看门诊；（3 3）正在使用或刚刚停用正在使用或刚刚停用口服激素；口服激素；（4 4）目前未使用吸入激素；目前未使用吸入激素；（5 5）过分依赖过分依赖22激激动剂，尤，尤其每月沙丁胺醇其每月沙丁胺醇1 1支；支；（6 6）有心理或社会心理疾病；有心理或社会心理疾病；（7 7）不依从不依从哮喘治疗方案哮喘治疗方案l氧疗与辅助通气：及时纠正缺氧，氧疗与辅助通气：及时纠正缺氧，CO2CO2潴留则需限制吸氧浓度潴留则需限制吸氧浓
64、度l22激激动剂：中重度哮喘皮下、静脉使用；：中重度哮喘皮下、静脉使用；副副肾素素注意老年心注意老年心脏隐患患l氨茶碱：静注氨茶碱：静注过快、快、剂量量过大，可致大，可致严重不良反重不良反应，甚至心，甚至心脏停搏停搏l抗胆碱抗胆碱药：与：与22激激动剂共用有相加作用共用有相加作用l糖皮糖皮质激素：重度哮喘激素：重度哮喘应用原用原则是足量、短程、静脉是足量、短程、静脉应用；重症琥珀用；重症琥珀酸酸氢化可的松每日最大量有达化可的松每日最大量有达1500mg1500mg者；甲者；甲泼尼尼龙每日每日40-160mg40-160mg支气管哮喘支气管哮喘关于重度哮喘发作关于重度哮喘发作l昔称哮喘持续状态昔
65、称哮喘持续状态,即持续发作即持续发作2424小时小时l机制机制：（1 1）感染未控制感染未控制（2 2）致敏原持续存在致敏原持续存在（3 3）体液体液消耗（出汗、过度呼气、食少）过多，痰液不易咳出，阻消耗（出汗、过度呼气、食少）过多，痰液不易咳出，阻塞小支气管塞小支气管（4 4）严重缺氧并发酸中毒严重缺氧并发酸中毒l治疗：治疗：补液：补液：2500-3000ml2500-3000ml，按照输液原则，防止体液超载，按照输液原则，防止体液超载纠正电解质紊乱与酸中毒：出汗、反复使用纠正电解质紊乱与酸中毒：出汗、反复使用22激动剂，致激动剂，致低钾、低钠；严重缺氧低钾、低钠；严重缺氧- -代酸代酸-
66、-降低支气管对平喘药反应性降低支气管对平喘药反应性公式：公式：5%SB5%SB毫升数毫升数= =正常正常BE(mmol/L)-BE(mmol/L)-测得测得BEBE公斤体公斤体重重0.40.4，宁酸勿碱，宁酸勿碱抗炎、处理并发症：使用广谱抗生素，阿奇霉素的应用抗炎、处理并发症：使用广谱抗生素，阿奇霉素的应用慢性持续期治疗方案慢性持续期治疗方案（分（分5 5级）级）升级升级降级降级哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制按需使用按需使用 SABA按需使用按需使用SABA控制性控制性 药物药物选选1种种低剂量低剂量 ICS白三烯白三烯调节剂调节剂选选1种种3级加选级加选1种或以上种或以上4级加级加1种种
67、低剂量低剂量ICS 加加LABA中或高中或高ICS 加加LABA口服小剂量口服小剂量 激素激素 中或高中或高剂量剂量ICS白三烯白三烯调节剂调节剂抗抗IgE治疗治疗 低低ICS加加白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱 低低ICS加加缓释茶碱缓释茶碱第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级支气管哮喘支气管哮喘慢性持续期治疗要点慢性持续期治疗要点l初始治疗，当从初始治疗，当从2 2级开始；若为哮喘严重未控制初诊患者级开始；若为哮喘严重未控制初诊患者应直接从应直接从3 3级开始级开始l从从2 2级到级到5 5级治疗方案中，都有不同哮喘控制药供选择；为级治疗方案中，都有不同哮喘控制药供选
68、择；为迅速缓解症状，每一级都应按需使用缓解药迅速缓解症状，每一级都应按需使用缓解药l该级方案控制不佳，应升级至哮喘控制的为止该级方案控制不佳，应升级至哮喘控制的为止l控制后最少维持控制后最少维持3 3个月，可考虑降级个月，可考虑降级l当患者使用最低剂量控制药物，达到哮喘控制当患者使用最低剂量控制药物，达到哮喘控制1 1年，且哮年，且哮喘不再发作，可考虑停药喘不再发作，可考虑停药支气管哮喘支气管哮喘慢性治疗慢性治疗减量方案减量方案l单独使用中至高剂量单独使用中至高剂量ICSICS的的患者，将原剂量减少患者，将原剂量减少50%50%l单独使用低剂量单独使用低剂量ICSICS的患者，改为每日的患者，
69、改为每日1 1次用药次用药l联合吸入联合吸入ICS/LABAICS/LABA的患者，先将的患者，先将ICSICS减少减少50%50%，继续联合用，继续联合用药；药；l达到低剂量联合治疗时，改为每日达到低剂量联合治疗时，改为每日1 1次联合用药，或停用次联合用药，或停用LABALABA，单用，单用ICSICS治疗；控制治疗；控制1 1年不发作，停药年不发作，停药l以上为基本原则，需个体化，即以最低剂量、最简联合、以上为基本原则，需个体化，即以最低剂量、最简联合、最小不良反应、最佳控制效果为原则最小不良反应、最佳控制效果为原则支气管哮喘支气管哮喘中医治疗中医治疗哮喘发作，多属实证；分寒喘与热喘两型
70、哮喘发作，多属实证；分寒喘与热喘两型寒喘型：畏寒无发热，痰清稀而少，舌淡红苔薄白，脉浮寒喘型：畏寒无发热，痰清稀而少，舌淡红苔薄白，脉浮紧或弦滑；治宜温肺散寒，化痰平喘；紧或弦滑；治宜温肺散寒，化痰平喘；方用方用：小青龙汤：小青龙汤（外感风寒，内停水饮；姜麻草味、辛夏芍桂）或三拗汤（外感风寒，内停水饮；姜麻草味、辛夏芍桂）或三拗汤（麻黄、杏仁、甘草各等分）加款冬花（麻黄、杏仁、甘草各等分）加款冬花热喘型：发热有汗，痰稠色黄，舌红苔黄，脉滑数；治宜热喘型：发热有汗，痰稠色黄，舌红苔黄，脉滑数；治宜宣肺清热，化痰平喘；宣肺清热，化痰平喘；方用方用：定喘汤（麻黄、杏仁、甘草：定喘汤（麻黄、杏仁、甘草
71、桑白皮、黄芩、苏子、半夏、款冬花、白果）加减桑白皮、黄芩、苏子、半夏、款冬花、白果）加减支气管哮喘支气管哮喘中医治疗中医治疗缓解期中医治疗：日久必虚，分三型缓解期中医治疗：日久必虚，分三型脾虚：疲乏，食欲不振或食后腹胀，痰多便溏，舌淡胖，脾虚：疲乏，食欲不振或食后腹胀，痰多便溏，舌淡胖，苔白润，脉细弱；治宜健脾益气，苔白润，脉细弱；治宜健脾益气，方用方用：陈夏六君子汤：陈夏六君子汤肾虚：畏寒肢冷，腰膝酸软，常感呼吸喘促，动则加剧，肾虚：畏寒肢冷，腰膝酸软，常感呼吸喘促，动则加剧，舌淡苔白，脉浮虚或沉迟；治宜温肾纳气；舌淡苔白，脉浮虚或沉迟；治宜温肾纳气；方用方用：附桂八：附桂八味丸加补骨脂、胡
72、桃肉、五味子、巴戟天；或蛤蚧等味丸加补骨脂、胡桃肉、五味子、巴戟天；或蛤蚧等肺肾阴虚：形瘦，手足心热，多梦易遗，舌红苔少或无，肺肾阴虚：形瘦，手足心热，多梦易遗，舌红苔少或无，脉细数；治宜滋肾益阴，脉细数；治宜滋肾益阴，方用方用：六味地黄汤加五味子、麦：六味地黄汤加五味子、麦冬、天冬等冬、天冬等支气管哮喘支气管哮喘n哮喘患者的管理哮喘患者的管理u教育：内容包括教育：内容包括规范治疗能长期有效控制；避免触发、诱发因素的方法规范治疗能长期有效控制；避免触发、诱发因素的方法哮喘的本质、发病机制、长期治疗方法哮喘的本质、发病机制、长期治疗方法药物吸入装置及使用方法药物吸入装置及使用方法自我监测：如何测
73、定、记录、解释哮喘日记内容自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容哮喘先兆、发作征象、自我处理方法，如何、何时就医哮喘先兆、发作征象、自我处理方法，如何、何时就医哮喘防治的药物知识；如何根据自我监测结果，判定控制哮喘防治的药物知识；如何根据自我监测结果，判定控制水平，合理选择药物水平，合理选择药物心理因素在哮喘发作中的作用心理因素在哮喘发作中的作用支气管哮喘支气管哮喘u确定并减少危险因素的接触确定并减少危险因素的接触u评估、治疗、监测：包括评估哮喘控制、治疗以达到评估、治疗、监测：包括评估哮喘控制、治疗以达到控制及监测维持控制，一个持续循环过程；近年又提控制及监测维持控制，一个持续循环过程；
74、近年又提出具体工具，即哮喘控制测试（出具体工具，即哮喘控制测试（ACTACT）、哮喘控制问卷）、哮喘控制问卷（ACQACQ）、哮喘治疗评估问卷（）、哮喘治疗评估问卷（ATAQATAQ）等）等治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制哮喘控制测试哮喘控制测试（ACTACT）过去过去4周，有几次哮喘妨碍你的日常活动？周，有几次哮喘妨碍你的日常活动？问题问题1所有时间所有时间1大多时间大多时间2有时候有时候3很少很少4没有没有5问题问题2过去过去4周，有多少次呼吸困难？周，有多少次呼吸困难？1次次/天天11次次/天天23-6/周周31-2/周周4
75、没有没有5问题问题34周来，因哮喘症状，多少次使你夜间醒来或早晨早起？周来，因哮喘症状，多少次使你夜间醒来或早晨早起？4晚晚/周周12-3/周周21-2/周周31次次/周周4没有没有5问题问题4 过去过去4周，多少次使用急救药（如沙丁胺醇）？周，多少次使用急救药（如沙丁胺醇）？ 3次次/天天11-2/天天22-3/周周31次次/周周4没有没有5问题问题5如何评价你过去如何评价你过去4周，哮喘控制情况？周，哮喘控制情况？没有控制没有控制1控制差控制差2有所控制有所控制3控制好控制好4完全控制完全控制5注：注：25分为控制，分为控制，20-24分为部分控制，分为部分控制，19分以下未控制分以下未控制支气管哮喘支气管哮喘n预防预防u一级预防：去除环境中各种致喘因子，预防哮喘一级预防：去除环境中各种致喘因子，预防哮喘u二级预防：无临床症状时，早期诊治，防止病情进展二级预防：无临床症状时，早期诊治，防止病情进展u三级预防：积极控制，防止病情恶化，减少并发症，改善三级预防：积极控制，防止病情恶化，减少并发症，改善患者预后患者预后n预后预后u长期规范治疗，儿童控制率可达长期规范治疗，儿童控制率可达95%95%，成人，成人80%80%u病情重，气道反应高，或伴其它过敏疾病，不易控制病情重，气道反应高，或伴其它过敏疾病，不易控制u长期反复发作，并发肺源性心脏病长期反复发作，并发肺源性心脏病
