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1、应用预混胰岛素应用预混胰岛素一天两次一天两次或或三次三次的原理的原理可以同时兼顾空腹及餐后血糖可以同时兼顾空腹及餐后血糖研究数据显示这种治疗方案研究数据显示这种治疗方案疗效优于强化口服药治疗疗效优于强化口服药治疗疗效优于一天一次基础胰岛素治疗疗效优于一天一次基础胰岛素治疗可以作为简单的胰岛素起始治疗方案可以作为简单的胰岛素起始治疗方案（一）胰岛素强化治疗（一）胰岛素强化治疗诺和锐诺和锐30“ 1-2-3 研究研究 ”Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866研究设计研究设计晚餐前晚餐前 x 16 周周晚餐时起始剂量晚餐时起始剂量12U HbA1c
2、 6.5%一天一天一次一次1期期结束束试验如果如果 HbA1c 6.5%, 开始一天两次开始一天两次,d/c 促泌剂促泌剂早餐前早餐前 & 晚餐晚餐 x 16 周周早餐增加早餐增加6U并逐渐调整并逐渐调整一天一天两次两次2期期结束束试验 HbA1c 6.5%如果如果 HbA1C 6.5%, 开始一天三次开始一天三次一天三次一天三次 x 16 周周午餐增加午餐增加3U并逐渐调整并逐渐调整一天一天三次三次3期期根据日程安排每三天调整一次n = 100 2型糖尿病 12个月且 HbA1c 7.5 10%, 2 种口服药 or 1 种口服药加一天一次基础胰岛素 (最多 60 U)Garber et a
3、l. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866患者特征患者特征入选数量入选数量100平均年龄标准差(岁)56.711.5性别(%):男/女50/50种族(%):B-C-H-O12-73-13-2平均体重标准差(kg)98.521.4平均BMI标准差(kg/m2)34.26.7之前使用口服药物(%):-单纯口服药-口服药+NPH-口服药+甘精胰岛素721018平均糖尿病病程标准差(years)11.17.1平均HbA1c标准差(%)8.60.8Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866诺和锐诺和锐30 使糖化血红蛋白下降两个百
4、分点使糖化血红蛋白下降两个百分点6.6%8.6%0246810基线每日一次,每日二次,每日三次HbA1c(%)Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58661-2-3 研究研究: 77% 的患者达标的患者达标HbA1c 6.5 （AACE，IDF 目目标）HbA1c 7%（ADA 目目标）每日一次每日一次21%41%每日二次每日二次52%70%每日三次每日三次60%77%基线基线 HbA1c 为为 8.6%Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866研究结束时诺和锐研究结束时诺和锐30的剂量的剂量每日一次
5、每日一次晚餐前晚餐前 0.6u/kg 每日两次每日两次早餐前早餐前0.51u/kg 晚餐前晚餐前0.64u/kg每日三次每日三次早餐前早餐前0.58u/kg 午餐前午餐前0.25u/kg 晚餐前晚餐前0.7u/kg 欧美人需要的胰岛素剂量较大！欧美人需要的胰岛素剂量较大！围手术期应用诺和锐围手术期应用诺和锐 30（河南省人民医院（河南省人民医院 袁慧娟）袁慧娟）患者基本情况患者基本情况性别：男：16例，女：8例年龄：496岁病史糖尿病病程：平均6年既往及目前治疗情况：既往8人未治疗，13人采用口服降糖药物，3人采用胰岛素治疗（均采用诺和灵30R治疗）目前24人均采用诺和锐30特充治疗，16人采
6、用一日三次注射方案8人采用一日两次注射方案糖尿病治疗优化/升级前的治疗共24例围手术期糖尿病患者为研究对象男16例，女8例平均年龄496岁，糖尿病病史平均6年术前采用胰岛素治疗（诺和灵30R）者3人口服降糖药物治疗者13人未治疗者8人平均糖化血红蛋白10.1糖尿病治疗优化/升级的经过术前24例患者均给予诺和锐30特充治疗根据血糖调整用药次数及用药量：16人调整为3次/日的注射方案，8人调整为2次/日的注射方案平均8.8天血糖达标，（FPG7mmol/L，PG2h10mmol/L为达标），24例患者手术前一天平均FPG：6.5mmol/L，平均PG2h：10.1mmol/L保证手术尽快顺利进行糖
7、尿病治疗优化/升级的经过术后患者可以进餐后继续给予诺和锐30特充治疗24例患者均术后2周行FPG和PG2h监测：平均FPG：5.9mmol/L平均PG2h：9.6mmol/L以血糖3.5mmol/L为低血糖判定标准，仅2人4次出现偏低血糖，无一例严重低血糖事件发生胰岛素治疗优化/升级的体会-1使用灵活：使用灵活：诺和锐30为特殊人群（比如围手术期患者）提供更加灵活的生活方式，可以根据每餐的进食量调整胰岛素的注射剂量可餐前、餐中、餐后注射，注射时间灵活，不同注射时间对血糖控制影响不大胰岛素治疗优化/升级的体会-2低血糖发生率低：低血糖发生率低：一些特殊人群进餐量、进餐时间不固定，诺和锐30灵活的
8、注射时间不仅保证了更好的血糖控制，而且可以根据进餐时间和进餐量来调整胰岛素注射剂量，故能够大大降低特殊人群的低血糖发生率胰岛素治疗优化/升级的体会-3经济实用经济实用诺和锐30特充的一次性注射笔方便了围手术期后降糖方案的调整，降低了短期应用胰岛素特殊人群的经济负担。饮食运动效果欠佳，转换为诺和锐饮食运动效果欠佳，转换为诺和锐 30早期早期强化强化（南京军区总医院南京军区总医院 李洁李洁）患者病史女性，44岁口干、多饮、多尿2月既往及目前治疗情况：饮食治疗无其它相关疾病无糖尿病家族史体格检查一般情况血压：135/78mmHg身高：154cm体重：62kg体重指数：26kg/m2腰围：90cm臀围
9、：100cm腰臀比：0.9心肺检查：阴性必要的阴性、阳性体征：无手足麻木实验室检查（1）血糖空腹血糖：7.5mmol/L餐后2小时血糖：18.8mmol/L糖化血红蛋白：8.3糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）8.519.8胰岛素（uU/L）6.515.739.5C肽(nmol/L)0.691.581.9/8实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性；ICA：阴性；IAA：阴性血脂：CHO：5.6mmol/L；TG：2.1mmol/LHDL-C：0.89mmol/L；LDL-C：2.56mmol/L肝功能：ALT：21U/L肾功
10、能：BUN：7.6mmol/L；CREA：48umol/L尿微量白蛋白：8.9mg/L必要的器械检查眼底检查：正常心电图检查：正常神经电生理检查：肌电图检查正常糖尿病治疗优化/升级的经过优化/升级前：病程2月，单纯饮食控制效果不佳空腹餐后血糖均较高，且以餐后血糖高为主优化/升级：入院后查胰岛素释放试验提示胰岛素分泌峰值后移，提示：高血糖对胰岛细胞的不断损伤在饮食控制，积极运动的基础上，给予诺和锐30治疗，起始剂量为12U，10U，12U三餐前，并依据患者的血糖水平不断调整胰岛素剂量糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期(2007年)胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前总量空
11、腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点8.9诺和锐30121012347.213.514.611.88.78.12诺和锐30141012365.67.16.86.55.48.15诺和锐30141012365.87.26.56.15.69.10门诊复查诺和锐301288286.57.57.710.8门诊复查诺和锐301066225.36.67.311.11门诊复查诺和锐30108185.46.8胰岛素治疗优化/升级的体会患者为初发2型糖尿病，女性，血糖较高，且表现为餐后血糖较高诺和锐诺和锐 30可以改善初发的可以改善初发的2型糖尿病患者的型糖尿病患者的细胞功能细胞功能诺和锐30
12、是模拟生理性胰岛素分泌的双时相胰岛素类似物,含有30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白结合的门冬胰岛素。可溶的门冬胰岛素可被迅速吸收,从而满足餐时胰岛素的需求。精蛋白结合的结晶门冬胰岛素释放缓慢,作用时间较长,可以替代基础胰岛素,其血药浓度的曲线更接近生理条件下胰岛素的分泌模式有研究表明诺和锐30可以尽快解除高糖的毒性作用，改善初发2型糖尿病患者的细胞功能，所以给该患者采用诺和锐30治疗患者使用诺和锐30后，血糖很快降到正常水平，且没有严重的低血糖发生，患者也感觉使用较方便3月后门诊复查血糖均控制满意，且胰岛素的剂量在医生的指导下减为一半人胰岛素转换为诺和锐人胰岛素转换为诺和锐 30每日每日2次
13、次（广西医科大学第一附属医院（广西医科大学第一附属医院 张劼）张劼）患者基本信息性别：男年龄：58岁主诉：多饮、多尿12年，肢麻3年，右上腹痛2天现病史1糖尿病病程12年目前主要症状：多饮、多尿、双下肢踝关节以下麻木、针刺感既往及目前治疗情况：1995年底因多饮，多尿，确诊为2型糖尿病自行用饮食治疗加中成药口服（具体药名、成份、剂量不详），未定期诊治。因血糖控制不佳，曾用过二甲双胍0.250.5Tid、格列喹酮30mgTid等2006年6月至本次入院时止，格列本脲2.5mgBid治疗，平时空腹血糖波动在6.58.0mmol/L，餐后在7.015.0mmol/L左右。现病史2既往及目前治疗情况（
14、续）停用：口服降糖药（外科）普通胰岛素皮下注射，每天4次，胰岛素用量为72IU/天全天血糖控制差，均波动在12-19mmol/L（内分泌科）人胰岛素诺和灵R诺和灵N，皮下注射，三餐前诺和灵R总量为47IU/天，睡前诺和灵N剂量为10IU/天FBG：3.47.4mmol/L，2hPBG：3.912.4mmol/L，血糖较前明显下降，但波动较大，且频繁出现低血糖既往史、家族史及个人史其它相关疾病：胆囊结石 糖尿病家族史：无体格检查一般情况血压：145/100mmHg身高：162cm；体重：75kg；体重指数：28.58kg/m2腰围94.0cm；臀围100.0cm；腰臀比0.94心肺检查：无异常必
15、要的阴性、阳性体征：双下肢膝关节以下感觉减退，踝关节以下尤甚，足背动脉博动减弱实验室检查（1）血糖空腹血糖：15mmol/L餐后2小时血糖：22mmol/L糖化血红蛋白：12.6实验室检查（2）血脂：CHO：4.32mmol/L；TG：2.63mmol/LHDL-C：1.04mmol/L；LDL-C：2.30mmol/L肝功能：ALT：23U/L肾功能：BUN：6.8mmol/L；CREA：101umol/L尿微量白蛋白：53.71mg/L必要的器械检查眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变心电图检查：窦性心率，正常心电图糖尿病治疗优化/升级的原因使用人胰岛素基础餐时方案血糖波动仍然很大，且频繁出现低
16、血糖仔细观察该患者：对每日四次注射很抵触餐前胰岛素注射后通常很快就开始进餐对治疗效果不满意，治疗上不配合糖尿病治疗治疗优化/升级的经过最后与患者沟通后改用：诺和锐最后与患者沟通后改用：诺和锐30皮下注射，每天2次起始剂量为：早餐时早餐时18U，晚餐时，晚餐时16U，根据血糖调整剂量，到出院时减量到早餐时早餐时13U，晚餐，晚餐时时10UFBG：4.87.2mmol/L，2hPBG：5.18.3mmol/L，全天血糖控制平稳，未再出现低血糖糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3
17、点平均血糖6月30日RI24202087212.818.716.513.61715.77月10日诺和灵R181316476.811.13.910.810.37.23.77.7诺和灵N10107月22日诺和锐 301815336.57.16.45.34.35.9胰岛素治疗优化/升级的体会普通胰岛素：普通胰岛素：用量大注射次数多血糖控制差人胰岛素：人胰岛素：用量减少，血糖明显下降但注射次数未减少，患者依从性差，频繁出现低血糖诺和锐诺和锐30：注射次数少，患者依从性好用量进一步减少，控制血糖全面平稳在有效控制空腹血糖同时，更显著降低餐后血糖，而且低血糖出现少人胰岛素转换为诺和锐人胰岛素转换为诺和锐
18、30（宁夏医学院附属医院（宁夏医学院附属医院 雷晨）雷晨）患者基本信息性别：男年龄：48岁主诉：发现血糖高7年，乏力3月现病史糖尿病病程7年目前主要症状：乏力既往及目前治疗情况：7年前查体发现糖尿病，饮食治疗及二甲双胍50mg，3次/日，坚持服药，但饮食治疗不佳，血糖控制良好（每月检测血糖）5年前血糖逐渐有所升高，加用诺和龙0.5mg，3次/日。1年后，血糖再次控制不良，诺和龙加量至1mg，3次/日，血糖可以控制良好1年10个月前再次因血糖控制不佳而改为胰岛素治疗诺和灵R和诺和灵N强化治疗，血糖控制较好。但患者不愿接受一天四次的治疗，尤其患者在使用过程中出现过餐后两小时血糖控制较好，但下一餐前
19、低血糖现象改为诺和灵30R治疗，血糖控制波动较大，多次使用（三次）动态血糖检测进行调整，但效果不好，且患者饮食控制不佳既往史、家族史及个人史其它相关疾病：无糖尿病家族史：无体格检查一般情况血压：130/85mmHg身高：175cm体重：69.5kg体重指数：22.7kg/m2腰围：87cm臀围：93cm腰臀比：0.935心肺检查：阴性实验室检查（1）血糖空腹血糖：9.1mmol/L餐后2小时血糖：16.0mmol/L糖化血红蛋白：9.2实验室检查（2）血脂：血脂：CHO：5.35 mmol/L； TG：2.96mmol/L肝功能：肝功能：ALT： 42U/L肾功能：肾功能：BUN： 7.59m
20、mol/L； CREA： 80.6umol/L尿微量白蛋白：尿微量白蛋白： 7.9mg/L 必要的器械检查眼底检查：正常心电图检查：电轴右倾神经电生理检查：双下肢肌电图：正常其他腹部B超：轻度脂肪肝胸片：正常胃镜：慢性胃炎目前血糖波动情况分析-1观察夜间时段观察夜间时段Step 1寻找低血糖寻找低血糖首先首先寻找高血糖寻找高血糖其次其次目前血糖波动情况分析-2观察餐前阶段观察餐前阶段Step 2寻找低血糖寻找低血糖首先首先寻找高血糖寻找高血糖其次其次目前血糖波动情况分析-3观察餐后阶段观察餐后阶段Step 3寻找低血糖寻找低血糖首首先先寻找高血糖寻找高血糖其其次次糖尿病治疗优化/升级的经过因患
21、者饮食控制不佳。至2006年12月改为诺和锐30治疗，起始量为：早：18U；晚16U，后经过调整现为早：18U；中6U；晚14-16U，血糖控制良好。（具体调整治疗时见后面的调整治疗血糖检测情况表）糖尿病治疗优化/升级后血糖情况时 间诺和锐 30血糖（mmol/L)早餐前午餐前晚餐前早餐前早餐后2h午餐后2h晚餐后2h治疗初始3天后180167.39.910.910.8治疗后1周182146.99.49.57.6治疗后2周增加运动182146.78.98.17.0治疗后4周186146.58.87.77.4治疗后8周186146.48.17.97.0胰岛素治疗优化/升级的体会在以肉食为主的患者
22、中，其饮食对血糖的影响会呈现双峰状态餐后血糖控制更好：餐后血糖控制更好：诺和灵30R在其一餐中的分泌为单峰的分泌诺和锐30起效更快，作用更强，尤其对于餐后血糖存在类似于双波胰岛素分泌模式诺和锐30由于胰岛素吸收曲线的变化，可以更好模拟生理性胰岛素分泌使用灵活使用灵活：由于诺和锐30的独特代谢特点，因此拥有更为灵活的注射方式（一天3次）病例类型口服药控制不佳的患者起始胰岛素治疗（诺和锐30）人胰岛素30R转换为诺和锐30人胰岛素基础餐时治疗转换为诺和锐30其他情况饮食运动治疗效果欠佳诺和锐30早期强化围手术期应用诺和锐30人胰岛素人胰岛素30R升级为诺和锐升级为诺和锐 30每日每日3次次（哈尔滨
23、医科大学附属第一医院（哈尔滨医科大学附属第一医院 刘昊凌）刘昊凌）病例病例2基本信息性别：男年龄：56岁主诉：口渴多饮多尿7年，加重伴偶发头晕心悸1周现病史糖尿病病程：7年目前主要症状：偶发头晕心悸一周既往及目前治疗情况：糖尿病史7年，曾口服达美康、格华止等药物治疗，但服药不规则，血糖控制欠佳。1年前因心肌梗塞入院后应用胰岛素治疗现在每天诺和灵30R，早26IU，晚18IU，血糖波动幅度大且睡前易发生低血糖使用诺和灵30R的血糖波动情况血糖波动血糖波动餐后高血糖餐后高血糖睡前低血糖睡前低血糖睡前低血糖睡前低血糖既往史、家族史及个人史其它相关疾病：否糖尿病家族史：母亲和哥哥是糖尿病患者其它：吸烟
24、史22年，20支/日体格检查一般情况血压：135/90mmHg身高：172cm体重：67kg体重指数：23.2kg/m2腰围：81cm臀围：107cm腰臀比：0.76心肺检查：双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音必要的阴性、阳性体征：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及双下肢无浮肿实验室检查（1）血糖空腹血糖：7.2mmol/L餐后2小时血糖：17.3mmol/L糖化血红蛋白：8.2糖耐量、胰岛素、C肽释放试验结果0小时0.5小时1小时2小时3小时糖耐量（mmol/L）7.419.321.217.813.4胰岛素（uU/L）5.237.1412.3613.1
25、814.52C肽(nmol/L)3.063.945.7311.1212.24实验室检查（2）血清胰岛素相关抗体的检测：GAD：阴性；ICA：阴性；IAA：阴性血脂：CHO：5.58mmol/L；TG：2.79mmol/LHDL-C：1.06mmol/L；LDL-C：3.11mmol/L肝功能：ALT：30U/L肾功能：BUN：5.49mmol/L；CREA：106umol/L24小时尿微量白蛋白：26mg/L必要的器械检查眼底检查：双眼底未见明显异常心电图检查：陈旧性下壁心梗表现神经电生理检查：双下肢肌电上下肢感觉及运动神经传导速度正常糖尿病治疗优化/升级的原因原来的治疗情况该患者为多年糖尿病
26、患者，胰岛功能低下，人胰岛素治疗时血糖波动剧烈。而低血糖是限制该患者血糖达标的重要因素。糖尿病治疗优化/升级的经过入院后给予患者糖尿病饮食停用原人胰岛素30R改为诺和锐30早24U，晚14U。监测血糖中餐后血糖未达标给予加用午餐时3U，皮下注射，血糖控制平稳糖尿病治疗优化/升级后血糖情况日期胰岛素IU血糖（毛细血管）mmol/L种类早餐前午餐前晚餐前睡前总量空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前凌晨3点平均血糖0612.15诺和锐 302414385.68.33.910.57.810.95.74.27.10612.1624314415.26.45.68.57.610.87.33.86.90712.1824314415.26.85.45.35.6胰岛素治疗优化/升级的体会诺和锐诺和锐30更好的平衡了强化血糖控制与低血糖之间的矛盾，在更好的控制血糖同时又能减少低血糖的发生。可以作为有效安全的胰岛素起始治疗方案，也可用于人胰岛素30R治疗频繁出现低血糖的患者。同时，对于强化治疗的患者不需要更换胰岛素的剂型，调整方案更方便，患者也更容易接受。
