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1、第三章第三章 症状学症状学 第三节：第三节： 呕血与咯血呕血与咯血 第五节：第五节： 水肿水肿 第六节：第六节： 意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷l呕血：呕血：呕血是指食道、胃和十二指肠以及胰腺、胆道等上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，经口腔呕吐而出。 呕血与黑便经常同时出现。 l咯血：咯血：喉部及喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出者.l便血：便血：消化道出血的血液自大便排出。（一）概述：（一）概述：第十二节第十二节 呕血与咯血呕血与咯血 一、呕血的原因一、呕血的原因1.食道疾病：食道静脉曲张破裂、外伤、肿瘤、炎症；2.胃十二指肠疾病：胃十二指肠溃疡1（最常见） 慢性胃炎、药物及应激性
2、胃十二指肠粘膜病变3 肿瘤 胃粘膜脱垂。3.肝、胆疾病：肝硬化-食道、胃底V曲张2，最常见， 胆道感染、结石、蛔虫、胰腺癌。4.血液病：血小板减少性或过敏性紫癜、白血病5.其他：急性传染病等。 二、呕血的临床表现二、呕血的临床表现: :1.呕血与黑便：上腹不适及恶心，随后呕出血性胃内容物； 食道疾病呕血量一般少,伴吞咽困难, 呈暗红色， 胃与十二指肠疾病量较大，呈鲜红色或咖啡色。 2.失血性周围循环衰竭； 出血量在1015头晕、畏寒， 出血量在20以上冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快， 出血量在30以上呼吸急促、脉搏频数微弱、血压下降、3. Rbc、Hb下降。三、咯血定义：喉部以下的呼吸器官出血
3、。特点：痰中带血或全血。鲜红色，碱性，带泡沫 四、咯血与呕血鉴别呕血咯血出血方式呕出，有恶心感咯出，有喉痒感PH酸性，混有食物弱碱性，混有泡沫颜色暗红或咖啡色，排黑便鲜红，持续数天痰中带血病史溃疡病、肝病肺、心脏病第五节：水肿第五节：水肿 （edemaedema） 一、概述：一、概述：二、水肿形成机理二、水肿形成机理三、病因三、病因四、临床特点：四、临床特点：一、概述一、概述： 水肿：水肿：组织间隙过多液体潴留致组织肿胀。积液：积液：液体积聚在体腔。二、水肿形成机理二、水肿形成机理1.钠水潴留 ：2.2.毛细血管滤过压滤过压增高：3.血浆胶渗压下降：4.毛细血管通透性增加：5.淋巴回流受阻：三
4、、水肿的病因及分类三、水肿的病因及分类l全身性水肿全身性水肿 心源性: 肾源性: 肝源性: 营养不良性: 其它:l局部性水肿局部性水肿 炎症: 静脉受阻性： 淋巴回流障碍: 变态反应性； 四、水肿临床特点四、水肿临床特点（全身性）：l肾肾 性：性：颜面开始；发生快而严重； 伴高血压、低蛋白血症、蛋白尿。l肝源性：肝源性：发生缓慢； 腹水较常见； 伴蜘蛛痣、黄疸、肝大。l心源性：心源性：下垂部位开始； 劳累性、对称性、凹陷性； 伴有心脏疾病的体征。 l营养不良性营养不良性：消瘦 ；皮肤弹性下降；下肢开始。l粘液性水肿：粘液性水肿：非凹陷性，多见甲低、硬皮病、皮肌炎。l经前期紧张综合征：经前期紧张
5、综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿l特发性水肿：特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大四、水肿临床特点四、水肿临床特点（局部性水肿） ：l凹陷性水肿：凹陷性水肿： 1.炎症:局部红、肿、热、痛； 2.静脉受阻性：上腔V阻塞综合征、 下腔V阻塞综合征、血栓性静脉炎l非凹性水肿：非凹性水肿： 1.淋巴回流障碍:丝虫病 橡皮肿 ； 2.变态反应性；第六节：意识障碍第六节：意识障碍 （disturbance of consciousness）一、一、定义定义: : 二、临床表现二、临床表现一、定义一、定义: : 意意识识障障碍碍是是人人对对周周围围环环境境及及自自身身状状态态的的识别和觉察能力出现障碍。
6、识别和觉察能力出现障碍。二、临床特点：二、临床特点：l嗜睡：病理性倦睡，唤醒后可正确回答问题和反应；l意识模糊：出现时间、地点、人物等的定向力障碍；l昏睡：强烈刺激唤醒，答非所问；l谵妄：急性精神运动兴奋增高为主的症状；l昏迷：严重意识障碍，意识丧失，不能唤醒，无自主运动。分类分类生命生命体征体征对强烈剌激的反应对强烈剌激的反应生理生理反射反射浅昏迷浅昏迷无明显变化无明显变化痛苦表情痛苦表情防御性屈曲动作防御性屈曲动作存在存在深昏迷深昏迷不规则不规则无反应无反应仅仅能能维维持持呼呼吸与循环吸与循环思考题:1 1下列哪项不是呕血的特点下列哪项不是呕血的特点? ?有溃疡病、肝硬化病史出血前有上腹部
7、不适、恶心、呕吐等血色呈棕黑或暗红色，偶为鲜红色血呈酸性反应血内混有痰及气泡2 2引起上消化道出血的最常见的病因是：引起上消化道出血的最常见的病因是：胃炎 门脉性肝硬化 胆道感染消化性溃疡 出血性疾病3 3有关柏油样便下列哪项是错误的有关柏油样便下列哪项是错误的? ?是因为血红蛋白在肠内形成硫化铁通常来自下消化道 出血量在以上外观色黑、发亮 常见于溃疡病、肝硬化等疾病4.4.肝源性水肿的主要机理是：肝源性水肿的主要机理是：5.5.心源性的主要机理是：心源性的主要机理是：6.6.营养不良性水肿的主要机理是：营养不良性水肿的主要机理是：7.7.下腔下腔V V阻塞综合征所致水肿：阻塞综合征所致水肿：
8、 A.血浆胶体渗透压下降 B.组织压增加 C.淋巴回流受阻 D.毛细血管内静水压增加 E.血管通透性增加概述：上消化道出血：(空肠以上，量大于250ml)；下消化道出血：假性出血:动物血、活性炭、中药、铁剂等。颜色:鲜红色-停留时间短; 咖啡色-胃内时间长-正铁HB; 柏油样-肠内时间长或出血部位高-硫化铁, 出血量60MLl胃十二指肠溃疡：约占上消化道大出血的一半，其中34是十二指肠溃疡，多因溃疡侵蚀了基底动脉血管而致出血，出血不易自止，或易反复发作。l出血性胃炎：又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，多见于酗酒，服用消炎痛、阿司匹林等解热镇痛药或皮质激素等药物之后，也可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手
9、术后或中枢神经系统损伤后。l胃癌：癌组织侵蚀血管引起糜烂、溃疡或大出血。黑便比呕血更常见。l贲门黏膜撕裂综合征：大量饮酒、服水杨酸制剂或有食管裂孔疝病史者会发生此病。呕血前有频繁而剧烈的呕吐、强烈咳嗽或其他引起腹内压急剧增加，导致食管下端与贲门连接处黏膜撕裂出血的情况。多数患者可在4872小时后自行缓解，故此病只有在出血后48小时内作胃镜检查方可确诊。l胆道出血：多发生在严重的胆道感染、肝内外胆管结石或胆道蛔虫症的基础上，病人突发上消化道大出血，并有绞痛、发热、黄疸等症状。经过治疗，患者出血暂停数天至两周又复发，出血呈周期性。l肝硬变合并食道静脉曲张破裂：食管胃底曲张静脉破裂出血来势凶猛，多表
10、现为大量呕吐鲜血，一次可达5001000ml，常引起患者休克毛细血管有效流体静压升高毛细血管有效流体静压升高毛细血管有效流体静压升高毛细血管有效流体静压升高 （Increased capillary hydrostatic pressureIncreased capillary hydrostatic pressure） CapCap有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素。有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素。肾病、蛋白合成障碍、血液稀释肾病、蛋白合成障碍、血液稀释有效胶体渗透压有效胶体渗透压细胞间隙积聚（水肿）细胞间隙积聚（水肿）capcap水分滤出水分滤出 淋巴管代偿
11、性回流淋巴管代偿性回流血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低有效胶体渗透压是对抗血浆液体由有效胶体渗透压是对抗血浆液体由capcap滤出和促使回收的主要力。滤出和促使回收的主要力。（DecreasedplasmacolloidosmoticpressureDecreasedplasmacolloidosmoticpressure）静脉血栓、左或右心衰、肿瘤压迫静脉血栓、左或右心衰、肿瘤压迫静脉回流受阻静脉回流受阻静脉端组织液回流静脉端组织液回流capcap有效流体静压有效流体静压 capcap静脉端压力静脉端压力 组织液生成淋巴管代偿性回流组织液生成淋巴管代偿
12、性回流细胞间隙积聚（水肿）细胞间隙积聚（水肿） 微血管壁通透性升高微血管壁通透性升高（Increasedcapillarypermeability） 肿瘤压迫淋巴管、 间液胶体渗透压（pr=3050g/L） 乳腺癌大手术损伤、 淋巴液回流受阻 小分子量蛋白回流 丝虫的成虫阻塞淋巴管 淋巴管压迫或阻塞 淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻淋巴回流受阻（lymphaticobstruction） 淋巴回流是组织间液平衡的重要因素之一。 渗出性炎症、缺氧、酸中毒等 微血管壁通透性 细胞间隙胶体渗透压、血浆胶体渗透压 血浆蛋白渗出 有效胶体渗透压 cap内水分滤出淋巴管代偿性回流 水肿GFRGFR急剧降低急剧降低急剧降低急剧降低（D Decreasedecreasedglomerularglomerularfiltrationratefiltrationrate）（1）肾脏本身的疾患急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎GFR小管对Na、H2O重吸收正常肾排Na、H2ONa、H2O潴留有效循环血量减少有效循环血量减少水肿水肿心衰、肝硬化腹水有效循环血量肾血流量GFR交感-肾上腺髓质和RAAS（+）肾血管收缩2.体内外液体交换失平衡：体内外液体交换失平衡：
