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1、ICUICU讲课机械通气护士讲讲课机械通气护士讲课课newnew机械通气的目的机械通气的目的维持通气维持通气改善气体交换改善气体交换减少呼吸功，缓解膈肌疲劳减少呼吸功，缓解膈肌疲劳避免机械通气导致的合并症避免机械通气导致的合并症2机械通气的适应症机械通气的适应症通气泵衰竭为主的疾病:换气功能障碍为主的疾病:需要强化气道管理时:3机械通气的相对禁忌症机械通气的相对禁忌症大咯血大咯血多发肋骨骨折多发肋骨骨折气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿低血容量性休克未纠正者低血容量性休克未纠正者气管食管瘘气管食管瘘4人工气道人工气道气管插管气管插管适应症：适应症：需要进行有创通气者需要进
2、行有创通气者严重低氧或高碳酸血症严重低氧或高碳酸血症气道分泌物或血液过多气道分泌物或血液过多需反复插入支气管镜者需反复插入支气管镜者5气管插管的方法气管插管的方法经鼻：优点经鼻：优点耐受好、易固定、便于口腔护理耐受好、易固定、便于口腔护理 缺点缺点管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技 术难术难经口：优点经口：优点技术易、快速、管径大技术易、快速、管径大 缺点缺点耐受差、固定难、口腔护理难耐受差、固定难、口腔护理难6人工气道人工气道气管切开气管切开适应症：需长时间机械通气适应症：需长时间机械通气 插管后气道分泌物吸出困难插管后气道分泌物吸出困难 上气道病变无法施行气管插管上气
3、道病变无法施行气管插管优点：优点： 口腔护理方便口腔护理方便 容易耐受容易耐受 减少死腔减少死腔 可长期保留可长期保留 可以进食可以进食7人工气道人工气道其它方法其它方法v喉罩喉罩优点：简便、易行优点：简便、易行 急救急救 头面部手术头面部手术 不能插管者不能插管者缺点：未完全堵塞食道缺点：未完全堵塞食道 不能引流痰液不能引流痰液8Ventilator is a gas generator9机械通气的模式机械通气的模式控制模式： A/C 、 ACMV、 IPPV、VCMV/PCMV 混合模式：IMV、SIMV自主模式：SPONT、PSV、CPAPASB其它模式：APRV、PAV、MMV 、AS
4、V BIPAP(BiPAP)/BILEVEL/DuroPAP10A/CMV 适应症 参数设置 潮气量Vt 呼吸频率f 吸呼比I/E 流速(流速加速度) 氧浓度FIO2 触发灵敏度 11SIMV(Synchronous intermittent mandatory ventilation)适应症:参数设置: 潮气量Vt SIMV频率f 吸气时间Ti 触发灵敏度 PS(SIMV+PSV) NOTE:吸呼比的设置和意义 12自主呼吸模式CPAP: 设置PEEP(注意和无创CPAP的区别)PSV: 压力支持(PS) 触发灵敏度(吸气、呼气） TiMAX 适应症13VCPCIMVIPPVPRVCAVSI
5、MVSIMV+PSVPS、VSMMVPAVCPAP14BIPAP双相正压气道通气适应症:参数设置: 呼吸频率f 吸气压力： PI、PEEPH 呼气压力：PEEP、PEEPL 吸气时间（高压时间） 压力支持15BIPAP双相正压气道通气16机械通气的参数设定机械通气的参数设定潮气量：潮气量： 6-10ml/kg6-10ml/kg体重体重通气频率：通气频率：12-2012-20次次/ /分分吸呼比：吸呼比： 无气道阻塞无气道阻塞1:1.5-21:1.5-2 有气道阻塞伴有气道阻塞伴CO2CO2升高可达升高可达1:31:3吸氧浓度：维持吸氧浓度：维持PaO2PaO2在在60-90mmHg60-90m
6、mHg 纯氧不超过纯氧不超过15-3015-30分钟分钟 高于高于60%60%不超过不超过24-4824-48小时小时吸气流速：吸气流速：40-100L/min,40-100L/min,初始初始60L/min60L/min压力支持：压力支持：PEEPPEEP： 17PEEP是把“双刃剑”作用: 增加氧合 防止肺泡塌陷 提高肺的顺应性 用于ARDS(肺复张) 缺点: 引起PEEPi、CO2升高 影响血流动力学(BP、CO）18保护性肺通气策略的理论基础保护性肺通气策略的理论基础小VTPEEP的应用允许性高 碳酸血症气管内吹气19机械通气中的监测机械通气中的监测呼吸：呼吸：RRRR、胸廓运动、呼吸
7、音、人机对抗、紫绀、胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、 人工气道人工气道循环：循环：BPBP、HRHR、皮肤温度、尿量皮肤温度、尿量神志神志血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气CO2CO2呼吸力学：气道峰压呼吸力学：气道峰压PIPPIP（P Ppeappeap) )、平台压平台压P Pplatplat、潮潮气量气量VTVT、分钟通气量分钟通气量VEVE血液动力学监测血液动力学监测: :CVPCVP、PAPPAP、PAWPPAWP、COCO20机械通气的撤离机械通气的撤离撤机指征撤机指征原发病得到改善原发病得到改善呼吸功能显著改善呼吸功能显著改善神志清楚神志清楚血液动
8、力学稳定血液动力学稳定胃肠道功能稳定胃肠道功能稳定无高分解代谢无高分解代谢生理指标生理指标( (自主呼吸）自主呼吸）VT: 5-8 mL/kgf: 35 breaths/minuteVE: -20-30 cm H2ORSBI(f/Vt): 10521自主呼吸试验（SBT）方法CPAP 5cmH2oPSV PEEP 5cmH2oPS 5-7cmH2oT管WHY？ 呼吸机管道阻力、7.5ETT阻力（7cmH2o） 气管切开阻力（3cmH2o） 22SBT时间For patients ventilated 72 hours, continue the trial for 60-120minutes.
9、 30 minutes 和120 minutes效果等同2324机械通气病人的护理机械通气病人的护理v基础护理基础护理v气道管理气道管理v病情观察病情观察v报警的识别及处理报警的识别及处理25基础护理病室及床单位要求：六洁四无病室及床单位要求：六洁四无口腔护理：口腔护理：Bid 根据病情选择漱口液根据病情选择漱口液会阴护理、尿管护理会阴护理、尿管护理皮肤护理皮肤护理鼻饲护理鼻饲护理翻身拍背翻身拍背褥疮的预防及护理褥疮的预防及护理26气道管理气道管理人工气道的安全性评价气囊的管理气道的湿化气道的净化27人工气道的安全性评价人工气道的安全性评价气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm 经鼻
10、: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm28气管导管定位气管导管定位观察观察:视、听、感觉视、听、感觉气道阻力、顺应性气道阻力、顺应性生命体征：血压、生命体征：血压、SpaO2、心率、心率X-ray29ETT的固定:胶布法、绳带、支架法30气囊的管理气囊的管理作用：固定插管、封闭气道、防止反流作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型类型: :高压低容、高容低压、等压气囊（高压低容、高容低压、等压气囊（BivonaBivona充泡沫套囊）充泡沫套囊）充气技术：充气技术：最小闭合技术最小闭合技术(MOV)(MOV)、最小漏气技术、最小漏气技术(MLT)(MLT)
11、气囊压力气囊压力CPCP：20mmHg20mmHg 是否需要常规放气？是否需要常规放气？31放气囊指征放气囊指征When?When? 评价气囊的漏气情况评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物清除气囊上分泌物 评价气管的扩张情况评价气管的扩张情况 允许病人发声允许病人发声32放气囊的方法放气囊的方法 How How ?充分吸引气道和口腔分泌物充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：两人配合：1降低床头降低床头 简易呼吸器简易呼吸器 吸气相放气吸气相放气 2一人放气一人放气 一人同时进行气管内吸引一人同时进行气管内吸引33Management of the cuff 34气道湿化气道湿化气道温度：气道温度
12、：32320 0C-37C-370 0C C气道湿度：气道湿度：100%100%湿化器湿化器类型：带加热导线类型：带加热导线/ /无加热导线无加热导线/ /HME(3d)HME(3d)湿化量：湿化量：250250ml/ml/天天35气管内吸痰（气管内吸痰（Suction)时机 常规性VS需要性36 Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing Increased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical ventilation or decrea
13、sed tidal volume during pressure-controlled ventilation. Patients inability to generate an effective spontaneous cough. Visible secretions in the airway Changes in monitored flow and pressure graphics Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions Clinically apparent increased work of br
14、eathing Deterioration of arterial blood gas values Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions 37Hypoxia/hypoxemia Tissue trauma to the tracheal and/or bronchial mucosa Cardiac arrestRespiratory arrest Cardiac dysrhythmiasPulmonary atelectasis Bronchoconstriction/bronchospas
15、m Infection (patient and/or caregiver) Pulmonary hemorrhage/bleeding Elevated intracranial pressure Interruption of mechanical ventilation HypertensionHypotension38注意事项注意事项无菌无菌原则原则: : 吸痰包吸痰包/ /无菌镊子无菌镊子负压大小负压大小: : 成人成人-100-100到到-120-120mmHgmmHg 儿童儿童-80-80到到-100-100mmHgmmHg 幼儿幼儿-60-60到到-80-80mmHgmmHg吸
16、痰前给高浓度氧气吸痰前给高浓度氧气痰管的选择痰管的选择手法轻柔手法轻柔时间时间10-1510-15秒秒不可带着负压进入不可带着负压进入ETTETT39病情观察病情观察仔细及时：仔细及时：15-30分钟分钟重病记录完整准确重病记录完整准确重病人病情六知道，掌握观察及护理重点重病人病情六知道，掌握观察及护理重点生命体征及特殊要点的观察生命体征及特殊要点的观察病情变化、处理过程及结果记录病情变化、处理过程及结果记录各种管道及插管的观察各种管道及插管的观察40报警的识别及处理报警的识别及处理压力过高压力过高 原因：原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部脱
17、出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、呼吸机设置不当入一侧支气管、呼吸机设置不当 处理：处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等呼吸机设置等压力过低压力过低 压缩机、氧气源、管路漏气压缩机、氧气源、管路漏气41报警的识别及处理报警的识别及处理通气量报警（下限）通气量报警（下限） 原因：原因：接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、呼吸机故障呼吸机故障 处理：处理：排除原因、对症处理排除原因、对症处理通气量报警（上限）通气量报警（
18、上限） 过度通气过度通气气源故障：气源故障： 压缩机、氧气源及压缩机、氧气源及管路管路42呼吸机的维护和消毒呼吸机的维护和消毒呼吸回路的拆卸机身和台面的清洁和消毒呼吸机外部气路的清洁和消毒呼吸机内部气路的清洁和消毒气源过滤网的清洁呼吸机使用过程中的保养43呼吸机使用前的检测呼吸机使用前的检测气密性的检测气源检查呼吸机模式及参数的检查附加结构的检查报警装置的检查44 Ventilator Waveforms And Loop 45Flow versus TimeFlow versus TimeACCELERATINGACCELERATINGDECELERATINGDECELERATINGSINE
19、SINESQUARESQUARE46Volume vs TimeVolume vs TimeInspirationInspirationExpirationTime (sec)Time (sec)Volume (ml)Volume (ml)Inspiratory Tidal VolumeT TI I47Pressure versus TimePressure versus TimeInspirationExpirationPaw (cm H2O)Time (sec) TIPeak Inspiratory PressurePIPPEEPPEEPTE48Pressure-Volume LoopPr
20、essure-Volume LoopControlledAssistedSpontaneousVol (ml)Paw (cm H2O)I: InspirationE: ExpirationIEEEII49Air TrappingAir TrappingInspirationExpirationNormalNormalPatientPatientTime (sec)Flow (L/min)Air TrappingAuto-PEEP50Air TrappingAir TrappingInspirationExpirationVolume (ml)Volume (ml)Flow (L/min)Doe
21、s not returnDoes not returnto baselineto baselineNormalAbnormal51Increased RIncreased RawawPressure (cm HPressure (cm H2 2O)O)Higher PTANormal SlopeNormal SlopeVol (mL)Vol (mL)Lower SlopeLower Slope52OverdistensionOverdistensionVolume (ml)Pressure (cm HPressure (cm H2 2O)O)With little or no change in VTPaw risesNormalAbnormal53Inadequate Inspiratory Flow Adequate FlowTime (sec)Inadequate FlowPaw (cm H2O)54简易呼吸器的使用55565758596061结束结束
