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1、膝关节多发韧带重建膝关节多发韧带重建术后的康复训练术后的康复训练李爱玲李爱玲河南省关节镜诊疗中心河南省关节镜诊疗中心郑州市骨科医院运动创伤郑州市骨科医院运动创伤-关节镜外科关节镜外科 韧带是膝关节的稳定因素，侧副韧带、 关节囊韧带和交叉韧带损伤颇为常见。韧带断裂若失去早期修复的机会，常遗留下不同程度的膝关节疼痛和不稳。不稳定的关节容易反复受伤，导致肌肉萎缩或创伤性关节炎。简介合并多发韧带损伤的膝关节脱位是下肢最严重的创伤之一。有关合并多发韧带损伤的膝关节脱位的治疗、康复、长期预后，文献上少有共识。概念膝关膝关节韧带重建后重建后并不意味着膝关并不意味着膝关节功能就能功能就能够恢复恢复只只标志着膝
2、关志着膝关节功能恢复的开始功能恢复的开始移植韧带移移植植韧带韧带化化（ligmentization）炎炎症症反反应、血运重建、血运重建、纤维化、重塑化、重塑强度度变化：化：强弱弱逐逐渐增增强因此，因此，术后康复活后康复活动虽然有利于重建然有利于重建韧带的的重塑，但是移植物受到的重塑，但是移植物受到的应力一旦超力一旦超过其当其当时能承受能承受应力的极限，就有可能力的极限，就有可能发生断裂或生断裂或松弛松弛。术后成功康复的关键功能功能训练移植移植韧带保保护主要康复内容支具使用活动度训练肌力训练本体感受训练灵活性训练支具使用休息休息时于完全伸膝位固定伸膝位固定，以防止膝关于完全伸膝位固定伸膝位固定，
3、以防止膝关节伸直障碍伸直障碍行走行走时支具保支具保护，防止膝关，防止膝关节过伸伸用支具用支具进行行进行行侧向控制向控制半蹲半蹲训练时用支具限制屈膝度用支具限制屈膝度为45，防止，防止负重屈膝重屈膝角度角度进一步加大造成一步加大造成韧带承受承受过度度应力力韧带塑形期，塑形期，进行伸屈活行伸屈活动限制（限制（1090）支具使用术后一月，将膝关后一月，将膝关节固定在伸直位固定在伸直位固定在半屈膝位容易造成伸膝受限交叉韧带新生骨疤痕组织固定在半屈膝位容易造成伸膝受限支具使用术后近期，休息后近期，休息时将膝关将膝关节固定在伸直位固定在伸直位髁间凹抢位支具使用膝关节过伸会造成韧带与髁间凹顶部撞击，从而造成
4、韧带松弛行走行走时时支具保支具保护护，防止膝关，防止膝关节过节过伸伸活动度训练活活动度度训练有利于防止膝关有利于防止膝关节粘粘连容易引起关容易引起关节积液液-关关节松弛松弛关关节镜下交叉下交叉韧带重建手重建手术损伤小小膝关膝关节粘粘连的的发生率生率较低低过早的活早的活动度度训练意意义不大不大术后前后前2周不周不进行膝关行膝关节伸屈活伸屈活动训练活动度训练过早活早活动度度训练影响影响韧带滑膜覆盖滑膜覆盖 造成骨隧道造成骨隧道扩大大活动度训练术后第一个月达到基本屈膝活后第一个月达到基本屈膝活动度度（120）术后第二个月后第二个月进行适当活行适当活动度控制度控制(0 -90 )术后第三个月完成屈膝活
5、后第三个月完成屈膝活动度度(150 以上以上)关节活动度训练技术1.膝关膝关节屈曲屈曲预防：尽可能早防：尽可能早治治疗方法方法被被动运运动CPM、徒手、徒手助力运助力运动徒手徒手主主动运运动Wall slide 固定自行固定自行车膝关节被动运动Wall slide活动度训练髌骨内推骨内推有助于防止外有助于防止外侧支持支持带挛缩、膝关、膝关节粘粘连关节活动度训练技术2.膝关膝关节伸直伸直预防：防：术后休息后休息时支具固定在伸直位支具固定在伸直位治治疗方法：俯卧方法：俯卧悬吊吊本体感受功能训练膝关膝关节稳定性不等于膝关定性不等于膝关节功能功能膝关膝关节稳定但有跛行定但有跛行完全的下肢功能完全的下肢
6、功能本体感受功能训练本体感受功能：位置感，本体感受功能：位置感，应力承受感力承受感本体感受功能良好的肢体，肌肉会本体感受功能良好的肢体，肌肉会对关关节提供适当的保提供适当的保护本体感受功能缺陷或者紊乱的关本体感受功能缺陷或者紊乱的关节，韧带容易承受容易承受过度度应力力为保保护重建的重建的韧带，应尽早尽早进行本体感受行本体感受功能功能训练本体感受功能训练正常交叉正常交叉韧带上具有本体感受器上具有本体感受器重建的交叉重建的交叉韧带上几乎无本体感受器再生上几乎无本体感受器再生通通过关关节周周围其它本体感受器的其它本体感受器的强化学化学习、再学再学习而恢复而恢复该项功能功能本体感受功能训练方法骑固定自
7、行固定自行车0 45 半蹲半蹲侧向踏台向踏台阶踩平衡板平衡板踏地震台踏地震台平衡练习本体感受功能训练使用健身器上的固定自行使用健身器上的固定自行车或儿童自行或儿童自行车翻翻转后作固定自行后作固定自行车使用使用本体感受功能训练利用平衡板或者沙利用平衡板或者沙发进行本体感受器行本体感受器训练肌力训练早期：通早期：通过肌肉等肌肉等长收收缩训练肌力肌力中期：在本体感受功能中期：在本体感受功能训练的同的同时增加增加肌力肌力晚期：通晚期：通过开开链抗阻抗阻训练增加肌力增加肌力肌力训练等等长收收缩股四股四头肌肌腘绳肌肌髋内收肌内收肌肌力训练阶段目标0-6周周助行器下步行，上下楼梯，固定自行助行器下步行，上下
8、楼梯，固定自行车6-12周周 弃拐步行，下肢弃拐步行，下肢闭链练习6-7周周开始开始腘绳肌抗阻肌抗阻8-9周周开始股四开始股四头肌抗阻肌抗阻12-16周周 侧向活向活动，本体感，本体感觉，自行，自行车耐力耐力4-6月月等速肌力开等速肌力开链训练肌力训练技术方法：方法：等等长练习：股四：股四头肌、大腿内肌、大腿内侧肌群肌群神神经肌肉肌肉电刺激刺激闭链练习：双：双侧、单侧抗阻抗阻练习：等速等速练习：肌力训练技术等等长练习：最早开始：最早开始肌肉收肌肉收缩再学再学习，对肌肉的控制肌肉的控制股内股内侧肌有效肌有效训练=伸直位等伸直位等长练习+生物反生物反馈方法：持方法：持续6秒秒10秒秒肌肉等长练习
9、直腿抬高方法方法绷紧-抬腿抬腿-放下放下-放松放松对侧腿屈曲以固定骨腿屈曲以固定骨盆盆不大于不大于45 早期支具保早期支具保护使用注意使用注意股直肌作用有限即使股直肌作用有限即使增加阻力，不能替代增加阻力，不能替代全范全范围动态肌肉肌肉训练。闭链训练与开链训练开开链训练以以单组肌肉的收肌肉的收缩为主主有利于肌力的恢复有利于肌力的恢复对肌肉肌肉协调性恢复没有帮助性恢复没有帮助早期容易造成前交叉早期容易造成前交叉韧带损伤闭链训练与开链训练闭链训练同同时训练协同肌和拮抗肌同肌和拮抗肌有利于肌肉有利于肌肉协调性的恢复性的恢复有利于肢体本体感受功能的恢复有利于肢体本体感受功能的恢复不会造成重建不会造成重
10、建韧带的的损伤等动训练有益于刺激有益于刺激型快收型快收缩纤维的恢复的恢复建建议运运动员在康复后期在康复后期进行行依依赖特殊机器，需要特殊机器，需要专人操作人操作价格昂价格昂贵，普及困，普及困难加加强综合性合性训练有助于弥有助于弥补等等动训练的缺乏的缺乏术前康复训练以活以活动度度训练为主主在本体感受功能未恢复之前在本体感受功能未恢复之前肌力肌力训练很很难取得成效取得成效术前恢复正常的膝关前恢复正常的膝关节活活动度非常重要度非常重要灵活性训练术后后3个月开始个月开始与本体感受与本体感受训练一起一起进行行对于从事运动的患者需要根据其所从事运动的特点制定专门的灵活性训练方案灵活性训练向前匀速跑向前匀速跑变速跑速跑侧向跑向跑后腿跑后腿跑
