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1、十二指肠球部溃疡并穿孔汪XX男60岁主诉：反复上腹痛2-年，加重伴呕吐1周现病史：患者2-年前无明显诱因出现进食过硬或辛辣食物后上腹部隐痛，夜间明显，偶有呕吐胃内容物，呕吐后疼痛可缓解，疼痛可忍受，不伴发热、反酸、呕血、黑便及腹泻。疼痛无明显季节性。当地医院就诊后予药物治疗后缓解（具体治疗不详）。4月前再次出现进食后上腹疼痛感，上腹及胸骨烧灼感明显，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，偶有少量宿食，不伴发热、反酸、呕血和黑便。我院门诊就诊，胃镜示（2006.09.18）：食管距门齿30厘米下，见一不规则的溃疡及糜烂，底覆白苔，活检质软；贲门闭合良好，胃底食物潴留，影响观察。十二指肠球部前壁见一溃疡，
2、大小约0.50.5厘米，覆薄白苔，边缘规整，球腔畸形肿胀，不能进镜至降段。食管距门齿食管距门齿3030厘米下，见一不规则的溃疡及糜烂，厘米下，见一不规则的溃疡及糜烂，底覆白苔，活检质软；贲门闭合良好，胃底食物底覆白苔，活检质软；贲门闭合良好，胃底食物潴留，影响观察。潴留，影响观察。十二指肠球部前壁见一溃疡，大小约十二指肠球部前壁见一溃疡，大小约0.50.50.50.5厘米，厘米，覆薄白苔，边缘规整，球腔畸形肿胀，不能进镜覆薄白苔，边缘规整，球腔畸形肿胀，不能进镜至降段。至降段。内镜诊断：内镜诊断：食管炎（食管炎（C C级）级）慢性浅表性胃窦炎伴潴留慢性浅表性胃窦炎伴潴留十二指肠球部溃疡（十二指
3、肠球部溃疡（A1A1期）期）活检：食管下段活检：食管下段2 2个个Hp(-)Hp(-)病理：食管慢性炎症病理：食管慢性炎症予对症治疗予对症治疗1 1月后，复查胃镜示（）：月后，复查胃镜示（）：食管粘膜光滑湿润，贲门口可见一个直径约食管粘膜光滑湿润，贲门口可见一个直径约0.80.8厘厘米的粘膜隆起，表面光滑，活检质软，胃腔内未米的粘膜隆起，表面光滑，活检质软，胃腔内未见食物潴留。见食物潴留。十二指肠球部充血水肿明显，球腔变形，有假憩十二指肠球部充血水肿明显，球腔变形，有假憩室形成，因十二指肠球部充血水肿明显，影响观室形成，因十二指肠球部充血水肿明显，影响观察，反复观察未见确切溃疡面。十二指肠降段
4、未察，反复观察未见确切溃疡面。十二指肠降段未见溃疡及新生物。见溃疡及新生物。食管粘膜光滑湿润，贲门口可见一个直径约0.8厘米的粘膜隆起，表面光滑，活检质软。胃腔内未见食物潴留十二指肠球部充血水肿明显，球腔变形，有假憩十二指肠球部充血水肿明显，球腔变形，有假憩室形成，因十二指肠球部充血水肿明显，影响观室形成，因十二指肠球部充血水肿明显，影响观察，反复观察未见确切溃疡面。察，反复观察未见确切溃疡面。十二指肠降段未见溃疡及新十二指肠降段未见溃疡及新生物生物口服药物治疗，腹痛缓解，可进食，未再呕口服药物治疗，腹痛缓解，可进食，未再呕吐。吐。1 1周前进食后出现腹胀，上腹痛，伴恶心、呕周前进食后出现腹胀
5、，上腹痛，伴恶心、呕吐及胸骨后烧灼感，腹痛时难以忍受，入睡困难，吐及胸骨后烧灼感，腹痛时难以忍受，入睡困难，呕吐物为所进食物及宿食，呕吐量几乎与进食量呕吐物为所进食物及宿食，呕吐量几乎与进食量相当，不伴发热、腹泻、呕血及黑便，患者一直相当，不伴发热、腹泻、呕血及黑便，患者一直肛门排气，于急诊科就诊服药后治疗肛门排气，于急诊科就诊服药后治疗3 3天后，症状天后，症状不缓解，以不缓解，以“ “幽门梗阻幽门梗阻” ”收住院。收住院。近近1 1周纳差，体重下降约周纳差，体重下降约3 3公斤，夜间疼痛影公斤，夜间疼痛影响睡眠。响睡眠。胃镜（）：胃镜（）：食管下段近贲门处粘膜食管下段近贲门处粘膜3 3个粘
6、膜隆起，直径个粘膜隆起，直径约约0.30.3厘米厘米0.60.6厘米大小，表面光滑，活检软。厘米大小，表面光滑，活检软。贲门闭合良好，胃内大量咖啡色液体潴留影响观贲门闭合良好，胃内大量咖啡色液体潴留影响观察。察。幽门可见变形，十二指肠球腔变形，可见两幽门可见变形，十二指肠球腔变形，可见两个分腔，其中一个可见一个巨大溃疡，大小观察个分腔，其中一个可见一个巨大溃疡，大小观察不详，覆污秽苔，活检质韧；另一个腔为十二指不详，覆污秽苔，活检质韧；另一个腔为十二指肠降段，未见溃疡及新生物。肠降段，未见溃疡及新生物。查体：生命体征正常，心肺（），腹部软，右上腹有深压痛，全腹无反跳痛，振水声（），移动性浊音（
7、），肠鸣次分食管下段近贲门处粘膜3个粘膜隆起，直径约0.3厘米0.6厘米大小，表面光滑，活检软。贲门闭合良好，胃内大量咖贲门闭合良好，胃内大量咖啡色液体潴留影响观察啡色液体潴留影响观察幽门可见变形，十二指肠球幽门可见变形，十二指肠球腔变形，可见两个分腔腔变形，可见两个分腔一个腔通往十二指肠降段，未见溃疡及新生物另一个可见一个巨大溃疡，大小观察不详，覆污秽苔，活检质韧内镜诊断：贲门粘膜隆起（性质？）胃潴留十二指肠球部巨大溃疡（性质？并穿孔）活检：十二指肠球部4块；贲门部2块。Hp(-)病理：贲门粘膜中度慢性炎症，活动期，伴少量炎性渗出。十二指肠球部粘膜中度慢性炎症，活动期，伴炎性坏死，可见小块脂
8、肪细胞，其中为炎性改变。X线检查：右侧胸膜粘连。腹部：腹部少许散在肠袢积气，未见确切大游离气体征。右膈下密度略为减低。B超（01.19）：右肾肾周杂乱回声，边界不清，内可见瀑布样强回声及细弱点状回声，加压后可见细弱点状回声流动。意见：腹膜后粘稠积液及积气。腹部腹部CT(01.23)CT(01.23)：1.1.肝裸区及右肝肾隐窝肝裸区及右肝肾隐窝不规则片团影，内有气体不规则片团影，内有气体影，与邻近肠壁分界欠清。邻近肝实质灌注增强，影，与邻近肠壁分界欠清。邻近肝实质灌注增强，右肾前、后筋膜增厚，上述改变结合病史考虑右肾前、后筋膜增厚，上述改变结合病史考虑肠肠道穿孔（十二指肠可能性大）道穿孔（十二
9、指肠可能性大）致肝裸区及右肝肾致肝裸区及右肝肾隐窝脓肿形成可能性大，请结合临床。隐窝脓肿形成可能性大，请结合临床。2.2.胰腺、脾脏、双肾未见异常，胰腺、脾脏、双肾未见异常，3.3.双侧胸膜增厚。双侧胸膜增厚。出院诊断：十二指肠球部溃疡并穿孔（性质？）伴肝裸区右肝肾隐窝脓肿形成疑问？1.为何发生穿孔？怎样才能避免？2.穿孔到何处？3.为急性穿孔，亚急性还是慢性穿孔？4.下一步的治疗方案？溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。在全部的溃疡病患者中，急性穿孔约占12%。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔。与胃溃疡穿孔的比为15：1。绝大多数
10、穿孔只是一处，穿孔的直径一般在0.5厘米左右。为何发生穿孔？怎样才能避免？溃疡穿孔的主要原因：活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆溃疡穿孔的主要原因：活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆膜层，致胃（或十二指肠）腔与腹腔或其他脏器相通。膜层，致胃（或十二指肠）腔与腹腔或其他脏器相通。其主要诱因包括：其主要诱因包括：饮食过饱、剧烈呕吐或咳嗽致腹内压饮食过饱、剧烈呕吐或咳嗽致腹内压骤然增高；骤然增高；过度劳累、精神过分紧张；过度劳累、精神过分紧张；吸烟与饮酒；吸烟与饮酒；免疫抑制剂的应用，尤其在器官移植患者中应用激素治免疫抑制剂的应用，尤其在器官移植患者中应用激素治疗；疗；其他因素包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺
11、疾病、其他因素包括患者年龄增加、慢性阻塞性肺疾病、创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。此外，偶见创伤、大面积烧伤和多发性器官功能衰竭等。此外，偶见于洗胃、胃肠钡餐检查、胃镜检查和腹部撞击等情况。于洗胃、胃肠钡餐检查、胃镜检查和腹部撞击等情况。穿孔到何处？肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄。肝上面后部冠状韧带前、后层间有一无腹膜被覆的三角区，叫做肝裸区（bareareaofliver）,借结缔组织与膈相连。为急性穿孔，亚急性还是慢性穿孔？急性穿孔：胃十二指肠内容物流溢腹腔内，由于急性穿孔：胃十二指肠内容物流溢腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引
12、起化学性腹膜炎。以剧烈高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎。以剧烈腹痛、休克为主的一系列症状。腹痛、休克为主的一系列症状。亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或穿孔较小而只引亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时。起局限性腹膜炎时。慢性穿孔：位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与慢性穿孔：位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性的溃疡。邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性的溃疡。十二指肠溃疡隐匿性穿孔？于胃十二指肠急性穿孔的典型于胃十二指肠急性穿孔的典型( (显性显性) )临床表现而临床表现而言，言，隐匿性穿孔是指临床表现不典型、过程隐匿隐匿性穿孔是指临床表现不典型、过程
13、隐匿的胃十二指肠穿孔的胃十二指肠穿孔. . 推测穿孔推测穿孔呈慢性或亚急性过程呈慢性或亚急性过程，周围组织的，周围组织的粘连粘连包裹包裹( (及手术后粘连及手术后粘连) )起到局限和保护作用起到局限和保护作用. .急性胃十二指肠穿孔由于其剧烈的腹痛及典型的急性胃十二指肠穿孔由于其剧烈的腹痛及典型的腹膜炎体征而容易诊断腹膜炎体征而容易诊断. . 隐匿性穿孔则由于其临隐匿性穿孔则由于其临床表现不典型而容易误诊床表现不典型而容易误诊 胃十二指肠隐匿性穿孔的临床及病理特点胃十二指肠隐匿性穿孔的临床及病理特点: : (1) (1) 多发生于老年人，可能与老年人机体反应差有关。多发生于老年人，可能与老年人
14、机体反应差有关。 (2) (2) 症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间，呈亚急性或慢性症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间，呈亚急性或慢性穿孔特点穿孔特点. . 病程多在病程多在1 1 周以上，常由于病情逐渐加重就诊周以上，常由于病情逐渐加重就诊. . 主要表现为右上腹或上腹部的疼痛主要表现为右上腹或上腹部的疼痛. . 疼痛呈持续性，饮食疼痛呈持续性，饮食后明显加重，并出现呕吐症状后明显加重，并出现呕吐症状. . 呕吐症状比幽门梗阻患者呕吐症状比幽门梗阻患者轻轻. . 可伴低热或不发热可伴低热或不发热. . 发热与局部炎症有关，形成脓肿发热与局部炎症有关，形成脓肿及积液者发热明显及积液者发热明显. . 可
15、有肠梗阻症状，与后腹膜间隙炎症、可有肠梗阻症状，与后腹膜间隙炎症、积液、积脓及肠粘连有关积液、积脓及肠粘连有关. . 常有固定的压痛点及包块感常有固定的压痛点及包块感. . 压痛点即穿孔与病变的部位压痛点即穿孔与病变的部位. . 包块是穿孔处大网膜及周围包块是穿孔处大网膜及周围组织包裹、炎症改变的结果组织包裹、炎症改变的结果. . 腹膜炎体征不明显，可能与腹膜炎体征不明显，可能与穿孔小，空腹、慢性或亚急性穿孔以及与老年人应激反应穿孔小，空腹、慢性或亚急性穿孔以及与老年人应激反应迟钝有关迟钝有关. . (3)(3)常伴其他疾病而漏诊，其症状常与肝胆疾病类似，易常伴其他疾病而漏诊，其症状常与肝胆疾
16、病类似，易误诊为肝胆系疾病误诊为肝胆系疾病. .(4)CT(4)CT可表现为局部管壁增厚、不规则，周围脂肪层模糊、可表现为局部管壁增厚、不规则，周围脂肪层模糊、腹膜增厚以及上腹部偏右的成团性边不清包块腹膜增厚以及上腹部偏右的成团性边不清包块. .(5)(5)胃镜可发现溃疡，但由于溃疡往往较大，穿孔处粘连，胃镜可发现溃疡，但由于溃疡往往较大，穿孔处粘连，常易误诊为肿瘤，但活检不能发现肿瘤细胞常易误诊为肿瘤，但活检不能发现肿瘤细胞. .(6)(6)术中探查常为穿孔周围的广泛粘连、炎性包块及周围术中探查常为穿孔周围的广泛粘连、炎性包块及周围组织器官的感染改变组织器官的感染改变 下一步的治疗方案？国外
17、有报道采用国外有报道采用非手术治疗非手术治疗，8181治愈，而且彻治愈，而且彻底性手术的发生率与单纯缝合修补术后相似。国底性手术的发生率与单纯缝合修补术后相似。国内报道非手术治愈率仅占内报道非手术治愈率仅占10102020。空腹、无出血、无梗阻、无休克等并发症，腹膜空腹、无出血、无梗阻、无休克等并发症，腹膜炎局限，可保守治疗，治疗中时刻注意观察，观炎局限，可保守治疗，治疗中时刻注意观察，观察察6 61212小时腹膜炎加重，应立即小时腹膜炎加重，应立即手术治疗手术治疗。急性溃疡穿孔的处理：手术治疗方式： 单纯修补缝合术单纯修补缝合术 胃大部切除术胃大部切除术 各种迷走神经切断术各种迷走神经切断术
18、 腔镜技术腹腔镜技术腔镜技术腹腔镜技术 虽然患者穿孔已被大网膜等周围组织黏附达到了修虽然患者穿孔已被大网膜等周围组织黏附达到了修补的目的，但穿孔处的补的目的，但穿孔处的“ “修补修补” ”往往形成炎性包块往往形成炎性包块或继发性改变如胃、肠粘连、积液、积脓等，且患或继发性改变如胃、肠粘连、积液、积脓等，且患者仍有较明显的症状需要处理者仍有较明显的症状需要处理. .对消化性溃疡所致隐匿性穿孔患者，单纯内科保守对消化性溃疡所致隐匿性穿孔患者，单纯内科保守治疗可能可以改善部分症状，但难以解决穿孔所致治疗可能可以改善部分症状，但难以解决穿孔所致腹腔继发改变引起的症状，需要外科手术处理，对腹腔继发改变引起的症状，需要外科手术处理，对诊断困难者剖腹探查更具意义诊断困难者剖腹探查更具意义. .至于是行穿孔修补还是胃大部切除，则应根据具体至于是行穿孔修补还是胃大部切除，则应根据具体情况决定手术情况决定手术. .十二指肠隐匿性穿孔的处理：
