血液动力学的监测

《血液动力学的监测》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液动力学的监测（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、血液動力學的監測血液動力學的監測張黎露 主任和信治癌中心醫院台北 台灣血液動力學的監測血液動力學的監測n n肺動脈壓監測肺動脈壓監測n n中心靜脈壓監測中心靜脈壓監測n n動脈壓監測動脈壓監測監測系統的問題監測系統的問題l l導管導管 catheter catheterl l充滿液體的壓充滿液體的壓力輸液器力輸液器 fluid- fluid-filled pressure filled pressure tubing systemtubing systeml l轉換器轉換器transducertransducerl l監視器監視器 monitor monitor任何監測任何監測(測量測量)系統

2、都有可能系統都有可能製造錯誤的資料製造錯誤的資料充分了解所使用的測量系統，並且持續以正確的方法獲得資料，才能確保血壓測量系統所獲得的資料品質侵侵入性的壓力監測系統所獲得的數值入性的壓力監測系統所獲得的數值是否有價值是否有價值，最主要決定於臨床人員最主要決定於臨床人員是否以是否以正確的方法正確的方法獲得獲得不正確的測量將導致錯誤的判讀不正確的測量將導致錯誤的判讀，並且進一步造成不適當的治療並且進一步造成不適當的治療導管壓力系統常發生的問題導管壓力系統常發生的問題l l不適當的歸零和校正 (Static response)l l不足夠的動力學反應 (Overdamping)l l不適當的採用導管壓

3、力系統所提供的訊號為壓力值 (Improper determination)不適當的歸零不適當的歸零Static Response壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一壓力轉換器的歸零點和左心房的位置必須再同一水平面上水平面上，否則，否則對肺動脈契壓值對肺動脈契壓值 ( (pulmonary artery pulmonary artery wedge pressure, PAWP) wedge pressure, PAWP) 的影響很大的影響很大不足夠的動力學反應不足夠的動力學反應Inadequate Dynamic Responsel l在箭頭後面的波形出現不足夠的動力學反應在箭頭後面的

4、波形出現不足夠的動力學反應l l通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高通常收縮壓會變低，而舒張壓會變高快速沖洗導管測試快速沖洗導管測試Fast Flush TestSquare Test好的動力學反應好的動力學反應l l出現正方形的曲線l l在正方形的曲線後，緊接著數次低於基準線的起伏l l很快回復至原來的波型 (waveform)不好的動力學反應不好的動力學反應l lB圖， 曲線(非正方形)慢慢回復至原本的波型此為過度阻尼 (Overdamp)l l在正方曲線後，出現過多的起伏此為不足夠阻尼 (Underdamp)導致不好動力學反應的原因導致不好動力學反應的原因l l系統中有汽泡l l系統中有血栓

5、l l導管或輸液套折到或接有三通 (T-connection)l l系統中有漏或銜接處鬆動導致不好動力學反應的原因導致不好動力學反應的原因l l導管端頂住血管壁l l加壓帶壓力小於 300 mmHgl l壓力輸液套的管子太長或太軟l l留置導管的內徑太小l l這是過度阻尼 (Overdamp)肺動脈導管肺動脈導管Pulmonary Artery Catheterization有一調查顯示大部分的加護病房醫師還是以右心房壓和肺動脈契壓作為給液的基準Intensive Care Medicine 1998; 24:147-151Intensive Care Medicine 1998; 24:14

6、7-151根據記載，自從1970年後，超過4500萬條的肺動脈導管被使用Chest 2002; 121: 2009-2015Chest 2002; 121: 2009-2015雖然這個方法一直引起高度的爭議許多文獻仍然證明肺動脈導管對於處理循環的問題(circulatory disorders)有實質的幫助但對於肺動脈導管是否對病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評估證實最近有一研究，調查一群醫師對於循環性休克(circulatory shock)病人的處理方式；當有肺動脈導管所提供的相關血液動力學資料供參考時，其共通性從38%提升至80%。Chest 2002; 121: 2009-20

7、15Chest 2002; 121: 2009-2015肺動脈導管對診斷上的幫忙肺動脈導管對診斷上的幫忙uu休克 ( (cardiogeniccardiogenic, distributive, obstructive, , distributive, obstructive, hypovolemichypovolemic) )uu心因性 vs. 非心因性的肺水腫 ( (ARDS)ARDS)uu肺高血壓 ( (pulmonary hypertension)pulmonary hypertension)uuAcute Acute mitralmitral regurgitation, peric

8、ardial regurgitation, pericardial tamponadetamponade, etc, etcCritical Care Clinics 2001Critical Care Clinics 2001許多文獻仍然覺得肺動脈導管對於某些重症病人的監測有其價值但是因為其侵入性，所以引發一些研究，思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法即使許多新的心輸出量測量方法相繼出現而且有些標榜非侵入性肺動脈導管所提供的熱稀釋法(thermodilution)(thermodilution)在現在仍然是所有方法中的黃金標準(gold standard) 充分了解，減少誤用l l正常的心

9、臟，正常的心臟，PAWP PAWP 約等於左心室舒張末期壓力約等於左心室舒張末期壓力 (LVEDP(LVEDP；left ventricular end-diastolic pressure).left ventricular end-diastolic pressure).l l二尖瓣二尖瓣 (mitral valve) (mitral valve) 阻塞時；阻塞時；PAWP PAWP 大於大於 LVEDP LVEDP l l心臟功能心臟功能 (heart compliance) (heart compliance) 降低時；降低時；PAWP PAWP 小於小於 LVEDP LVEDPLVE

10、DP LVEDP 和和 LVEDV LVEDV 的關係受左心室功能的關係受左心室功能 ( (compliance) compliance) 的影響的影響. . 當左心室功能降低時當左心室功能降低時 ( (虛虛線線), ), 需要較高的需要較高的 LVEDP (LVEDP (PAWPPAWP) ) 才能得到和才能得到和正常心臟相等的正常心臟相等的 LVEDV (LVEDV (PreloadPreload). ). PAWP所代表最好的前負荷(Preload)並沒有一個特定的值最好的前負荷(PAWP)是評估病人對於Fluid Challenge後的血液動力學反應出的PAWP值讀取資料的問題充分的評

11、估壓力曲線必須使用同時可以紀錄兩條曲線的記錄器：EKG和壓力曲線(pressure waveform) ，或呼吸曲線和壓力曲線l l在在EKGEKG的的P P波之後第一個正向的波稱為波之後第一個正向的波稱為 A A (atrial) (atrial) wave, wave, 通常在通常在QRSQRS後出現後出現l l而而 V V (ventricular) wave (ventricular) wave 是在是在EKGEKG的的T T波之後出現波之後出現l l巨大的 V Wave 二尖辦功能不足二尖辦功能不足 (Mitral insufficiency) (Mitral insufficien

12、cy) 左心房功能降低左心房功能降低 (Decreased left atrial (Decreased left atrial compliance)compliance) 左心房過度擴張左心房過度擴張 (Overdistended left artium) (Overdistended left artium)l lPAWP=?PAWP=?l l在加護病房中常在加護病房中常見造成明顯的見造成明顯的 V V 波的原因為波的原因為 體液體液過度負荷過度負荷 (fluid (fluid overload)overload)胸內壓(intrathoracic pressure)對PAWP的影響l

13、lPAWP值需從紀錄器所畫的曲線判讀，而且測量點必須在呼氣末期，如此提供的數據才是最可靠的l l如果在其他呼吸週期測量PAWP，此時的測得的壓力將會受潮氣容積大小的影響許多研究告訴我們許多研究告訴我們從紀錄器的圖從紀錄器的圖判讀血液動力學的壓力判讀血液動力學的壓力比直接由比直接由監視器上讀的數據準確而且可靠監視器上讀的數據準確而且可靠，無論病人是自然呼吸或是任何形無論病人是自然呼吸或是任何形式的機械呼吸式的機械呼吸l l使用使用 CMV 時時Wedge pressure 的測量必須在呼氣末期，而呼氣末期發生在曲線的最低點l l自然呼吸自然呼吸 Wedge pressure 的測量必須在呼氣末期

14、，而呼氣末期發生在曲線的最高點l lRAPl lPAPl lPAWPl lRAPRAPl lPAPPAPl lPAWPPAWPl l上圖是PAWP的曲線；下圖是病人呼吸的曲線l l螢幕上的數值(digital display)和從上面的圖形判讀所得的PAWP值相距頗大l l上圖是肺動脈壓曲線；下圖是病人的呼吸曲線l l一樣的，肺動脈壓也是受胸內壓影響很大，我們須從圖上判讀呼氣末期的壓力l l當病人的呼吸很喘時當病人的呼吸很喘時，過度的使用呼吸肌，即使是呼氣末，過度的使用呼吸肌，即使是呼氣末期的壓力仍會受到影響。上圖測量呼氣末期的壓力期的壓力仍會受到影響。上圖測量呼氣末期的壓力( (箭頭箭頭所指

15、處所指處) )是是20 mmHg20 mmHg。l l使用使用 short-acting paralyzing agent short-acting paralyzing agent可以減少呼吸肌的作用可以減少呼吸肌的作用於是所測得於是所測得wedge pressurewedge pressure為為10 mmHg(10 mmHg(下圖下圖) )Overwedgingl l嚴重的嚴重的ARDSARDS，通常通常PADP-PAWPPADP-PAWP的落差會變大的落差會變大l l上圖上圖: : 充氣後充氣後, , 測得的測得的PAWPPAWP約等於肺動脈舒張壓約等於肺動脈舒張壓(PADP) (PA

16、DP) incomplete wedge pressureincomplete wedge pressurel l下圖下圖: : 重新調整導管的位置氣球重新充氣候重新調整導管的位置氣球重新充氣候, , 出現大出現大的的PADP-PAWPPADP-PAWP落差落差Wests Zone Modell lZone 1: No flowZone 1: No flowl lZone 2: Intermittent flowZone 2: Intermittent flowl lZone 3: Constant flowZone 3: Constant flowNon-zone 3 的情況可能存在，當 l

17、 l導管頂端所在的位置高於心房的位置l lPEEP 存在而且 PEEP 的壓力超過 左心房壓 (left atrial pressure) 時l l左圖：當暫時撤掉病人的呼吸器時，左圖：當暫時撤掉病人的呼吸器時，PAWP PAWP 的的變化遠大於右心房壓變化遠大於右心房壓 (P (PRARA ) ) ，此表示可能存在，此表示可能存在non-zone 3 non-zone 3 的情況的情況，這種情況是因為測得的，這種情況是因為測得的PAWP PAWP 是反應肺泡壓力而不是肺部靜脈的壓力是反應肺泡壓力而不是肺部靜脈的壓力l l在比較高的在比較高的PEEPPEEP的情況下的情況下, , 正常的肺，正

18、常的肺，PAWP PAWP 會受影響因此會被高估會受影響因此會被高估；但是受傷的肺；但是受傷的肺 (injured (injured lung) lung) 卻不受影響，因此測量到的卻不受影響，因此測量到的PAWPPAWP仍然正仍然正確確 Hassan et al., 1985Hassan et al., 1985所以在所以在 ARDS 的情況下的情況下只要是在呼氣末期， zone 3 的情況幾乎是一直存在的，甚至當使用的 PEEP 大於左心房壓 (PLA) 時PEEP對PAWP的影響 PEEP 15 cm HPEEP 15 cm H2 2O=12 mmHgO=12 mmHg測得的測得的 PA

19、WP 16 mmHg PAWP 16 mmHg 的的12 mmHg (6 mmHg) PEEP 12 mmHg (6 mmHg) PEEP 傳到組織間系傳到組織間系所以正確的所以正確的PAWP PAWP 是是1616 (6 (62) = 12 mmHg2) = 12 mmHgAuto-PEEPAuto-PEEP所導致判讀PAWP值的問題較 applied PEEP 來的大Intrinsic PEEP 的影響l l當病人使用呼吸器而且當病人使用呼吸器而且呈現低血壓時呈現低血壓時，必須考，必須考慮慮auto-PEEP auto-PEEP 的存在，的存在，因為因為auto-PEEPauto-PEEP增加胸增加胸內壓，因此減少靜脈回內壓，因此減少靜脈回流流 (venous return) (venous return)l l當呼吸器短暫撤離時當呼吸器短暫撤離時Cardiac outputCardiac output BP BP PAWPPAWP 完全了解所測得的資料並且能夠將這些資料運用在臨床醫療評估上是很重要的因為肺動脈導管本身並不會明顯增加死亡率，而是誤判數值或不正確的解讀資料，因此造成診斷和治療上的錯誤，才會造成病人的傷害將肺動脈導管提供的資訊主要用於處理臨床相關問題的輔助而不是只依賴肺動脈導管所提供的數值作為治療的依據，這樣才能使這項工具對病人產生最大的助益