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1、癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗lWHOlNCCN规范化治疗原则依据规范化治疗原则依据合理的癌痛评估合理的癌痛评估治疗不当治疗不当痛上加痛痛上加痛评评估估内内容容病病 史史用药史用药史疼痛程度疼痛程度癌症疼痛评估的原则和步癌症疼痛评估的原则和步骤骤1. 相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主4“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛; ; 患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”l收集全面、详细的疼痛病史（了解疼痛的部位、强度、性质、时间、加重或减轻的因素）l注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素l仔细的体格检查l全面评估l动态评估 癌症疼痛评估的原则和步骤癌症疼痛评估的原则和步骤癌痛
2、评估方法癌痛评估方法l疼痛强度评估l数字分级法（NRS）l根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）l视觉模拟法（VAS）l脸谱法无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 107疼痛强度评估疼痛强度评估l数字评分量表圈定可以表述你有多痛的数字 0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛 剧痛分类量表：l 0： 无痛 13： 轻度痛 l46：中度痛 710：重度痛l疼痛面容评分量表l按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治疗，逐步升级l无创给药：口服给药 肛塞 皮肤贴用l按时给药l个体化给药l注意具体
3、细节规范治疗原则规范治疗原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失疼痛疼痛中度中度重度重度轻度轻度WHOWHO三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案第一阶梯第一阶梯第二阶梯第二阶梯第三阶梯第三阶梯非阿片类非阿片类弱阿片类弱阿片类强阿片类强阿片类阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚布洛芬布洛芬消炎痛消炎痛泰勒宁泰勒宁可待因可待因强痛定强痛定曲马多曲马多二氢埃托菲二氢埃托菲哌替啶哌替啶吗啡吗啡芬太尼芬太尼羟考酮羟考酮目前常用的三阶梯药物
4、比较目前常用的三阶梯药物比较羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体，副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。辅助治疗药物种类辅助治疗药物种类疼痛类型疼痛类型
5、辅助用药辅助用药骨转移痛骨转移痛非甾体镇痛药物非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇皮质类固醇神经损伤或神经疼痛神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛合并抑郁或失眠的神经性疼痛非甾体镇痛药物非甾体镇痛药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997使用使用“三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”应注意应注意: :不同时使用两种或以上非甾体类消炎药；不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物；二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯；一阶梯可以和三阶梯联合。13根据
6、患者的情况合理选择止痛药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天） 药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物弱化三阶梯弱化三阶梯 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。按时给药原则按时给药原则过量镇痛疼痛镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则 PRN PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: C
7、ontrol of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.z时间时间l敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。l疼痛得到缓解，副反应最低的剂量-最佳剂量。l注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。个体化给药原则个体化给药原则 数字评估法的疼痛数字评估法的疼痛强度强度33或达到或达到0 0 2424小时疼痛危象次小时疼痛危象次数数 3 3 24 2
8、4小时内需要解救小时内需要解救药物次数药物次数 3 3 吗啡剂量滴定时间吗啡剂量滴定时间在在5 5天以内，最好天以内，最好2-32-3天天疼痛控制标准疼痛控制标准 睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类止痛药初始剂量滴定滴定必要性： 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。药物滴定及转换的药理基础： “阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和药物耐受性方面，都存在不完全交叉”阿片的剂量
9、个体化方案阿片的剂量个体化方案n n初始剂量的确定：初始剂量的确定：n n剂量滴定：剂量滴定： TIMETIMETIMETIME原则原则原则原则根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史从从从从10-30mg Q12h 10-30mg Q12h 10-30mg Q12h 10-30mg Q12h 开始开始开始开始 阿片类药物阿片类药物的的TIMETIME原则原则备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%25%-50%递减，如有
10、必要可逐渐停药递减，如有必要可逐渐停药 Titrate Increase Manage Elevate如有必要，每如有必要，每2424小时剂量调整小时剂量调整1 1次次应按应按25%-50%25%-50%的幅度增加剂量的幅度增加剂量 当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是1212小时吗啡缓释片的小时吗啡缓释片的1/41/41/31/3当患者应用吗啡缓释片达不到当患者应用吗啡缓释片达不到1212小时镇痛并需要小时镇痛并需要加用即释阿片类药物（每日超过加用即释阿片类药物（每日超过2 2次时），即应次时），即应考虑增加下一次的用量考虑增加下一次的用量 重
11、度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后进行癌后进行癌痛再评估痛再评估理理 想想 止止 痛痛按需给予按需给予当前有效当前有效剂量剂量疼痛评分疼痛评分降至降至0 03 3分分如果疼痛控制不理想，如果疼痛控制不理想，可以考虑可以考虑加量加量25%25%再评估再评估23 小时小时口服原来口服原来相同的剂相同的剂量量疼痛评分疼痛评分降至降至4 46 6分分如果疼痛控制不如果疼痛控制不理想，考虑加量理想，考虑加量25%25%50%50%再评估再评估6060分钟分钟剂量增加剂量增加5050% %100%100%如果如果2 23 3个剂量周个剂量周期期后疼痛控
12、制不后疼痛控制不理想，考虑改用理想，考虑改用静脉滴定静脉滴定疼痛评分疼痛评分没有变化没有变化或增加或增加再评估再评估6060分钟分钟重度癌痛口服吗啡的剂量滴定重度癌痛口服吗啡的剂量滴定达达到到理理想想止止痛痛后后计算出前计算出前24小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物病病 历历 分分 享享l患者，马XX，男，55岁。l入院诊断：肺癌伴骨转移。l病理：鳞癌l既往无放化疗病史，无阿片类药物治疗史。l癌性重度疼痛(NRS 9)，与肿瘤急症无关。调整剂量：滴定治疗调整剂量：滴定治疗剂量滴定：剂量
13、滴定：20mg20mg即释硫酸吗啡即释硫酸吗啡计算计算24h24h总量：总量：10mg+20mg+20mg10mg+20mg+20mg5=130mg5=130mg按需给予按需给予20mg20mg即释硫酸吗啡（即释硫酸吗啡（5 5次）次）预防不良反应预防不良反应:乳果糖乳果糖全面评估全面评估D1 剂量滴定：剂量滴定：10mg10mg即释硫酸吗啡即释硫酸吗啡60分钟后再次评估分钟后再次评估计算明日剂量：计算明日剂量：140mgX(100%+50%)=210mg140mgX(100%+50%)=210mgD3 硫酸吗啡缓释片：硫酸吗啡缓释片：100mg 100mg 口服口服 Q12hQ12h 无爆发
14、痛出现无爆发痛出现 疼痛满意控制疼痛满意控制 TPTP化疗方案化疗方案+ +放疗放疗 5Gy 35Gy 3次次 硫酸吗啡缓释硫酸吗啡缓释100mg 100mg 口服口服 Q12hQ12hD2 硫酸吗啡缓释片（美施康定）：硫酸吗啡缓释片（美施康定）：70mg 70mg 口服口服 Q12hQ12h维持治疗维持治疗出现爆发痛出现爆发痛 给予给予20mg20mg即释硫酸吗啡（即释硫酸吗啡（3 3次）次）D16 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片80mg 80mg 口服口服 Q12hQ12hD19 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片50mg 50mg 口服口服 Q12hQ12hD22 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片3
15、0mg 30mg 口服口服 Q12hQ12hD25 硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片10mg 10mg 口服口服 Q12hQ12h 口服缓释阿片药物滴定口服缓释阿片药物滴定l口服滴定适应症：非严重性疼痛依从性差门诊家居治疗患者l药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片l剂量确定：成人，规律口服弱阿片类药物疼痛未控制：30mg老年人，虚弱患者：10mg牛津临床姑息治疗手册在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分评分4分分的疼痛的疼痛爆发性疼痛通常使用爆发性疼痛通常使用即释吗啡即释吗啡常用的剂量：前常用的剂量：前24小时总量的小时总量的10%20%爆发性疼痛爆发
16、性疼痛l如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐两种缓释剂同时用l l不推荐不推荐用于癌症的药物：哌替啶和安慰剂。阿片类转换阿片类转换口服吗啡 口服羟考酮 芬太尼透剂口服可待因60mg/d60mg/d30mg/d30mg/d2525 g/hg/h200mg/d200mg/d120mg/d120mg/d60mg/d60mg/d5050 g/hg/h400mg/d400mg/d180mg/d180mg/d90mg/d90mg/d7575 g/hg/h600mg/d600mg/d240mg/d240mg/d120mg/d120mg/d100100 g/hg/h800mg
17、/d800mg/d 2010 NCCN成人癌痛指南几种几种吗啡啡类药物物镇痛等效痛等效剂量参考量参考“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”中存在的误区中存在的误区1.1.维持治疗维持治疗-即释吗啡（吗啡针、吗啡片）即释吗啡（吗啡针、吗啡片）2.2.长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗3.3.芬太尼透皮贴剂一线止痛芬太尼透皮贴剂一线止痛4.4.同时使用两种阿片类药物止痛同时使用两种阿片类药物止痛“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”误区误区-1-1即释吗啡（吗啡针、吗啡片）即释吗啡（吗啡针、吗啡片）频繁及长期使用即释药物，根据频繁及长期使用即释药物，根据“三三三三标准标准”，应减少爆发痛给药
18、次数，增加，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。基础用药剂量。“癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗”误区误区-2-2氨酚羟考酮-癌痛患者短期、爆发痛临时用癌痛患者短期、爆发痛临时用药药存在问题及思考：存在问题及思考：氨酚羟考酮中含有氨酚羟考酮中含有APAPAPAP（对乙酰氨基酚），（对乙酰氨基酚），FDAFDA指出该指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量服用；要增加剂量服用；APAPAPAP最大日剂量不能超过最大日剂量不能超过2g(2g(中国药中国药典典) )，服药时间不能超过，服药时间不能超过1010天天。氨酚羟考酮做为氨酚
19、羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。夜间睡眠。35“癌痛规范化治疗”误区-3芬太尼贴剂在芬太尼贴剂在NCCNNCCN指南中的定位为指南中的定位为二线用药二线用药羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体，副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。“癌痛规范化治疗”误区-4同时使用两种阿片类药物 单一药物镇痛原则（尽量用一种阿片类药物进行疼痛控制）患者及家属患者及家属良好的良好的治疗依从性治疗依从性携手共创无痛世界携手共创无痛世界护士护士正确的指正确的指导和教育导和教育 医生医生规范化的规范化的疼痛治疗疼痛治疗
