临床药物治疗学：感染性疾病的药物治疗原则

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1、感染性疾病的药物治疗原则感染性疾病的药物治疗原则1抗感染治疗，特别是抗菌治疗广泛涉及临床各科室抗感染治疗，特别是抗菌治疗广泛涉及临床各科室抗感染治疗，特别是抗菌治疗广泛涉及临床各科室抗感染治疗，特别是抗菌治疗广泛涉及临床各科室抗菌治疗的效果关系到病人的疗效和预后抗菌治疗的效果关系到病人的疗效和预后抗菌治疗的效果关系到病人的疗效和预后抗菌治疗的效果关系到病人的疗效和预后抗菌药物的使用影响细菌耐药性的产生抗菌药物的使用影响细菌耐药性的产生抗菌药物的使用影响细菌耐药性的产生抗菌药物的使用影响细菌耐药性的产生抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物（anti-infective agentsanti-

2、infective agents） 用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。物。物。物。单纯感染，混合感染单纯感染，混合感染单纯感染，混合感染单纯感染，混合感染 感染性疾病治疗的三个研究对象感染性疾病治疗的三个研究对象在感染性疾病的治疗中，合理应用抗菌药在感染性疾病的治疗中，

3、合理应用抗菌药是个复杂的问题。它涉及到是个复杂的问题。它涉及到被感染的机体被感染的机体、抗菌药抗菌药和和病原体病原体三者间的相互关系。它要三者间的相互关系。它要求具备有关感染性疾病的诊断学、抗菌药求具备有关感染性疾病的诊断学、抗菌药的临床药学和微生物学等多学科合作的临床药学和微生物学等多学科合作被感染的机体被感染的机体机机体体防防御御机机能能被被感感染染的的疾疾病病体体内内过过程程（药药代代动动力力学学）不不良良反反应应病原体抗菌药抗菌治疗作用（药效学）抗菌治疗作用（药效学）耐药性耐药性 感染性疾病治疗的临床药理学内容感染性疾病治疗的临床药理学内容在治疗感染性疾病的过程中，合理应用抗在治疗感染

4、性疾病的过程中，合理应用抗菌药是个复杂的问题，它涉及到菌药是个复杂的问题，它涉及到药效学、药效学、药动学药动学、药物不良反应和药物相互作用药物不良反应和药物相互作用等等四个方面，而这四个方面又相互影响，密四个方面，而这四个方面又相互影响，密切联系。所以必须把它们密切结合，融会切联系。所以必须把它们密切结合，融会贯通，才能达到合理应用的目的。贯通，才能达到合理应用的目的。对细菌耐药性的长远影响对细菌耐药性的长远影响 感染疾病治疗的重要问题感染疾病治疗的重要问题诊断诊断诊断诊断 感染存在感染存在感染存在感染存在 感染部位感染部位感染部位感染部位 严重程度严重程度严重程度严重程度 病原体病原体病原体

5、病原体治疗治疗治疗治疗 有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果 选择，进行选择，进行选择，进行选择，进行目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗 无细菌学诊断，根据经验治疗选用抗菌药。无细菌学诊断，根据经验治疗选用抗菌药。无细菌学诊断，根据经验治疗选用抗菌药。无细菌学诊断，根据经验治疗选用抗菌药。感染部位不明确，无明确临床诊断感染部位不明确，无明确临床诊断感染部位不明确，无明确临床诊断感染部位不明确，无明确临床诊断目标治疗和经验治疗目标治疗和经验治疗抗菌药抗

6、菌药病原菌、病原学诊断及病原菌、病原学诊断及敏感试验敏感试验机体病灶（感染部位）机体病灶（感染部位）临床诊断临床诊断目标治疗目标治疗明确明确不明确不明确经验治疗经验治疗抗感染感染药物分类抗感染感染药物分类 青霉素青霉素 头孢烯类头孢烯类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉烯类头霉烯类 -内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环单环-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素类林可霉素类 抗生素抗生素 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 利福霉素类利福霉素类 抗结核药物抗结核药物 多肽类多肽类抗感染药物抗感染药物 其他抗菌药

7、其他抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 硝咪唑类硝咪唑类 合成抗细菌药合成抗细菌药 磺胺类磺胺类 呋喃类呋喃类 抗真菌抗生素抗真菌抗生素 抗真菌药物抗真菌药物 合成抗真菌药合成抗真菌药 抗病毒药抗病毒药 抗原虫药抗原虫药树立临床思维，以病人为中心树立临床思维，以病人为中心 社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握适应证一、严格掌握适应证 根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药 病因不明、危

8、急时，规范地经验用药病因不明、危急时，规范地经验用药病因不明、危急时，规范地经验用药病因不明、危急时，规范地经验用药 葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮抗菌药物的适应症抗菌药物的适应症 病原微生物病原微生物 首选药物首选药物 可选药物可选药物 流感杆菌流感杆菌 氨苄西林、氯霉素氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类大肠杆菌大肠杆菌（尿路感染）（尿路感

9、染）诺氟沙星、头孢氨苄诺氟沙星、头孢氨苄 复方复方SMZ-TMPSMZ-TMP、其、其 他氟喹诺酮类他氟喹诺酮类肠杆菌属肠杆菌属（产气、阴沟）（产气、阴沟） 氨基糖甙类氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟三代头孢菌素、氟 喹诺酮喹诺酮变形杆菌属变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟三代头孢菌素、氟 喹诺酮类喹诺酮类组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠组织浓度血脑屏障血-胎盘屏障 细菌性脑膜炎的病原治疗细菌性脑膜炎的病原治疗细菌性脑膜炎的病

10、原治疗细菌性脑膜炎的病原治疗 病原病原病原病原宜选药物宜选药物宜选药物宜选药物可选药物可选药物可选药物可选药物 脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟 青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松 青霉素中度耐药青霉素中度耐药青霉素中度耐药青霉素中度耐药头孢曲松，头孢噻肟头孢曲松，头孢噻肟头孢曲松，头孢噻肟头孢曲松，头孢噻肟万古霉素或去甲万古

11、霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素 青霉素高度耐药青霉素高度耐药青霉素高度耐药青霉素高度耐药万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 B B组链球菌组链球菌组链球菌组链球菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属 甲氧西林敏感甲氧西林敏感甲氧西林敏感甲氧西林敏感苯唑西林苯唑西林苯唑西林苯唑西林 青霉素过敏者青霉素过敏者青霉素过敏者青霉素过敏者万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素万

12、古霉素万古霉素万古霉素 甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素+ +磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素+ +利福平利福平利福平利福平 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 非产酶株非产酶株非产酶株非产酶株氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林 产酶株产酶株产酶株产酶株头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素 克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属头孢噻肟

13、或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松美洛培南美洛培南美洛培南美洛培南 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松美洛培南美洛培南美洛培南美洛培南 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶+ +氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类美洛培南美洛培南美洛培南美洛培南+ +氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 抗菌药物临床应用指导原则二、尽早确定病原体二、尽早确定病原体* * * *规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌规范地收

14、集临床标本培养、鉴定致病菌规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌* * * *结合临床判断培养结果的意义结合临床判断培养结果的意义结合临床判断培养结果的意义结合临床判断培养结果的意义* * * *涂片染色涂片染色涂片染色涂片染色* * * *从症状、体征的特点判断致病菌性质从症状、体征的特点判断致病菌性质从症状、体征的特点判断致病菌性质从症状、体征的特点判断致病菌性质* * * *建立完善的细菌耐药监测制度建立完善的细菌耐药监测制度建立完善的细菌耐药监测制度建立完善的细菌耐药监测制度三、将抗菌药最突出的特点用于临床三、将抗菌药最突出的特点用于临床* * * *抗菌特点抗菌特点抗菌特点抗菌特点 MR

15、SAMRSAMRSAMRSA、MRSEMRSEMRSEMRSE、肠球菌、肠球菌、肠球菌、肠球菌 万古万古万古万古 产产产产ESBLESBLESBLESBLS S S S 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶G-G-G-G-杆菌杆菌杆菌杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒

16、普深、氟喹* * * *药动学特点药动学特点药动学特点药动学特点* * * *安全性特点安全性特点安全性特点安全性特点次要特点不单独用于临床次要特点不单独用于临床单纯单纯单纯单纯G G G G+ + + +菌感染不选用：三代头孢菌感染不选用：三代头孢菌感染不选用：三代头孢菌感染不选用：三代头孢 氨基苷类氨基苷类氨基苷类氨基苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 四、按患者具体状况选药四、按患者具体状况选药不同生理状况患者不同生理状况患者不同生理状况患者不同生理状况患者老人老人老人老人 肾功能肾功能肾功能肾功能儿童儿童儿童儿童 肝肾功能，生长发育肝肾功能，生长发育肝肾功能，生长发育肝肾功

17、能，生长发育孕妇、授乳妇孕妇、授乳妇孕妇、授乳妇孕妇、授乳妇 药物对妊娠危害等级标准药物对妊娠危害等级标准A级：在对照研究中，在妊娠级：在对照研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害个月的妇女未见到对胎儿危害 的迹象（并且也没有对其后的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），个月的危害性的证据）， 可能对胎儿的影响甚微可能对胎儿的影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中，未见到对胎儿的影响。在动物级：在动物繁殖性研究中，未见到对胎儿的影响。在动物 繁殖性研究中表现有不良反应，但并未在妊娠繁殖性研究中表现有不良反应，但并未在妊娠3个月的个月的 妇女得到证实。妇女得到证实。C级：在动物研究证明有

18、对胎儿的不良反应，但并未在妇女级：在动物研究证明有对胎儿的不良反应，但并未在妇女 和动物并行地进行研究。权衡利弊谨慎使用。和动物并行地进行研究。权衡利弊谨慎使用。D级：有对胎儿危害性的明显证据。但在妇女用药能得到绝级：有对胎儿危害性的明显证据。但在妇女用药能得到绝 对好处时使用。对好处时使用。X级：在动物或人的研究中证实可使胎儿异常。禁用于妊娠级：在动物或人的研究中证实可使胎儿异常。禁用于妊娠 妇女。妇女。 四、按患者具体状况选药四、按患者具体状况选药不同病理状况患者中不同病理状况患者中不同病理状况患者中不同病理状况患者中肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾

19、功能不全免疫缺陷者免疫缺陷者免疫缺陷者免疫缺陷者肝功能减退时抗菌药物的应用药物药物对肝脏的作用对肝脏的作用肝病时应用肝病时应用大环内酯大环内酯酯类自肝胆系统清除减少；酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性酯化物具肝毒性避免应用其酯化物避免应用其酯化物林可类林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用减量慎用氯氯在肝内代谢减少，血液系毒性在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用避免使用利福平利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应避免使用，尤应高胆红血症高胆红血症避免与异烟肼同用避免

20、与异烟肼同用异烟肼异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用避免使用或慎用两性两性B肝毒性、黄疸肝毒性、黄疸禁用禁用四，土四，土严重肝脂肪变性严重肝脂肪变性避免使用避免使用磺胺磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用避免使用引起高胆红素血症引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测避免使用，或监测血药浓度慎用血药浓度慎用哌拉、阿洛哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩噻肟、噻吩

21、肾、肝清除，严重肝病清除减少肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药b b-内酰胺类内酰胺类多粘菌类多粘菌类氨基糖苷类氨基糖苷类磷霉素磷霉素万古霉素类万古霉素类肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟

22、、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg

23、/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl五、科学的给药方案与疗程五、科学的给药方案与疗程病原菌病原菌 品种品种 感染部位感染部位 剂量剂量严重程度严重程度 给药途径给药途径患者生理、病理状态患者生理、病理状态 频次频次药物作用特点药物作用特点 疗程疗程抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的3R3R原则原则Right TimeRight Time恰当的时机恰当的时机Right PatientRight Patient合适的病人合适的病人Right AntibacterialRight Antibacterial正确的抗菌药物正确的抗菌药物控制感染，提高治愈率控制感染，提高治愈率（对患者）（对患者）降低

24、细菌耐药的发生率降低细菌耐药的发生率 （对环境）（对环境）减轻患者负担，节省社会资源减轻患者负担，节省社会资源（对社会）（对社会） 降阶梯降阶梯(De-Escalation Therapy)De-Escalation Therapy)治疗治疗一反传统的升阶梯治疗策略的；一反传统的升阶梯治疗策略的；针对严重的，可能危及生命之感染的；针对严重的，可能危及生命之感染的；所谓所谓“重锤敲击重锤敲击”的初始的适当的治疗策略。的初始的适当的治疗策略。升阶梯治疗升阶梯治疗六、严格控制抗菌药物的预防用药六、严格控制抗菌药物的预防用药病原菌病原菌 品种品种 感染部位感染部位 剂量剂量严重程度严重程度 给药途径给

25、药途径患者生理、病理状态患者生理、病理状态 频次频次药物作用特点药物作用特点 疗程疗程抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 -内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药预防一种或两种特定病原菌入侵，可能有效预防一种或两种特定病原菌入侵，可能有效预防一段时间内发生的感染，可能有效预防一段时间内发生的感染，可能有效患者原发病可以治愈或缓解者患者原发病可以治愈或缓解者不常规应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水不常规应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患者及应用肾上腺皮质激素

26、等患者 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 -外科手术预防用药外科手术预防用药目的目的 预防手术切口感染预防手术切口感染 预防清洁预防清洁-污染手术后手术部位感染污染手术后手术部位感染 预防术后可能发生的全身性感染预防术后可能发生的全身性感染基本原则基本原则 根据手术野有否污染或污染可能根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物决定是否预防用抗菌药物I类：清洁切口类：清洁切口(感染发生率感染发生率1%) 手术未进入炎症区，不涉及人体与外界相通的器官，符合上述条手术未进入炎症区，不涉及人体与外界相通的器官，符合上述条件的闭合性创伤手术件的闭合性创伤手术II类：清洁

27、类：清洁-污染切口污染切口(感染发生率感染发生率7%) 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，但无感染的手术，但无感染III类：污染切口类：污染切口(感染发生率感染发生率20%) 新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷lIV类：污秽类：污秽-感染切口感染切口(感染发生率感染发生率40%) 有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术有失活组织的陈旧

28、创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 -外科手术预防用药外科手术预防用药清洁手术仅在下列情况预防应用抗菌药物清洁手术仅在下列情况预防应用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要器官，一旦感染后果严重手术涉及重要器官，一旦感染后果严重异物植入手术异物植入手术高危人群（高龄、糖尿病、免疫功能低下）高危人群（高龄、糖尿病、免疫功能低下）外科预防用抗菌药物的选择外科预防用抗菌药物的选择预防切口感染 针对金葡菌，针对金葡菌，预防手术部位感染或全身感染 针对手术野污染或可能污染的菌种针对手术野污染或可能污

29、染的菌种抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 -外科手术预防用药外科手术预防用药常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素；头孢曲松头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌

30、素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素

31、泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，环丙沙星环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢曲松头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）（结扎脐带后给药）注意事项注意事项类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手

32、术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲硝；甲硝唑唑 0.5g。对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进

33、行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。感染。外科预防用抗菌药物给药方法外科预防用抗菌药物给药方法清洁手术清洁手术 开始给药：术前开始给药：术前0.5-2h 第二剂：手术时间第二剂：手术时间3h3h，或失血量，或失血量1500ml1500ml 有效覆盖时间：手术有效覆盖时间：手术 + + 术后术后4h4h 用药时间：一般用药时间：一般24h,24h,必要时必要时48h48h清洁清洁-污染手术污染手术 用药时间：一

34、般用药时间：一般24h,24h,必要时必要时48h48h污染手术污染手术 酌情延长酌情延长 外科外科治疗性应治疗性应用抗菌药物用抗菌药物手术清除手术清除通畅引流通畅引流抗菌药物抗菌药物 联合用药指征联合用药指征病原菌未查明的严重感染病原菌未查明的严重感染单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或败血症等单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染性的感染患者的免疫功能低下患者的免疫功能低下降低毒副作用降低毒

35、副作用 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理抗菌药物实行分级管理抗菌药物实行分级管理 非限制使用非限制使用 限制使用限制使用 特殊使用特殊使用分级管理依据分级管理依据 抗菌药物特点抗菌药物特点 临床疗效临床疗效 细菌耐药细菌耐药 不良反应不良反应 药品价格药品价格 根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及院感染办根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及院感染办每季度发布的细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物每季度发布的细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。价格等因素加以综合分析考虑。 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理非限制使用非限制使用 经经临临床床长长期期应

36、应用用证证明明安安全全、有有效效，对对细细菌菌耐耐药药性性影影响响较小，价格相对较低的抗菌药物较小，价格相对较低的抗菌药物. 如如：青青霉霉素素及及部部分分半半合合成成青青霉霉素素，一一代代、二二代代及及口口服服头头孢孢菌菌素素，沿沿用用的的大大环环内内酯酯类类，一一代代、二二代代、旧旧的的三三代代喹诺酮类，部分氨基糖苷类。喹诺酮类，部分氨基糖苷类。 一一般般对对轻轻度度与与局局部部感感染染患患者者应应首首先先选选用用非非限限制制使使用用抗抗菌药物进行治疗；菌药物进行治疗； 临临床床医医师师可可根根据据诊诊断断和和患患者者病病情情开开具具非非限限制制使使用用抗抗菌菌药物处方。药物处方。抗菌药物

37、临床应用管理抗菌药物临床应用管理限制使用限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 如：含如：含内酰胺酶抑制剂的复方制剂，三代头孢菌素、新型大环内酯内酰胺酶抑制剂的复方制剂，三代头孢菌素、新型大环内酯类，新的三代、四代喹诺酮类等。类，新的三代、四代喹诺酮类等。 严严重重感感染染、免免疫疫功功能能低低下下者者合合并并感感染染或或病病原原菌菌只只对对限限制制使使用用抗抗菌菌药药物物敏敏感时

38、，可选用限制使用抗菌药物治疗；感时，可选用限制使用抗菌药物治疗； 患患者者需需要要应应用用限限制制使使用用抗抗菌菌药药物物治治疗疗时时，应应经经具具有有主主治治医医师师以以上上专专业业技技术职务任职资格的医师同意，并签名。术职务任职资格的医师同意，并签名。抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理特殊使用特殊使用 不不良良反反应应明明显显，不不宜宜随随意意使使用用或或临临床床需需要要倍倍加加保保护护，以以免免细细菌菌过过快快产产生生耐耐药药而而导导致致严严重重后后果果的的抗抗菌菌药药物物；新新上上市市的的抗抗菌菌药药物物；其其疗疗效效或或安安全全性性任任何何一一方方面面的的临临床床资资料料尚尚较

39、较少少，或或并并不不优优于于现现用用药药物物者者；药品价格昂贵者。药品价格昂贵者。 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应有严患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应有严格的临床格的临床用药指征或确凿依据用药指征或确凿依据（细菌培养结果），（细菌培养结果），经经“抗感染专家组抗感染专家组”专家会诊并同意专家会诊并同意。处方需经具。处方需经具有有高级专业技术职务任职资格高级专业技术职务任职资格医师签名。医师签名。特殊使用抗菌药物的目录特殊使用抗菌药物的目录 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹

40、罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕西司他丁、美洛培南、帕尼培南尼培南/倍他米隆、比阿培南倍他米隆、比阿培南糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺宁、利奈唑胺抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（注射剂），抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（注射剂），伏立康唑（注射剂），两性霉素伏立康唑（注射剂），两性霉素B。 严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 临床医师应用抗菌药物必须严格把握用药指征，临床医师应用抗菌药物必须严格把握用药指征，

41、临床医师应用抗菌药物必须严格把握用药指征，临床医师应用抗菌药物必须严格把握用药指征，根据诊断和患者病情合理使用。根据诊断和患者病情合理使用。根据诊断和患者病情合理使用。根据诊断和患者病情合理使用。1 1、非限制使用抗菌药物、非限制使用抗菌药物- -经授权的所有临床医师经授权的所有临床医师 2 2、限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物- -主治级别以上医师主治级别以上医师3 3、特殊使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物- -经医院抗菌药物临床应用会经医院抗菌药物临床应用会诊专家会诊同意，处方或医嘱由副主任以上医师诊专家会诊同意，处方或医嘱由副主任以上医师签名。签名。4 4、紧急情况下临床医师可以使用高于

42、权限一级的、紧急情况下临床医师可以使用高于权限一级的抗菌药物，用量仅限一天。抗菌药物，用量仅限一天。51515252535354545555加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗逐步实现参照药敏结果使用其他感染性疾病治疗逐步实现参照药敏结果使用严格控制作为外科围手术期预防用药严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴对已有

43、严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。选，使用中密切关注安全性问题。 建立抗菌药物临床应用预警机制采取相应的干预措施对细菌耐药率对细菌耐药率超过超过30%的抗菌药物，应将预警信息及的抗菌药物，应将预警信息及时时通报通报有关医疗机构和医务人员有关医疗机构和医务人员对细菌耐药率对细菌耐药率超过超过40%的抗菌药物，应该的抗菌药物，应该慎重慎重经验用经验用药。药。对细菌耐药率对细菌耐药率超过超过50%的抗菌药物，应该参照的抗菌药物，应该参照药敏试药敏试验验结果用药。结果用药。对细菌耐药率对细菌耐药率超过超过75%的抗菌药物，应该的抗菌药物，应该暂停暂停该类抗该类抗菌药

44、物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。否恢复临床应用。抗感染治疗在临床的应用抗感染治疗在临床的应用 抗感染治疗抗感染治疗对症治疗对症治疗支持治疗支持治疗 病病例讨论例讨论患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，7474岁，已婚岁，已婚岁，已婚岁，已婚 ，退休，退休，退休，退休入院时间：入院时间：入院时间：入院时间：20092009年年年年0505月月月月0303日日日日1AM1AM出院时间：出院时间：出院时间：出院时间：20092009年年年年0505月月月月1313日日日日主诉：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰主诉：

45、咳嗽、咳痰1010天，发热天，发热天，发热天，发热3 3天天天天 。 一般情况一般情况现病史现病史患者缘于患者缘于患者缘于患者缘于10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白色粘痰，在家自服止咳消炎药（具体不详）咳嗽好转；痰，在家自服止咳消炎药（具体不详）咳嗽好转；痰，在家自服止咳消炎药（具体不详）咳嗽好转；痰，在家自服止咳消炎药（具体不详）咳嗽好转；3天前出现发热、畏寒，体温高达天前出现发热、畏寒，体温高达天前出现发热、畏寒，体温高达天前出现发热、畏寒，体温高达39.8度，遂来我院急度，遂来我

46、院急度，遂来我院急度，遂来我院急诊拍胸片提示左肺下野中带斑片状影，考虑左肺肺炎，诊拍胸片提示左肺下野中带斑片状影，考虑左肺肺炎，诊拍胸片提示左肺下野中带斑片状影，考虑左肺肺炎，诊拍胸片提示左肺下野中带斑片状影，考虑左肺肺炎，给予泛生舒复给予泛生舒复给予泛生舒复给予泛生舒复( (头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松) )及悉能（依替米星）抗感染，及悉能（依替米星）抗感染，及悉能（依替米星）抗感染，及悉能（依替米星）抗感染，每日均有发热每日均有发热每日均有发热每日均有发热 ；为进一步治疗遂以为进一步治疗遂以为进一步治疗遂以为进一步治疗遂以“ “肺炎肺炎肺炎肺炎” ”收住院。起病以来，精神、收住院。起病

47、以来，精神、收住院。起病以来，精神、收住院。起病以来，精神、睡眠、纳差，大小便正常。睡眠、纳差，大小便正常。睡眠、纳差，大小便正常。睡眠、纳差，大小便正常。既往史：既往有高血压病史既往史：既往有高血压病史20年，长期口服安博年，长期口服安博维治疗，有风湿性关节炎维治疗，有风湿性关节炎1年，曾住院治疗。年，曾住院治疗。过敏史过敏史: 否认药物过敏。否认药物过敏。个人史、月经婚育史、家族史无特殊。个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 入院体格检查入院体格检查T:38.1 P:83 T:38.1 P:83 次次次次/ /分分分分 R:21 R:21 次次次次/ /分分分分 BP:170/75 mmHg

48、BP:170/75 mmHg神志清，自动体位。全身皮肤粘膜无苍白，黄染及瘀神志清，自动体位。全身皮肤粘膜无苍白，黄染及瘀神志清，自动体位。全身皮肤粘膜无苍白，黄染及瘀神志清，自动体位。全身皮肤粘膜无苍白，黄染及瘀斑。斑。斑。斑。双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心率双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心率双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心率双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心率83 83 次次次次/ /分。分。分。分。心律不齐，偶及早搏，无杂音。腹平软，心律不齐，偶及早搏，无杂音。腹平软，心律不齐，偶及早搏，无杂音。腹平软，心律不齐，偶及早搏，无杂音。腹平软， 无压痛反无压痛反无压痛反无压痛反跳痛，肝

49、脾肋下未及，双下肢无浮肿跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿辅助检查：辅助检查： 1/5 1/5 胸片示：左肺下野中带斑片状影，性质待定；胸片示：左肺下野中带斑片状影，性质待定；胸片示：左肺下野中带斑片状影，性质待定；胸片示：左肺下野中带斑片状影，性质待定； 3/53/5 WBC 12.7710WBC 12.77109 9/L, PLT 154 10/L, PLT 154 109 9/L,Hb 109 g/L/L,Hb 109 g/L；3/5 3/5 血生化、肝酶学、肝代谢组合、凝血功能、心酶组血生化、肝酶学、肝代谢组合、凝血功能、心

50、酶组血生化、肝酶学、肝代谢组合、凝血功能、心酶组血生化、肝酶学、肝代谢组合、凝血功能、心酶组合无异常。合无异常。合无异常。合无异常。 入院诊断：入院诊断： 1) 1) 左下肺炎（左下肺炎（左下肺炎（左下肺炎（CAPCAP） 2 2）高血压病）高血压病）高血压病）高血压病2 2级级级级 极高危组极高危组极高危组极高危组 3 3）风湿性关节炎？）风湿性关节炎？）风湿性关节炎？）风湿性关节炎？出院诊断：出院诊断： 1)1)左下肺炎（左下肺炎（左下肺炎（左下肺炎（CAPCAP） 2 2）高血压病）高血压病）高血压病）高血压病2 2级级级级 极高危组极高危组极高危组极高危组5月月3日日 9AM患者昨日仍

51、发热，体温3839.2之间，咳嗽、咳痰，白色粘痰;查体：T：38.1 P：83次/分R：20 次/分 BP：165/70 mmHg，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率110次/分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。用用 药药（5 5月月月月3 3日入院第一天日入院第一天日入院第一天日入院第一天) )NS 100mL+NS 100mL+头孢曲松（泛生舒复）头孢曲松（泛生舒复）2.0 iv drip bid2.0 iv drip bid5%GS 250mL+5%GS 250mL+依替米星（悉能）依替米星（悉能）0.3 iv drip qd0.3 iv drip qd溴已新葡萄糖溴已新葡萄糖1

52、00mLiv drip bid100mLiv drip bid5%GS500mL iv drip qd +5%GS500mL iv drip qd +脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒抽血化验凝血功能、风湿组合抽血化验凝血功能、风湿组合I I和和II II免疫七项免疫七项, ,及单侧抽血送血培及单侧抽血送血培养和痰培养养和痰培养, ,约心脏彩超和腹部约心脏彩超和腹部B B超检查超检查 5月月4日日9AM患者仍发热，体温患者仍发热，体温患者仍发热，体温患者仍发热，体温38.239.5之间，咳嗽、咳痰，之间，咳嗽、咳痰，之间，咳嗽、咳痰，之间，咳嗽、咳痰，白色粘痰；白色粘痰；白色粘痰；白色粘

53、痰；查体：查体：查体：查体：T：38.5 P：90次次/分分R：20 次次/分分 BP：165/84 mmHg，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率心界不大，心率心界不大，心率心界不大，心率110110次次次次/ /分，心律不齐，偶及早搏，无分，心律不齐，偶及早搏，无分，心律不齐，偶及早搏，无分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。杂音。杂音。杂音。尿常规尿常规尿常规尿常规: :尿尿尿尿WBC+用用 药药 （5 5月月月月4 4日入院第二天日入院第二天日入院第二天日入院第二天) )停用泛生舒复停用

54、泛生舒复停用泛生舒复停用泛生舒复, ,悉能悉能悉能悉能, , 溴已新葡萄糖溴已新葡萄糖溴已新葡萄糖溴已新葡萄糖5%GS 250 mL +阿米卡星 0.4 iv drip qdNS 100 mL+头孢米诺 2.0 iv drip bid复方氨基酸注射液18AA-II（乐凡命 ）250ml ivdrip qd5%GS 500 mL + 脂溶性水溶性维生素盒 iv drip qd氨溴索(沐舒坦)30mg tid厄贝沙坦(安博维)150mg bid5月月56日日5/55/5患者治疗同前患者治疗同前患者治疗同前患者治疗同前, , 仍发热，体温高达仍发热，体温高达仍发热，体温高达仍发热，体温高达38.5.

55、38.5.6/56/5患者仍发热，体温患者仍发热，体温患者仍发热，体温患者仍发热，体温37.837.838.938.9之间，咳嗽、之间，咳嗽、之间，咳嗽、之间，咳嗽、咳痰，痰多咳痰，痰多咳痰，痰多咳痰，痰多, ,白色粘痰，诉头晕不适。查体：白色粘痰，诉头晕不适。查体：白色粘痰，诉头晕不适。查体：白色粘痰，诉头晕不适。查体：T T：38.1 P38.1 P：9393次次次次/ /分分分分R R：19 19 次次次次/ /分分分分 BPBP：160/75 160/75 mmHgmmHg，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心，双肺

56、呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率界不大，心率界不大，心率界不大，心率110110次次次次/ /分，心律不齐，偶及早搏，分，心律不齐，偶及早搏，分，心律不齐，偶及早搏，分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。无杂音。无杂音。无杂音。辅助检查辅助检查血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 7.2610WBC 7.26109 9/L/L，Hb 99g/LHb 99g/L，PLT PLT 14910149109 9/L/L；SLESLE三项、风湿组合三项、风湿组合三项、风湿组合三项、风湿组合I/III/II、免疫七项无异常无特殊、免疫七项无异常无特殊、免疫七项无异常无特殊、免疫七项无异常无特殊. .

57、用用 药药（5 5月月月月6 6日入院第四天日入院第四天日入院第四天日入院第四天) ) 停用阿米卡星停用阿米卡星停用阿米卡星停用阿米卡星, , 头孢米诺头孢米诺头孢米诺头孢米诺 NS 100mL+NS 100mL+厄他培南（怡万之）厄他培南（怡万之）厄他培南（怡万之）厄他培南（怡万之）1.0 iv drip qd1.0 iv drip qd 5%GS 250mL5%GS 250mL胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd1.0 iv drip qd 5%GS500ml+5%GS500ml+脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生

58、素盒iv drip qdiv drip qd 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18AA-II18AA-II（乐凡命乐凡命 ）250ml ivdrip qd250ml ivdrip qd 尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平40mg tid40mg tid 洛索洛芬钠片（乐松）洛索洛芬钠片（乐松） 60mg bid60mg bid 氨溴索氨溴索氨溴索氨溴索( (沐舒坦沐舒坦沐舒坦沐舒坦)30mg tid)30mg tid 厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦( (安博维安博维安博维安博维)150mg bid)150mg bid5月月7日日 患者仍发热，体温患者仍发热，体温患者仍发热，体温患者仍发热，体温

59、38.238.238.838.8之间，咳嗽、咳之间，咳嗽、咳之间，咳嗽、咳之间，咳嗽、咳痰，痰多痰，痰多痰，痰多痰，痰多, ,白色粘痰，不易咳出；白色粘痰，不易咳出；白色粘痰，不易咳出；白色粘痰，不易咳出； 查体：查体：T T：37.0 P37.0 P：8282次次次次/ /分分分分R R：219 219 次次次次/ /分分分分 BPBP：148/80 mmHg148/80 mmHg。双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗。双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗。双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗。双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音音音音. . 心脏彩超和腹部心脏彩超和腹部心脏彩超和腹部心脏彩超和腹部B B超无特殊超无特殊

60、超无特殊超无特殊. .用用 药药（5 5月月月月7 7日入院第五天日入院第五天日入院第五天日入院第五天) )NS 100mL+NS 100mL+怡万之（厄他培南）怡万之（厄他培南）1.0 iv drip qd1.0 iv drip qd可乐必妥（左氧氟沙星可乐必妥（左氧氟沙星 ）0.5 ivdrip qd0.5 ivdrip qdNS 20mL +NS 20mL +沐舒坦沐舒坦30mg iv bid 30mg iv bid 5%GS 250mL+5%GS 250mL+胞二磷胆碱胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd1.0 iv drip qd5%GS500mL+5%GS500mL+脂溶性水溶

61、性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒iv drip iv drip qdqd 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18AA-II18AA-II（乐凡命乐凡命 ）250ml ivdrip 250ml ivdrip qdqd 尼莫地平尼莫地平40mg tid40mg tid洛索洛芬钠片（乐松）洛索洛芬钠片（乐松） 60mg bid60mg bid安博维安博维 150mg bid150mg bid5月月8日日9日日8/58/5患者治疗同前患者治疗同前患者治疗同前患者治疗同前, , 仍发热，体温高达仍发热，体温高达仍发热，体温高达仍发热，体温高达38.838.8. .9/59/5患者仍发热，体温患者仍发热，体温

62、患者仍发热，体温患者仍发热，体温37.837.838.838.8之间，咳嗽、之间，咳嗽、之间，咳嗽、之间，咳嗽、咳痰，痰多咳痰，痰多咳痰，痰多咳痰，痰多, ,白色粘痰，不易咳出白色粘痰，不易咳出白色粘痰，不易咳出白色粘痰，不易咳出, ,诉左下肢痛不适诉左下肢痛不适诉左下肢痛不适诉左下肢痛不适, ,要求开葡立和正清风痛宁。要求开葡立和正清风痛宁。要求开葡立和正清风痛宁。要求开葡立和正清风痛宁。血和痰培养均血和痰培养均血和痰培养均血和痰培养均(-),(-),深部真菌抗原检测：念珠菌抗原、深部真菌抗原检测：念珠菌抗原、深部真菌抗原检测：念珠菌抗原、深部真菌抗原检测：念珠菌抗原、曲霉菌抗原、隐球菌抗原

63、均曲霉菌抗原、隐球菌抗原均曲霉菌抗原、隐球菌抗原均曲霉菌抗原、隐球菌抗原均(-), (-), 真菌真菌真菌真菌1-3-D1-3-D葡聚葡聚葡聚葡聚糖检测糖检测糖检测糖检测( (参考值参考值参考值参考值0-10):56.07.0-10):56.07.用用 药药（5月月9日入院第七天日入院第七天) 加用伊曲康唑加用伊曲康唑加用伊曲康唑加用伊曲康唑( (斯匹仁诺斯匹仁诺斯匹仁诺斯匹仁诺) )10mL tid 10mL tid 停用厄他培南（怡万之）、停用厄他培南（怡万之）、停用厄他培南（怡万之）、停用厄他培南（怡万之）、可乐必妥（左氧氟沙星可乐必妥（左氧氟沙星可乐必妥（左氧氟沙星可乐必妥（左氧氟沙星

64、 ） 、洛索洛、洛索洛、洛索洛、洛索洛芬钠片（乐松）芬钠片（乐松）芬钠片（乐松）芬钠片（乐松） 5%GS 250ml+5%GS 250ml+胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd1.0 iv drip qd 5%GS 500ml+5%GS 500ml+脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒iv drip qdiv drip qd 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18AA-II18AA-II（乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命 ）250ml ivdrip qd250ml ivdrip qd 尼莫地平尼

65、莫地平尼莫地平尼莫地平 40mg tid40mg tid 安博维安博维安博维安博维 150mg bid150mg bid 盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖( (葡立葡立葡立葡立) 240mg tid) 240mg tid 正清风痛宁片正清风痛宁片正清风痛宁片正清风痛宁片 1# bid1# bid5月月10日日11日日10/510/5 患者仍发热，体温患者仍发热，体温37.137.138.538.5之间，咳嗽、咳痰，之间，咳嗽、咳痰，痰多痰多, ,白色粘痰，不易咳出白色粘痰，不易咳出. . 患者治疗同前患者治疗同前. .11/511/5 患者昨晚出现气促患者昨晚出现气促,

66、 ,经可必特经可必特2.5ml+2.5ml+普米克今舒普米克今舒2mg2mg雾化雾化, ,症缓解症缓解, ,仍发热，体温仍发热，体温36.236.237.537.5之间，之间，咳嗽、咳痰，痰多咳嗽、咳痰，痰多, ,白色粘痰，不易咳出白色粘痰，不易咳出. . 查体：查体：双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音. . 用用 药药（5 5月月月月1111日入院第九天日入院第九天日入院第九天日入院第九天) )可必特（溴化异丙托品可必特（溴化异丙托品21ug,硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇120ug）2.5ml+吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒普米克令

67、舒) 2mg雾化雾化bid 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑( (斯匹仁诺斯匹仁诺斯匹仁诺斯匹仁诺) )10ml tid10ml tid 5%GS 250ml+5%GS 250ml+胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd1.0 iv drip qd 5%GS500ml+5%GS500ml+脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒iv drip qdiv drip qd 复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18AA-II18AA-II（乐凡命乐凡命乐凡命乐凡命 ）250ml ivdrip qd25

68、0ml ivdrip qd 尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平40mg tid40mg tid 安博维安博维安博维安博维 150mg bid150mg bid 盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖( (葡立葡立葡立葡立) 240mg tid) 240mg tid 正清风痛宁缓片正清风痛宁缓片正清风痛宁缓片正清风痛宁缓片1# bid1# bid5月月13日日患者咳嗽、咳痰，痰多患者咳嗽、咳痰，痰多患者咳嗽、咳痰，痰多患者咳嗽、咳痰，痰多, ,白色粘痰白色粘痰白色粘痰白色粘痰, ,痰少量痰少量痰少量痰少量, ,无发热无发热无发热无发热. . 诉嘴吞咽口水痛诉嘴吞咽口水痛诉嘴吞咽口

69、水痛诉嘴吞咽口水痛. .查体：口腔粘膜红查体：口腔粘膜红查体：口腔粘膜红查体：口腔粘膜红, ,双扁桃腺双扁桃腺双扁桃腺双扁桃腺I I度肿大度肿大度肿大度肿大, ,无脓性分泌物无脓性分泌物无脓性分泌物无脓性分泌物, ,双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音. .用用 药药（5 5月月月月1313日入院第日入院第日入院第日入院第1010天天天天) )加用加用 制霉菌素制霉菌素50万万10#+复方硼砂液复方硼砂液 90ml+NS 500ml Sig. 40 ml 漱口漱口 qid可必特可

70、必特 2.5ml+普米克今舒普米克今舒2mg雾化雾化bid斯匹仁诺斯匹仁诺 10ml bid 5%GS 250ml+胞二磷胆碱胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd5%GS 500ml+脂溶性水溶性维生素盒脂溶性水溶性维生素盒iv drip qd乐凡命乐凡命 250ml ivdrip qd尼莫地平尼莫地平 40mg tid安博维安博维 150mg bid盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖(葡立葡立) 240mg tid正清风痛宁片正清风痛宁片 1# bid5 5月月月月1313日出院日出院日出院日出院患者咳嗽、咳痰，痰多患者咳嗽、咳痰，痰多患者咳嗽、咳痰，痰多患者咳嗽、咳痰，痰多, ,白色粘痰白色粘痰白色粘痰白色粘痰, ,痰少量痰少量痰少量痰少量, ,无发热，无发热，无发热，无发热，要求出院。要求出院。要求出院。要求出院。 带药：伊曲康唑带药：伊曲康唑带药：伊曲康唑带药：伊曲康唑( (斯匹仁诺斯匹仁诺斯匹仁诺斯匹仁诺)10mLBid7)10mLBid7天天天天 Thank You !