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1、严重多发伤的紧急处理 1 严严重重创创伤伤是是个个众众所所关关注注的的社社会会问问题题，是是危危害害人人们们生生命命健健康康的的三三大大杀杀手手之之一一（创创伤伤、肿肿瘤瘤、心心脑脑血血管管疾疾病病）。多多发发伤伤不不是是几几种种简简单单外外伤伤的的相相加加，而而是是一一种种对对全全身身影影响响大大，病病理理生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。生理变化十分显著、直接威胁生命的创伤。2 多发伤定义指指在在同同一一外外力力作作用用下下，机机体体有有两两处或或两两处以以上上解解剖剖部部位位受受到到的的严重重创伤，其其中中之一是致命的。之一是致命的。而而复复合合伤的的定定义是是两两个个或或者者两两个
2、个以以上上的的原因引起的原因引起的损伤。多多处伤是指是指虽然体表有多个部位的然体表有多个部位的损伤，但无一但无一处是是严重的致命的。重的致命的。3多发伤中各部位损伤 严重程度的判定标准1 1 颅脑创伤 颅内内血血肿、脑挫挫裂裂伤、颅底底骨骨折折者者。（易易出出现颅内内高高压脑疝疝脑干干功功能能衰衰竭竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳停止。）2 2 颌面面创伤 颌面面部部开开放放性性骨骨折折并并大大出出血血。（易出（易出现失血性休克，气道堵塞失血性休克，气道堵塞窒息。）窒息。）3 3 颈部部创伤 颈部部创伤并并大大血血管管损伤、创伤性性血血肿、颈椎椎骨骨折折。（易易出出现失失血血性性休休克克，血血肿压迫
3、气道窒息，迫气道窒息，损伤颈髓高位截髓高位截瘫。）。）41、4、胸胸部部创创伤伤 多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、纵纵隔隔气气肿肿、心心脏脏大大血血管管伤伤、气气管管损损伤伤、膈膈肌肌破破裂裂、连连枷枷胸胸或或心心包包填填塞塞。（易易出出现现呼呼吸吸功功能能障障碍碍低低氧氧血血症症。心心脏脏损损伤伤心心肌肌供供血血供供氧氧受受限限乏乏氧氧代代谢谢PHPH心心肌肌收收缩缩力力传传导导阻阻滞滞心心律律失失常常心心功功能能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）2 25、腹腹部部创创伤伤 腹腹腔腔内内大大出出血血、内内脏脏损损伤伤。（易易出出现现肝肝
4、、胆胆、肠肠破破裂裂腹腹膜膜炎炎感感染染性性休休克克微微循循环环障障碍碍MODSMODS。肝肝、脾脾、肾肾破裂破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。）心博停止。）51、6、骨骨盆盆部部创创伤伤 骨骨盆盆骨骨折折并并腹腹膜膜后后血血肿肿及失血性休克。及失血性休克。2 2、7、泌泌尿尿系系创创伤伤 肾肾脏脏损损伤伤、膀膀胱胱破破裂裂、子子宫宫破破裂裂、尿尿道道断断裂裂、阴阴道道撕撕裂裂伤伤。（易易出出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）3 3、8、脊脊柱柱创创伤伤 脊脊柱柱骨骨折折并并神神经经系系统统损损伤。（易出现截瘫。）伤。（易出现截瘫。）61、
5、9、肢肢体体创创伤伤 四四肢肢开开放放性性骨骨折折、四四肢肢长长骨骨干干骨骨折折、四四肢肢大大血血管管伤伤。（易易出出现现失失血血性性休克，脂肪栓塞等。）休克，脂肪栓塞等。）1010、软软组组织织创创伤伤 广广泛泛性性软软组组织织损损伤伤并并大大出出血血或或挤挤压压综综合合征征。（易易出出现现失失血血性性休休克克，脓脓毒血症毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）严重感染性休克，肾功能衰竭。）7凡凡在在两两处处或或两两处处以以上上创创伤伤部部位位中中具具备备上上述述1 1条或条或1 1条以上者即为多发伤。条以上者即为多发伤。至至今今尚尚无无一一个个对对创创伤伤严严重重程程度度做做出出非非常常客客观
6、观准准确确评评价价的的公公认认的的分分级级标标准准，因因为为任任何何一一个个分分级级标标准准都都不不能能全全面面准准确确地地反反映映创创伤伤刺刺激激的的复复杂杂性性。目目前前在在国国际际上上被被大大家家认认可可和和接接受受的的是是AIS-ISSAIS-ISS计计分分法法，创创伤伤严严重重程程度度的的计计分分值值必须必须AIS-ISSAIS-ISS计分计分1616分。分。8多发伤的特点多发伤的特点 9 伤 因 复 杂 常常以以高高动能能损伤为主主。如如交交通通事事故故伤、高高处坠落落、矿井井矿山山、桥梁梁隧隧道道坍坍塌塌压砸。10 伤情重，范围广 可同可同时伤及身体一个或多个部位，可及身体一个或
7、多个部位，可同同时存在开放存在开放伤和和闭合的多种合的多种类型。型。 11 休克多，变化快 休休克克约占占5071.2%5071.2%。疼疼痛痛刺刺激激、大大出出血血、心心泵衰衰竭竭均均可可致致休休克克。若若合合并并有有“三三腔腔脏器器”（颅腔腔、胸胸腔腔和和腹腹腔腔）时，伤情情可可明明显加加重重，且且5090%5090%有有低低氧血症。氧血症。12 应激反应重 由由于于神神经- -内内分分泌泌调节机机能能的的失失控控，机机体体处于于高高代代谢、高高动力力循循环、高高血血糖、糖、负氮平衡状氮平衡状态，内，内环境境严重紊乱。重紊乱。13 感染率高 创伤应激反激反应引引发全身炎症反全身炎症反应综合
8、合征（征（SIRSSIRS），），导致机体致机体细胞免疫功能胞免疫功能受到抑制，机体易感性增受到抑制，机体易感性增强，可通，可通过污染的染的伤口、口、肠道道细菌移位菌移位和和侵入性侵入性导管管等多个途径使感染率上升。易等多个途径使感染率上升。易产生耐生耐药菌和真菌感染。菌和真菌感染。 14 MODS发生率高 衰衰竭竭的的脏器器数数目目越越多多、死死亡亡率率越越高。高。15 难处理，易漏诊 伤情情错综复复杂，涉涉及及多多个个部部位位和和器器官官，观察察待待诊时间有有限限，现场救救治治条条件件简陋陋，伤者者多多有有休休克克、躁躁动、淡淡漠漠、昏昏迷迷、不不能能准准确确表表达达，有有些些深深部部创伤
9、，早早期期症症状状可可不不明明显，以以后后才才逐逐渐表表现出出特特征征性性症症状状，现场救救护人人员专业知知识所所限限，经验不不足足，使使诊疗十十分分困困难，初初诊误诊漏漏诊率可达率可达121220%20%。16 致残率、死亡率高早早期期多多因因颅脑伤、心心脏大大血血管管伤、高高位脊髓位脊髓伤死亡；死亡；数数分分钟至至数数小小时多多因因窒窒息息、呼呼吸吸循循环衰竭以及不能制止的大出血；衰竭以及不能制止的大出血；晚晚期期常常因因严重重感感染染、MODSMODS等等并并发症症致致残或死亡。残或死亡。17“CRASHPLAN”检查常规C=cardiac(心脏),R=respiration(呼吸),A
10、=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓 ),H=head(头 颅 ),P=pelvis(骨 盆),L=limb(四 肢 ),A=arteries(动 脉),N=nerves(神经)。18 多发伤处理的四项原则多发伤处理的四项原则 19第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封封闭开开放放性性气气胸胸和和引引流流张力力性性气气胸，胸，5 5）解除）解除过高的高的颅内内压。20 危重者优先 伤情情涉涉及及几几个个领域域需需紧急急处理理时，以以对生生命命构构成成
11、威威胁最最大大的的学学科科优先先处理理；若若危危险程程度度相相似似，则相相关关学学科科分分组同同台台处理理。四四肢肢开开放放性性骨骨折折需需在在剖剖胸胸剖剖腹腹结束束时再再进行行清清创固固定定，闭合合性骨折可性骨折可择期期进行。行。21改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。做特殊做特殊检查的必的必备条件条件：危及生命的：危及生命的原因原因暂时得到控制、得到控制、抢救工作救工作获得一定成效、得一定成效、伤情相情相对稳定，搬定，搬动不会加不会加剧伤情情恶化，化，检查很有必要性又具有可行性很有必要性又具有可
12、行性。22切切忌忌把把时时间间花花费费在在繁繁琐琐的的可可做做可可不不做做的的检检查查上上，过过多多的的辅辅助助检检查查必必然然浪浪费费伤伤后后宝宝贵贵的的抢抢救救时时间间，特特别别是是搬搬动动伤伤员员到到特特殊殊场场所所更更要要慎慎重重。如如果果伤伤情情虽虽不不稳稳定定，但但辅辅助助检检查查对对诊诊疗疗特特别别有有意意义义，可可创创造造条条件件立立即即做做，如如行行气气管管插插管管机机械械通通气气做做头头颅颅螺螺旋旋CTCT等等，但但应应做做好好意意外外抢抢救救准准备备，并并向向伤伤员员亲亲属属讲讲清清检检查查的的必必要要性和风险性。性和风险性。23遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功
13、能第三”的原则。手手术处理中遇到理中遇到对脏器取舍留弃的器取舍留弃的选择时，遵循，遵循“救命第一，保存器官、救命第一，保存器官、肢体第二肢体第二, ,维护功能第三功能第三”的原的原则。24 急 救首首先先建建立立和和保保证三三个个通通道道的的畅通通，实施有效的复施有效的复苏。25 气 道建立和保持通建立和保持通畅的气道是复的气道是复苏和和抢救救中最重要的中最重要的环节。如果存在以下情况，在吸干如果存在以下情况，在吸干净口咽异物后口咽异物后SaOSaO2 2仍不能上升仍不能上升时, ,则应行气管插管或气管切开：行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不、痰液阻塞气道；
14、不稳定性定性下下颔骨骨折；破骨骨折；破伤风牙关牙关紧闭阻塞气道；老年阻塞气道；老年人舌后人舌后坠；有后；有后组颅N N麻痹失去正常咳嗽反射；麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。深昏迷。 26 尿 道可可排排泄泄代代谢产物物；监测肾血血管管灌灌注注、肾功功能能；了了解解抗抗休休克克的的效效果果。伤情情严重重时应留置尿管。留置尿管。27 输 液 通 道是是补液液扩容容抗抗休休克克的的必必备通通道道。是是药物物血血液液和和营养养制制品品的的供供给线。外外周周静静脉脉穿穿刺刺方方便便快快捷捷，但但不不能能长期期保保留留，易易脱脱出出，易易并并发静静脉脉炎炎。深深V V置置管管：可可保保证液液体体快快速速注注
15、入入和和长时间留留置置，输入入高高浓度度有有刺刺激激药液液，不不会会发生生静静脉脉炎炎。但但置置管管技技巧巧要要求求高高，无无菌菌护理理要要求求高高，锁骨骨下下静静脉脉置置管管有有发生生气气胸胸之之虑。对管管道道的的护理理要要求求是是六个字：六个字：牢固、通牢固、通畅、清、清洁。28 影响急救成功的因素1 1）受受伤的部位越重要、的部位越重要、伤情越情越严重，成功率重，成功率越低越低，特，特别是有是有“三腔三腔”脏器器严重重损伤者；者；伤后出后出现心跳停止后再复心跳停止后再复苏者成功率低；多个者成功率低；多个脏器或系器或系统同同时受受伤者。者。2 2）抢救措施救措施实施越早越完善成功率越大施越
16、早越完善成功率越大，远离急救中心，离急救中心，长途途转运的运的伤员因得不到及因得不到及时有有效的治效的治疗，常影响，常影响预后和后和疗效。效。3 3）心心脏停跳的停跳的时间越越长，效果越差，效果越差。 29格拉斯哥（GCS）昏迷计分法是是从从大大脑角角度度来来评价价损伤程程度度的的一一种种计分分方方法法，系系确确定定脑损伤严重重程程度度的的标准准，已已为世界世界许多国家所采用。多国家所采用。GCSGCS分分级是是以以睁眼眼、语言言和和运运动3 3种种反反应的的1515项检查来来判判断断伤员昏昏迷迷及及意意识障障碍碍的的程程度度，共共计1515分分。总分分13151315分分为轻度度脑损伤，91
17、2912分分为中中度度脑损伤，3838分分为重重度度脑损伤。GennarallGennarall又将又将3535分者列分者列为特重度。特重度。30格拉斯哥（GCS）昏迷计分法项目项目 计分计分 项目项目 计分计分睁眼反应式睁眼反应式 运动反应运动反应自动随意自动随意 4 4 可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6遵嘱完成遵嘱完成 3 3 对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 5 5疼痛刺激疼痛刺激 2 2 疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体 4 4根本不能根本不能 1 1 疼痛屈曲反应疼痛屈曲反应 3 3 疼痛过伸反应疼痛过伸反应 2 2 疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1言语反应言语反应回答正确回答正确
18、5 5回答不切题回答不切题 4 4说出单个字说出单个字 3 3只发声音只发声音 2 2不能发音不能发音 1 1GCSGCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。31 多发伤的处理策略 “坚坚持持一一个个中中心心（关关键键）、确确保保二二个个重重点点（基础基础）、落实三个环节（、落实三个环节（条件条件）”。就是坚坚持持以以解解除除和和处处理理好好危危及及生生命命的的原原发发伤伤为为中中心心；确确保保微微循循环环的的改改善善和和休休克克的的纠纠正正，确确保保合合理理的的氧氧供供应应；各各脏脏器器功功能能的的全全面面监监测测和和支支持
19、持，营营养养支支持持和和感感染染的预防。的预防。32以上策略思路可概括为32个字：突出重点，全面查诊；突出重点，全面查诊；针对病灶，果断处置；针对病灶，果断处置；纠正休克，改善循环；纠正休克，改善循环；通畅气道，合理氧供。通畅气道，合理氧供。33一个中心就是紧紧围绕以解除和处理危及生命的原发伤为中心。这在多在多发伤综合治合治疗中具中具举足足轻重的地重的地位，是治位，是治“本本”之之举、治、治“源源”之策之策。原原发伤处理上有重大失理上有重大失误或或遗漏，会直漏，会直接造成灾接造成灾难性的后果，其它的一切措施性的后果，其它的一切措施都将会都将会变得形同虚得形同虚设，隔靴搔痒，无，隔靴搔痒，无济于
20、事。于事。34如严重颅脑伤的及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除；气胸和血肿的充分引流；粉碎性生长骨干骨折的整复固定等。只要病灶已构成严重威胁，只要病灶已构成严重威胁，且手术指征明确，就应果断手术。且手术指征明确，就应果断手术。有条件应立即进行，没有条件，积极创造条件尽快进行，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最根本解决问题。35 特特别别是是当当有有三三腔腔脏脏器器（颅颅腔腔、胸胸腔腔和和腹腹腔腔）为为原原发发病病灶灶时时，必必须须优优先先予予以以解解决决，因为它具有非同小可的意义：容纳了几乎所有的重要脏器，司理调节着全身各项重大功能，如：
21、意识、支配运动、供氧、代谢、排泄、营养、吸收等，可以不夸张说，“三三腔腔”脏脏器器损损伤伤的的严严重重程程度度和和处处理理结结果果，基基本本上上决决定定着着伤伤员员的预后。的预后。36另外，另外，“三腔三腔”脏器的损伤还具有脏器的损伤还具有隐匿性隐匿性：有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；有颅骨、胸壁、腹壁与外界相隔，不易确诊；延迟性延迟性：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百：除颅腔外，胸、腹腔均可容纳数百毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大毫升至数千毫升液体，如果不是肝、脾和大血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚；血管损伤、血气胸，临床症状可以出现较晚；复杂性复杂性：有时须经手术探查才能
22、确诊。：有时须经手术探查才能确诊。37 重型颅脑损伤总死亡率一直保持在死亡率一直保持在30%50%30%50%，是多，是多发伤中主要的致死原因中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，再就是由于由于严重的重的脑损害、害、脑水水肿、脑肿胀或血或血肿引起急引起急性性颅内内压增高（增高（ICPICP），），导致致脑灌注灌注压下降（下降（CPPCPP）脑血流量下降（血流量下降（CBFCBF），），脑细胞胞严重缺血缺氧造成的重缺血缺氧造成的损害，害，导致致脑功能衰竭死亡。功能衰竭死亡。38我们知道，我们知道，脑灌注压脑灌注压= =平均动脉压平均动脉压- -颅内压颅内压（CPP=MAP-ICPC
23、PP=MAP-ICP），CPPCPP正常值：正常值：7090mmHg7090mmHg，。，。ICPICP正常值：正常值：515mmHg515mmHg；ICPICP50 mmHg50 mmHg时，死时，死亡率可达亡率可达70%70%；而而ICPICP60 mmHg60 mmHg时，脑灌注压时，脑灌注压（CPPCPP）可为零，）可为零，脑血流趋于停止。在重型颅脑血流趋于停止。在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。 39 措 施凡凡是是CTCT检查有有颅内内血血肿并并出出现明明显脑受
24、受压的的，均均应手手术治治疗。特特别是是年年轻人人，手手术适适应症症可可适适当当放放宽，术前前给予予降降颅压药物物，争争取取手手术时机机。时间一一定定要要抓抓紧，争争分分夺秒秒刻刻不不容容缓，从从发生生脑受受压到到出出现脑疝疝呼呼吸吸骤停停所所留留出出的的时间是是十十分分短短暂的的，施施治治的的早早晚晚，预后后疗效效极极为显著著，有有部部分分已已是是脑疝疝初初期期的的伤员，经积极极的的手手术治治疗常常取取得得意想不到的效果。意想不到的效果。40去去大大骨骨瓣瓣减减压压 当当通通过过各各种种降降颅颅压压措措施施，而而CPP70mmHg,ICP30mmHgCPP70mmHg,ICP30mmHg时时
25、，应应当当考考虑虑开开颅颅去去骨骨瓣瓣减减压压。但但是是骨骨窗窗开开的的一一定定要要够够大大，确确保减压充分、脑不受压。保减压充分、脑不受压。 合合理理去去大大骨骨瓣瓣减减压压应应满满足足三三个个条条件件：确确实实去去除除占占位位病病灶灶，包包括括血血肿肿和和严严重重挫挫伤伤的的脑脑组组织织；颅颅底底骨骨质质减减压压充充分分，能能从从侧侧方方解解除除脑脑干干受压；保护好静脉血管不受压。受压；保护好静脉血管不受压。 国国内内外外所所进进行行的的前前瞻瞻性性研研究究表表明明：标标准准外外伤伤大大骨骨瓣瓣减减压压术术既既简简单单又又安安全全，疗疗效效优优于于常常规骨瓣。规骨瓣。41亚低温（3235O
26、C）冬眠治疗体体温温每每下下降降1 1 O OC C，耗耗氧氧量量和和脑血血流流量量下下降降6.7%6.7%，脑体体积下下降降7%7%，它它具具有有良良好好的的脑保保护作作用用，并并能能抑抑制制某某些些损伤因因子子的的生生成成和和释放放，有有利利于于防防治治继发性性脑损害害，阻阻断断伤后后的的恶性性循循环。注注意意：必必须充充分分镇静静、肌肌肉肉松松弛弛，时间越越早早越越好好，伤后后24h24h内内均均有有效效，但但3h3h内内为最最佳佳时间窗窗，效效果果最最好好。亚低低温温冬冬眠眠结束束时间应是是病病人人的的ICPICP降降至至正正常常后后再再维持持24h24h。复复温温应缓慢而平慢而平稳。
27、42 高渗盐溶液的治疗尤尤其其对严重重颅脑外外伤合合并并出出血血性性休休克克病病人人更更为适适合合，既既要要迅迅速速恢恢复复有有效效循循环血血容容量量和和脏器器的的血血流流灌灌注注，又又要要避避免免引引起起医医源源性性脑水水肿和和颅内内高高压，高高渗渗盐水水是是理理想想的的选择。它通过提高血清钠和血清渗透压，产生渗透压梯度将细胞内和脑组织间隙的水分转移到血管内，起到减轻脑水肿和降低ICP的作用，从而有效地提高心排出量和脑血流量。Vialet研究发现，对于治疗严重颅脑外伤后的难治的颅内高压病人，7.5%的盐水比20%的甘露醇更加有效。43 防治脑伤后三大并发症一一是是上上消消化化道道出出血血，也
28、也是是引引起起死死亡亡的的原原因因之之一一。治治疗上上除除了了常常规使使用用制制酸酸剂和和胃胃粘粘膜膜保保护剂外外，不不应常常规使使用用糖糖皮皮质激激素素。二二是是继发性性高高血血糖糖症症，多多为应激激反反应的的结果果，血血糖糖水水平平和和预后后呈呈明明显负相关，可用胰相关，可用胰岛素素调节。 三三是是肺肺部部感感染染，除除根根据据菌菌谱选用用敏敏感感抗抗菌菌素外，加素外，加强床旁床旁护理物理治理物理治疗更更为重要。重要。44 严重胸部外伤肋骨骨折占肋骨骨折占85%以上、血气胸占以上、血气胸占70%、肺挫、肺挫伤20%以上。其它心以上。其它心脏锐器器伤、支气管断裂占、支气管断裂占少数。少数。血
29、气胸中血气胸中85%不需要开胸，不需要开胸，仅做胸腔做胸腔闭式引流即可。式引流即可。需要需要紧急开胸复急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂的有：疑有胸内大血管破裂大出血大出血导致休克的多致休克的多发伤；疑有心；疑有心脏创伤并心并心包堵塞或肺受包堵塞或肺受伤并并张力性气胸者；疑有胸椎骨力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按折、行胸外按压时会加重脊椎骨会加重脊椎骨损伤导致脊髓致脊髓受受损者。者。开胸复开胸复苏的的优点：易明确点：易明确诊断，清除血断，清除血肿，有，有效止血，效止血，挤压充分，心排增加。充分，心排增加。 45 合并连枷胸的肺挫伤单纯的的连枷胸或枷胸或单纯的肺挫的肺挫伤，死亡率，死亡率仅占胸
30、外占胸外伤死亡的死亡的16%16%，而两者合并，而两者合并损伤时，则高达高达42%42%。连枷胸引起的反常呼吸枷胸引起的反常呼吸运运动，是引起呼吸功能障碍和低氧血症，是引起呼吸功能障碍和低氧血症的主要原因。它常合并有不同程度的休的主要原因。它常合并有不同程度的休克、肺克、肺实质损害、肺泡破裂、肺害、肺泡破裂、肺组织出出血和水血和水肿，引，引发低氧血症，因此大多数低氧血症，因此大多数伤员需上呼吸机支持治需上呼吸机支持治疗。在病情允在病情允许情况下，做情况下，做CTCT比比摄X X片更有助于断定肺片更有助于断定肺实质损害的害的严重程度，并指重程度，并指导后后续治治疗。 46 治疗上应强心、利尿、扩
31、血管，严格控制治疗上应强心、利尿、扩血管，严格控制晶体液量，防止肺水肿的加重。晶体液量，防止肺水肿的加重。 因挫伤后气道分泌物增多，加之机械通气，因挫伤后气道分泌物增多，加之机械通气，造成感染的机会增多，故更要造成感染的机会增多，故更要强调无菌操作强调无菌操作。 激素激素治疗可有效减轻炎症反应，减少肺组织治疗可有效减轻炎症反应，减少肺组织水肿，水肿，应早期、足量、短疗程应早期、足量、短疗程（72h72h）。）。 纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中，起着纤支镜在诊疗与肺部相关的疾病中，起着不可替代的作用不可替代的作用，可清理灌洗气道、疏通肺，可清理灌洗气道、疏通肺不张、留取标本、注入药液。不张、留取
32、标本、注入药液。 47 胸腹联合伤指胸、腹腔指胸、腹腔脏器以及膈肌同器以及膈肌同时受受伤，钝性性伤或穿透或穿透伤均可均可见。它除了腹腔它除了腹腔脏器器经膈肌裂口膈肌裂口进入胸腔，引起入胸腔，引起严重的呼吸重的呼吸和循和循环紊乱外，胸腔和腹腔紊乱外，胸腔和腹腔脏器破器破损引引起的大出血、胃和起的大出血、胃和肠穿孔穿孔导致的致的严重重污染，使病情更加复染，使病情更加复杂和和严重，常伴有休重，常伴有休克，死亡率达克，死亡率达10%20%10%20%。早期迅速而正确早期迅速而正确的的诊断，是救治的关断，是救治的关键，48它常见下列情况：它常见下列情况：上腹部及前胸间的锐器伤、上腹部及前胸间的锐器伤、多
33、发性肋骨骨折的闭合伤；多发性肋骨骨折的闭合伤；胸外伤后出现明胸外伤后出现明显的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血；显的腹膜刺激征、腹穿抽出不凝血；腹部外腹部外伤后出现呼吸困难、胸部饱满、呼吸音低或伤后出现呼吸困难、胸部饱满、呼吸音低或消失、叩诊鼓音、胸腔可闻及肠鸣音；消失、叩诊鼓音、胸腔可闻及肠鸣音；X X线征线征象：一侧膈肌抬高、轮廓不清、患侧胸内有象：一侧膈肌抬高、轮廓不清、患侧胸内有清晰的不透光区或在模糊阴影中见到圆形透清晰的不透光区或在模糊阴影中见到圆形透光区或有流动性液平、纵隔向对侧移位；光区或有流动性液平、纵隔向对侧移位；49从胸腔创口或胸腔闭式引流管中见到胆汁及从胸腔创口或胸腔闭式引流管
34、中见到胆汁及胃肠内容液，或者从胸腔创口看到破裂的膈胃肠内容液，或者从胸腔创口看到破裂的膈肌或腹腔内脏器；入口在胸部而金属异物在肌或腹腔内脏器；入口在胸部而金属异物在腹部或入口在腹部而金属异物在胸部；腹部或入口在腹部而金属异物在胸部；CTCT、MRIMRI可发现膈肌损伤的影像；可发现膈肌损伤的影像；B B超可见膈肌的超可见膈肌的连续性的中断；胸腔镜对确诊也很有帮助。连续性的中断；胸腔镜对确诊也很有帮助。 50一一经经确确诊诊均均应应立立即即手手术术治治疗疗，果果断断迅迅速速，分分秒必争。秒必争。注注意意：胸胸部部伤伤和和腹腹部部伤伤均均很很严严重重时时，主主张张分分组组同同台台剖剖胸胸剖剖腹腹，
35、不不主主张张做做胸胸腹腹联联合合切切口口，这这种种切切口口切切断断肋肋弓弓，影影响响呼呼吸吸，同同时时由由于于腹腹腔污染，会使切断的肋弓难以愈合。腔污染，会使切断的肋弓难以愈合。51 严重的腹部损伤闭合性腹腔合性腹腔损伤的三个的三个难点：点：难定性定性：腹腔容：腹腔容纳有多种功能各异的重有多种功能各异的重要要脏器，有不少症状体征是共有的，相器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有互重叠，有时可合并几个相可合并几个相邻脏器器损伤，难以定性，有以定性，有时须经手手术探探查才能确才能确诊；实质性性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待会造成急待处理的理的失血性休克失血性休克
36、；空腔；空腔脏器如胃器如胃肠破破损会出会出现严重的重的感染性休克感染性休克。有有时是二种休克同是二种休克同时存在，使存在，使损伤的的严重程度倍增。重程度倍增。 52 腹部创伤的探查指征腹穿有腹穿有积血，置管引流血，置管引流250ml/h250ml/h，且，且持持续数小数小时不减；不减；有空腔有空腔脏器破裂的器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混内容物、混浊液体；膈下有游离气体；液体；膈下有游离气体；腹腔腹腔损伤后后HCTHCT、HbHb进行性下降，且行性下降，且输血仍不能延血仍不能延缓其下降的速度；其下降的速度；排除其它部位排除其它部位损伤后，后，仍存在靠升仍存在靠升压药
37、维持的持的难以以纠正的休克；正的休克；53短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；排除肝硬化腹水和渗液的可能；出现弥漫出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；重；B B超或超或CTCT显示有肝脾实质性破裂。显示有肝脾实质性破裂。 54腹腹腔腔穿穿刺刺对对闭闭合合性性腹腹部部损损伤伤仍仍是是项项有有意意义义的的诊诊断断手手段段，阳阳性性结结果果多多可可确确认认，一一次次阴阴性性也也不不能能完完全全排排除除病病变变存存在在的的可可能能性性，需需要动态观察、前后对比、反复检查。要动态观察、前后对比
38、、反复检查。如如果果腹腹腔腔积积血血500ml,500ml,经经观观察察无无继继续续增增多多的的趋趋势势，并并且且血血流流动动力力学学稳稳定定，HCTHCT、HbHb无无进进行行性性下下降降，可可以以在在严严密密的的观观察察下下非非手手术术治治疗，但必须做好随时手术的准备。疗，但必须做好随时手术的准备。55要充分利用现代先进的医疗设备要充分利用现代先进的医疗设备B B超、超、X X机、机、CTCT，它们在显示脏器损伤的部位、程度、，它们在显示脏器损伤的部位、程度、出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义，出血量和相邻脏器的损伤方面很有意义，为实施合理的手术方案提供可信的依据。为实施合理的手术方案提供
39、可信的依据。56 易漏诊 的几种情况昏昏迷迷或或意意识不不太太清清醒醒病病人人，不不能能准准确确表表达达伤情情；老老年年人人，反反应迟钝，体体征征、伤情情严重重度与表述不符；度与表述不符；合合并并有有内内脏损伤的的多多发伤。病病灶灶深深在在隐蔽蔽，有的症状延有的症状延迟出出现。一一般般来来说，初初诊的的结论不不一一定定非非常常准准确确，必必须动态观察察、前前后后对比比、反反复复检查，以以求求准准确确。重重点点应放放在在延延迟性性的的腹腹腔腔、胸胸腔腔和和颅腔腔出出血血和和腹腹膜膜后后脏器器的的损伤上上，如如十十二二指指肠破裂、胰腺、破裂、胰腺、结肠和和肾脏的的损伤。57 早期容易忽略的并发症
40、长骨骨干干骨骨折折后后并并脂脂肪肪栓栓塞塞综合合征征；挤压伤后后的的急急性性肾功功能能衰衰竭竭；严重重肿胀引引起起的的筋筋膜膜间隙隙综合合征征；颅脑伤后后的的脑疝疝；心心脏外外伤后的心包填塞；小后的心包填塞；小伤口的口的锐器穿透器穿透伤。 伤情情的的的的严重重程程度度并并不不完完全全与与伤口口大大小小成成正正比比，而而与与伤道道深深浅浅、方方向向、损伤器器官官的的多少和器官多少和器官损伤的的严重程度相关。重程度相关。58确保微循环的改善和休克的纠正创伤性性休休克克是是严重重创伤早早期期致致死死的的主主要要原原因因之之一一。因因其其创面面大大，部部位位多多，范范围广广，脏器器破破坏坏严重重，血血
41、管管断断裂裂，创面面外外渗渗（全全血血为主主），血血管管通通透透性性改改变血血浆大大量量外外渗渗（血血浆为主主）等等情情况况，出出现有有效效血血容容量量双双重重丢失失的的现象象，血血容容量量明明显不不足足，休休克克发生生率率居居高高不不下下。严重重胸胸外外伤伴伴血血气气胸胸的的休休克克发生生率率为70%70%，伴伴有有肝肝脾脾破破裂裂的的严重重腹腹部部伤休休克克率率为80%80%，严重重骨骨盆盆骨骨折折为35%35%，严重多重多发伤为50%70%50%70%。59介绍一种简单判定休克的方法血血压脉脉率率差差= =收收缩压（mmHgmmHg）脉脉率率（次（次/ /分）。分）。正正常常健健康康成成
42、年年人人30305050；0 0为休休克克临界界点点，负数数为休克。休克。 0 0-30-30为轻度度休休克克，-30-30-50-50为中中度度休休克克，-5090%以以上上，如如果果单单纯纯面面罩罩给给氧氧不不能能改改善善组组织织缺缺氧氧，则则应应果果断断行行气气管管插插管管或或气气管管切切开。开。行行呼呼吸吸机机支支持持，以以容容量量控控制制为为好好，潮潮气气量量812ml/kg，通通气气频频率率1214次次/min，呼呼：吸吸=1：2，吸吸入入氧氧浓浓度度不不超超过过45%，通通气气模模式式IMV，PeeP8cmH2O，过过高高不不利利于于V回回流流，也不利于脑灌注。也不利于脑灌注。8
43、4落实三个环节各各脏器功能的器功能的监测和支持和支持大量的大量的资料表明，料表明，严重多重多发伤的的产生的生的损伤效效应不是不是1+1=21+1=2的算的算术效效应，而是成，而是成倍增加的几何效倍增加的几何效应。它涉及多个它涉及多个脏器功器功能、引起全身的能、引起全身的应激反激反应、神、神经内分泌内分泌代代谢障碍等，因此必障碍等，因此必须利用利用ICUICU先先进的的设备对各重要各重要脏器器实行全方位行全方位监控和治控和治疗。 85 ICU 的优越性集中了先集中了先进的的监测设备和和训练有素的有素的专业人人员，可，可对病人病人实施施2424小小时的的监护和和处置。在置。在维护、协调循循环呼吸、
44、内呼吸、内环境境稳定、水定、水电解解质纠正、正、严重感染的控制重感染的控制和和营养支持等方面，可在最短养支持等方面，可在最短时间内高内高质量高效率完成任量高效率完成任务。其二、其二、ICUICU与各科与各科室有着不同室有着不同寻常的常的联系，病人系，病人输入、入、转运、会运、会诊和和专科科处理，均需各科室介入理，均需各科室介入和支持，病人在和支持，病人在ICUICU能得到最能得到最为方便快捷方便快捷的的处理。理。 86其其三三，ICUICU对对危危及及生生命命的的异异常常情情况况动动手手能能力力强强，如如人人工工气气道道的的建建立立、呼呼吸吸机机的的使使用用、深深静静脉脉导导管管的的置置入入，
45、快快速速扩扩容容抗抗休休克克、钎钎支支镜镜的的应应用用、CRRTCRRT的的开开展展、能能有有效效地地支支持持和和维维护护受受损损伤伤的的各各个个脏脏器器等等。对对危危及及生生命命的的紧紧迫迫因因素素能能做做出出最最快快的的反反应应，如如窒窒息息的的解解除除、疏疏通通气气道道、制制止止大大出出血血、解解除除心心包包堵堵塞塞、封封闭闭开开放放性性气气胸胸和和引引流流张张力力性性气气胸胸等等。并并能能尽尽快快创创造造条条件件支支持持相相关关科科室室处处理理原原发发伤伤。据据广广东东地地区区多多家家医医院院的的资资料料统统计计，综综合合ICUICU中中有有40%40%的的病病员员来来源于创伤，有的比
46、这个比例更高。源于创伤，有的比这个比例更高。87 创伤医学是一门内容非常丰富、涉及面非创伤医学是一门内容非常丰富、涉及面非常广泛的科学常广泛的科学88，对创伤本身的处理只是创，对创伤本身的处理只是创伤医学的的一小部分，但对于危及生命的严伤医学的的一小部分，但对于危及生命的严重创伤病人来说，到重创伤病人来说，到ICUICU实施全方位的监护和实施全方位的监护和救治应是个明智的选择。救治应是个明智的选择。88 再说，严重创伤的处理是个系统工程，不再说，严重创伤的处理是个系统工程，不少病人即使早期处理比较满意，并不意味着少病人即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现相当棘手的并发症，如中后期不出现
47、相当棘手的并发症，如MODSMODS、ARDSARDS、脓毒血症等。、脓毒血症等。 有些病人因自身的基础疾病，如有些病人因自身的基础疾病，如COPDCOPD、心、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病等，使原功能不全、顽固性高血压、糖尿病等，使原本并不十分严重的创伤演变得非常复杂凶险。本并不十分严重的创伤演变得非常复杂凶险。 89 我院我院ICU 16ICU 16年的收治入科的年的收治入科的24002400多例严重多例严重创伤病人中，有创伤病人中，有710710例病人（占入例病人（占入ICUICU伤员伤员29.6%29.6%）实行了机械通气，有）实行了机械通气，有214214例（占例（占8.9%8.
48、9%）在）在ICUICU期间得到期间得到2 2个专科的手术治疗，个专科的手术治疗，有有116116例（占例（占4.8%4.8%）病人因其并发症实施血液）病人因其并发症实施血液净化治疗（净化治疗（CRRTCRRT），有），有50%50%以上病人在以上病人在ICUICU得得到二个专科以上的会诊。由此可见，将伤情到二个专科以上的会诊。由此可见，将伤情非常严重的和需要进一步监测和强化治疗的非常严重的和需要进一步监测和强化治疗的伤员送到伤员送到ICUICU是个顺理成章的事。是个顺理成章的事。90 营养支持 这是是多多发伤中中后后期期治治疗的的重重点点。有有研研究究表表明明，胃胃肠血血供供非非常常脆脆弱弱
49、，休休克克时，其其低低灌灌注注状状态和和缺缺血血缺缺氧氧在在胃胃肠道道的的损害害发生生最最早早最最严重重。复复苏后后，即即使使生生命命体体征征恢恢复复正正常常，其其胃胃肠道道灌灌注注可可能能仍仍显不不足足，容容易易造造成成缺缺血血缺缺氧氧和和胃胃肠粘粘膜膜屏屏障障功功能能的的损害害，导致致细菌菌易易位位及及肠源源性性感感染染。同同时，创伤的的破破坏坏、能能量量的的消消耗耗、再再度度修修复复的的需需要要，对胃胃肠道道功功能能的的恢恢复复和和使使用用提提出出更更高高的的要要求求。所所以以，损伤的的胃胃肠道道一一旦旦功功能能恢恢复复，就就应迅迅速速将将TPNTPN转为PN+ENPN+EN，并并根根据
50、据情情况况逐逐步步过渡渡到到ENEN。胃胃肠道道对营养的吸收和利用是最合理的。养的吸收和利用是最合理的。91 预防感染创伤造造成成的的组织变性性坏坏死死、液液化化、血血肿等等易易成成为体体内内感感染染灶灶，伤后后抵抵抗抗力力减减弱弱、全全身身免免疫疫功功能能的的低低下下，各各种种管管道道（气气管管插插管管、引引流流管管、导尿尿管管等等）的的置置入入，病病菌菌乘乘虚虚而而入，使入，使预防感染成防感染成为必必须认真真对待的待的问题。值得得注注意意的的是是应积极极利利用用现代代检查手手段段（B B超超、CTCT、X X光光片片等等）及及时寻找找病病灶灶，实行行病病灶灶清清除除和和充充分分引引流流。在在抗抗菌菌素素的的应用用中中，注注意意细菌菌学学的的追追踪踪，选用用针对性性强的的抗生素，切忌抗生素，切忌长期盲目期盲目滥用广用广谱抗生素。抗生素。92
