个案护理查房学习教案

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1、会计学1个案个案( n)护理查房护理查房第一页，共17页。何谓系统性红斑狼疮?1第1页/共16页第二页，共17页。定义定义(dngy)(dngy)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种是一种(yzhn)(yzhn)累积全身多系统、多器官的自身免疫性疾病，病程累积全身多系统、多器官的自身免疫性疾病，病程迁延，病情反复发作迁延，病情反复发作临床上主要表现为皮肤、关节和肾脏损害临床上主要表现为皮肤、关节和肾脏损害SLESLE以年轻女性为多见，其中育龄妇女占以年轻女性为多见，其中育龄妇女占9090-95-95第2页/共16页第三页，共17页。Company Logo患者患者(hunzh)(hunzh)一般

2、资料一般资料姓名姓名金淑红金淑红年龄年龄4444性别性别女女民族民族汉族汉族床号床号1919床床入院时间入院时间20132013年年7 7月月2222日日入院医疗诊断入院医疗诊断系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮病史叙述者病史叙述者刘联合（夫妻关系）刘联合（夫妻关系）患者基本情况患者基本情况患者（二次）入院时，主诉患者（二次）入院时，主诉“双膝关节疼痛伴发热咳嗽双膝关节疼痛伴发热咳嗽2 2天天”，查体，查体T T：38.538.5P P：115115次次/ /分分RR：2222次次/ /分分BPBP：94/55mmHg94/55mmHg。给予二级护理。详细入院介绍及住院。给予二级护理。详细入院介绍及

3、住院(zh(zhyun)yun)指导收治疼痛科指导收治疼痛科1919床。遵医嘱急查血常规、生化、血培养、床。遵医嘱急查血常规、生化、血培养、 积极完善相关检查。密切观察积极完善相关检查。密切观察病情变化。复测体温为病情变化。复测体温为37.637.6。7 7月月2323日日 检验结果显示血沉检验结果显示血沉40mm/h,40mm/h,血红蛋白血红蛋白105g/L,c105g/L,c反应蛋白反应蛋白86.99g/L.7pm86.99g/L.7pm患者患者T:38.2T:38.2，通知，通知 值班医生，遵医嘱给予物理降温。值班医生，遵医嘱给予物理降温。第3页/共16页第四页，共17页。患者患者(h

4、unzh)(hunzh)一般资料一般资料于半小时后复测于半小时后复测T:38.8,T:38.8,再次通知医生。遵医嘱给予消炎痛栓再次通知医生。遵医嘱给予消炎痛栓50mg50mg肛肛 入后降至入后降至35.835.8。患者于患者于11PM11PM测测T:40T:40，遵医嘱给予平衡液，遵医嘱给予平衡液500ML500ML静滴、消炎痛栓静滴、消炎痛栓50mg50mg肛入肛入.12mn.12mn测测T:38.6T:38.6，自诉，自诉“双膝关节双膝关节疼痛难忍疼痛难忍”，遵医嘱给予平痛心，遵医嘱给予平痛心20mg20mg肌注、氧气吸肌注、氧气吸入入2L/min2L/min、NS100NS100加加盐

5、酸丙帕他莫盐酸丙帕他莫2g2g静滴。静滴。2AM2AM疼痛缓解，疼痛缓解，T:39T:39继续物理降温。继续物理降温。3AM3AM、T:37.8T:37.8，嘱其多饮水。，嘱其多饮水。7 7月月2525日日11PM11PM患者体温患者体温(twn)(twn)升至升至38.538.5，物理降温后，物理降温后降至降至37.837.8嘱其多饮水。嘱其多饮水。2AM2AM患者体温患者体温(twn)(twn)升至升至4040，遵医嘱给予消炎痛栓半枚入肛。，遵医嘱给予消炎痛栓半枚入肛。3AM3AM测得体温测得体温(twn)38.5(twn)38.5，4AM4AM测得体温测得体温(twn)37.5(twn)

6、37.5。7 7月月2626日患者精神饮日患者精神饮食差，全身浮肿。口腔粘膜出现溃疡，遵医嘱给予口腔护理食差，全身浮肿。口腔粘膜出现溃疡，遵医嘱给予口腔护理BIDBID碳酸氢钠溶液漱口。碳酸氢钠溶液漱口。8 8月月1010日患者口腔粘膜明显好转，精神饮食好。浮肿消退。继续抗炎脱水等支持治疗。日患者口腔粘膜明显好转，精神饮食好。浮肿消退。继续抗炎脱水等支持治疗。与与8 8月月2121日病情好转出院。日病情好转出院。. .第4页/共16页第五页，共17页。Company Logo病因病因(bngyn)(bngyn)及发病机制及发病机制4、物理因素3、感染2、内分泌因素1、遗传6、免疫异常5、药物第

7、5页/共16页第六页，共17页。Company Logo临床表现临床表现4、呼吸系统3、骨关节和肌肉2、皮肤、粘膜、眼1、全身症状狼疮性肺炎关节痛肌痛、肌炎皮疹眼底出血各种热型的发热第6页/共16页第七页，共17页。Company Logo临床表现临床表现8、神经、血液系统7、消化系统6、心血管5、肾脏躁动、幻觉慢性贫血食欲减退、吞咽困难心包炎最常见肾炎或肾病综合征第7页/共16页第八页，共17页。Company Logo 辅助辅助(fzh)检查检查3、抗核抗体2、狼疮细胞1、一般检查5、毛细血管镜检查4、血清补体C3辅助检查第8页/共16页第九页，共17页。Company Logo治疗治疗(

8、zhlio)(zhlio)原则原则治疗原则卧床休息、控制感染、避免日晒非甾体抗炎药抗疟药肾上腺皮质激素免疫抑制剂血浆置换疗法输注免疫球蛋白第9页/共16页第十页，共17页。Company Logo19床金淑红护理床金淑红护理(hl)评估评估病史病史患者无药物过敏史及手术外伤史、否认家族遗传及传染病史。初次诊断时间2013.5身心状况身心状况患者精神饮食欠佳、呼吸平稳，全身轻度浮肿毛发稀疏辅助检查1、轻度异常脑电图2、彩超示脾大，双肾弥漫性病变，肝、胆胰未见异常。3、X线胸片显示心、肺、隔未见明显异常第10页/共16页第十一页，共17页。Company Logo护理护理(hl)(hl)诊断诊断疼

9、痛体温过高焦虑体液过多生活自理缺陷营养不足 432561护理诊断第11页/共16页第十二页，共17页。Company Logo护理护理(hl)(hl)措施措施措施避免诱发因素防止疲劳饮食心理护理皮肤粘膜护理关节的护理严密观察病情药物不良反应的观察与护理长期应用糖皮质激素的病人应用免疫抑制剂的病人第12页/共16页第十三页，共17页。Company Logo预期预期(yq)(yq)目标目标口腔溃疡愈合疼痛缓解心理上舒适感增加 营养充足第13页/共16页第十四页，共17页。Company Logo护理护理(hl)(hl)评价评价口腔(kuqing)疼痛(tngtng)营养心理口腔清洁局部口腔溃疡逐

10、渐 愈 合疼痛缓解获得了足够的营养未见因休息、饮食不当导致肾功能改变能接受患病的事实情绪稳定主动配合治疗.第14页/共16页第十五页，共17页。2013.82013.8第15页/共16页第十六页，共17页。内容(nirng)总结会计学。是一种累积(lij)全身多系统、多器官的自身免疫性疾病，病程迁延，病情反复发作。7月23日 检验结果显示血沉40mm/h,血红蛋白105g/L,c反应蛋白86.99g/L. 7pm患者T:38.2，通知 值班医生，遵医嘱给予物理降温。2AM疼痛缓解， T:39 继续物理降温。3AM 、T:37.8 ，嘱其多饮水。7月25日11PM患者体温升至38.5，物理降温后降至37.8嘱其多饮水第十七页，共17页。