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1、脑动脉瘤的影像脉瘤的影像诊断断 首都医科大学宣武医院放射科首都医科大学宣武医院放射科 高勇安高勇安 颅颅内内动动脉瘤脉瘤(intracranial aneurysm)(intracranial aneurysm)是是指指脑动脑动脉局限性异常脉局限性异常扩扩大造成大造成动动脉壁的一种瘤状脉壁的一种瘤状突出。突出。 脑动脑动脉瘤好脉瘤好发发于位于于位于颅颅底的底的WillisWillis动动脉脉环环分分叉叉处处及其主要分支，是重要的、常及其主要分支，是重要的、常见见的的颅颅底血管底血管性病性病变变。 主要主要见见于中年人，青年人于中年人，青年人较较少。少。脑动脑动脉瘤脉瘤发发病率病率仅仅次于次于脑
2、脑梗死和高血梗死和高血压压性性脑脑出血，居出血，居脑脑血血管意外病人中的第三位。其主要症状多由出血引管意外病人中的第三位。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体起，部分因瘤体压压迫、迫、动动脉脉痉挛痉挛及栓塞造成，常及栓塞造成，常致病人残致病人残废废或死亡，因此或死亡，因此应对脑动应对脑动脉瘤的脉瘤的诊诊断和断和治治疗疗有足有足够够的重的重视视。 病因主要有先天性、病因主要有先天性、动动脉硬化、感染、外脉硬化、感染、外伤伤性及性及肿肿瘤等因瘤等因素所致。素所致。 脑动脑动脉瘤一般脉瘤一般为单发为单发，亦可多，亦可多发发。多。多发发性性动动脉瘤的脉瘤的发发生率生率在在20%20%左右。分布常在大左右
3、。分布常在大脑脑半球两半球两侧对侧对称的部位，或者在同一称的部位，或者在同一条条动动脉的不同部位。脉的不同部位。 脑动脑动脉瘤在形脉瘤在形态态上可分上可分为为梭形、囊形和梭囊混合形梭形、囊形和梭囊混合形3 3种，种，临临床上以囊形床上以囊形动动脉瘤多脉瘤多见见。动动脉瘤腔内常有不同程度的血栓形脉瘤腔内常有不同程度的血栓形成，呈成，呈层层状，状，紧紧密附着于瘤壁上，有密附着于瘤壁上，有时动时动脉瘤腔可被血凝脉瘤腔可被血凝块块完完全填塞。全填塞。 囊性囊性动动脉瘤的大小差脉瘤的大小差别别很大，直径很大，直径 5mm 5mm 为为小型，小型，5 510mm 10mm 为为中型，中型，111125mm
4、25mm为为大型，大型，25mm25mm为为巨大型。巨大型。 动动脉瘤可脉瘤可进进行性行性扩张扩张、破裂，、破裂，导导致蛛网膜下腔出血。致蛛网膜下腔出血。动动脉脉瘤破裂出血后，可出瘤破裂出血后，可出现现不同程度的不同程度的脑实质损脑实质损害和各种并害和各种并发发症，症，包括包括脑脑血管血管痉挛痉挛及及继发继发性性脑脑水水肿肿与与脑脑梗死、血梗死、血肿肿形成、形成、脑脑室内室内出血与出血与脑积脑积水、水、颅颅内内压压增高等。增高等。一、病因和病理 脑动脑动脉瘤好脉瘤好发发于于脑脑底底动动脉脉环环分叉分叉处处及其主要分支，及其主要分支，其中以其中以颈颈内内动动脉的脉的虹吸部虹吸部发发生最多，生最多
5、，前交通前交通动动脉、大脉、大脑脑中中动动脉、大脉、大脑脑前前动动脉、椎基脉、椎基动动脉依次脉依次递递减。减。 一、病因和病理 动动脉瘤破裂前多无症状，脉瘤破裂前多无症状，诊诊断断较为较为困困难难。持持续续的限局性的限局性头头痛痛应应追追查查原因，其中有些原因可原因，其中有些原因可能是能是动动脉瘤。只有脉瘤。只有发发生出血或有某些局灶体征生出血或有某些局灶体征时时，例如，一例如，一侧动侧动眼神眼神经经麻痹才会麻痹才会怀怀疑到疑到动动脉瘤，而脉瘤，而进进一步作各种一步作各种检查检查。 颅颅内内动动脉瘤的症状可分脉瘤的症状可分为为三三类类：出血症状、：出血症状、局灶症状及缺血症状。当局灶症状及缺血
6、症状。当动动脉瘤破裂出血脉瘤破裂出血时时，就，就会出会出现现相相应应的出血症状、并引的出血症状、并引发严发严重的局灶症状重的局灶症状及缺血症状。及缺血症状。二、临床表现脑血管解剖血管解剖颈动脉系脉系统 右侧颈内动脉DSA正侧位: 1大脑中动脉回转段（M2段）；2大脑中动脉水平段（M1段）；3眼动脉；4脉络膜前动脉；5大脑前动脉水平段（A1段）；6大脑前动脉上行段（A2段）；7终段（C1段）；8床突上段（C2段）；9膝段（C3段）；10海绵窦段（C4段）；11岩骨段（C5段）：1大脑前动脉；2眼动脉；3膝段（C3段）；4海绵窦段（C4段）；5大脑中动脉；6脉络膜前动脉；7终段（C1段）；8大脑后
7、动脉；9床突上段（C2段）；10岩骨段（C5段）：脑血管解剖基底动脉脑血管解剖基底动脉1右侧小脑上动脉；2基底动脉；3右侧小脑前下动脉；4左侧大脑后动脉；5左侧小脑后下动脉；6左侧椎动脉： （一）（一）CTCT扫扫描描 脑动脑动脉瘤多脉瘤多发发于于脑脑底的底的动动脉附近，其直径一般脉附近，其直径一般1cm 1cm ，又易受附近骨，又易受附近骨结结构的干构的干扰扰，因此，因此，CTCT诊诊断断脑动脑动脉瘤不敏感，阳性率尚不足脉瘤不敏感，阳性率尚不足30%30%。螺旋。螺旋CTCT增增强强后薄后薄层层快速快速扫扫描并描并进进行血管重建，明行血管重建，明显显提高了提高了动动脉瘤的脉瘤的诊诊断率，断率
8、，特特别别是是对对中、小型中、小型动动脉瘤。脉瘤。CTCT对对于巨型于巨型动动脉瘤造成的脉瘤造成的颅颅底骨底骨质质侵侵蚀蚀征象可清楚征象可清楚显显示，如蝶鞍破坏、前床突吸收示，如蝶鞍破坏、前床突吸收等。等。CTCT很好很好显显示示动动脉瘤的脉瘤的钙钙化影，化影，这这比比X X线线平片要敏感、平片要敏感、准确。准确。 三、影像诊断 （一）（一）CTCT扫扫描描1.1.未破裂的未破裂的脑动脑动脉瘤脉瘤 依据其内血栓形成的情况依据其内血栓形成的情况CTCT可表可表现为现为：边缘边缘清楚的清楚的圆圆形形较较高密度灶，有均匀一致的高密度灶，有均匀一致的强强化，化，说说明其内无血栓形成，多明其内无血栓形成
9、，多见见于中、小型于中、小型薄壁的薄壁的动动脉瘤脉瘤 左侧颈内动脉床突上段（C2）小囊状动脉瘤：左侧颈内动脉床突上段（C2）小囊状动脉瘤（）。 左侧颈内动脉突上段（C2）也可见小囊状动脉瘤（）。 右侧后交通动脉瘤：类圆形高密度影（），增强后由对比剂充填呈均匀高密度（） （一）（一）CTCT扫扫描描2 2破裂的破裂的脑动脑动脉瘤脉瘤 主要表主要表现为现为蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、脑脑出血、出血、脑脑水水肿肿、脑脑梗塞、甚至梗塞、甚至脑脑疝等异疝等异常改常改变变，CTCT扫扫描常描常为为首首选选。CTCT多数不能多数不能显显示示动动脉瘤的瘤体，但能起到以下作用：脉瘤的瘤体，但能起到以下作用：
10、显显示蛛网膜下腔出血和示蛛网膜下腔出血和脑脑出血的位置、范出血的位置、范围围和程度，从而推和程度，从而推测动测动脉瘤可能的部位。例如，脉瘤可能的部位。例如，大大脑脑正中裂和正中裂和额额叶底部以及叶底部以及脑脑室内室内积积血多提示血多提示为为前交通前交通动动脉脉动动脉瘤出血；外脉瘤出血；外侧侧裂裂积积血提示大血提示大脑脑中中动动脉脉动动脉瘤破裂出血；脉瘤破裂出血；颞颞叶出血可能叶出血可能为颈为颈内内动动脉及大脉及大脑脑中中动动脉脉动动脉瘤出血等。脉瘤出血等。 右侧后交通动脉瘤破裂出血前交通动脉瘤并发蛛网膜下腔出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血（一）（一）CTCT扫扫描描2 2破裂的破裂的脑动脑动脉瘤脉
11、瘤 主要表主要表现为现为蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、脑脑出血、出血、脑脑水水肿肿、脑脑梗塞、甚至梗塞、甚至脑脑疝等异常改疝等异常改变变，CTCT扫扫描常描常为为首首选选。CTCT多数不能多数不能显显示示动动脉瘤的瘤体，但能起到以下作用：脉瘤的瘤体，但能起到以下作用：根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性根据蛛网膜下腔内局限性和弥漫性积积血的情况，血的情况，预测脑预测脑血管血管痉挛痉挛的的发发生，如生，如蛛网膜下腔，尤其是蛛网膜下腔，尤其是脑脑池内存在池内存在35mm35mm以上大小的血凝以上大小的血凝块块或弥漫性或弥漫性积积血达血达lmmlmm厚厚时时，常提示将可能，常提示将可能发发生生严严重的重
12、的脑脑血管血管痉挛痉挛。 CTCT扫扫描可描可对动对动脉瘤破裂出血脉瘤破裂出血进进行行动态观动态观察，察，发现发现是否有再出血等，以便及是否有再出血等，以便及时时掌握手掌握手术时术时机及判断机及判断预预后。例如，蛛网膜下腔出血后。例如，蛛网膜下腔出血5 57 7天内，天内，CTCT可可显显示出血示出血的存在；出血的存在；出血1 12 2周出血可完全吸收。周出血可完全吸收。脑脑室出血室出血5 57 7天即可吸收，而天即可吸收，而脑脑内出内出血吸收可能需要血吸收可能需要1 12 2个月。个月。 CTCT安全、迅速，并能反复多次安全、迅速，并能反复多次进进行行检查检查，对对于并于并发发症的症的观观察
13、更察更为为便利。例便利。例如，如，脑脑水水肿肿、脑积脑积水、水、脑脑梗死和梗死和脑脑疝等。疝等。 ( (二二)MRI)MRI检查检查1 1未破裂的未破裂的脑动脑动脉瘤脉瘤 MRIMRI比比CTCT有更多的有更多的优势优势，其主要特点：，其主要特点：动动脉瘤内新脉瘤内新鲜鲜血栓，在血栓，在T1T1和和T2T2加加权权像上均呈高信号，像上均呈高信号，陈陈旧性血栓呈中等信号。因此，旧性血栓呈中等信号。因此，MRIMRI对对完全血栓性完全血栓性动动脉瘤脉瘤诊诊断有独特断有独特优势优势。这类动这类动脉瘤，因瘤内血栓形成，致使脉瘤，因瘤内血栓形成，致使X X线脑线脑血血管造影不能管造影不能显显示示动动脉瘤
14、瘤体、或瘤体的脉瘤瘤体、或瘤体的显显影影较较差。差。CTCT也缺乏也缺乏显显著征象，易漏著征象，易漏诊诊。 右侧椎动脉基底动脉囊形动脉瘤：延髓小脑池类圆形高密度影，边缘点状钙化。 T1加权像上以载瘤的右椎动脉（）近基底动脉侧为中心，动脉瘤（）内带为低信号，外带为高信号；T2加权像上动脉瘤为高低混杂异常信号（），右侧椎动脉后移（）。增强后T1加权像横断面（d）：近基底动脉（）的载瘤右椎动脉（黑）和进入动脉瘤的少量对比剂（白）。 ( (二二)MRI)MRI检查检查2 2破裂的破裂的脑动脑动脉瘤脉瘤急性期急性期应应先做先做CTCT扫扫描，描，MRIMRI难难以以查查出很早期的急性出很早期的急性脑脑内
15、血内血肿肿与蛛网膜下腔出血，与蛛网膜下腔出血，MRIMRI在在亚亚急性期有急性期有较较大大的的应应用价用价值值，表，表现现在：在：怀怀疑蛛网膜下腔出血而疑蛛网膜下腔出血而CTCT扫扫描阴性者，描阴性者，MRIMRI亚亚急性与慢性期急性与慢性期FLAIRFLAIR序列序列显显示高信号。示高信号。对对于于动动脉瘤破裂脉瘤破裂造成的造成的陈陈旧性蛛网膜下腔出血，旧性蛛网膜下腔出血，MRIMRI也能也能显显示，表示，表现为脑现为脑表面表面铁铁末沉末沉积积征，即在征，即在T2T2加加权权像上呈明像上呈明显显的的线线样样“ “镶边镶边” ”影。影。对对于无症状的有少量渗血而未破裂的于无症状的有少量渗血而未
16、破裂的动动脉瘤，脉瘤，MRIMRI可以可以查查出并出并对预测动对预测动脉瘤破裂有重要价脉瘤破裂有重要价值值。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑脑血管造影阴性者，可能血管造影阴性者，可能为为小的血栓性小的血栓性动动脉瘤，脉瘤，MRIMRI较较大的大的诊诊断价断价值值。对对于破裂出血的于破裂出血的脑动脑动脉瘤，脉瘤，CTCT常不能常不能显显示具体示具体动动脉瘤，而脉瘤，而MRIMRI则则能能显显示出出血的示出出血的动动脉瘤。脉瘤。 右侧大脑中动脉动脉瘤出血后亚急性期再出血：右外侧裂内可见类圆形小囊状病灶（），其内侧可见壁结节样异常信号（）。相邻层面T1加权像横断面（c）:右侧裂内可见点状高信号（），为
17、亚急性期蛛网膜下腔出血表现。住院治疗期间动脉瘤再次出血CT横断面（d）。行手术治疗证实囊虫所致右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血。 ( (三三)X)X线脑线脑血管造影血管造影 X X线脑线脑血管造影是确血管造影是确诊动诊动脉瘤最可靠、最有意脉瘤最可靠、最有意义义的的诊诊断方法，断方法，为为确确诊诊的的“ “金金标标准准” ”。通。通过过X X线线数字减影数字减影脑脑血管造影，加之近年来采用的注射血管造影，加之近年来采用的注射对对比比剂过剂过程中程中C C臂高速旋臂高速旋转转，完成不同角度的快速，完成不同角度的快速连续连续影像采集，数据在工作站行影像采集，数据在工作站行MIPMIP、SSDSSD、仿真
18、内、仿真内窥镜窥镜等后等后处处理理显显示方法。不示方法。不仅仅能能显显示示动动脉瘤的存在，脉瘤的存在，还还可确定可确定其部位、形其部位、形态态、瘤体大小、瘤、瘤体大小、瘤颈宽颈宽窄、窄、扩扩展方向及展方向及载载瘤瘤动动脉的全部情况，包脉的全部情况，包括血流括血流动动力学改力学改变变、动动脉硬化程度、供脉硬化程度、供应应血管、血管、侧侧支循支循环环好坏、有无好坏、有无脑脑血管血管痉挛痉挛等。多等。多发动发动脉瘤出血脉瘤出血时时，造影中判断哪一个是出血，造影中判断哪一个是出血责责任任动动脉瘤很重要，脉瘤很重要，出血出血动动脉瘤多形状不脉瘤多形状不规则规则，载载瘤瘤动动脉脉痉挛痉挛或有或有颅颅内血内血肿压肿压迫表迫表现现，以及出，以及出现现邻邻近神近神经结经结构构损伤损伤症状。症状。 Your company sloganYour company slogan谢谢！
