糖尿病治疗新观念ppt课件

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1、糖尿病治疗新观念孟州市中医院内分泌科 崔红卫糖尿病诊治误区糖尿病诊治误区糖尿病诊断误区之一重空腹血糖轻餐后血糖重空腹血糖轻餐后血糖 研讨阐明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有研讨阐明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有关关 餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高糖尿病诊断误区之二重血糖轻糖化血红蛋白重血糖轻糖化血红蛋白 血糖仅能反响血糖仅能反响10-15分钟内的变化分钟内的变化 糖化血红蛋白能反响糖化血红蛋白能反响3个月的血糖个月的血糖总体程度，而且主要反响餐后血糖总体程度，而且主要反响餐后血糖 程度程度 糖尿病诊断误区之三重血糖轻其他必要检查重血糖轻其他必要检

2、查 每每3个月查个月查1次尿微量白蛋次尿微量白蛋白白 每半年查每半年查1次眼底次眼底 每半年查每半年查1次血脂次血脂 经常测血压做心电图经常测血压做心电图 糖尿病饮食误区之一细粮含糖高而粗粮低细粮含糖高而粗粮低 面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是75%，74%，74%和和76% 粗粮含植物纤维丰富粗粮含植物纤维丰富 植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收 进食进食100克馒头克馒头90%变成血糖，同量窝头仅变成血糖，同量窝头仅80% 糖尿病饮食误区之二坚果类不含糖多吃无妨坚果类不含糖多吃无妨 瓜子花生含糖低，但含脂肪高瓜子花生含糖

3、低，但含脂肪高 100克花生所含的热量克花生所含的热量=200克馒头克馒头 脂肪在体内可变成糖脂肪在体内可变成糖 吃吃30粒花生米炒菜不放油粒花生米炒菜不放油糖尿病饮食误区之三水果含糖高从此不再问津 水果含糖量4-20%，西瓜4%，苹果梨10-14%，香蕉20% 水果的甜度由果糖来决议，而果糖代谢不依赖胰岛素 餐后血糖10mmol/L，可加水果糖尿病饮食误区之四忌甜食忌甜食 自然界甜的食物很多自然界甜的食物很多 糖尿病应忌含蔗糖、葡萄糖尿病应忌含蔗糖、葡萄糖的食物糖的食物 蛋白糖、阿斯巴甜、木糖蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、糖精适宜于糖尿病醇、糖精适宜于糖尿病糖尿病饮食误区之五烟酒的问题烟酒的问题

4、 酒会招致糖尿病？酒会招致糖尿病？ 男女患糖尿病的几率相近男女患糖尿病的几率相近 研讨阐明，适当饮酒会刺激胰岛素研讨阐明，适当饮酒会刺激胰岛素释放释放 酒的背后是暴饮暴食酒的背后是暴饮暴食 1瓶啤酒瓶啤酒=80ml干红干红=50克馒头克馒头 提倡戒烟，吸烟导致糖尿病足提倡戒烟，吸烟导致糖尿病足糖尿病治疗误区之一反复用药 优降糖=格列苯脲=消渴丸 美吡达=格列比嗪=迪沙片=瑞易宁 二甲双胍=格华之 拜糖平=卡博平 亚莫利=格列美脲 诺和龙=瑞格列奈=孚来迪胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,

5、 Number 2, 2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、开展过程中型糖尿病发生、开展过程中 各种病理生理异常的演化各种病理生理异常的演化 糖尿病发生糖尿病发生NGT2 2型糖尿病：型糖尿病： 细胞功能衰退与胰岛素抵抗细胞功能衰退与胰岛素抵抗肥胖肥胖IFG糖尿病糖尿病未控制的高血糖未控制的高血糖5010015020025030035050100150200250血血 糖糖(mg/dL)相对功能相对功能 (%)105051015202530糖尿病病程糖尿病病程餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素程度胰岛素程

6、度 细胞衰竭细胞衰竭Graph adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.IFG = impaired fasting glucose胰胰胰胰胰胰岛岛岛素抵抗和胰素抵抗和胰素抵抗和胰素抵抗和胰素抵抗和胰素抵抗和胰岛岛岛素分泌缺陷：素分泌缺陷：素分泌缺陷：素分泌缺陷：素分泌缺陷：素分泌缺陷：2 2 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病发发发病机理病机理病机理病机理病机理病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50

7、% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢血糖代谢 受损受损 正常糖代谢正常糖代谢 2 2型糖尿病的型糖尿病的发发生生经经瑞典瑞典S. Karger AGS. Karger AG和和BaselBasel的的赞赞同，引自同，引自Groop L.CGroop L.C的文章：非胰的文章：非胰岛岛素依素依赖赖型糖尿病的病因。文章出型糖尿病的病因。文章出处处：Leslie RDGLeslie RDG等，于等，于19971997年年编编著的著的 一一书书的第的第2222章，章，131156131156页页。 细胞

8、功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDUKPDS S2 2型糖尿病型糖尿病: :胰岛胰岛 细胞功能渐进性衰退细胞功能渐进性衰退年数年数020406080100 - -细胞功能细胞功能 (% (% ) ) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456 细胞功能衰退可作为一细胞功能衰退可作为一种程序成为种程序成为DMDM演化过程演化过程的一部分。由基因

9、决议。的一部分。由基因决议。在发病前约在发病前约1010年年 细胞细胞 功能曾经开场下降功能曾经开场下降2-2-型糖尿病患者过渡到胰岛素治疗型糖尿病患者过渡到胰岛素治疗仅仅饮食控制食控制1.81.8年年口服降糖口服降糖药3.63.6年年口服降糖口服降糖药 + +胰胰岛素素5-105-10年年+用人为的要素干涉用人为的要素干涉 细胞功能衰退的进程细胞功能衰退的进程生活方式的干涉生活方式的干涉防止防止SUSU滥用滥用适时运用胰岛素适时运用胰岛素结论结论胰岛素分泌及胰岛素抵抗外形是降糖药物选择的中心胰岛素分泌及胰岛素抵抗外形是降糖药物选择的中心1级治疗方案选用一种能改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括

10、双胍类二甲双胍等及胰岛素增敏剂文迪雅、艾汀等。本方案适用于胰岛素程度正常或偏高者，如无效可进入2级治疗方案2级治疗方案结合运用胰岛素增敏剂文迪雅等和餐后血糖调理剂拜糖平等，无效后可选择3级治疗方案。3级治疗方案用胰岛素增敏剂及餐后血糖调理剂，再配以磺脲类促胰岛素分泌剂，适用于胰岛功能降低至正常人12的病人。无效后可进入4级治疗方案4级治疗方案胰岛素补充疗法即口服降糖药与胰岛素结合治疗，适用于胰岛功能降低至正常人13的病人。根据胰岛素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效胰岛素。5级治疗方案胰岛素替代治疗每日注射25次，停用促胰岛素分泌剂。接下来接下来胰岛素分泌及胰岛素抵抗外形是降糖药物选择的中心胰岛

11、素分泌及胰岛素抵抗外形是降糖药物选择的中心降糖药物选择时机降糖药物选择时机降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的选择降糖药物的选择降糖药物选择时机降糖药物选择时机-初诊病人初诊病人单纯饮食食+运运动饮食食+运运动+口服降糖口服降糖药物物饮食食+运运动+胰胰岛素素 胰胰岛素素强化治化治疗 胰胰岛素非素非强化治化治疗新诊断新诊断2-DM2-DM患者胰岛素强化治疗对患者胰岛素强化治疗对 细胞功能的改细胞功能的改善善目的：讨论短期目的：讨论短期CSII后停药获得长期良好血糖控后停药获得长期良好血糖控 制的可以性及机制制的可以性及机制方法：例新诊断方法：例新诊断DM-2患

12、者患者 FBG11.1mmol/L CSII治疗治疗2周周 治疗前后测定治疗前后测定IVGTT、胰岛素、胰岛素、C肽等。肽等。 对停用胰岛素后单用饮食控制的对停用胰岛素后单用饮食控制的126例患例患 者进展者进展3、6、12、24月随访月随访结果结果血糖：血糖：3、6、12、24月的血糖缓解率分别为月的血糖缓解率分别为 72.6%、67.0%、47.1%、42.3%。B细胞功能：细胞功能： CSII前前 CSII后后1相分泌相分泌 均缺失均缺失 部分恢复部分恢复胰岛素分泌胰岛素分泌 受抑制受抑制 部分恢复部分恢复 研讨结论研讨结论伴严重高血糖的新诊伴严重高血糖的新诊2-DM患者经短期胰岛素强化

13、治疗能使血患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长期理想控制。糖长期理想控制。B细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可以得益于血糖的下降。细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可以得益于血糖的下降。Diabetes Care 27:2597-2602,2021降糖药物选择时机降糖药物选择时机-SUF部分时部分时口服降糖口服降糖药物物结合运用合运用胰胰岛素运用素运用 口服降糖口服降糖药物物+胰胰岛素素 胰胰岛素素降糖药物选择时机降糖药物选择时机-SUF ：胰岛素替代疗法胰岛素替代疗法两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素三次注射法三次注射法R，R，R+N/ R，R，R 长效胰岛素类似物早长效胰岛素类似物早

14、/晚晚四次注射法四次注射法R，R，R，N/ R+N，R，R，N2-2-型糖尿病：型糖尿病：病程演化中胰岛素运用的意义病程演化中胰岛素运用的意义初初诊时运用运用恢复胰恢复胰岛细胞功能胞功能SUFSUF前运用前运用 延延缓残存胰残存胰岛细胞功能衰退胞功能衰退SUFSUF后运用后运用激素替代激素替代疗法法接下来接下来胰岛素分泌及胰岛素抵抗外形是降糖药物选择的中心胰岛素分泌及胰岛素抵抗外形是降糖药物选择的中心降糖药物选择时机降糖药物选择时机降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的选择降糖药物的选择口服降糖药的分类刺激胰岛素分泌药物刺激胰岛素分泌药物磺脲类药物磺脲类药物 瑞

15、格列奈类药物瑞格列奈类药物添加胰岛素作用的药物添加胰岛素作用的药物 双胍类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂各类口服降糖药的作用部位诺和和龙( (瑞格列奈瑞格列奈) )Repaglinide)Repaglinide)磺磺脲类胰胰 腺腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制抑制剂 肠肠 道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖葡萄糖摄取取肌肌 肉肉二甲双胍二甲双胍胰胰岛素增敏素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰胰岛素增敏素增敏剂降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点刺激胰岛素分泌药物刺激胰岛素分泌药物磺脲类药物磺脲类药物 瑞格列奈类药

16、物瑞格列奈类药物生理外形下葡萄糖刺激胰岛素释放的方式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流药名商品名剂量时间肾排率低血糖治疗优势不足一代甲磺丁脲D860500短100+SUF率高氯磺丙脲100特长100+降糖作用强肝毒二代格列苯脲优降糖2.5速长50+价廉滥用格列吡嗪美吡达瑞安吉瑞易宁5短缓释控释90+ -餐后确切方便过敏 格列奇特达美康Diamicr8030中长控释70+ -心血管SUR2方便 格列波脲克糖利25中长90+确切 格列喹酮糖适平30短5+肾病可以应用 三代格列美脲亚莫利1速长+ -B细胞刺激小 SUSU种

17、类引见种类引见降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点双胍类药物双胍类药物二甲双胍降血糖作用机理二甲双胍降血糖作用机理加强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织对葡萄糖的摄取；抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌添加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物PAI；单独运用不引起低血糖。肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响肌糖原肌糖原肝糖原肝糖原乳酸乳酸血糖池血糖池双胍类双胍类降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点-葡萄糖苷酶抑制剂 -阿卡波糖：卡搏平、拜糖平 -伏格列波糖：倍欣-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制剂剂的作用机理的作用机理双

18、糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖- - -伏伏格格列列波波糖糖- -降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 -罗格列酮：文迪雅、太罗罗格列酮：文迪雅、太罗 -吡格列酮：瑞彤、艾汀吡格列酮：瑞彤、艾汀胰岛素增敏剂作用机理胰岛素增敏剂作用机理减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr过氧化物酶体增生激活受体r：PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡萄糖摄取。糖尿病糖尿病 药物物 胰胰岛素素缺乏缺乏胰胰岛素素抵抗抵抗促进糖利用餐后抑制糖异抑制糖异生生空腹

19、空腹胰胰岛素素短短/ /速速效效胰胰岛素素速速效效促促泌泌剂中中/ /长效效胰胰岛素素双双胍胍类 糖糖苷苷酶抑抑制制剂促促胰胰岛素素分分泌泌剂胰胰岛素素类似似物物双双胍胍类噻唑烷二二酮噻唑类长效效促促泌泌剂总结总结胰岛素补充剂胰岛素增效剂降糖机制补充外源性胰岛素刺激内生性胰岛素增加胰岛素水平增加胰岛素作用减轻胰岛素抵抗不增加胰岛素水平降糖特点降糖强度相对大 个体差异相对大相对弱、降糖作用平稳、剂量差别小使用对象DM1外源性胰岛素DM2促胰岛素分泌剂DM1可作为辅助药物DM2全病程的主要药物 潜在危险血胰岛素水平增高体重增加、低血糖单独使用无低血糖存在个体耐受差异两大两大类降糖降糖药物特点物特点

20、对比比接下来接下来胰岛素分泌及胰岛素抵抗外形是降糖药物选择的中心胰岛素分泌及胰岛素抵抗外形是降糖药物选择的中心降糖药物选择时机降糖药物选择时机降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的选择降糖药物的选择针对胰胰岛素缺乏素缺乏 胰胰岛素素insulininsulin：各种：各种剂型型长、中、短效；、中、短效；动物、人胰物、人胰岛素素胰胰岛素素类似物似物insulin analoginsulin analog：速效或：速效或专长效生物合成胰效生物合成胰岛素素 胰胰岛素促分泌素促分泌剂：磺：磺脲类降糖降糖药 Sulfonylureas Sulfonylureas 安息香酸

21、衍生物安息香酸衍生物 Benzoic Acid Derivatives Benzoic Acid Derivatives 针对胰胰岛素抵抗素抵抗 双胍双胍类降糖降糖药 Biguanides Biguanides：减少肝：减少肝脏葡萄糖葡萄糖输出出为主主-糖苷糖苷酶抑制抑制剂-glucosidase inhibitors-glucosidase inhibitors：延：延缓肠道道G G吸收吸收 噻唑烷二二酮类ThiazolidinedionesThiazolidinediones：真正意：真正意义上的胰上的胰岛素增敏素增敏剂 按糖尿病按糖尿病发病机制病机制针对葡萄糖利用妨碍葡萄糖利用妨碍- -

22、餐后血糖升高餐后血糖升高为主主短短/ /速效胰速效胰岛素：素： 优泌泌乐、短效胰、短效胰岛素素 速效胰速效胰岛素促分泌素促分泌剂：诺和和龙、美吡达、糖适平、美吡达、糖适平 -糖苷糖苷酶抑制抑制剂：倍欣、拜唐平：倍欣、拜唐平双胍双胍类：二甲双胍、苯乙双胍：二甲双胍、苯乙双胍噻唑烷二二酮类：文迪雅：文迪雅针对葡萄糖生成葡萄糖生成过多多 空腹血糖升高空腹血糖升高为主主中、中、长效胰效胰岛素：素：NPHNPH、PZIPZI长效胰效胰岛素促分泌素促分泌剂：优降糖、达美康降糖、达美康双胍双胍类：同上：同上噻唑烷二二酮类：文迪雅：文迪雅按按药物作用机制物作用机制降糖药物运用原那么降糖药物运用原那么最好的血糖

23、控制最好的血糖控制最小的药物用量最小的药物用量最少副反响发生最少副反响发生最正确的体重控制最正确的体重控制 最便的运用方法最便的运用方法 胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢根底外形根底外形: :血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时: :分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时 ( (30mg/dl ):30mg/dl ):停顿分泌停顿分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍

24、倍半寿期半寿期: :内源胰岛素内源胰岛素5min, 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P :5%C-P :5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min; :11.1 min; C-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素治疗的顺应症胰岛素治疗的顺应症(1)1型糖尿病.(2)糖尿病合并严重急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时,各种急性重症感染等.(3)手术或各种应激外形影响到血糖及代谢平衡紊乱时。(4)糖尿病口服降糖药的忌讳症。(5)妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标。(6)全胰

25、切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素程度绝对缺乏引起的继发性糖尿病。(7)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。胰岛素治疗的顺应症胰岛素治疗的顺应症l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖依依然然未未达达标标的患者的患者l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- -胰岛素结合治疗胰岛素结合治疗l对难以分型的消瘦患者，均可运用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可运用胰岛素治疗胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的顺应症补充治疗的顺应症补充治疗的方法补充治疗的方法空腹高血糖的空腹高血糖的缘由由 药物作用在夜物作用在夜间减弱减

26、弱 “ “黎明景象：黎明景象： Somogyi Somogyi景象：景象：在在2 2型糖尿病治疗中运用型糖尿病治疗中运用睡前中效胰岛素的实践根据睡前中效胰岛素的实践根据能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐添添加加的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗黎明景象黎明景象最最低低的的血血糖糖程程度度常常出出如如今今病病人人醒醒来来时时7AM7AM，易易于自我监测血糖，防止出现低血糖于自我监测血糖，防止出现低血糖依从性好，

27、操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷合用胰岛素的建议合用胰岛素的建议继续运用口服降糖药物继续运用口服降糖药物晚晚1010点后运用中效或长效胰岛素点后运用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 units/kg0.2 units/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 units2-4 units空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L(4-8 mmol/L(个体化个体化) )睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前胰岛素治疗前血糖的

28、曲线下面积血糖的曲线下面积降低降低50%50%(P0.001)(P8 mmol(144mg)3FPG8 mmol(144mg)3次，次，+4+4单位位FPG6mmol(108mg)3FPG6mmol(108mg)3次，次，+2+2单位位4 4种方案比较种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999)(Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999) B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsInsHbA1c(%) -1.8 -2.5

29、-2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重体重(kg) 3.9(kg) 3.90.7 0.90.7 0.91.2 3.61.2 3.60.8 4.60.8 4.61.01.0 低血糖平均次数低血糖平均次数/ /例年例年 3.4 3.41.0 1.81.0 1.80.4 3.30.4 3.31.6 3.91.6 3.91.61.6InsIns年年终剂量量/ /晚晚* 24* 243 363 369 209 203 243 243 3胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖口服降糖药为根底，根底，结合胰合胰岛素素l普通睡前普通睡前NPH FPGNPH FPG称心

30、后称心后l白天餐后血糖可以明白天餐后血糖可以明显改善改善l早餐前早餐前 NPH NPH 结合口服降糖合口服降糖药l改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖l 每日每日22次胰次胰岛素注射素注射, , 停胰停胰岛素促分泌素促分泌剂糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗外源胰外源胰岛素用量接近生理素用量接近生理剂量量时改成替代改成替代先停口服先停口服药INS INS 替代治替代治疗INSINS替代后，日替代后，日剂量需求大量需求大IR IR 外形再外形再结合口服合口服药治治疗：如增敏如增敏剂，aa糖苷糖苷酶抑制抑制剂INSINS促分泌促分泌剂无效无效胰岛素替

31、代治疗的留意点胰岛素替代治疗的留意点替代治疗：内生胰岛功能极差外形替代治疗：内生胰岛功能极差外形 或口服药治疗忌讳症或口服药治疗忌讳症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1 1符合生理模型符合生理模型 40 40 单位单位 / /日日 根底餐前大剂量根底餐前大剂量 根底：根底：1u / h, 1u / h, 约约24u/day 24u/day ( (无无IR IR 外形外形) ) 餐前大剂量：餐前大剂量：6 68u / 8u / 餐前餐前 进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好敏感性好替代治疗的留意点替代治疗的留意点替代治替代治疗的方案的方案选择：一，两次注

32、射一，两次注射/ /日：两次日：两次预混或本人混合混或本人混合R R中中长效效 优点：点：简单，减少午餐前注射的不便利，减少午餐前注射的不便利 缺陷：缺陷：1 1早餐后早餐后2h2h血糖称心血糖称心时11Am11Am左右低血糖左右低血糖 抑制抑制10Am10Am左右左右 小量加餐小量加餐 2 2午午饭后血糖很后血糖很难控制午餐前加餐量控制午餐前加餐量 较难控制控制 量血糖量血糖 动摇午餐后血糖升高午餐后血糖升高NPHNPH不能覆不能覆 盖盖 午餐午餐时口服口服药aa糖苷糖苷酶抑制抑制剂或二甲双胍或二甲双胍 3 3晚餐前易出晚餐前易出现低血糖活低血糖活动或晚餐或晚餐进餐晚餐晚 4 4晚餐前中晚餐

33、前中NPHNPH过量前半夜低血糖量前半夜低血糖 NPH NPH缺乏缺乏FPGFPG控制不称心控制不称心替代治疗的留意点替代治疗的留意点替代治疗方案的选择替代治疗方案的选择 普通运用：早餐前普通运用：早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，30R30R多用：多用：7070NPHNPH覆盖白天、晚餐前覆盖白天、晚餐前1/31/3日剂量左右，日剂量左右，30R30R或或50R(50R(留意留意NPHNPH量量) ) 顺应症：顺应症：1 1型型DMDM尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2 2型型DMDM自我监测及知识性好自我监测及知识性好 忌讳症：内生胰岛功能差的忌讳症：内生胰岛功能差的DM

34、DM 每日两次分别注射诺和锐每日两次分别注射诺和锐TMTM和和NPHNPH 胰岛素替代治疗的留意点胰岛素替代治疗的留意点替代治替代治疗要求：要求： 2 2根底根底设定：定： NPH: NPH:起效起效时间3 3小小时，达峰，达峰时间6 68 8小小时，继续时间14141616小小时。 睡前睡前H_H_对FBGFBG最好，故最好，故NPH NPH 一次一次/ /日，不能全部覆盖日，不能全部覆盖 NPH, 10Pm H_NPH, 10Pm H_根底空白区根底空白区2Pm-2Pm-晚餐前晚餐前( (假假设用超短效晚用超短效晚餐后餐后3 3小小时12N)12N)因此因此NPHNPH普通两次注射普通两次

35、注射/ /日：日：8Am 8Am 10Pm 10Pm 长效胰效胰岛素，能覆盖素，能覆盖2424小小时较好！好！ 根底量根底量设置置过小：餐前血糖下降不称心，呵斥餐前小：餐前血糖下降不称心，呵斥餐前R R用用量量过大大根底量胰根底量胰岛素的素的选择胰岛素替代治疗的留意点胰岛素替代治疗的留意点替代治疗要求：替代治疗要求： 3 3餐前设定餐前设定 根底铺垫好，餐前根底铺垫好，餐前R R不应过大，晚餐可以需求并不小不应过大，晚餐可以需求并不小 4 4替代治疗的胰岛平日剂量：替代治疗的胰岛平日剂量： A A：应在生理剂量范围，过高：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素外源性高胰岛素 体体 重重 低血糖

36、低血糖 促进动脉硬化促进动脉硬化 替代治疗的留意点替代治疗的留意点二：三次注射二：三次注射 R R R + NPH R R R + NPH接近生理外形接近生理外形 缺陷：缺陷： 量大量大时 12Am-3Am 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小量小时 FBG FBG控制不好控制不好替代治疗的留意点替代治疗的留意点三：四次注射三：四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常运用的方案目前临床上常运用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗缺乏：根底胰岛素缺乏者缺乏：根底胰岛素缺乏者 (NPH14-16H) (NPH14-16H) 替代治疗的留

37、意点替代治疗的留意点四：五次注射四：五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am NPH 8Am左右左右 NPH NPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日日剂量，量，三次三次R R占其他部分，皮下注射占其他部分，皮下注射给药方式中方式中 最符合生理方式的最符合生理方式的给药方式方式五：胰五：胰岛素素泵治治疗胰岛素替代治疗留意点胰岛素替代治疗留意点替代治替代治疗要求：要求：4 4：替代治：替代治疗的胰的胰岛平日平日剂量量B: B: 假假设存在胰存在胰岛素抵抗如何素抵抗如何处置？置？ 固定相固定相对合理的日合理的日剂量后，血糖依然不称心量后，血糖依然不称心a)a)

38、胰胰岛素增敏素增敏剂 二甲双胍二甲双胍INSINS：控制体重上升，减少：控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二二酮类：稳定血糖，减少胰定血糖，减少胰岛素用量素用量b)ab)a糖苷糖苷酶抑制抑制剂结合合INSINS 药物分餐作用，减少胰物分餐作用，减少胰岛素用量素用量 对脆性糖尿病，血糖脆性糖尿病，血糖动摇较大很好大很好 在老年人，胰在老年人，胰岛素用量稍大素用量稍大时减少下餐前低血糖减少下餐前低血糖c)c)强调控制控制饮食，减食，减轻体重，合理运体重，合理运动时间 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 1.0 /kg/kg/日日 1 1型糖尿病型糖尿病 0.7

39、-0.8 0.7-0.8 /kg/kg/日日胰岛素强化治疗顺应症胰岛素强化治疗顺应症IITIIT主要顺应主要顺应1 1型病人型病人妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在了解力和自觉性高的在了解力和自觉性高的2 2型型DMDM当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能到到达达目目的的时时, ,可可思索强化治疗思索强化治疗胰岛素强化治疗的忌讳症胰岛素强化治疗的忌讳症1.1.有严重低血糖危险添加的病人有严重低血糖危险添加的病人 例如例如: : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison Addison氏病、氏病、 b b阻滞剂治疗者

40、、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神缓慢者精神病或精神缓慢者7.7.多数多数2 2型病人不需求型病人不需求 DCCTDCCT强强化治化治疗疗的的结结果果 美美国国DCCTDCCT对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年年研研讨,INS,INS强化化治治疗组: :视网网脉脉病病变危危险76%,76%,

41、进展展54%,54%,增增殖殖性性视网网脉脉病病变等等47%;47%;尿尿蛋蛋白白40mg/24h40mg/24h风险39%,39%,尿尿蛋蛋白白300mg/24h300mg/24h风险54%;54%;临床神床神经病病变发生率生率60%60%2 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本日本Kumamoto 110Kumamoto 110例例2 2型型DM 6DM 6年研讨年研讨, INS, INS强化强化治疗治疗: : 强化组强化组 对照组对照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 7.7% 32% 0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2% 4

42、4% 0.049 19.2% 44% 0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7% 28% 0.03 7.7% 28% 0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5% 32% 0.044 11.5% 32% 0.044英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治治疗疗研研讨讨, , 强强化治化治疗疗可使可使: :DMDM任何并任何并发发症症发发生生 25%, 25%,微血管病微血管病变变 25%, P = 0.0099 25%, P = 0.0099心肌堵塞心肌堵塞 16%, P = 0.052 16%, P = 0.052白内障摘除白内障摘除 24%, P =

43、 0.046 24%, P = 0.046视视网膜病网膜病变变 21%, P = 0.015 21%, P = 0.015白蛋白尿白蛋白尿 33%, P = 0.0006 33%, P = 0.0006胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前 西餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI ITTITT胰岛素初始剂量确实定胰岛素初始剂量确实定按病情轻重估计按病情轻重估计: :全胰切除病人日需求全胰切除病人日需求40405050单位

44、；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重, ,不超越不超越1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重ITTITT胰岛素一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多早餐多, , 西餐少西餐少, , 晚餐中量晚餐中量, , 睡前小睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%CSIICSII 40% 40%继续低速皮下注射继续低速皮下注射 早餐前追加早餐前

45、追加20%,20%, 西餐前和晚餐前各西餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食) )外源胰岛素对个体降糖作用的估计外源胰岛素对个体降糖作用的估计X X mg/1umg/1u =1500Y=1500YY Y为为ITTITT达达标标后的胰后的胰岛岛素一日素一日总总量量x x为为每每单单位胰位胰岛岛素可降血糖素可降血糖mgmg数数改善改善细胞功能和胞功能和对口服降糖口服降糖药的反映，的反映，重新恢复口服重新恢复口服药治治疗指征指征空腹及餐后血糖达称心控制程度空腹及餐后血糖达称心控制程度全日胰全日胰岛素素总量已减少到量已减少到30u30u以下以下空腹血空腹血浆C C肽

46、0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后餐后C C肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L因感染、手因感染、手术、外、外伤、妊娠等、妊娠等缘由用胰由用胰岛素治素治疗 应激已消除激已消除判别判别2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 一夜间根底不补充一夜间根底不补充 FBG FBG 呵斥三餐前呵斥三餐前R R剂量过大，血糖动摇剂量过大，血糖动摇 R R剂量过大剂量过大 下餐前低血糖下餐前低血糖 低血糖后高血糖低血糖后高血糖 R R：202040u40u每餐前，每餐前，NPHNPH不注射不注射二二NPHNPH睡前，但剂量过小，睡前，但剂量过小，FBG F

47、BG 不称心不称心 普通普通NPHNPH睡前剂量：睡前剂量： 肥胖者肥胖者101015u 15u 非肥胖者非肥胖者5 510u10u胰岛素治疗中的一些不妥之处胰岛素治疗中的一些不妥之处 治疗的缺乏之处治疗的缺乏之处夜夜间NPHNPH不不补充充 FPG, FPG,酮体体FPG , FPG , 三餐后血糖三餐后血糖 R R用量用量过大大R R用量用量过大大 下次低血糖反复下次低血糖反复发作作 血糖更血糖更难控制控制例一：图一例一：图一 刘刘XX, male, 30XX, male, 30岁岁, 1, 1型型DM, 3DM, 3年年, 70Kg , 1.72M, 70Kg , 1.72M早早中中晚晚

48、睡前睡前全天剂量全天剂量INS INS 开始使用量开始使用量R: 24 R: 24 u uR: 16 R: 16 u uR: 20 R: 20 u u 60 60 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l15-1715-1717-1817-1815 15 1717202018 18 酮体水平酮体水平 早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量调整调整INS INS 用量用量R: 12 R: 12 u uR: 10 R: 10 u uR: 14 R: 14 u uNPH: 14 NPH

49、: 14 u u46 46 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-1213 13 11 11 15 15 16 16 酮酮体水平体水平 例一：图二例一：图二早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量再次调整再次调整INSINS用量用量R: 10 R: 10 u u + +NPH: NPH: 10 10 u uR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH: 10 NPH: 10 u u52 52 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平

50、空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前 mmol/lmmol/l 8 8 8-148-14 8-108-10 8-108-10 8 8 胰岛素使用量的改变：胰岛素使用量的改变：60 60 U U / day / day 52 52 U U / / dayday 0.75 0.75 U U / kg / day/ kg / day例例2 2： 图一图一李李XX, XX, 男，男，2525岁，岁，1 1型型DM 5DM 5年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病, , 内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，70Kg , 1.78 M70Kg , 1.78 M

51、早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量入院前治疗入院前治疗（诺和灵）（诺和灵）R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-12 1111 8-108-10 14141616 12 121414 1212调整第一步：调整第一步： 早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量为达为达FBG 7FBG 78 mmol / l8

52、mmol / l，调整诺和灵用量，调整诺和灵用量R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH : 12 NPH : 12 u u54 54 u u/day/day例例2 2： 图二图二3 35 5天后血糖水平天后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l 1010 1111 8-108-10 14141616 12 121414 1212调整第二步：调整第二步：早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量胰岛素治疗量胰岛素治疗量（诺和灵）（诺和灵）R R：10 10

53、u uNPH: 10UNPH: 10UR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治疗一周后血糖水平治疗一周后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l 88 8 81010 8-108-10 8 81010 8 81010 8 81010 治疗中的阅历治疗中的阅历根底补充充分，约占全天剂量的根底补充充分，约占全天剂量的4040睡前血糖下降称心睡前血糖下降称心FBGFBG称心称心三餐前三餐前R R压力减轻压力减轻 治疗

54、中的阅历治疗中的阅历三晚餐后血糖控制较难三晚餐后血糖控制较难晚餐前低血糖反跳晚餐前低血糖反跳 需早餐前后需早餐前后NPHNPH补充补充晚餐进餐量大，不活动晚餐进餐量大，不活动晚餐前后根底量的第二个顶峰晚餐前后根底量的第二个顶峰睡前血糖仍高睡前血糖仍高 FBG FBG诺和和锐TM(NovoRapid)TM(NovoRapid)运用指南运用指南 普通胰岛素治疗的缺乏普通胰岛素治疗的缺乏达峰时间慢达峰时间慢9090分钟达峰，较难与血糖达峰同步分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖，往往用剂小时血糖，往往用剂 量偏大。量偏大。餐后餐后2 2小时血糖控制达

55、标用的胰岛素剂量极易造小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖长期加餐体重长期加餐体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多低血糖发生较多 超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点优点：优点：A) A) 起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 B) B)抑制了普通胰岛素的缺陷低血糖，加餐，抑制了普通胰岛素的缺陷低血糖，加餐， 进食固定等进食固定等 C) C)可以运用更合理的剂量可以运用更合理的剂量本卷须知：本卷须知： 1 1型型DM: DM: 根底及餐后胰岛素缺乏严重根底及餐后胰岛素缺乏严重 2 2型型DMDM：

56、胰岛功能衰退明显时：胰岛功能衰退明显时 根底外形根底外形INSINSThrThrglyglyTyrTyrPhePhePhePheGlyGlyArgArgGluGluGlyGlyValValLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaGluGluValValLeuLeuHisHisSerSerGlyGlyCysCysLeuLeuHisHisGlnGlnAsnAsnValValPhePheB1B1A21A21B28B28B30B30A1A1AsnAsnTyrTyrAsnAsnGluGluLeuLeuGlnGlnTyrTyrLeuLeuSerSerLieLieSerSerThrThrCysCys

57、GlnGlnGluGluValValLieLieCysCysCysCysCysCysCysCysProProThrThrLysLysProProAspAsp诺和和锐TMTM 诺和锐诺和锐TMTM人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐六聚体六聚体单聚体单聚体24小时控制1型糖尿病Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐Insulatard早餐西餐p0.0001p0.0001p0.01诺和锐普通人胰岛素时间血浆血糖 (mmol/l) 68101214161806001200180024000600进展根底量餐时量治疗优化实验的缘由进展根底量餐时量治疗优

58、化实验的缘由与人胰与人胰岛岛素比素比较较，胰，胰岛岛素素AspartAspart在根底量餐在根底量餐时时量量治治疗疗方式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的方式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发发生生但是以前的研但是以前的研讨讨中根底量胰中根底量胰岛岛素素剂剂量是固定的，量是固定的， 这这种种设计设计方案能否会使方案能否会使结结果向人胰果向人胰岛岛素偏倚素偏倚? ? 因此，因此，进进展展这项实验这项实验以以讨论讨论胰胰岛岛素素AspartAspart治治疗疗的最大的最大益益处处Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et

59、 al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14065065根底量餐时量方式剂量优化研讨根底量餐时量方式剂量优化研讨: : 概述概述为期期1212周，多中心，随机，平行周，多中心，随机，平行组研研讨，有，有426426例例1 1型糖型糖尿病患者，年尿病患者，年龄18701870岁患者接受根底量餐患者接受根底量餐时量方式治量方式治疗，根底量采用，根底量采用NPH:NPH:餐餐时注射注射Aspart (Aspart (进餐前餐前0505分分钟), ), 或或普通人胰普通人胰岛素素 ( (进餐前餐前 30 30分分钟之内之内) )优化化调整餐整餐时或根底胰或根底

60、胰岛素素剂量量评定定: 9: 9个个时间点血糖点血糖谱, HbA1c, , HbA1c, 低血糖低血糖, , 不良反响不良反响, , 生活生活质量量Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14根底量餐时量方式剂量优化研讨根底量餐时量方式剂量优化研讨: : 实验设计实验设计时间时间 ( (周周) )9 9个时间点血糖谱个时间点血糖谱采血测定采血测定 HbA1c / HbA1c / 评价剂量和不良反响评价剂量和不良反响入选入选n = 213

61、n = 213n = 213n = 213胰岛素胰岛素 Aspart + Aspart + 根底根底 NPH NPH 胰岛素胰岛素人胰岛素人胰岛素 + + 根底根底 NPH NPH 胰岛素胰岛素挑选挑选121222110 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14根底量餐时量方式剂量优化研讨: 受试者根本资料 胰岛素胰岛素 Aspart Aspart 人胰岛素人胰

62、岛素例数例数 =211 212 =211 212性别性别 ( (男性男性% ) 58 55% ) 58 55年龄年龄 ( (岁岁) ) 35.6 35.6 11.4 11.4 36.1 36.1 11.7 11.7BMI (kg/m2)BMI (kg/m2) 24.2 24.2 2.9 2.9 24.0 24.0 2.9 2.9糖尿病病程糖尿病病程 ( (年年) ) 14.0 14.0 9.1 14.2 9.1 14.2 9.2 9.2Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Cli

63、n Pract 2001;54:105-14根底量餐时量方式剂量优化研讨根底量餐时量方式剂量优化研讨: : 胰岛素剂量调整方案胰岛素剂量调整方案根据根据9 9个时间点血糖谱调整个时间点血糖谱调整餐时量和根底量均可调整餐时量和根底量均可调整调整的规范调整的规范: : 5.0 mmol/l 7.0 mmol/l 7.0 mmol/l胰岛素剂量每次添加胰岛素剂量每次添加2U2UTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Basal-bolus

64、 dose optimisation study:胰岛素剂量调整方案胰岛素剂量调整方案* 血糖血糖 9 mmol/l测血糖时间测血糖时间 餐间睡前餐间睡前 血糖血糖(mmol/l) 间隔时间间隔时间 小时小时 7.0早餐前早餐前减少减少2U夜间夜间 NPH添加添加2U夜间夜间 NPH三餐后三餐后90分钟分钟 减少减少2U餐前胰岛素餐前胰岛素 添加添加2U餐前胰岛素餐前胰岛素 Aspart或人胰岛素或人胰岛素 Aspart或人胰岛素或人胰岛素午餐前晚餐前睡前午餐前晚餐前睡前 5 减少前一餐前减少前一餐前2U胰岛素胰岛素 添加前一餐前添加前一餐前2U胰岛素胰岛素Aspart或人胰岛素或人胰岛素 A

65、spart或人胰岛素或人胰岛素 *午餐前，早餐前不注射午餐前，早餐前不注射NPH 5 早餐前添加早餐前添加NPH 晚餐前，午餐前不注射晚餐前，午餐前不注射NPH 5 午餐前添加午餐前添加NPH 睡前，晚餐前不注射睡前，晚餐前不注射NPH 5 晚餐前添加晚餐前添加NPH午餐前，早餐前注射午餐前，早餐前注射NPH 5 减少减少2U早餐前早餐前NPH添加添加2U早餐前早餐前NPH晚餐前，午餐前注射晚餐前，午餐前注射NPH 5减少减少2U午餐前午餐前NPH添加添加2U午餐前午餐前NPH 睡前，晚餐前注射睡前，晚餐前注射NPH 5 减少减少2U晚餐前晚餐前NPH 添加添加2U晚餐前晚餐前NPH Tama

66、s et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14根底量餐时量方式剂量优化研讨根底量餐时量方式剂量优化研讨: :胰岛素剂量胰岛素剂量0 0胰岛素胰岛素 Aspart Aspart人胰岛素人胰岛素* * p 0.01 12* p 0.01 12周与根底值比较周与根底值比较平均每天剂量平均每天剂量 (IU/kg) (IU/kg) 餐时胰岛素餐时胰岛素 根底胰岛素根底胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素根底胰岛素根底胰岛素0.10.10.20.20.30.30.40.40.50.5* *0.60.6根底值根底值最终值最终值Tamas et al. Diabetes

67、Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 n = 426 n = 426*根底量餐时量方式剂量优化研讨根底量餐时量方式剂量优化研讨: : 血糖控制血糖控制 1 10 07.57.58.58.59.59.510.510.5血糖血糖 (mmol/l) (mmol/l) 胰岛素胰岛素 Aspart Aspart人胰岛素人胰岛素*p 0.01*p 0.01早餐前早餐前早餐后早餐后9090分钟分钟午餐前午餐前午餐后午餐后9090分钟分钟晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后9090分钟分钟睡前睡前2

68、am2amTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients, n = 426Patients, n = 426*根底量餐时量方式剂量优化研讨根底量餐时量方式剂量优化研讨: : 血糖控制血糖控制 2 2基线基线12 12 周周胰岛素胰岛素 Aspart Aspart人胰岛素人胰岛素HbA1c (%)HbA1c (%)7.57.57.77.77.97.98.18.18.38.38.58.50 0*p 0.01*p 0.01 Ta

69、mas et al. Diabetes Res Clin Pract Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-142001;54:105-14Patients, n = 426Patients, n = 426根底量餐时量方式剂量优化研讨根底量餐时量方式剂量优化研讨: : 耐受性耐受性两组低血糖发生率类似两组低血糖发生率类似生活质量称心度评分类似生活质量称心度评分类似高血糖病症评分较低高血糖病症评分较低 (p = 0.005) (p = 0.005) 在糖尿病治疗称心度问卷分析中，在糖尿病治疗称心度问卷分析中，AspartAspart治

70、疗的患者治疗的患者治疗更有弹性治疗更有弹性Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14根底量餐时量方式剂量优化研讨根底量餐时量方式剂量优化研讨: : 结论结论与调整剂量的人胰岛素治疗比较，与调整剂量的人胰岛素治疗比较，AspartAspart治疗有如下优治疗有如下优势势: :更好的降低更好的降低HbA1cHbA1c更好的降低餐后血糖峰值更好的降低餐后血糖峰值减少低血糖病症减少低血糖病症低血糖发生率类似低血糖发生率类似添加治疗弹性添加治疗

71、弹性 调整根底量胰岛素能更好的发扬调整根底量胰岛素能更好的发扬AspartAspart的作用的作用Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14运用诺和锐TM的顺应症成年1型糖尿病患者需求胰岛素治疗的2型糖尿病患者能否有餐后高血糖能否有夜间低血糖患者能否觉得餐前30分钟不方便患者能否想要减少对进餐的依赖患者能否需求更灵敏的生活方式患者能否想要个体化的治疗并获得最好的血糖控制思索诺和锐治疗是是是是是是否否否否否否继续原治疗，定期评价转向或开

72、向或开场运用运用诺和和锐TMTM患者能否已在餐前运用胰岛素治疗患者能否已在餐前运用胰岛素治疗否否开场在餐前运用诺和锐，开场在餐前运用诺和锐，睡前和早餐前运用睡前和早餐前运用NPHNPHNPHNPH占全天总剂量的占全天总剂量的40405050是是按按1 1：1 1比例将普通人胰岛素比例将普通人胰岛素改换成诺和锐；减少加餐改换成诺和锐；减少加餐监测血糖，每隔数天或数周监测血糖，每隔数天或数周调整诺和锐和调整诺和锐和NPHNPH剂量剂量大多数患者可按大多数患者可按1 1：1 1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐 1 1型糖尿病患者用根底量餐时量方式开场诺和锐治疗型糖尿病患者

73、用根底量餐时量方式开场诺和锐治疗改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和根底改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和根底NPHNPH剂量可更好的改善剂量可更好的改善血糖控制血糖控制改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处置与运用其他胰岛素的患诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处置与运用其他胰岛素的患者处置一样者处置一样在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要到达和实现治疗目的需求每一个患者的配合到达和实现治疗目的需求每一个患者的配合转向或开向或开场运用运用诺和和锐TM TM

74、2 2型糖尿病患者运用诺和锐型糖尿病患者运用诺和锐TMTM诺和锐适用于以下诺和锐适用于以下2 2型糖尿病患者：型糖尿病患者：需每三餐前运用短效胰岛素需每三餐前运用短效胰岛素原来运用餐前短效胰岛素强化治疗原来运用餐前短效胰岛素强化治疗需对餐后血糖进展控制需对餐后血糖进展控制既往运用胰岛素频繁发生低血糖既往运用胰岛素频繁发生低血糖进餐不规律进餐不规律 对胰岛素注射依从性差对胰岛素注射依从性差对对没有运用胰没有运用胰岛岛素的素的2 2型糖尿病患者运用型糖尿病患者运用诺诺和和锐锐 2 2型糖尿病成人患者，未运用胰岛素型糖尿病成人患者，未运用胰岛素患者运用多种口服药或者大剂量治疗能否血糖患者运用多种口服

75、药或者大剂量治疗能否血糖控制不佳控制不佳能否餐后血糖经常大于能否餐后血糖经常大于8mmol/l8mmol/l患者能否非常情愿接受个体化治疗并尽可以获得最正确控制患者能否非常情愿接受个体化治疗并尽可以获得最正确控制患者能否以为每餐前患者能否以为每餐前3030分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受吃零食能否会对控制饮食呵斥不利影响吃零食能否会对控制饮食呵斥不利影响患者的生活方式能否变化很大或不可预测患者的生活方式能否变化很大或不可预测患者对患者对OHAOHA治疗能否称心治疗能否称心患者对能否属于非肥胖，且抗患者对能否属于非肥胖，且抗GADGAD抗体阳性思抗体阳性思索为

76、迟发型的免疫型糖尿病？索为迟发型的免疫型糖尿病？继续继续OHAOHA治疗，继续监测并调整治疗方案。当治疗，继续监测并调整治疗方案。当OHAOHA控制不佳时思索运用控制不佳时思索运用OHAOHA胰岛素方案或单独运用胰岛素方案或单独运用胰岛素胰岛素思索运用常规人胰岛素思索运用常规人胰岛素运运用用诺诺和和锐锐否否否否否否否否是是否否是是是是是是是是否否是是否否否否是是是是治疗1型糖尿病患者需思索的年龄相关要素年龄年龄相关要素相关要素幼儿幼儿学龄儿童学龄儿童青春期青春期成年成年老年老年监护人监护人的生活的生活方式和方式和接受才接受才干干学校的时间学校的时间安排进餐、安排进餐、运动运动教师对注射教师对注

77、射的态度的态度学校的时间学校的时间安排安排受关注的压受关注的压力力独立性独立性义务和休憩义务和休憩的要求的要求生活方式生活方式糖尿病并发糖尿病并发症症进餐习惯进餐习惯用药情况用药情况肝肾功能肝肾功能认知功能认知功能糖尿病并发糖尿病并发症症根底量餐根底量餐时量胰量胰岛素素选择 晚餐与睡前注射晚餐与睡前注射NPHNPH的时间的间隔的时间的间隔擦长擦长3 3小时小时1 1型患者如两餐之间间隔较长型患者如两餐之间间隔较长5 5小时小时只在就寝时接受一次只在就寝时接受一次NPHNPH注射的病注射的病人出现餐前高血糖人出现餐前高血糖病人成人希望保管吃零食的习病人成人希望保管吃零食的习惯惯病人偶尔食用高碳水

78、化合物病人偶尔食用高碳水化合物病人坚决要到达最正确的餐时血糖病人坚决要到达最正确的餐时血糖控制控制晚餐前注射晚餐前注射NPHNPH胰岛素胰岛素提早注射睡前提早注射睡前NPHNPH就餐前注射就餐前注射NPHNPH胰岛素胰岛素早晨加用早晨加用NPHNPH胰岛素胰岛素NPHNPH每日两次每日两次吃零食时加用诺和锐吃零食时加用诺和锐假设吃零食与就餐的时间间隔假设吃零食与就餐的时间间隔大于大于2 2小时，运用可溶性人胰岛小时，运用可溶性人胰岛素可以更和适素可以更和适指点病人根据碳水化合物含量指点病人根据碳水化合物含量调理诺和锐剂量调理诺和锐剂量或或或或每日两次分别注射诺和锐每日两次分别注射诺和锐TMTM

79、和和NPHNPH诺和和锐 治治疗典型的根底量餐典型的根底量餐时量治量治疗方式方式 加餐前注射诺和锐加餐前注射诺和锐TMTM超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点本卷须知：本卷须知：根底胰岛素补充根底胰岛素补充2424小时全部覆盖，小时全部覆盖， 否那么易出现低否那么易出现低 INS INS 血症的时间期血症的时间期根底胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大根底胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大诺和锐TM运用总结有效地控制餐后血糖有效地控制餐后血糖长期稳定的获得良好的血糖控制长期稳定的获得良好的血糖控制低血糖发生显著减少低血糖发生显著减少餐时即刻注射，大大提高便利性和灵敏性餐时即刻注射，大大提高便利性和灵敏性良好的有效性和显著的平安性，使得我们有时机使更多的良好的有效性和显著的平安性，使得我们有时机使更多的患者到达称心控制，减少远期并发症患者到达称心控制，减少远期并发症小结小结牢牢记正常人胰正常人胰岛素与血糖的关系素与血糖的关系正确断定正确断定DMDM者内生胰者内生胰岛功能的缺乏外形功能的缺乏外形胰胰岛素治素治疗方法要个体化方法要个体化切切记根底根底INSINS补充的重要性及充的重要性及剂量量超短效胰超短效胰岛素的素的优点点 超短效胰超短效胰岛素的素的优点点 与血糖的同步性最好与血糖的同步性最好 低血糖低血糖发生极少生极少 最理想的最理想的泵用胰用胰岛素素