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1、胸降主动脉腔内修复术后胸降主动脉腔内修复术后再次外科手术的临床分析再次外科手术的临床分析河南省胸科医院心血管外科河南省胸科医院心血管外科王平凡王平凡 胸主动脉腔内修复术胸主动脉腔内修复术胸主动脉腔内修复术（胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用于应用于Stanford B型主动脉夹层、型主动脉夹层、胸主动脉瘤及穿透性溃疡等疾病胸主动脉瘤及穿透性溃疡等疾病TEVAR 相关并发症相关并发症瘤体破裂瘤体破裂缺血性脑卒中缺血性脑卒中 内内 漏漏血管损伤血管损伤 截截 瘫瘫支架移位支架移位新发破口或瘤变新发破口或瘤变逆行性逆行性A型夹层型夹层并发症并发症 TEVAR 相关并发症相关并发症尤其：尤其： 逆行
2、性A型夹层（RTAD） 内漏 瘤体扩张、破裂 支架远端新发破口或瘤变 需要及时外科处理 一般资料一般资料n全组18例 男性16例 女性 2例 年龄35岁71岁 平均年龄49.7岁一般资料一般资料n既往所患疾病既往所患疾病 B型夹层型夹层 16例例 胸主动脉瘤胸主动脉瘤 2例例n发现发现/发生逆行剥离距既往发生逆行剥离距既往TEVAR时间时间 1天天15年年n13例初次发病距例初次发病距TEVAR时间时间1周周n2例例TEVAR在本院施行，其余在本院施行，其余TEVAR在外院施行在外院施行 本组本组TEVAR术后病变类型术后病变类型其中1例初次TEVAR时升主动脉已有瘤变手术方式手术方式nRTA
3、D+升主/弓部新发夹层 升主动脉置换、全弓置换、 （15例） 降主动脉支架象鼻术 （3例术中支架取出）n支架释放失败 支架取出 （1例） 胸主动脉人工血管置换术n胸腹主动脉夹层 全胸腹主动脉置换术 （1例)n型内漏 胸降主动脉近中段置换 （1例）覆膜支架的处理覆膜支架的处理n如覆膜支架位置良好，可将其保留，但如覆膜支架位置良好，可将其保留，但需剪除近端裸支架，便于吻合需剪除近端裸支架，便于吻合n如覆膜支架封闭左锁骨下动脉等需取出如覆膜支架封闭左锁骨下动脉等需取出覆膜支架覆膜支架n取出时动作应轻柔，旋转取出取出时动作应轻柔，旋转取出35岁男性，岁男性， B型夹层行型夹层行TEVAR术后术后2天天
4、术后半年复查术后半年复查CTA典型病例典型病例-1典型病例典型病例-244岁男性，岁男性，B型夹层行型夹层行TEVAR术后术后1年发现夹层逆行剥离累及升主年发现夹层逆行剥离累及升主CTA提示支架放置入假腔，行升主动脉、全弓置换，人工血管经覆膜支架在膈上与提示支架放置入假腔，行升主动脉、全弓置换，人工血管经覆膜支架在膈上与胸主动脉吻合，血流导入真腔胸主动脉吻合，血流导入真腔 术后术后1年复查年复查CTA典型病例典型病例-353岁男性，岁男性，B型夹层发病型夹层发病4天后行天后行TEVAR，术后，术后22天出现夹层逆剥至升主动脉，急诊天出现夹层逆剥至升主动脉，急诊行覆膜支架取出（行覆膜支架取出（因
5、其封闭左锁骨下动脉因其封闭左锁骨下动脉）、改良）、改良David、全弓置换、改良支架象鼻术、全弓置换、改良支架象鼻术典型病例典型病例-3 覆膜支架取出覆膜支架取出典型病例典型病例-468岁男性岁男性 因胸主动脉瘤行因胸主动脉瘤行TEVAR术后术后8年，胸内巨大瘤变再次介入，支架释放不年，胸内巨大瘤变再次介入，支架释放不成功，急诊行全胸主动脉置换，术后延迟关胸，死于多脏器功能衰竭成功，急诊行全胸主动脉置换，术后延迟关胸，死于多脏器功能衰竭典型病例典型病例-554岁男性，因岁男性，因B型夹层行型夹层行TEVAR术后术后4年，年，2月前因主动脉月前因主动脉-支气管瘘再次介入，支气管瘘再次介入，1月前
6、再次咯血，于我院手术，术中探查发现厌氧菌为主的混合菌严重感染，月前再次咯血，于我院手术，术中探查发现厌氧菌为主的混合菌严重感染，放弃手术放弃手术典型病例典型病例-671岁女性，岁女性，15年前患年前患B型夹层型夹层汪忠镐院士为其植入国内第一例汪忠镐院士为其植入国内第一例Medtronic定制覆膜支架定制覆膜支架典型病例典型病例-671岁女性，岁女性，B型夹层第一次型夹层第一次TEVAR术后多次复查术后多次复查 2年前因内漏在年前因内漏在301医院由郭伟教授再次医院由郭伟教授再次TEVAR（烟囱技术）（烟囱技术） 成功封堵内漏成功封堵内漏典型病例典型病例-671岁女性，初次岁女性，初次TEVAR
7、后后15年，再次年，再次TEVAR后后2年，年，新发升主动脉夹层，新发升主动脉夹层，升主动脉升主动脉5cm，心包腔大量积液心包腔大量积液 “烟囱烟囱”支架旁可见一小的漏口支架旁可见一小的漏口 胸降主动脉瘤变较胸降主动脉瘤变较2年前进展年前进展典型病例典型病例-671岁女性，行升主动脉置换、三分支支架植入术岁女性，行升主动脉置换、三分支支架植入术 术后术后1月复查月复查结结 果果n死亡2例，余均痊愈出院nRTAD术中发现破口位于支架的近端n随访6月30月，一般情况良好n全胸腹主动脉置换者恢复顺利，痊愈出院，已随访36个月一般情况良好n上述患者分别于术后2周3周、半年、术后1年复查CTA无再发夹层
8、出现，远端原有夹层无明显变化 StanfordStanford B B型型ADADn药物基础治疗n急性期高破裂风险者，需积极处理 n大多数可发病1-2周后再决定TEVAR或手术甚或继续药物治疗介入？外科？药物？现实风险、远期疗效StanfordStanford B B型型ADADn降主动脉夹层向弓部甚或升主有逆剥者不能简单按Stanford B型诊断处理n急性期禁忌TEVAR，发病2周后如弓部壁间血肿吸收，内外膜贴壁良好可TEVAR介入治疗介入治疗尽量避免并发症尽量避免并发症病因时机支架选择操作技巧手术治疗手术治疗p年轻、马凡综合征患者外科手术远期效果更佳pB型AD合并升主动脉瘤需手术同期处理
9、p慢性B型AD瘤变明显者应考虑手术治疗讨讨 论论nTEVAR后继发RTAD的发生率为1.0%6.8%n可以在支架植入过程中，也可以在支架植入后几天、几周甚至几年内发生讨讨 论论n马-凡氏综合征患者及主动脉明显迂曲的病例尽量避免行TEVARnB型主动脉夹层非高破裂风险者规范化药物治疗的基础上 1-2周后复查CTA 再决定后续治疗方案讨讨 论论nTEVAR操作过程中一定要动作轻柔、规范，避免导管、鞘管输送器或支架本身对主动脉内膜产生局部损伤n支架半释放后尤其要注意避免前后推拉调整位置n支架全释放后注意避免使用球囊扩张 讨讨 论论n在支架选择上避免使用过大型号，一般选择超过正常部位血管直径10%15%的支架即可讨讨 论论nTEVAR后重视后续治疗n定期复检n有胸背部疼痛等症状及时就诊
